Hypotermi Kylskador. Akut och katastrofmedicinskt centrum

Hypotermi Kylskador Akut och katastrofmedicinskt centrum

ISBN 978-91-633-3938-7

Innehåll Hypotermi: Inledning 7 Historik 11 Epidemiologi 17 Predisponerande faktorer 21 Värmeförluster och omgivningsfaktorer 27 Patofysiologi 35 Klinisk bild 49 Laboratoriefynd 55 Omhändertagande utanför sjukhus 61 Medveten patient 70 Medvetslös patient 86 Transport 101 Omhändertagande på sjukhus 107 Uppvärmning 121 Återupplivning 132 Resultat av behandling 137 Lokala kylskador 141 Behandling lokala kylskador 159 Följdtillstånd 178 KFI- skador 179 Katastrof 185

Hypotermi och Kylskador Lärarhandledning Förord Detta undervisningsprogram består av en lärarhandledning på svenska och engelska inklusive 177 bilder i en PowerPoint-presentation. Undervisningsprogrammet grundar sig på Socialstyrelsens rapport Hypotermi, kylskador och drunkningstillbud i kallt vatten (artikelnr 2003-123-6), till vilken vi hänvisar för fördjupad kunskapsinhämtning. Undervisningsmaterialet har utarbetats av överläkare Helge Brändström vid Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Norrlands universitetssjukhus, på uppdrag av Socialstyrelsen. Innehållet har granskats av Dr. Bruce Paton, Clinical Professor of Surgery, University of Colorado, Denver Colorado. Projektet har delfinansierats av Socialstyrelsen och Extreme Weather Programme (EWCP) inom ramen för European Union Northern Periphery Programme Interreg III B. Foto: Helge Brändström, Marit Sarri, Mauritz Eriksson, Murray Hamlet, Kenneth Tjärnström och Börje Renström. Illustrationer: Ludwig Franzen Umeå i december 2008 Helge Brändström

HYPOTERMI Hypotermi Kylskador Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström Hypotermi: Inledning Hypotermi är ett förhållandevis ovanligt tillstånd men det förekommer dock i så pass stor omfattning att sjukvårdspersonal bör ha god kännedom om vad tillståndet innebär och hur den hypoterme patienten skall hanteras.

1. Accidentell hypotermi definieras som en oplanerad sänkning av kroppstemperaturen till under 35 o C. Accidentell hypotermi är ett potentiellt livshotande tillstånd och skall skiljas från planerad (iatrogen) hypotermi. Planerad hypotermi används ofta vid hjärtoperationer och sker då under kontrollerade former med intensiv övervakning och där patofysiologiska förändringar korrigeras fortlöpande.

2. När kroppstemperaturen sjunker under 37 o C utsätts vi för kylastress och vi tvingas därför öka vår fysiska aktivitet. Perifera och centrala temperaturreceptorer signalerar till hypothalamus att reglera temperaturen vilket sker genom vasokonstriktion, huttring och ökad ämnesomsättning. När kroppstemperaturen sjunker under 35 o C hotas denna reglering. Om värme inte tillförs fortsätter kroppstemperaturen att sjunka. Vid 28 o C, djup hypotermi, är regleringen i princip utslagen och vid 26 o C blir vi växelvarma (poikiloterma) och antar omgivningens temperatur. Redan i intervallet 35-32 o C hotas vår hälsa och under 32 o C även livet. Hypotermi kräver därför korrigerande behandling av temperaturavvikelserna, en uppgift som kan visa sig vara mycket intrikat.

10

Historik Vetenskaplig utvärdering av kyla och dess effekter tog sin början i slutet av 1700- talet. Innan dess hade man i århundraden använt kyla för att behandla diverse olika åkommor såsom feber, inflammationer och kramper. 11

1. I många dokument, de flesta från militärhistorien, finns hypotermi beskrivet. Xenophon deltog 401 f.kr. i Cyrus den yngres fälttåg i mindre Asien. Vid ett slag i Cunaxa, inte långt från Babylon, dödades Cyrus och Xenophon fick ansvaret för att under svåra vinterförhållanden leda 10 000 man i återtåget över de Armeniska bergen. Endast 4 000 man överlevde, merparten av de som dog hade drabbats av hypotermi och förfrysningsskador. 12

2. Baron D.J.Larrey, Napoleons chefskirurg, beskriver i sina memoarer hur de soldater som drabbades av nedkylning och lades närmast lägerelden dog i större omfattning än de som lagts en bit ifrån. Detta var något han inte kunde förklara. I dag kan vi med stor sannolikhet påstå att de drabbades av en fatal hypovolem uppvärmningschock. Baron Larrey var också den som införde snögnidning som terapi mot kylskador, en behandlingsmetod som, trots sin felaktighet, användes långt in på 1900-talet. 13

3. I svensk militärhistoria finner vi hur Carl Gustaf Armfelt i augusti 1718 tågade med 10 750 man från Duved i Jämtland mot Trondheim. Under återtåget vid nyår 1719 råkade hans till 5 150 man nu decimerade armé ut för svår snöstorm och endast cirka 1 700 man lyckas ta sig levande över snövidderna. I samtida beskrivningar av händelsen berättas hur många hittades döda, delvis avklädda. Man trodde då att andra soldater tagit kläderna från sina döda kamrater för att skydda sig själva mot kylan. I skenet av den kunskap vi har idag synes det mera troligt vara en tidig beskrivning av paradoxal avklädning. 14

HYPOTERMI Första och andra världskriget Mer än 200 000 skadades på grund av kyla Falklandskriget 1982 Omfattande kylskador trots modern utrustning Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström 4. Första och andra världskriget skördade hundratusentals offer på grund av kyla. Även i moderna krig, som Yom Kippur-kriget 1973 och Falklandskriget 1982, drabbades många av soldaterna, modern utrustning till trots, av kylskador. 15

16

Epidemiologi 17

1. I Sverige orsakar hypotermi årligen mellan 30-45 dödsfall. Detta är den officiella siffran utifrån Socialstyrelsens dödsfallsregister. En studie i norra regionen, under tidsperioden 1995-2000, omfattande geografiskt halva Sveriges yta och ca 900 000 innevånare, tyder dock på att siffran i verkligheten är högre. Varje år dör i norra regionen ca 10 personer per 900 000 invånare, vilket omräknat till hela Sveriges befolkning skulle innebära ca 90 personer. Det finns uppenbarligen ett mörkertal, exempelvis kan ett antal drunknande med flytväst misstänkas ha dött av hypotermi. Äldre som hittas döda utomhus och där dödsorsaken bedömts ha haft cerebro- eller cardiovaskulära orsaker kan de facto ha dött av hypotermi. 18

HYPOTERMI Riskgrupper Alkoholpåverkade Psykiskt sjuka eller dementa Fritidsutövare Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström 2. Dödlig hypotermi i civilbefolkningen drabbar i huvudsak tre grupper. Den största utgörs av alkohol och/eller drogpåverkade personer, den andra av personer med någon form av psykisk störning eller demens. Den tredje gruppen utgörs av fritidsutövare som drabbas av olyckor i kallt klimat. Ett tragiskt exempel på detta är Anarisolyckan 1978 där åtta unga människor dog under en skidtur i västra Jämtlandsfjällen i samband med svår snöstorm. 19

3. Hypotermi i samband med skadehändelser under den kalla årstiden är säkert tämligen vanligt förekommande men fångas inte upp då mätning av kroppstemperaturen i fält och under transport sällan utförs. Trauma påverkar värmeregulationen negativt, eller slår ut den helt, vilket gör att den skadade snabbt förlorar värme och sjunker i kroppstemperatur. 20

Predisponerande faktorer 21

HYPOTERMI Minskad värmeproduktion Ökad värmeförlust Försämrad termoregulation Traumatiska skador Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström 1. Ett flertal tillstånd hos människan kan predsiponera för, och bidra till att hypotermi utvecklas. Dessa kan grovt uppdelas i: 1 Tillstånd med minskad värmeproduktion 2 Tillstånd med ökade värmeförlust 3 Tillstånd med försämrad termoregulation 4 Traumatiska skador 22

2. Tillstånd med minskad värmeproduktion. Så väl nyfödda som äldre har en ökad risk för nypotermi. Nyfödda har en relativt stor kroppsyta i förhållande till sin kroppsvikt samtidigt med ett minimalt lager av subcutant fett. Dessa faktorer bidrar till ökade värmeförluster. Äldre har ofta minskad muskelmassa och en försämrad neuromuskulär koordination vilket tillsammans leder till sämre huttringsförmåga. Vissa sjukdomar såsom hypothyroidism och hypofysinsufficinens åtföljs också av försämrad värmeproduktion. 23

3. Tillstånd med ökade värmeförluster. Hudsjukdomar som psoriasis och brännskador ger ökade värmeförluster. Alkohol ökar värmeförlusterna, till viss del genom kärldilatation, men framför allt genom försämrad huttringsförmåga. 24

4. Tillstånd med försämrad termoregulation CNS-skador med blödningar, tumörer och sjukdomar som Parkinson eller Alzheimer kan påverka den centrala termoregulationen negativt. Ryggmärgsskador slår ut termoregulationen perifert om skadan. Neuropatier, som vid diabetes, innebär att vasokonstriktion och perifer termoregulation försämras. Flera olika läkemedel påverkar den centrala termoregulationen negativt. Exempel på detta är benzodiazipiner, cykliska antidepressiva, erytromycin, atropin och betablockerare. 25

HYPOTERMI R. Lawrence Reed, Hypothermia and Blood Coagulation, Circulatory Shock 32:141 152 (1990) Trauma har en uttalad effekt på termoregulation Koagulationsrubbning Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström 5. Traumatiska tillstånd Vid traumatiska skador kan skador på hud och muskulatur försämra, eller helt slå ut, signaler från de perifera termoreceptorerna. Nedblodade eller våta kläder ökar värmeförlusterna. Hypovolemi som följd av traumatiska skador påverkar dessutom den centrala termoregulationen negativt. Traumatiska skador med blodförluster och hypotermi orsakar var för sig koagulationsrubbningar, i kombination potentierar de varandra och kan åstadkomma svåra blödningsrubbningar. 26

Värmeförluster och omgivningsfaktorer. 27

1. Människokroppen producerar värme, cirka 80-90 watt i vila, vilket motsvarar effekten hos en glödlampa. Vid kraftig ansträngning kan värmeproduktionen tiodubblas. Människan förbränner samtidigt kalorier så ett annat betraktelsesätt ger vid handen att en 80 kg man som ligger helt stilla förbränner ca 100 kcal/timme. Samme man som åker skidor med en hastighet av 8 km/tim förbränner 834 kcal/ timme. 28

HYPOTERMI Värmeförluster Radiation Konvektion Konduktion Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström 2. Människan förlorar också värme genom konvektion (luftströmning genom vind eller andra rörelser), konduktion (ledning via kalla föremål eller vätska), radiation (strålning som är minimal vid god värmeisolering från kläder) och via avdunstning av vatten från perspiratio insensibilis och svett. 29

3. Värmeavgivningen regleras genom vasokonstriktion. I första hand påverkas händer och fötter. Blodkärl till huvudet saknar förmåga att reagera med vasokonstriktion vid kyla. Detta leder till stora värmeförluster från det väl genomblödda huvudet. Hos en påklädd person i vila utan huvudbonad sker 50 % av värmeförlusterna via huvudet vid -10 o C och hela 75 % vid -20 o C. 30

Vatten leder bort värme 25 gånger snabbare än luft HYPOTERMI Jonas Lemberg/Scanpis Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström 4. Vattnets värmeledande förmåga är upp till 25 gånger större än luftens vid samma temperatur. Detta leder till stora värmeförluster även i relativt varmt vatten. Flera faktorer är avgörande för var vår kritiska vattentemperatur ligger, det vill säga vid vilken vattentemperatur som vår kroppskärna börjar kylas ned. Avgörande är bland annat värmeisolering från kläder, det subcutana fettlagrets tjocklek, kvoten mellan kroppsyta och kroppsmassa samt vattnets temperatur. När den kritiska vattentemperaturen underskrids ökar värmeproduktionen. Huttring och ökad ämnesomsättning klarar dock inte att bibehålla kroppstemperaturen. Viljemässiga försök att öka värmeproduktionen genom ökad fysisk aktivitet, som att simma eller trampa vatten, leder till ytterligare värmeförluster. Förklaringen till detta är att så snart som man börjar röra på sig i vattnet försvinner det något uppvärmda vattenskiktet närmast kroppen och nytt kallt vatten möter huden. På så sätt ökar värmeförlusten ytterligare när kroppen försöker värma upp detta kontinuerligt nya, kalla vattenskikt. 31

5. Försök att förutsäga överlevnadstiden i vatten finns visade i ett flertal vetenskapliga rapporter. Hayward(1975, 1984) har i ett diagram beskrivit relationen mellan vattentemperatur och överlevnad. I detta diagram finns tre zoner. Först en zon under den heldragna blå linjen med säker överlevnad, därefter en gränszon mellan den heldragna blå och den prickade blå linjen i vilken 50 % kan förväntas förlora medvetandet. När medvetslöshet inträder som följd av hypotermi riskerar personen att drunkna, speciellt vid vågor eller strömmar. Detta är ett skäl till att flytvästar skall vara konstruerade så att de förmår att hålla huvudet ovanför vattenytan, även om personen blir medvetslös. Slutligen finns det en dödlig zon ovanför den prickade blå linjen vid vilken ingen överlevnad alls kan förväntas. Den heldragna svarta linjen i bilden förutsäger 50 % överlevnad baserat enbart på hypotermi. Detta diagram kan ge en vägledning om hur lång överlevnadstiden i vatten är vid skilda temperaturer, men förekomsten av vågor, strömmar och kroppsskador kan minska dessa tider avsevärt. 32

6. Vind ökar nedkylningseffekten och därmed risken för hypotermi och förfrysning. Wind Chill Index visar nedkylningseffekten baserad på lufttemperatur och vind. Detta index togs ursprungligen fram av Paul Siple redan 1945 vid experiment på Antarktis. Han placerade vattenbunkar på hustak, lät dem frysa och noterade sambandet mellan vind och temperatur. Resultatet blev att ju högre vindhastigheten är, desto snabbare sker nedkylningen. Vid exempelvis -5 o C och en vindhastighet på 10 m/s blir kyleffekten densamma som vid -25 o C och vindstilla. 33

7. Vindens kylande effekt ses inte bara vid naturlig vind, utan också vid luftströmmar skapade på annat sätt, till exempel vid snöskoteråkning eller från luftnedsvepet från rotorbladen hos en helikopter. 34

Patofysiologi 35

1. Hypotermi påverkar kroppens alla organsystem varav påverkan på ovanstående har direkt överlevnadsvärde. 36

Nervsystemet 2. Initialt stimuleras neuronen i det centrala nervsystemet. Därefter sjunker hjärnans metabolism linjärt med 6-10 %/ o C vid kroppstemperaturer på mellan 35-25 o C. Vid 33 o C avflackas EEG-aktiviteten och vid 19-20 o C upphör den. Avsaknad av tecken på elektrisk aktivitet utgör i dessa situationer inte tecken på hjärndöd. Vid 35-32 o C ses hyperreflexi, i intervallet 32-27 o C blir reflexerna allt mer svårutlösta för att vid 27 o C försvinna helt. Man bör vara medveten om att pupillerna redan vid 32 o C vidgas för att vid 27 o C vara maximalt vida och inte reagera alls för ljus. 37

3. Mentalt ses tidigt förvirring, oro och apati som kan övergå i hallucinationer. Medvetandet sjunker och de flesta är mer eller mindre komatösa vid 30 o C. Vid 26 o C är i stort sett alla komatösa, men undantag finns. Enstaka fall där barn eller alkoholister varit vid medvetande vid kroppstemperaturer på 26-25 o C finns beskrivna i litteraturen. 38

Cirkulationssystemet HYPOTERMI Hjärtat Takycardi Bradycardi Arytmier < 32 o C Ventrikelflimmer 27-28 o C Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström Cirkulationssystemet 4. Kyla orsakar inledningsvis takycardi och perifer vasokonstriktion. Detta åtföljs av tilltagande bradycardi. Denna bradycardi orsakas av en förlångsammad spontandepolarisering av pacemakercellerna, en ren nedkylningseffekt, och är följaktligen inte behandlingsbar med atropin. Hjärtminutvolym och blodtryck sjunker successivt i takt med sjunkande kroppstemperatur tills slutligen hjärtstopp kan inträffa, antingen i form av asystoli eller ventrikelflimmer. 39

5. På EKG ses breddökade komplex och en J-våg (Osborn-våg) kan ibland uppträda vid temperaturer under 32 o C. J-vågen kan felaktigt diagnostiseras som en akut hjärtinfarkt. Akut trombolysbehandling skulle vara olämpligt för en patient med hypotermi och påverkat koagulationssystem som dessutom inte har en hjärtinfarkt, utan enbart en kylapåverkan av hjärtat yttrande sig som en J-våg. 40

6. Arytmier kan förekomma vid såväl nerkylning som uppvärmning vid kroppstemperaturer under 32 o C. Initialt uppträder förmaksarytmier, oftast debuterande som enstaka SVES som så småningom övergår i förmaksflimmer. Under 32 o C kan olika kammararytmier uppkomma, oftast först enstaka VES, senare hopade VES eller VT-attacker och vid 28-27 o C kan ventrikelflimmer utlösas vid mekaniskt yttre stimuli. Spontant ventrikelflimmer och asystoli kan ses när kroppstemperaturer går under 25 o C. Elektrolytrubbningar, särskilt hyperkalemi, kan ytterligare komplicera situationen. 41

7. Perifer vasokonstriktion utgör kroppens initiala försvar mot värmeförluster. Kylan märks först i händer, fötter och ansiktet. I syfte att minska värmeförlusten från huden och bibehålla central temperatur och cirkulation dras perifera kärl samman och blodet omfördelas till centrala kärl i kroppen. Detta leder till en ökad central blodvolym vilket i sin tur leder till ökad diures, kyldiures. Hos vissa hypotermioffer uppträder vid grav hypotermi en generell vasodilatation, sannolikt omedelbart innan döden inträder, som kan leda till en extrem värmekänsla som kan få offren att ta av sig kläderna. Detta skulle kunna vara en förklaring till så kallad paradoxal avklädning. 42

8. Afterdrop är ett fenomen som ses vid uppvärmning och innebär att kroppstemperaturen fortsätter att sjunka trots att uppvärmning påbörjats. Afterdrop anses bero på värmeväxling mellan kallt blod i periferin och varmare blod från kroppskärnan. En annan hypotes är att kyla från periferin fortsätter att vandra in i vävnaden mera korrekt fortsätter kroppen att förlora värme från centrala delar till en kallare perferi, ytterligare en tid, trots att uppvärmningen påbörjats. Den kliniska signifikansen av afterdrop beror delvis på vilken lägsta temperatur som nås, men även temperaturfallets omfattning har betydelse. Ett afterdrop på 1,5 o C från 34 o C till 32,5 o C utgör en liten klinisk risk. Däremot kan ett afterdrop i samma storleksordning, men från 30 o C till 28,5 o C, medföra att patienten hamnar i ett temperaturintervall med hög risk för arytmier. 43

Koagulationssystemet HYPOTERMI HYPOTERMI Kroppstemperatur under 33ºC medför 50% nedsatt koagulationsförmåga Koagulationsfaktorer hämmas Trombocytantalet minskar R. Lawrence Reed, Hypothermia and Blood Coagulation, Circulatory Shock 32:141 152 (1990) Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström Koagulationssystemet 9. Hypotermi leder till koagulationsrubbningar på grund av att enzymsystemet i koagulationsmekanismen hämmas av kyla. Vid 33 o C kroppstemperatur är koagulationsförmågan nedsatt till 50% av det normala. Ett diagnostiskt problem är att blodprover värms och analyseras vid 37 o C varvid hämningen upphör. Detta kan leda till tolkningssvårigheter då man har ett normalt koagulationsstatus men en patient som blöder. Trombocytantalet minskar också, dels på grund av sequestrering (avskiljs och fastnar) i mjälten, dels på grund av minskat utsläpp av trombocyter från benmärgen, vilket även det bidrar till ökad blödningsbenägenhet. Bästa behandlingen mot dessa rubbningar är uppvärmning, inte tillförsel av koagulationsfaktorer och trombocyter. 44

Respirationssystemet 10. vid snabb och kraftig exponering för kyla, till exempel när man ofrivilligt hamnar i kallt vatten, ökar andningsfrekvensen kraftigt och hyperventilation inträder. Detta kan leda till respiratorisk alkalos som kan bli så uttalad att kramper uppstår. Vid sjunkande temperatur minskar andningsfrekvensen, och vid temperaturer under 30 o C är andningsfrekvensen oftast endast 5-10/min. Samtidigt blir andetagen allt ytligare, elasticiteten i thorax avtar och andningsmusklerna blir alltmer ineffektiva. 45

Njurfunktion och vätskebalans 11. Vid exponering för kyla uppstår vätskebalansförändringar som blir alltmer uttalade ju lägre kroppstemperaturen sjunker. När den perifera vasokonstriktionen tilltar sker en omfördelning av blod till centrala delar av kroppen. Detta uppfattas som en central överfyllnad och leder till ökad diures, kyldiures. Kyldiuresen är mycket påträngande och kan uppgå till flera liter, ledande till en viss hypovolemi. Med kalla, stela fingrar kan det i dessa situationer vara omöjligt att få upp knappar eller blixtlås och urinavgång i kläderna är därför inte ovanligt. 46

12. Förlust av vätska sker också till det interstitiella rummet, vilket även det leder till intravasal hypovolemi. Vid uppvärmning måste man kompensera för denna hypovolemi, annars hotar dramatiska blodtrycksfall och så kallad uppvärmningschock. 47

48

Klinisk bild 49

1. Tidiga symtom, redan vid 36-35 o C, inkluderar hunger, illamående, tystnad, trötthet, dåligt humör, försämrad koordinationsförmåga och förvirring. Ämnesomsättningen ökar. Medvetandegraden sjunker därefter successivt. 50

HYPOTERMI Klinisk bild Huttring höjer värmeproduktionen 2 5 gånger Maximal vid 35 o C Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström 2. Muskeltonus ökar redan vid nedkylningens början och övergår vid cirka 36 o C i huttring. Huttring höjer värmeproduktionen 2-5 gånger. Droger, inklusive alkohol, försämrar starkt, eller omintetgör helt, huttringsförmågan. Huttringen är maximal vid 35 o C. Huttrandet avtar därefter, energiförråden töms och muskelcellerna blir alltmer högviskösa och tröga. Huttringen upphör vid cirka 33 o C. 51

HYPOTERMI Klinisk bild 37 o C Normal temperatur 36 36 o o C Ökad Ökad metabolism metabolism 35 o 35 o C Hunger, illamående, apati C Hunger, illamående, apati ( gräns för hypotermi ) huttning maximal ( gräns för hypotermi ) huttning maximal 32 o C Pupiller dilaterar 32 o C Pupiller dilaterar 33 o C Huttring utslagen 30 o Medvetandesänkning 30 o C Medvetandesänkning 27 oo C Ljusstela pupiller 26 26 oo C Medvetslös, stel, stel, kall, kall, cyanotisk Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström 3. När kroppstemperaturen sjunker ytterligare följer apati, förvirrning, hallucinationer och sjunkande medvetandegrad. Huden blir kall och blek. Pulsen blir svag och långsam och är ibland omöjlig att palpera. Andningen avtar och det är så småningom svårt att avgöra om patienten andas eller ej. Symtombilden följer kropptemperaturpulsen och redan: vid 36 0 C ökar ämnesomsättningen vid 35 0 C tillkommer hunger, illamående och apati. Huttring maximal vid 33 0 C huttring utslagen Vid 32 0 C dilateras pupillerna vid 30 0 C är de flesta medvetandesänkta vid 27 0 C är pupillerna ljusstela vid 26 0 C är de flesta medvetslösa 52

Klinisk bild HYPOTERMI 35-32 o C Hyperreflexi 32-27 o C Hyporeflexi < 27 o C Areflexi (reflexer saknas) 19-20 o C EEG- aktivitet utslagen Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström 4. Pupillerna vidgas vid 32 o C och vid 27 o C reagerar de inte längre för ljus. Medvetslöshet inträder i intervallet 30-26 o C. Vid den senare temperaturen är de allra flesta medvetslösa. Undantag kan vara små barn och alkoholister som har beskrivits kunnat prata vid denna låga temperatur. Sammantaget ger den djupt hypoterme intryck av att vara död; blek och kall med areflexi, vida, ljusstela pupiller, ingen palpabel puls och utan synbar andning. Det är dock viktigt är att inte dödförklara. 53

54

Laboratoriefynd 55

Blodstatus 1. Hb, EVF, leukocyter och trombocyter påverkas alla av hypotermi. Hematokrit- och hemoglobinnivåer stiger som resultat av kyldiuresen. Det är därför lätt att felbedöma blodförluster. Leukocytantalet sjunker på grund av benmärgsdepression och sequestering i lever och mjälte. Av den anledningen kan leukocytantalet vara lågt eller normalt även om hypotermipatienten är septisk. Trombocytantalet sjunker av samma skäl vilket kan leda till ökad blödningsbenägenhet. 56

Syra/Basbalans 2. Det har tidigare varit svårt att tolka syra/basstatus och relatera det till aktuell kroppstemperatur. Den hypoterme patienten är initialt lätt alkalotisk, men vid akut hypotermi kan en respiratorisk alkalos, orsakad av hyperventilation, bli så uttalad att den leder till kramper. Alkalosen åtföljs av en tilltagande respiratorisk och metabolisk acidos. Den respiratoriska acidosen orsakas av andningsdepression. Den metaboliska acidosen orsakas av ketogenes i levern, laktatbildning vid huttring, försämrad perifer cirkulation som följd av vävnadshypoxi samt minskad hjärtminutvolym. Skall då avlästa laboratorievärden korrigeras till aktuell temperatur? Eftersom den hypoterme patienten är kardiovaskulärt och metabolt mest stabil vid en lätt alkalos bör en sådan eftersträvas. Därför bör de vid 37 C analyserade värdena ligga till grund för behandling syftande till ph 7,40 och PaCO2 5,0-5,3. Denna korrektion sker enklast genom reglering av ventilationen och en försiktig buffring. De flesta syra/basrubbningarna korrigeras dock spontant under uppvärmningen, varför övervakning och exspektans förordas. En aggressiv behandling av acidosen med bikarbonat bör undvikas eftersom detta ofta leder till en uttalad metaboliska alkalos under uppvärmning. 57

Elektrolytstatus 3. Elektrolytvärdet fluktuerar med kroppstemperatur, exponeringens längd och uppvärmningsteknik. Kaliumvärdet är vanligen lågt vid kronisk hypotermi, men det motsatta kan också förekomma. Förklaringen anses vara att kalium ansamlas i muskelceller vid hypotermi. Hyperkalemi ses ibland vid akut hypotermi. Orsaken tros vara att natrium-kaliumpumpen inte fungerar vid temperaturer under 30 o C. Hypotermi och hyperkalemi är potentiella riskfaktorer för ventrikelflimmer varför serumkalium måste följas kontinuerligt. Profylaktisk behandling med bikarbonat, insulin och/eller kalcium bör övervägas. För den initiala behandlingen rekommenderas dock vätska intravenöst för utspädning och endast i andra hand glukos och insulin. Hyponatremi på grund av osmolär diures kan förekomma. Högt urea- och kreatininvärde beror ofta på njurarnas oförmåga att utsöndra kväveprodukter vid hypotermi. Amylas är ibland högt och kan tyda på associerad pankreatit. 58

HYPOTERMI Blodglucos Om hyperglykemi efter uppvärmning: Diabetes? Pankreatit? Kom ihåg Insulin verkningslöst under 30ºC Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström Blodglucos 4. Vid akut hypotermi stiger blodglykosvärdet initialt. Långvarig exponering för kyla med huttring, utmattning och tömda glykogendepåer leder senare till hypoglykemi. I osäkra fall, eller om det inte finns möjlighet att omgående mäta blodglycos, ges 30 ml 30 %-ig glucos efterföljt av 250-500 ml 5 %-ig glucos värmd till 37-40 o C. Vid kvarstående hyperglykemi under uppvärmning skall diabetes eller hemorragisk pankreatit misstänkas. Insulin har liten eller ingen effekt vid temperaturer under 30 o C och skall inte ges innan patienten är uppvärmd över den nivån. Risk finns annars för iatrogen hypoglykemi efter uppvärmning. 59

60

Behandling Omhändertagande utanför sjukhus 61

1. Behandling av hypoterm patient påbörjas redan i fält och fortsätter under transport. Rapportera tidigt bakåt till sjukhus. 62

2. Vid omhändertagande av hypoterma patienter måste hänsyn tas till om hypotermin utvecklats snabbt eller långsamt. Är den akut eller kronisk? 63

HYPOTERMI Nedkylning i vatten ger ofta AKUT hypotermi Foto: Jonas Lemberg/Scanpix Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström 3. Vid akut hypotermi, exempelvis när någon hamnat i kallt vatten, går den perifera nedkylningen snabbt. Det tar dock timmar snarare än minuter innan kroppskärnan kylts ned. Innan detta inträffar har dock den perifera nedkylningen av muskulatur i armar och ben gjort att den drabbade inte längre har förmågan att simma eller hålla sig fast vid vrakdelar eller liknande och riskerar därför att drunkna. 64

4. Akut hypotermi karaktäriseras av små rubbningar i glyogen-, elektrolyt- och vätskebalans. Uppvärmningen kan därför ske med mindre risk för hypovolemi, vätskebalans- och elektrolytrubbningar. 65

5. Kronisk hypotermi ses till exempel när någon gått vilse på fjället, lidit brist på mat och dryck och under en längre tid kämpat för sitt liv för att så småningom stupa av utmattning och nedkylning. 66

6. Kronisk hypotermi utvecklas långsamt, dagar snarare än timmar. Stora patofysiologiska förändringar sker. Glykogenförrådet töms och uttalade elektrolytrubbningar sker till följd av kyldiures och vätskeförlust till interstitiella rummet. Detta medför risker vid uppvärmningen. Åtgärder måste vidtas för att följa och vid behov korrigera rubbningar i elektrolyt- och vätskebalans. 67

7. När Du tagit ställning till om hypotermin är akut eller kronisk påbörjas omhändertagandet av patienten. Vilken blir då den första uppgiften? 68

8. Den första person som anländer för att hjälpa en hypoterm patient kan ställas inför svåra väderleksförhållanden, snöstorm, regn eller storm ute till havs. Grundregeln är rädda, undersöka, torka och värmeisolera och därefter transportera. Rapportera tidigt bakåt för förstärkning och hjälp vid omhändertagandet. För patienten till en skyddad plats, tag varsamt av våta kläder, använd sax eller kniv vid behov. Först därefter kan en översiktlig undersökning göras. För att förhindra fortsatt nedkylning isoleras patienten med filtar, sovsäckar, torra kläder eller dylikt. Transport av patienten skall ske så snart som möjligt, men med försiktighet. 69

HYPOTERMI Hur känner du igen en Hypoterm men medveten patient? Förvirrad Talar sluddrigt Huttrar huttrar ej Apatisk Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström 9. Medveten patient En hypoterm patient som är vid medvetande är ofta förvirrad, talar sluddrigt, kan vara apatisk och ibland aggressiv, och har ofta en frånvarande blick. Huttring av alla grader förekommer, från måttlig till så uttalad att patienten inte kan ligga stilla. Huttringen är maximal vid 35 o C, men avtar successivt med sjunkande kroppstemperatur. Vid kroppstemperaturer under 33 o C är huttringen ofta utslagen på grund av glukogenbrist och tröga, högviskösa muskler. Spädbarn, äldre och drog- eller alkoholpåverkade personer brukar inte huttra. 70

10. I bedömningen av en patient som är vid medvetande skall det om möjligt ingå en anamnes. Fråga patienten om andra sjukdomar, skador, läkemedel och droger. Fråga också om när mat och dryck senast intogs. 71

11. ABCDE. Vid undersökning av patienten utgår man från A B C D E-konceptet. Detta för att säkerställa att alla livshotande tillstånd uppmärksammas. Undersökningen måste omfatta: A - Airway management and cervical spine control. Kontrollera och säkra fria luftvägar, stabilisera halsryggen. B - Breathing. Kontrollera och säkra att patienten andas. C - Circulation. Kontrollera cirkulation, puls, blodtryck och perifer genomblödning. Stoppa synlig blödning. D - Disability. Kontrollera medvetandegrad och grov neurologi, stabilisera kotpelaren vid tecken på neurologisk påverkan. E - Exposure and environmental control, degrees and dry. Tag av våta kläder. Gör en grov bedömning av synliga skador, isolera med torra filtar eller motsvarande, mät temperaturen. 72

12. A - Airway management and cervical spine control Säkerställ att patientens luftvägar är fria. Ge syrgas 40-60 %, helst uppvärmd och befuktad, så att ytterligare värmeförluster förhindras och risken för arytmier minskas. Stabilisera halskotpelaren. 73

13. B - Breathing Kontrollera att patienten andas spontant. Andningsfrekvensen kan vara långsam och andningen ytlig. Ibland kan det var svårt att avgöra om patienten andas överhuvudtaget. Vid behov assistera andningen. Vid avsaknad av spontanandning måste patienten ventileras. 74

14. C - Circulation. Cirkulationssvikt är precis lika livshotande som andningssvikt. Kontrollera att patienten har puls. Hos hypoterma patienter kan det vara mycket svårt att finna några pulsar. Försök först att palpera radialispulsen, om inte den går att hitta, försök finna femoralispulsen. Som sista utväg, palpera efter carotispulsen. Skälet till att carotispulsen bör tas som sista utväg är att många anser att det finns en risk att arytmier triggas av stimuli över carotisartären på halsen. När pulsen skall palperas känner man med varm hand i minst en minut. Blodtrycket kan vara omöjligt att mäta på grund av lågt blodtryck eller nedkylda, styva artärer som inte förmedlar pulsvågor. 75

15. C - En hypoterm patient som är vid medvetande kan ges varm, sötad dryck. Dryckens värme och volym ger i sig inte någon temperaturhöjning, men om kroppen tillförs kalorier kommer huttring och egen värmeproduktion igång. Fri venväg och intravenös vätska skall övervägas. Om vätska skall ges intravenöst ska den vara uppvärmd. Ge inledningsvis 250-500 ml 5 %-ig glucos, värmd till 37-40 o C. 76

16. C - Perifer venväg kan vara extremt svårt att åstadkomma. Ödsla inte onödig tid på det, överväg tidigt intraosseös infart. Intraosseösa nålar är enkla att hantera och ger en säker infart. Praktiskt taget alla aktuella läkemedel och dropplösningar kan ges via en sådan nål med i det närmaste lika snabbt upptag som intravenöst. 77

17. C - Påbörja så snabbt som möjligt EKG-monitorering för att på så sätt upptäcka eventuella arytmier. Hantera patienten varsamt. Även om de flesta medvetna patienter är över 28 o C så är det viktigt att komma ihåg att kroppstemperatur under 28 o C medför stor risk för ventrikelflimmer vid yttre stimuli. Det finns exempel på hur en nedkyld person gått över från sinusrytm till ventrikelflimmer när man oförsiktigt lyft densamme från marken till en bår. 78

18. D - Disability. Bedöm patientens medvetande grad med hjälp av A V P U. A - Alert - Vaken V - Verbal stimulus - Reagerar på verbal stimulering P - Painful stimulus - Reagerar på smärtstimulering U - Unresponsive - Ingen reaktion Detta är en grovneurologisk bedömning, men enkel och ger ett utgångsläge för att kunna följa patientens neurologiska utveckling. 79

HYPOTERMI Bedöm medvetandegrad Glasgow Coma Scale ÖPPNAR ÖGONEN VERBAL RESPONS Spontant 4 Orienterad 5 Vid röststimuli 3 Förvirrad 4 Vid smärtstimuli 2 Osammanhängande ord 3 Öppnar ej ögonen 1 oförståeliga ljud 2 Inga ljud 1 MOTORISK RESPONS Följer uppmaningar 6 Lokaliserar vis smärtstimuli 5 Avväjer vid smärtstimuli 4 Böjmönster vid smärtstimuli 3 Sträckmönster vid smärtstimuli 2 Ingen reaktion på smärtstimuli 1 19. Så snart som tillfälle ges skall patienten bedömas enligt Glasgow Coma Scale (GCS). Ju lägre slutpoäng i GCS, desto allvarligare är patientens tillstånd. GCS kan inte omedelbart översättas från normotermi- till hypotermifall, men ger trots allt en bra indikation om tillståndets allvar och ger möjlighet att följa förändringar i patientens tillstånd. 80

20. E - Exposure and environmental control, degrees and dry. Se till att patienten blir torr. Ta bort våta kläder, använd sax eller kniv vid behov. Orsaken till att våta kläder skall avlägsnas är att dessa snabbt leder bort värmen från kroppen. Värmeisolera därefter med filtar, sovsäckar, torra kläder eller dylikt. Om omständigheterna inte tillåter att våta kläder tas av skall man isolera utanpå. Använd gärna bubbelplast som är både vindtät och ger en viss isolation. På detta sätt skapas ett slags våtvärmande omslag. Om yttre värmekällor, exempelvis varmvattenflaskor, läggs runt omkring den drabbade förbättras effekten ytterligare. 81

HYPOTERMI Medveten patient Isolera från fortsatt nedkylning Skydda från snö, vind och väta Tillför värme men undvik direktkontakt med värmekälla Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström 21. E - Exogen värme kan tillföras på flera sätt, exempelvis med hjälp av varmvattenflaskor, kemiska värmedynor, Heat Pack-systemet, uppvärmning av underarmar och ben i varmvatten (Vangaardmetoden) eller genom inhalation av varm, befuktad luft eller syrgas. Man måste dock komma ihåg att även om dessa metoder tillför värme, värmer flera av dem även upp huden och slår därmed ut huttrandet. Detta leder till att den naturliga uppvärmningen förlångsammas, även om det känns behagligt för patienten. En del externa värmekällor, speciellt vissa kemiska värmepaket, kan komma upp i så höga temperaturer som 95 o C och således ge brännskador, försäkra Dig därför om att Du vet hur varma de blir innan Du använder dem. Var försiktig så att direktkontakt mellan värmekällan och huden undviks då kall hud med dålig genomblödning lätt drabbas av brännskador. 82

22. E - För att få en vägledning om vilken typ av hypotermi patienten har och hur arytmibenägen denna är skall temperaturen om möjligt mätas. Det är även av vikt för det mottagande sjukhuset att få inrapporterat vilken temperatur patienten har. Det gör det lättare att förbereda för patientens ankomst med val och förberedelse av lämpligaste uppvärmningsmetod. Elektroniska termometrar är bra, men de är inte alltid tillförlitliga, speciellt inte i kyla. Alkaliska batterier är opålitliga vid kyla. Litiumbatterier tål kyla bättre och varar längre. Använd en termometer som kan mäta ned till 20-25 o C. Trumhinnetermometrar av IR-typ (egentligen IRED, Infra Red Emission Detection Devices) är opålitliga eller fungerar inte alls i kyla. Metraux-termometern, som består av en böjlig glasprobe som förs in i yttre hörselgången, är den enda termometer som med enkel teknik och hög tillförlitlighet fungerar i kyla. Var ska då temperaturen mätas? 83

23. E - Esofagus. Ger bäst uppfattning om hjärtats temperatur och kan utföras under transport. Dock praktiskt svårt att åstadkomma ute i terrängen och accepteras sannolikt inte av en medveten patient. Rektalt. Skall helst göras tio cm upp i rektum. Knappast praktiskt genomförbart ute i terrängen. Oralt. Enkelt, men missvisande, speciellt på medvetslösa patienter som kan ha legat med öppen mun. Axillärt. Nästan alltid felaktigt eftersom hudtemperaturen påverkas av omgivningens temperatur. Öron. Lättåtkomligt, men oftast inte tillförlitligt med de IR-termometrar som finns på marknaden. 84

24. E - Metrauxtermometer för mätning i yttre hörselgången har visat sig tillförlitlig även vid låga temperaturer. Metrauxtermometern mäter temperaturer i området 15 o C till +60 o C med en noggrannhet av ± 0,5 o C. 85

25. Medvetslös patient En medvetslös, hypoterm patient befinner sig i ett mycket känsligt tillstånd och kan avlida om inte uppvärmning sker. Den medvetslöse, hypoterme patienten kan vara kall, stel, cyanotisk, pulslös och ha dilaterade, ljusstela pupiller. Detta kan utgöra ett kliniskt dilemma då patienten förefaller vara död men kan de facto vara vid liv. Frågan är därför följaktligen är patienten vid liv eller inte? 86

26. Budskapet är dock kristallklart, dödförklara inte. 87

27. Grundinställningen ska vara No one is dead until warm and dead, unless they are already dead (Ingen är död förrän han är varm och död, såvida han inte redan är död, underförstått av annan orsak redan innan hyopotermin inträffade). En sådan patient ska föras till sjukhus, först där kan man korrekt avgöra om en gravt hypoterm patienten är död eller ej och det kan oftast först göras efter det att man försökt att värma patienten och misslyckats. Varje tänkbar åtgärd måste därför vidtas för att få patienten till sjukhus där full återupplivning kan ske. 88

28. Eftersom det kan vara oerhört svårt att ute i fält avgöra huruvida en gravt hypoterm patient är vid liv eller inte, får patienten dödförklaras först när följande kriterier är uppfyllda: Det finns tydliga, dödliga skador. Det finns snö eller is packat i luftvägarna. En drunknad har varit mer än en timme under vatten. 89

HYPOTERMI Medvetslös patient Säkra fri luftväg Kontrollera att patienten andas Ventilera vid behov Intubera om nödvändigt, oralt Ge syrgas 40% eller mer Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström Undersökningen av en medvetslös patient följer A B C D E-konceptet. 29. A Airway management and cervical control. Kontrollera att patienten håller fria luftvägar. Stabilisera halsryggen B - Breathing. Andningen kan vara både långsam och ytlig och det kan vara svårt att avgöra om den är tillräcklig. Regeln är dock att vid tveksamhet handla. Välj i första hand oral intubering, nasotrakeal intubation kan leda till svårhanterliga slemhinneblödningar på grund av koagulationspåverkan. Ge syrgas 40-60 %, helst uppvärmd. Behovet av syrgas är mindre hos en hypoterm patient än hos en normoterm person, detta på grund av den låga metabolismen. Likafullt är det viktigt att ge syrgas då det minskar arytmibenägenheten och risken för ventrikelflimmer. 90

30. C - Circulation. Det kan vara svårt att avgöra om patienten har hjärtstopp. Pulsen kan vara omöjlig att palpera, känn med varm hand i minst en minut. Monitorera med EKG så snart tillfälle ges. 91

31. C - Hjärtkompression av en svårt nedkyld person med knappt märkbar hjärtverksamhet kan utlösa ventrikelflimmer. Detta innebär att patienten börjar dö. Även om den gravt hypoterme dör långsammare än den normoterme så har den nedkylde hamnat i en mycket svårare situation än när denne hade egen cirkulation. Hjärt-lungräddning får därför endast påbörjas vid ett observerat hjärtstopp. Med det menas en patient som visat livstecken, kanske rört på sig, stönat eller på annat sätt visat sig vara vid liv och att detta plötsligt upphör, eller att EKG kopplats och patienten från att ha haft egen rytm övergått till eller konstaterats ha asystoli eller ventrikelflimmer. Däremot kan det vara fördelaktigt att ventilera patienten även när det är tveksamt om hjärtverksamhet finns, då det kan minska arytmirisken. 92

32. C - Om hjärt-lungräddning påbörjats skall den ske med halv till normal frekvens (50-100 kompressioner/minut). Att säga exakt hur många kompressioner som ska ges per minut är inte fruktbart och inte heller möjligt att följa under fältförhållanden. När HLR väl har påbörjats skall den fortgå till dess att patienten är varm eller visar livstecken. Patienten ska ha uppnått minst 33 o C innan eventuell dödförklaring får ske om det då fortsatt inte finns tecken på spontan cirkulation. 93

33. C - Försök sätta perifer infart, men ödsla inte för mycket tid på detta. Gå genast vidare till intraosseös nål vid svårigheter att finna en venväg. Ge 250-500 ml 5 %-ig glucos, förvärmd till 37-40 o C. Det är av avgörande betydelse att utrustning för uppvärmning av intravenösa vätskor och isolering av infusionsslangar finns tillgänglig. Kalla infusionslösningar som ges till hypoterma, eller för övrigt vilken patient som helst, kan orsaka eller förvärra hypotermi och öka mortaliteten. 94

34. D - Disability. Bedöm och följ patientens medvetandegrad enligt A V P U-metoden. A - Alert - vaken V - Verbal stimulus - reagerar på verbal stimulering P - Painful stimulus - reagerar på smärtstimulering U - Unresponsive - ingen reaktion 95

HYPOTERMI Bedöm medvetandegrad Glasgow Coma Scale ÖPPNAR ÖGONEN VERBAL RESPONS Spontant 4 Orienterad 5 Vid röststimuli 3 Förvirrad 4 Vid smärtstimuli 2 Osammanhängande ord 3 Öppnar ej ögonen 1 oförståeliga ljud 2 Inga ljud 1 MOTORISK RESPONS Följer uppmaningar 6 Lokaliserar vis smärtstimuli 5 Avväjer vid smärtstimuli 4 Böjmönster vid smärtstimuli 3 Sträckmönster vid smärtstimuli 2 Ingen reaktion på smärtstimuli 1 35. Så snart som möjligt utförs en noggrannare neurologisk bedömning enligt Glasgow Coma Scale (GCS). 96

36. E - Exposure and environmental control, degrees and dry. Ta försiktigt av våta kläder, använd sax eller kniv vid behov. Isolera med filtar, sovsäckar eller dylikt. 97

37. E - För att värma patienten kan olika typer av exogena värmekällor användas, exempelvis varmvattenflaskor eller kemiska värmepåsar typ Heat Pac. Tänk på att inte lägga dessa direkt mot huden. En hypoterm patient har dålig genomblödning och kan lätt brännskadas. 98

38. E - Försök att mäta temperaturen för att få en vägledning om vilken typ av hypotermipatient det gäller och för att få vetskap om hur arytmibenägen patienten är. Det finns olika sätt att mäta temperaturen, men få metoder är bra och pålitliga när det gäller hypoterma patienter ute i fält. Mätning i: Esofagus ger pålitliga värden men kan vara praktiskt svårt att genomföra i fält. Bör dock kunna åstadkommas under transport i ambulans eller helikopter. Rektum bör ske tio cm upp i rektum, men är praktiskt svårt att åstadkomma i fält. Bör kunna ske under transport i ambulans eller helikopter. Munnen, oralt, är enkelt, men kan vara missvisande, speciellt på en medvetslös patient som legat med munnen öppen och kanske även fått in snö i munnen. Armhålan, axillärt, är enkelt, men missvisande, eftersom huden påverkas av omgivningstemperaturen. Öronen är det enklaste och med rätt termometer ger denna metod riktiga värden. Methrauxtermometern har visat sig vara tillförlitlig. 99

100

Transport 101

1. Alla transporter av hypoterma patienter skall ske varsamt. Temperaturen i transportfordonet skall om möjligt vara omkring 25-30 o C, detta för att förhindra ytterligare värmeförluster. Det har tidigare ansetts farligt att transportera i uppvärmda fordon utifrån att värmen i fordonet skulle leda till perifer kärldilatation och uppvärmningschock. Det anses dock inte vara någon risk att använda måttligt uppvärmda transportfordon, möjligen undviker man genom detta fortsatt nedkylning av patienten. Skulle transporten pågå i många timmar och i hög värme måste vätsketillförsel intravenöst övervägas för att kompensera för en eventuell vasodilatation. Monitorera med EKG och ge alltid patienten syrgas. 102

2, Varsam hantering, bibehållande av horisontalläge, väl värmeisolerad och torr patient samt adekvat ventilation är de viktigaste åtgärderna under transport. Patienten bör vara i horisontalläge för att minska risken för hypovolemisk chock. 103

3. Vinschning är ett riskfyllt moment där en vertikal position av patienten kan utlösa en dödlig hypovolemisk chock. Att vinscha i sittande position eller horisontellt i vinschbår är att föredra. Detta är dock av praktiska skäl svårare att genomföra med tanke på vind och vågor. 104

4. Transport skall ske till sjukhus som har möjlighet att värma upp patienten. 105

5. Beroende på vilken grad av hypotermi patienten har bör man överväga till vilket sjukhus transporten skall ske. Vid mild hypotermi, 35-32 o C, kan alla sjukhus behandla patienten. Vid moderat hypotermi, 32-28 o C, skall sjukhuset ha en intensivvårdsavdelning. För en djupt hypoterm patient, 28-25 o C, skall sjukhuset helst ha tillgång till hjärt-lungmaskin. 106

HYPOTERMI Omhändertagande på sjukhus Omhändertagande på sjukhus Akut- och katastrofmedicinskt centrum, Umeå 2006 Helge Brändström Omhändertagande på sjukhus 1. Väl inne på sjukhus gäller först och främst att skydda patienten från fortsatt nedkylning och sedan att värma upp patienten. 107

2. Vid undersökning och behandling av patienten, utgå från A B C D E. A - Airway management and cervical spine control. Kontrollera och säkra fria luftvägar, stabilisera halskotpelaren. B - Breathing. Kontrollera och säkerställ att patienten andas. C - Circulation. Kontrollera cirkulation, puls, blodtryck och perifer genomblödning. Stoppa synlig blödning. D - Disability. Kontrollera medvetandegrad och grovneurologi. E - Exposure and enviromental control, degrees and dry. Tag av våta kläder, gör en grov bedömning av synliga skador. Isolera med torra filtar och mät temperaturen. 108

3. A - Airway management and cervical spine control. Säkerställ att patienten har fri luftväg. Ge syrgas 40-60 %, helst uppvärmd och befuktad så att ytterligare värmeförluster förhindras. Syrgas minskar arytmirisken. Skälet till att man inte rekommenderar 100 % syrgas är att man vid försök på hypoterma hundar kunnat visa att de får blödningar i luftvägarna när de tillförs 100 % syrgas. Om detta gäller även för människa är oklart. Det man däremot kan säga är att syrgasbehovet vid hypotermi är mindre än vid normotermi, därav rekommendationen 40-60 % syrgas. Monitorera med pulsoximeter, men var beredd på felvärden på grund av perifer vasokonstriktion. Lägg in en artärkateter för mätning av intraarteriellt blodtryck, blodgas och blodprovstagning. 109

4. B - Breathing. Kontrollera att patienten andas. Andningen är ofta långsam, andningsfrekvens kring 5-10 per minut är inte ovanligt. Tidalvolymerna är små och andningen ytlig, vilket kan göra det svårt att avgöra om patienten andas alls. Vid avsaknad av spontan andning, intubera. Välj i första hand oral intubation med tanke på blödningsrisken vid nasal intubering. 110

5. C - Circulation. Övervaka med kontinuerligt EKG. Hos en hypoterm patient kan det vara mycket svårt att finna puls. Palpera med en varm hand i minst en minut. Försök först att palpera radialispulsen, om den inte kan palperas sök då femoralis, och som sista utväg carotispulsen. Skälet till försiktighet med att palpera pulsen över carotis är att många anser att stimuli över carotis på halsen kan utlösa arytmier. 111

6. C - Att mäta blodtrycket kan vara svårt eller omöjligt. Orsaken kan vara ett mycket lågt blodtryck eller att artärerna blivit så styva att de inte kan förmedla några pulsvågor. Lägg därför om möjligt in en artärkateter. 112

7. C - En hypoterm patient som är vid medvetande kan försörja sig själv med mat och dryck. Ge inledningsvis varm sötad dryck. Om omständigheterna inte tilllåter detta, eller om hypotermin är så djup att medvetandegraden påverkats, skall intravenös infart etableras och intravenös vätsketerapi påbörjas. Ett nedkylt hjärta tål inte stora mängder vätska innan det börjar svikta. Börja därför med 250-500 ml varm, 37-40 C, 5 %-ig glukos som får gå in på 15 minuter. För att följa patientens fortsatta vätskebehov, lägg in central venkateter och följ centralt ventryck. Andra sätt att kontrollera vätskebehovet hos patienten är hjärt-eko eller inläggning av PICCO-kateter. Inläggning av pulmonaliskateter skall undvikas då det beskrivits förhöjd risk för kärlperforationer vid hypotermi. Ringerlaktat bör undvikas eftersom levern vid hypotermi har svårt att metabolisera laktat. Kvarliggande urinkateter är nödvändig för mätning av diuresen. Kombinationen hypovolemi på grund av kyldiures, samtidigt trauma och tilltagande vasodilatation under uppvärmning kan bli kritisk och leda till uppvärmningschock. Detta innebär att man inledningsvis får vara försiktig med vätsketillförsel, men i ett senare skede, då kärldilatationen kommer, får ge stora volymer för att undvika uppvärmningschock. 113