Introduktion Röntgen T8 Doc. Isabella Björkman-Burtscher Prof. Pia C Maly Sundgren VO BOF, Röntgen, SUS Isabella.bjorkman-burtscher@med.lu.se Pia.Sundgren@med.lu.se Röntgen - dagarna Dag 1. onsdag 09.00-16.30 Samling Ultraljudsövningar 9.00-11.30 Lunch Röntgenremiss 12.30-13.30 Inblick I rtg verksamheten 13.30-14.30 MR-säkerhet 15.30-16.30 Röntgen - dagarna Dag 2. torsdag 08.00 16.30 MR fall kl 8.00-9.00 Genomlysning och pulm fall 9.10-10.30 CT fall 10.45-12.00 Lunch Barnradiologi fall 13.00-14.00 Röntgenanatomi 14.30-16.30 1
Röntgen - dagarna Kvällstjänst följa med röntgens primärjour / och jourverksamheten OBS pga. den höga belastningen under jourverksamheten: enbart en student per kväll! Röntgen - Temadag Teknik nuklearmedicin och PET MR CT ultraljud Introduktion förberedelser remiss kontraindikationer undersökning och bedömning / svar radiologiska metoder överblick kontrastmedel 2
Förberedelser - allmänna adekvat remiss val av rätt undersökningsmetod kontroll av kontraindikationer för vald teknik information till patienten Förberedelser - remissen anamnes (aktuell och relevant tidigare) status (alltid) frågeställning (alltid) svaret ska leda till någon åtgärd önskad undersökning (alltid) ska vara anpassad till frågeställningen och det förväntade svaret svarsmottagare Förberedelser val av rätt teknik mest sensitiv och specifik diagnostik lägst möjliga strålbelastning kontraindikationer tillgänglighet valet av teknik kan lämnas öppet vid osäkerhet: detta skall dock anges i remissen! 3
Förberedelser info. till patienten hur går undersökningen till patientförberedelser fastetider fastande innebär ofta inte äta, dricka, röka, tugga tuggummi laxering seponering av läkemedel kontroll av kontraindikationer (frågeformulär) planerad uppföljning av undersökningen! Förberedelser vid undersökning kontroll av kontraindikationer plocka bort allting som skymmer bilden eller stör vid undersökningen elektroder, slangar, stomipåsar,. MR smycken, piercning, nycklar, säkerhetsnålar, mynt i fickorna hårspännen, livrem, kläder med metall i (bygel BH), kosmetika (ögonskugga, mascara) Kontraindikation (KI) relativa KI absoluta KI om en KI är relativ eller absolut beror ibland på patienten och situationen. (t.ex. vid vital indikation finns det få absoluta kontraindikationer) 4
Kontraindikationer vid röntgen och CT oklar/obefintlig frågeställning (stråldos!) KI för kontrastmedelsapplikation vid undersökning som absolut kräver kontrast Graviditet patienten kan ej medverka till us. många undersökningar med hög stråldos (kontroller) MR/ultraljud istället om möjligt Kontraindikationer vid MR KI för kontrastmedelsapplikation vid undersökning som kräver kontrast graviditet känd kontrastmedels allergi klaustrofobi eventuellt sedering / narkos oförmåga att ligga stilla eller på ryggen eventuellt sedering / narkos för stor kroppshydda eventuellt undersökning i en maskin med större tunnel Undersökning och bedömning undersökning en lyckad undersökning förutsätter att patienten är införstått med undersökningen och medverkar (info till patienten) att undersökningen utförs på rätt indikation och efter rätt förberedelser att undersökningen utförs på ett adekvat sätt att undersökningen följs upp på ett adekvat sätt 5
Undersökning och bedömning bedömning en adekvat bedömning av bildmaterialet förutsätter en lyckad undersökning adekvat klinisk information (remiss) bra radiolog koncist och förståeligt svar Svårigheter vid bedömning av bilder vad är normalt hur relateras fynd till remissinnehållet skall allting nämnas i svaret? hur skall bifynd hanteras Normalt (åldrande)? Normal? Normal? Normal? 6
Normalt (åldrande)? Normal? Normal? Normal? Ja, för en 15-åring! Ja, för en 50-åring! Vanligt för en 80-åring! Skall allting nämnas i svaret Tumör- screening många kliniska situationer kan finnas vid tex. abdominell tumörsjukdom smärtor avvikande lab-status resistens thorakala symptom psykiska symptom illamående, kräkningar, diarré svimning viktnedgång blödning / blödningsbenägenhet funktionsbedömning normalt åldrande men de flesta av patienterna med dessa symptom har ingen tumör Radiologiska metoder konventionell diagnostisk röntgen interventionell röngten CT ultraljud MR PET nuklearmedicin (SPECT; SCINT) 7
Konventionell röntgen Ultraljud Ultraljud 8
Ultraljud Ultraljud CT eller MR-bild? 9
CT och MR bildkontrast CT olika fönstersättningar (en körning) t.ex. parenkym-, ben-, mjukdelsfönster MR olika körningar / sekvenser t.ex. T1-, T2-viktad, FLAIR, IR CT olika fönstersättningar en körning olika fönstersättningar mjukdelar / parenkym blödning ben MRI olika sekvenstyper T1 T1 + Gd-kontrast T2 10
MRI olika sekvenstyper T1 IR FLAIR CT och MR olika avbildningsplan CT rekonstruktioner i olika plan (en körning med tunna snitt) MR olika körningar i olika plan och med olika sekvenser en körning med mycket tunna snitt och rekonstruktion (tidskrävande) CT och MR olika avbildningsplan 11
CT och MR olika sensitivitet CT kalk, akut blödning MR signalförändringar i vit substans akut ischemi barriär skada anatomiska detaljer 12
Funktionell MRI MR-perfusion MR spektroskopi DTI blodvolym/flöde metaboliter (diffusion tensor imaging) vattenmolekylens rörlighet 13
Interventionell radiologi subarachnoidal blödning (SAB) - aneurysm CT-angiografi - aneurysm CT-angiografi - rekonstruktioner 14
Interventionell radiologi - IR kateterburen vaskulära tekniker biopsi stentning dränage stomi... Aneurysm: coiling Lever tumör - CT 15
Lever tumör interventionell behandling Kontrastmedel (KM) ökar kontrast mellan olika organ olika vävnader i ett organ normal och patologisk vävnad Kontrastmedel - röntgen negativa röntgen-km (minskar strålabsorption) T.ex. luft, CO 2 positiva röntgen-km (ökar strålabsorption) icke-vattenlösliga t.ex. BaSO 4 (Bariumsulfat) vattenlösliga t.ex. jod-km Bildkälla: http://www.medcyclopaedia.com 16
Enkelkontrast enkelkontrast - esophagus us fyllningsdefekt (pilar) cancer i mitten av esophagus Bildkälla: http://www.medcyclopaedia.com Enkelkontrast enkelkontrast colon kontrast i hela lumen smalt parti = adenocarcinom Dubbelkontrast dubbelkontrast colon bariumkontrasten lägger sig på tarmens innervägg; luft eller CO 2 i lumen divertikulos Bildkälla: http://www.medcyclopaedia.com 17
Enkel kontrast och Dubbelkontrast CT colon MR Rectum 18
Vattenlösliga KM baserad på Jod [I] (röntgen inklusive CT, angiografi, venografi etc.) Gadolinium [Gd] (MR) även andra substanser används inom MR och ultraljud indikationer Vattenlösliga KM intravenös applikation flebografi Urografi CT Intervention intraarteriell applikation angiografi intervention Flebografi / venografi Bildkälla: http://www.medcyclopaedia.com 19
Angiografi indikationer (forts.) intratekalt (myelografi) Vattenlösliga KM peroralt (GI-kanalen) vid misstanke på läckage (alternativ till BaSO4) fistelundersökningar kateterkontroller MR kontrastmedel Gadolinium (Gd) chelater gadopentate dimeglumine (Gd- DTPA) kontrastförstärkt MR (T1-sekvenser) kontrastförstärkt MR angiografi 20
MR kontrastmedel (forts.) mangafodipir trisodium MN-DPDP (Teslascan, lever) forskning: Sucrose polyesters (fatty liquid) Ferrum oxid. (USAN), SPIO, Ami-25, dextran-coated (Fe2+) Albumin-(Dy-DTPA)x (Dy2+) Magnetic starch microspherers 2+/ 3+ PION, polycrystalline iron oxide nanoparticles (larger particles = DDM 128, PION-ASF).. Ultraljuds-kontrastmedel exogen substans som förändrar eko-amplituden i UL eller Doppler UL applikationer den förändrade eko-amplituden kan bero på ändrad absorption reflektion och/eller refraktion av ultraljuds vågen Ultraljuds-kontrastmedel några typer av UL kontrastmedel: oralt givna KM (tex. får bort gas från magen och medger ett akustiskt fönster till pankreas) ekofria vätskor (vidgar kaviteter och förbättrar visualiseringen av lumenväggen) iv KM inkapslade mikrobubblor < 10 µm i diameter stannar i kärlen ökar ekoamplituden ca x 300 21
Ultraljud - microbubblor Doppler time-velocity spectra from human abdominal aorta before (left) and after (right) intravenous injection of 2nd generation gas microbubble contrast medium. Identical gain settings. Note increase in signal amplitude and apparent increase in maximum velocity. Källa: http://www.medcyclopaedia.com Biverkningar av kontrastmedel dosberoende kemotoxiska eller osmotiska reaktioner värmekänsla, lokal smärta vid injektion, klåda, illamående, kräkningar, dyspne, bröstsmärta, huvudvärk, hematologiska effekter (synkope, konvulsioner, lungödem, hypotension, chock, livshotande kardiell arytmi, andnings- eller hjärtstillestånd) njurfunktionsinskränkning [Peritonit (vid administration av BaSO4 i bukhålan)] Biverkningar (forts.) dosoberoende reaktioner akuta (pseudoallergi, EJ allergi - inga antikroppar!) inom 1 timme uppträder inom 5 min (70%) 20 min (90 %) urtikaria ödem i luftvägarna brochospasm chock hjärtstillestånd fördröjd (T-cellsmedierad typ 4 allergi) uppträder inom 1 timme till 1 vecka 22
Akuta reaktioner lätta: enstaka urticae måttliga: generell urticaria, Quinckes ödem, astma/bronkospasm svåra: laryngospasm, lungödem, andnings/hjärtstillestånd, kramper Akuta reaktioner incidens c:a 3 %, varav en bråkdel är behandlingskrävande riskfaktorer: tidigare KM-reaktion (5-10 x ökad risk) astma (4 x) kardiovaskulär sjukdom (2 x) allergi (2 x) b-blockad (2 x) Sena reaktioner hudreaktioner, oftast relativt milda och självläkande tidigare reaktion är en riskfaktor ingen profylax 23
Nefropati CIN contrast induced nephropathy definition: ökning av plasmakreatinin >44,2 mmol/dm 3 (<200 mmol/dm 3 ) eller 25 % (>200 mmol/dm 3 ) inom tre dagar utan annan förklaring. kreatininvärdet återställs ofta inom 1-2 veckor Nefropati - risk sänkt njurfunktion hög dos av kontrastmedel många riskfaktorer sänkt njurfunktion diabetes mellitus hjärtsvikt > 70 år dehydrering nefrotoxiska läkemedel (t. ex. NSAID) Nephrogenic Systemic Fibrosis (NSF) en sällsynt sjukdom som förekommer hos patienter med måttlig till grav njursjukdom som har fått gadolinium-baserat kontrastmedel orsakar progressiv försvagande utbredd förtjockning av huden kraftig hyperpigmentering kontrakturer runt leder förändringarna kan också påverka muskler och parenkymatösa organ och sjukdomen kan vara fatal. symptomen börjar inom några dagar till månader efter att patienten erhållit kontrastmedlet. 24
Graviditet och KM jodkontrast: OK, men kontrollera thyreoidea på foster 1 v efter partus (risk för hypothyreos?) gadolinium: OK amning: OK www.esur.org Sammanfattning - risker värdera risken för akut KM-reaktion värdera risken att orsaka nefropati / NSF Metformin? överväg om KM verkligen behövs anpassa dosen god hydrering Försiktighetsåtgärder KM ges enbart om det behövs för att svara på en specifik frågeställning så liten dos som möjligt det rätta och det mest skonsamma KM ska väljas information ang. kontraindikationer (allergi, njursjukdom, p.o.-antidiabetika, etc) inhämtas patienten kan premedicineras 25
Detaljerade nationella riktlinjer för kontrastmedelsanvändning och en hel del annat läsvärt finns på: www.sfmr.se/sok/riktlinjer.htm rekommendationer för användning av jodkontrastmedel åtgärder vid kontrastmedelsutlösta reaktioner checklista för klinik/vårdavdelning inför undersökning med jod kontrastmedel Med mera! Kommentarer eller frågor? Kontakta oss gärna! Pia.Sundgren@med.lu.se Dervla.Tornquist@skane.se Isabella.Björkman-Burtscher@med.lu.se Tack för er uppmärksamhet 26