Regionens hus Ansvarig Andreas Lägermo Titel Strama-koordinator Fastställt 2015-01-28 Verksamhetsrapport 2014, Strama Jönköping Övergripande mål Att arbeta med att sammanställa och aktivt förmedla kunskap och främja insatser på lokal och regional nivå i frågor som rör antibiotikaresistens, antibiotikaanvändning, vårdrelaterade infektioner (VRI) och vårdhygien i syfte att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor. Övergripande aktiviteter Fortsatt utveckling av antibiotikarapporter i Diver Rapporterna med data på vårdcentrals- och förskrivarnivå har utgjort en del av underlaget vid årets besök på länets alla vårdcentraler. Utifrån en workshop i slutet av 2013 har de befintliga rapporterna förbättrats och flera nya lagts till. Ett helt nytt avsnitt med rapporter för barnsjukvården har tillkommit. Slutenvårdens rapporter haltade ända fram till augusti. Efter att regionen tog över sjukhusapoteken i egen regi dröjde det länge innan DDD-data kunde levereras till Diver. Infektionsverktyget Infektionsverktyget infördes planenligt på länets sjukhus i januari. Ett försök med två primärvårdspiloter fick avbrytas strax efter start på grund av att deras data inte kunde visas i rapportverktyget. Under våren genomfördes valideringar av registreringskvaliteten med hjälp av Strama-teamen. På höstens möten fick de ytterligare utbildning i rapportverktyget och vi diskuterade vilka typer av rapporter som är lämpliga att följa på de olika klinikerna. Data från Infektionsverktyget (IV) har legat till grund för kvartalsrapporten. Mycket tid har tillsammans med IT-centrum ägnats åt teknisk validering och felsökning av verktyget. Under en lång period stod överföringen av åtgärds- Regionens hus Telefon 036-32 10 00 Plusgiro: 10 50 00-4 Smittskydd Vårdhygien E-post smittskydd.vardhygien@rjl.se Bankgiro: 5216-2849 Länssjukhuset Ryhov Hemsida plus.rjl.se/strama Orgnr: 232100-0057 551 85 Jönköping Fax 036-32 23 95
respektive diagnoskoder stilla. Detta medförde att postoperativa infektioner inte kunde kopplas till utförd åtgärd. I början av december levererade Cambio till slut en lösning och efter detta har det fungerat som förväntat. Dock återstår ett följdproblem som innebär att ett antal vårdtillfällen under okt-nov inte avslutats korrekt. De löper fortfarande på i IV och påverkar nämnardata i de rapporter där vårdrelaterade infektioner fördelas på vårdtillfällen. Arbete pågår för att lösa detta så snart som möjligt under 2015. Koppling mellan laboratoriedata och antibiotikaordination ROS utdatamodul har installerats och det finns en plan för överföring av labdata till Diver. Frågan har bevakats av Strama under året. Strama-arbetets struktur efter projekttiden Stramas projektuppdrag upphörde 141231. Någon månad tidigare blev det klart att Smittskydd Vårdhygien får fortsatt finansiering för att driva Strama-arbete i samma omfattning som under projekttiden. Primärvård Övergripande aktivitet Liksom under 2013 har två distriktsläkare jobbat med uppföljningen av primärvårdens antibiotikaförskrivning. Vid besöken på 46 av länets 48 vårdcentraler har hudinfektioner varit det återkommande temat och personlig förskrivning har återkopplats. Förskrivningsmål för 2014 I december 2013 nåddes målet inom tre av de sju områden som kan följas i Divers diagnoskopplade rapporter. För 2014 satte Strama Jönköping som mål att nå kvalitetsmålen inom alla sju områden. Dit nådde vi inte. Den enda förbättringen är att män med nedre uvi får förstahandspreparat i större utsträckning. För erysipelas kan det diskuteras om målet är för högt satt. Flukloxacillin är ett acceptabelt preparat vid erysipelas och används i 19 % av fallen. Flukloxacillin plus PcV utgör då 84%. Bild 1. Sammanställning av förskrivningskvalitet för alla vårdcentraler inklusive jourcentraler.
Antalet antibiotikarecept/ 1000 invånare har varit i princip oförändrat under året. Den stadiga minskning som skett tidigare upphörde runt årsskiftet. Orsakerna till detta är inte kända och det vore intressant att utreda om till exempel infektionstrycket på vårdcentralerna ökat. Bild 2. Antibiotikarecept/ 1000 invånare 2013-2014, samtliga förskrivare. Bild3. Antibiotikarecept/ 1000 invånare 2013-2014, fördelat på förskrivarkategori.
Processmått 35 av 48 vårdcentraler (73%) lämnade under hösten in en rapport med analys av sin antibiotikaförskrivning. Materialet har legat till grund för Region Jönköpings läns självdeklaration enligt patientsäkerhetsöverenskommelsen. Hur många som under 2014 har genomfört förbättringsarbeten kopplade till antibiotika har vi tyvärr inte kunnat utvärdera. Återföring av antibiotikastatistik Hud- och mjukdelsinfektioner och behandling av dessa har varit temat för Stramas besök på vårdcentralerna. Behandlingsrekommendationer tillsammans med förskrivardata från Diver-rapporter har presenterats och diskuterats. Primärvårdens förskrivning kan nu följas i relation till andra förskrivarkategorier (Bild 3.). Det är tydligt att primärvården står för i stort sett hela minskningen av recept under 2013. Diagnosbaserade data Se Fortsatt utveckling av antibiotikarapporter i Diver ovan. Fortsatt implementering av nationella riktlinjer Sajten www.antibiotikasmart.se lanserades nationellt runt årsskiftet 2013/14. Den har uppmärksammats lokalt i nyhetsbrev, på intranät och via mejl till distriksläkarna. Broschyren Behandlingsrekommendationer vid vanliga infektioner i öppenvård från 2013 har tillhandahållits kostnadsfritt och nya exemplar har beställts inför 2015. I verksamhetsplanen ingick även detta år att erbjuda riktade insatser till de enheter som avviker mest från målen och att stötta dem i arbetet med handlingsplaner. Det har dock inte hunnits med. Rekvisition av antibiotika till äldreboenden Planen var att återkoppla dessa data till vårdcentralerna 4ggr/ år. Volymerna visade sig vara ganska små och sammanställning av data för varje vårdcentral tidskrävande. Därför har datan inte återkopplats, men följts upp internt av Strama ett par gånger under året. Strama fick under hösten i uppdrag att se över J01- gruppen i Förteckning över läkemedel i akutförråden inom kommunal hälso-och sjukvård, Jönköpings län. En arbetsgrupp har jobbat med detta och lagt fram ett förslag som Strama Jönköping kommer ställa sig bakom i början av 2015. Ansvaret för framtida uppföljning av förbrukning och revidering av J01-delen av listan ligger på Strama.
Slutenvård Övergripande aktivitet I augusti blev rekvisitionsdata från regionens sjukhusapotek tillgängliga i DDDform. En viss osäkerhet finns för tertial 3 2013 när övergången till egen regi genomfördes. Den data vi har visar ändå på en ökning av rekvisitionen 2014 jämfört med 2013. Se nedan. Tre kvartalsrapporter har publicerats under året. Det har tagit lite tid och arbete för att få till en bra struktur, men i och med den sista sammanställningen för året hittade vi fram till ett bra format. Rapporterna har publicerats på Stramas webplats och även mejlats ut till Strama-team och chefläkare. Den senaste har gett en del ringar på vattnet, bland annat tack vare att olika infektionsläkare tagit upp den på möten och utbildningar för andra specialister. Specifika mål Total rekvisition skulle minska under året men så blev det inte. Istället ser vi en viss ökning jämfört med 2013. J01 (exkl J01XX05) 2014 2013 Diff DDD 128362,53 127429,09 +0,7% DDD/ 100 vårddagar 44,7 43,5 +2,8% Rekvisition av cefalosporiner och kinoloner Mål för 2014 var att dessa båda preparatgrupper skulle utgöra max 8% vardera av den totala rekvisitionen. Som framgår av tabellen nedan lyckades vi inte i detta avseende. En bidragande orsak till att cefalosporinerna inte minskar kan vara de nya antibiotikariktlinjer som lanserades under hösten. Läs mer om detta under Revidering av Antibiotikaval i slutenvård. Andel av total rekvisition 2014 2013 Cefalosporiner (J01DB-DD) 10,1% 9,9% Kinoloner (J01MA) 10,3% 9,9% Processmått Alla somatiska kliniker förutom onkologen, Ryhov har validerat data i Infektionsverktyget under året. Att onkologen fattas beror bland annat på att man under större delen av året inte hade någon Strama-läkare på plats. Vi har inte utvecklat något strukturerat sätt för att ta reda på om verksamheterna skapat handlingsplaner eller förbättringsarbeten utifrån Infektionsverktygets data. Under höstens möten fick i alla fall alla Strama-team tips på vad de skulle kunna börja arbeta med och följa framöver.
Strama-team på somatiska kliniker Under våren och början av hösten genomförde alla somatiska kliniker förutom onkologen en validering av registreringskvaliteten i Infektionsverktyget. Sett till hela regionen identifieras ca. 70% av alla VRI som just VRI. En förnyad validering behöver göras under våren 2015. Höstens utbildningsmöten innehöll: - information om de nya antibiotikariktlinjerna - information om behandlings-pm för Clostridium difficile infektion - genomgång av data från Infektionsverktyget och konkreta förslag på vilken data varje klinik bör följa och hur. Tidigare har vi bjudit in till ett möte på varje sjukhus. Detta år valde vi istället att samla de olika specialiteterna var för sig. Det innebar förstås att fler fick resa, men alla tyckte att det var positivt att få tillfälle att diskutera gemensamma frågor. Vårdrelaterade infektioner (VRI) Eftersom vi startade upp Infektionsverktyget i början av året kunde vi inte sätta något VRI-mål för 2014. Vi behövde lära känna verktyget först. I december antog Referensgruppen för patientsäkerhet ett mål för Region Jönköpings län: VRI som andel av vårdtillfällen ska inte överstiga 5%. För att nå dit måste en rad olika insatser göras. Insatser som är specifika för olika typer av infektioner. Ett exempel är vårdrelaterad pneumoni där Strama och Vårdhygien har inlett samarbete med företrädare för sjukgymnastiken i länet samt Qulturum. Målet är att skapa ett program för identifiering av patienter med risk för att utveckla pneumoni samt förebyggande åtgärder. Geriatriska kliniken i Värnamo har redan arbetat framgångsrikt med detta och vi har hämtat lärdomar därifrån. Resistensövervakning Mikrobiologiska laboratoriet har sammanställt data för det lokala resistensläget som planerat. Rapporterna har bland annat legat till grund för nya antibiotikariktlinjer. Ny upplaga av Antibiotikaval i slutenvård. Resistensdata för 2013 visade bland annat en oroväckande hög resistens för tobramycin hos E. coli i blod. Detta blev startskottet för infektionsklinikens revidering av Antiobiotikaval i slutenvård. En ny folder togs fram i samarbete med informationsenheten och trycktes upp i 3500 ex. Den distribuerades till både verksamhetschefer och Strama-läkare. De senare fick ansvar för att informera sina kollegor om nyheterna och den nya mallen (se nedan). Bland flera förändringar var den mest framträdande att cefotaxim ersatte kombinationen bensylpenicillin + tobramycin vid allvarlig infektion med okänt fokus. För att om möjligt bromsa en ökad totalförbrukning av cefotaxim infördes samtidigt en ny ordinationsmall i Cosmic. Den medför att ordinationen övergår från 1g i ordinationslistan till 0-1g. Förhoppningen är att detta ska leda till tidigare ställningstagande till patientens antibiotikabehov och snabbare utsättning av cefotaxim. För att utvärdera detta följer Strama genomsnittlig behandlingstid och rekvisition.
Andreas Lägermo Strama-koordinator Peter Iveroth Ordförande, Strama Jönköping