Upp till 80 procent av patienter på akuten har smärta som delsymtom, och 30-40 procent av befolkningen har kronisk smärta. Du kommer oavsett specialitet garanterat möta många patienter med värk och oklar diagnos. Smärtanalys där du diagnosticerar smärttypen ger dig ett verktyg för behandling, och en möjlighet att se fram mot att möta dessa patienter, inte gruva dig. Jag undervisar i undersökningsteknik vid T11 på KI och har ett grepp om vad AT-läkaren har i bagaget. Jag vill ge dig en effektiv genomgång i smärtläkarens metoder och sätt att se på kronisk smärta och smärtans huvudtyper, (nociception, neuropati och störd smärtmodulering) så rubriken ljuger inte. Meanwhile, fundera vad som gäller för Rolf, 40, med långvarig knäsmärta, som snarast försämrats efter lyckad artroskopisk meniskoperation. Nu bränner det och domnar samtidigt, men både MR och rörlighetstester är normala. Kirurgen har gett upp. Ändå kan han inte arbeta och det är med en djup suck du ser hans namn åter i tidboken. 1 Crash Course i SMÄRTANALYS Dr Björn Bragée Spec i smärtlindring 2 1
Helikoptertur över ogästvänlig terräng 2010-01-07 3 Definition av smärta Smärta är en obehaglig sensorisk och /eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada (IASP) 2
Definition av kronisk 1. Smärta sedan mer än sex månader (normal def) 2. Smärta sedan mer än tre månader (ofta använd) 3. Akut< 1 mån, subakut 1-6 mån, kronisk >6 mån 4. Smärta som sträcker sig utöver normalt läkande (Bonica m.fl) 5 Kronisk smärta och nedstämdhet står för 70% av sjukförsäkringskosnader - Som alla sjukhus. 6 3
Kroniska sjukdomar står för 80 procent av alla kostnader 7 Hur länge skall du jobba För att möta en patient Med Addison? Med EDS? Med postoperativ nervsmärta? Med fantomsmärta? Med Myofasciellt syndrom Med fibromyalgi? 8 4
Hur länge skall du jobba För att möta en patient Med Addison? (20 år) Med EDS? (1 år) Med postoperativ nervsmärta? (3 dag) Med fantomsmärta? (3 år) Med Myofasciellt syndrom (2 timmar) Med fibromyalgi? (1 dag) 9 Det finns minst 25000 sjukdomar med smärta som symtom Från akut buk till örsprång Många helt utan objektiva fynd: Huvudvärk Fibromyalgi Ryggvärk Och nu lagstadgad rätt till diagnos inom 60 dagar Så hur bringa ordning och bot? 10 5
men jag tycker det räcker med tre! 11 Vår Vanligaste Värk 12 6
The Black Box 13 The Black Box Klar diagnos 17% Okänd orsak 83% 14 7
Ska vi använda denna modell? 15 Eller smärtspecialitetens? 16 8
För smärtvården frågar Nociceptiv? (vävnadssmärta skada/inflammation ) Neuropatisk? (nervsmärta kabelfel eller växelfel ) Störd modulering? (fibromyalgiliknande fel på smärtbromsen ) 17 Och antyder svar för behandling! Neuropatisk 30% Nociceptiv 50% Störd modulering 15% Övriga typer Inkl psykogen 5% 18 9
Sju smärttyper på vår klinik! 1. Vävnadssmärta (nociceptiv) 40% 2. Perifer nervsmärta (neuropatisk) 30% 3. Central nervsmärta (neuropatisk) 5% 4. Smärta med störning i smärtmodulering 20% 5. Smärta av okänt ursprung (idiopatisk) 2% 6. Psykogen smärta 1% 7. PTSD 2% 19 1. NOCICEPTIV VÄVNADSSMÄRTA A B 2010-01-07 20 e If for example fire (A) comes near the foot (B), the minute particles of this fire, which as you know move with great velocity, have the power to set in motion the spot of the skin of the foot which they touch, and by this means pulling upon the delicate thread (cc) which is attached to the spot of the skin, they open up at the same instant the pore (d,e) against which the delicate thread ends, just as by pulling at one end of a rope one makes to strike at the same instant a bell which hangs at the other end. c c c c c c 10
2010-01-07 NEUROPATISK SMÄRTA 21 2010-01-07 22 11
Nociceptorn nervspetsen Av Noci som betyder skada Av Känselkropp/receptor Naket nervändslut Reagerar på många fel Våldsamt tryck (kross) Hög värme (eld) Stick (nål) Kraftig kyla (is) Kemisk skada (salt i sår) Utlöser signal till ryggmärg 23 SÅ NYP DIG I ARMEN 24 12
Vad kände du. Den snabba väl-lokaliserade, distinkta smärtan förmedlas av A-delta trådar med 40 m/s. Den långsamma molande värken förmedlas av C-fiber med 1 m/s. C-fibersmärtan är den kroniska smärtan! Substans P dess signalsubstans Kanske lägger du märke till en paus mellan smärtyperna? Se kurvan! 25 Många sätt att bota nociception D B E Först och främst: BOTA SKADAN Antiinflammatoriska medel Blockader C Tens, akupunktur, massage C D Smärtstillande medel E Psykologiska metoder A 26 13
Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen 2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A 27 Den gamla och nya definitionen TIDIGARE DEFINITION NY DEFINITION Smärta initierad eller orsakad av primär lesion eller dysfunktion i nervsystemet (kallades också neurogen smärta Smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet 28 14
2. PERIFER NEUROPATISK NERVSMÄRTA Ett kabelfel ofta på grund av skada, cirka 25 % hos oss Förekomst i befolkningen ca 2-4 %? Andelen remisspatienter till specialiserad smärtklinik 25-40% MS-patienter neuropatisk smärta hos 25-30%, hos diabetiker 15-20% Vid radikulär smärta 70%? Inte ovanligt efter operation Efter andra avskärningar Efter tryck/skada mot nerven/nervrot Ischias sen bältrossmärta Upplevs bara i nervens område Ofta brännande, ilande, hugg. 2010-01-07 NEUROPATISK 29 S Ä A Och hur vet man? Diagnoskriterier Sjukhistoria tyder på lesion eller sjukdom i nervsystemet som primär etiologi Neuroanatomiskt korrelerbar smärtutbredning motsvarande innervationsområdet eller projektionsområdet för drabbad nervstruktur Störning inom somatosensoriska systemet med känselrubbning i smärtans utbredningsområde 2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A 30 15
På ren svenska Det gör ont där det går en nerv Det finns störningar i känseln Och det finns en trolig orsak eller skada 31 Men. Avsaknad av känselrubbningar vid t.ex.: Trigeminusneuralgi Vid smärtutbredning utöver primärt innervationsområde, t.ex. långvarig intensiv neuropatisk smärta 32 16
Anatomisk klassifikation CENTRAL NEUROPATI Från hjärna och ryggmärg (CNS), några ex: Stroke, MS Fantomsmärta Syringomyeli Ryggmärgsskador PERIFER NEUROPATI Från nervrötter och perifera nerver några ex: Polyneuropatier med symmetrisk utbredning (t.ex. smärtsam diabetisk polyneuropati) Mononeuropatier med asymmetrisk utbredning (t.ex. postherpetisk neuralgi) Nervrotssmärtor och plexopatier 33 Orsaks Klassifikation (etiologisk) Infektiösa agens Exempelvis Borrelia Exempel Herpes Metabola störningar Exempel diabetes Traumata Efter operationer Efter skador Efter inklämningar Läkemedel Cytostatika Antibiotika Tumörer Kemiska ämnen Ex bly Kvicksilver Tromboser Ischemi Systemsjukdomar Amyloidos Strålbehandling Blödningar Tryck Plexopati Rizopati Trigeminusneuralgi 34 17
A Färre sätt att bota neuropati B D E F C Först och främst: SVÅRT BOTA SKADAN Antiinflammatoriska medel Blockader C Tens, akupunktur, massage D Smärtstillande medel E Psykologiska metoder F Särskilda läkemedel Antiepileptika, antidepressiva 35 Exempel sen bältrossmärta POSTHERPETISK SMÄRTA 15% av dem som fått virusinfektion bältros får nervsmärta Särskilt hos äldre Alltid precis i nervens förlopp Kommer från roten Saknar nociception Vanliga smärtstillande hjälper inte Behandlas med Antidepressiva Antiepileptika Topiska medel, capsaicin Blockader, versatis Tens 36 18
3. CENTRAL NEUROPATISK NERVSMÄRTA Ett växelfel ofta på grund av sjukdom, cirka 5 % hos oss Helt och hållet i Centrala Nervsystemet (hjärna/ryggmärg) Exempelvis Efter stroke MS Fantomsmärta Upplevs utbrett, ex halva kroppen Ofta obehaglig, ständig. 37 Inga sätt att bota central neuropati A B D E F C Först och främst: OMÖJLIGT BOTA SKADAN Antiinflammatoriska medel Blockader C Tens, akupunktur, massage D Smärtstillande medel E Psykologiska metoder F Särskilda läkemedel Antiepileptika, antidepressiva Morfin som lugnande o.s.v. 38 19
Exempel Fantomsmärta Smärta som upplevs i en förlorad kroppsdel- 1% hos oss 50-80% av amputerade får detta Särskilt när man haft ont innan Särskilt i armar Kan vara mycket verklig Också efter livmoderop etc! Saknar nociception Vanliga smärtstillande hjälper inte Behandlas med Psykologiska metodel (ex spegel) Morfinmedel Antiepileptika 39 2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A Bragee flight map Var tredje patient blir hjälpt av varje typ av medicin mot nervsmärta Man får mellan 30-50 procents smärtlindring Bättre resultat på livskvalitet än smärta FLY LOW AND SLOW 40 20
3. SMÄRTA VID STÖRD SMÄRTMODULERING Fel i smärtbromsen ofta i samband med stress/påfrestning cirka 20 % hos oss Sänkta smärttrösklar Ont överallt, öm överallt Förmodas bero på felaktig funktion i ryggmärgens första omkopplingstation, där smärtan normalt dämpas. Exempel Fibromyalgi Whiplash CRPS Men också efter trauma, tsunamis 41 Exempel Fibromyalgi Smärta i hela kroppen Vanligare hos kvinnor Utlöses eller förvärras av stress Sänkta smärtrösklar=ömhet Upplevs som muskelvärk Vanliga smärtstillande hjälper lite Behandlas med Antidepressiva Antiepileptika Blockader Tens Psykologiska metoder 42 21
NYTT OM FORSKNING Plågan av perifer sensitisering extrakänslighet mot tryck, stick, hudkontakt Kan uppstå vid skada som medför inflammation Nervspetsarna blir allt känsligare Kan också komma efter långvarig smärta av vanligt slag, på grund av att retad nociceptor frigör retande ämnen Mekanismer/patofysiologi Mekanismer ofullständigt kända, främst djurstudier Symtom och statusfynd kan i dagsläget inte kopplas till specifika bakomliggande patofysiologiska mekanismer Fyra mekanismer 1. Förändrat uttryck av natrium-jonkanaler Faciliterad nervaktivitet 2. Uppreglering av kalcium-jonkanaler Ökad transmittorfrisättning från inåtledande smärtfibrer 3. Aktivering av NMDA-receptorer Ökad retbarhet på spinal nivå 4. Ökad nedåtstigande facilitering eller försvagad hämning i smärtsignalerande banor Nettofacilitering 44 22
Upprepad och/eller långvarig perifer nociceptiv retning Central sensitisering A. Funktionell (neurohumoral) överretbarhet B. Struktuell (neuroanatomisk) överretbarhet Aktivering (depolarisering) av NMDA-receptorer Ökad smärtintensitet (allodyni, hyperalgesi) Abnorm latens Expansion av bakhornsneuron Dendrittillväxt Synapsutveckling Smärtspridning Överförd smärta 45 Central sensitisering A-beta NS WD R WDR A-delta C-fiber NS = Nociceptivt Specifika WDR = Wide Dynamic Range 46 23
Det var alla 3 diagnoserna! 47 Eller kanske hellre? 48 24
Smärtanalysens metoder Genomgång av sjukhistoria Frågeformulär Smärtskattningar Bedsidemetoder Värmekamera, bentäthetsmätning Trycktröskelmätning Funktionsstatus Kvantitativ känseltest (QST) MR, lab, rtg, EMG/Eneg läkemedelstester Smärtvårdens uppgift Här visas ett läkemedelstest som hjälper till att fastställa smärttyp. Det finns förstås ingen möjlighet för de 50 smärtläkarna i Stockholm att utreda allt som gör ont! Kausal diagnos skall fastställas främst i primärvården och i andra hand inom ortopedi, neurologi o.s.v. Däremot skall man utreda och fastställa smärtans fysiologiska typ. Och framför allt ge förslag på behandling, särskilt läkemedel. 50 25
Men 51 Problemet Rolf, 40, med långvarig knäsmärta, som snarast försämrats efter lyckad artroskopisk meniskoperation. Nu bränner det och domnar samtidigt, men både MR och rörlighetstester är normala. Kirurgen har gett upp. Ändå kan han inte arbeta och det är med en djup suck du ser hans namn åter i tidboken. 26
Remissen Kronisk knäsmärta 40 årig elektriker heltidssjukskriven sedan 1 år pga långvarig knäsmärta. Artroskopi med shaving gav endast initital förbättring, nu ökad värk. Kan ej gå i trappor, ständig värk. MR ua. Status stabilt knä med ömhet lateralt. Ortopedkonsult ingen åtgärd. FK begär spec.konsult. Tacksam bedömning. Analysen Anamnes Smärtteckning Status Sensibilitetstatus 27
Facit Neuropatisk postop perifer smärta Information Blockad Capsina Qutenza Versatis Amitryptilin Gabapentin TENS First things first Uppgift 1 att fastställa smärttypen Påvisa eller avskriva tillstånd där nerver hotar att skadas: Karpaltunnelsyndrom andra former av nerventrapment, rotpåverkande diskbråck neuroborrelios 56 28
Noggrann genomgång av historien Genomgång av journaler, och sjukhistoria, med hjälp av egna enkäter (anamnes) Inkl. funktionsförmåga Inkl. medicinering Inkl. komplicerade faktorer Inkl EQ5D (europeiska livskvalitetsinstrumentet) Inkl. smärtdeskriptorer Molande? Huggande? Inkl. Smärtskattning Inkl. Smärtteckning 57 Vägledande deskriptorer (Albrecht Dürer ~1510) Tidprofil: konstant, intermittent, paroxysmal, latenstid? dygnsvariation? Spontan eller stimulusutlöst smärta (t ex kyla, mekanisk retning)? Symtomkvalitet : traditionellt brännande, stickande, svidande, skärande, huggande, isande patognomon deskriptor finns dock förmodligen inte Utbredning: ev kompletterande smärtteckning 58 29
Questionaires, Enkäter, Frågeformulär Det finns hur många som helst, och de flesta använder vi i forskningen FIQ MADRS BDI STAI s STAI t MMPI KPI STEP DN4 ANS ÖMPQ 59 Teckning kan ge diagnos! Man kan bara utifrån teckningen med precision fastslå både diagnos och smärttyp! Perifer Nervsmärta utbreder sig i nervens område, höger teckning visar ISCHIAS Central nervsmärta har ofta utbredning i halva kroppen, vänster visa MS 60 30
61 Besvärsteckning 62 31
Smärtgubbe Kan också ge annan information Markeringar utanför kroppen Icke adekvata beskrivningar I detta fall neurogen smärta Smärtskattning Eftersom smärta är en egen subjektiv upplevelse kan man mest jämföra med sig själv. Överst VAS, visuell skattning från 0-10 eller 0-100 Mellan verbal skattning i sex nivåer Nederst en ord och sifferlös metod, inte minst för barn. 64 32
Sensibilitetsundersökning Undersökning av sensibilitet instrument Vaddpinne eller pensel Beröring (Aβ) Beröringsallodyni Nål på tungspatel (kakrulle) Smärta Metallrulle (A /C) Hyperalgesi Kyla (A ) Köldallodyni Värme (C ) Hypoestesi 65 Sensibilitetsavvikelser Allodyni smärta framkallad av sensorisk stimulation som normalt ej medför smärta Dysestesi obehaglig sensorisk upplevelse spontant eller genom sensorisk stimulering Parestesi abnorm sensorisk upplevelse spontant eller genom sensorisk stimulering Hyper, hypo, analgesi ökad/ minskad/upphävd smärtupplevelse jämfört med kontrollsidan på stimulering som normalt är smärtsam Hyper hypoestesi ökad/minskad känslighet oavsett typ av sensorisk stimulation Hyperpati symtomkomplex med ökad tröskel för sensorisk stimulering och ett ökat, ofta långdraget svar på stimuleringen 66 33
Smärttröskelmätning Normalt tål man 4 kg/cm2 vilket motsvarar tumtryck där nageln vitnar. Vid fibromyalgi Minst 11 av 18 punkter ömmare än så Elektronisk algometer 67 Vad är smärttröskel? Det är den minsta upplevelse av smärta man kan känna. För att finna den ökar man stimulus (ex tryck, kyla eller värme) tills man känner smärtan. Man uppger sedan hur mycket man stimulerat. Exempelvis 1 kg/cm2 eller 42 grader C. Vid exempelvis fibromyalgi har man låga smärttrösklar för tryck. Vid neuropati för kyla. OBS BLANDA INTE IHOP MED SMÄRTTOLERANS vad man tål! 68 34
Värmekameraundersökningar Såvitt vi vet hos oss och på veterinärhögskolan. Djur kan ju inte berätta när de har ont, och termografi visar inflammation tre veckor innan hästen haltar. Vi ser inflammationer som röda områden och nedsatt cirkulation som blå vid nervsmärta. 2010-01-07 69 Kvantitativ sensorisk test (QST) Avancerad utrustning för att snabbt ge ökande kyla eller värme Man mäter dels trösklar för känsel (värme och kyl tröskel) Och dels tröskel för smärta (värme och kylsmärttrösklar) 70 35
Kvantitativ sensorisk test (QST) Störning av Värme och kylakänsel är tidigaste avvikelserna vid nervskada Här ser vi att patienten upplever smärta för både värme och kyla för tidigt på vänster sida. Trolig nervskada! 71 Vibrationströsklar Att mäta när man känner vibration. Bra diagnostik vid nervsmärta och perifer polyneuropati. Man känner då inte vibration förrän vid stora utslag. 72 36
Kompletterande utredningar Magnetkamera med tillgång till bilderna EMG/ENEG Spinalpunktion Läkemedelstester Blind farmakologisk test Bäcken Tumör Vävnadssmärta (nociceptiv) Bäcken Tumör Nervsmärta (neuropatisk) Bra effekt Ingen effekt 2010-01-07 74 37
Ex juvantibus försök Att ge behandling som är känd för att hjälpa vid en diagnos Blir man bättre är diagnosen trolig. Exempelvis ge morfin vid nociceptiv smärta Blockader vid nervsmärta 75 Smärtprovokation Injektion av koksalt ger utbredning av smärta i fler segment vid etablerad smärta Vänster: Frisk person Höger:Ryggsmärta från facettleder 76 38
SYMPATICUSBLOCKAD Diagnostiska blockader 39
N = 17 26 Björn Bragée Smärtspecialistmottagningen SUBSTANCE P /CSF Specialprover 40 30 SP f-mol/ml 20 10 0 Control Patient FMS Exempelvis ta prover från ryggvätska. Här ser vi hur patienter med fibromyalgi har högre halter av smärtämnet substans Pän på friska 79 Räcker långt 80 40
Eller mer extremt 81 Wind up 82 41
Eller alltid med 83 Well, that explains the pain! Pain Seminar, Lecture #4, PAIN MECHANISMS: CNS, p. 4 84 42
Conclusions Läkemedelsbehandling vid olika typer av neuropatisk smärta Evidensen för behandling vilar främst på undersökningar av: Smärtsam diabetespolyneuropati Postherpetisk neuralgi Postamputationssmärta Post-stroke smärta 86 43
Och all smärta ger inte samma svar! Stick Davis et al. Nature Neurosci 2002 Famtomsmärta Willoch et al. Ann Neurosci 2000 Pain Seminar, Lecture #4, PAIN MECHANISMS: CNS, p. 22 87 2/3 av all effekt är förväntning 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 15 30 45 60 75 Koksalt Morfin Det gäller morfininjektion Det gäller kirurgi Det gäller omläggning D.v.s. hur skall vi veta vad som är effekt av läkemedlet och vad som är effekt av förväntan? 44
Gäller ju alla läkemedel Så kolla y axeln 45
Low and slow Dostitrering Låg startdos Oftast lägre än den som anges i FASS/produktresumé Långsam upptitrering Minskar risk för avbrott pga. biverkningar Täta utvärderingar av effekt och biverkningar Utsättningsförsök 3 6 månader efter effekt Dosen minskas successivt För att undvika utsättningsproblem NEUROPATISK S Ä A 91 Bäst på vilovärken Bäst effekt på stimulusoberoende smärtkomponenter (vilovärk, koncentrationsförmåga, sömn) Stimulusberoende smärtkomponenter (möjlighet till aktivitet, t.ex. gå, stå, sitta på obekväm stol) påverkas marginellt Smärta dålig mätare 92 46
Neuropatisk smärta, behandling Enstaka studier som direkt jämför två olika aktiva substanser TCA mest effektiva, följda av gabapentin/pregabalin och SNRI Olika biverkningsprofil kan ha betydelse för val 93 Ca++ blockerare 2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A 94 47
Perifer neuropatisk smärta (ex postherpes och polyneuropati) 1:a hand: Gabapentin alt. TCA (amitriptylin/nortriptylin) God dokumentation och klinisk erfarenhet Vid behandlingssvikt skiftas om möjligt till det alternativa förstahandsvalet 2:a hand: Pregabalin Begränsad klinisk erfarenhet, inkl. säkerhet Saknas kliniska studier som visar att pregabalin har effekt hos patienter som inte svarat på gabapentin 95 Forts. perifer neuropatisk smärta Perifer neuropatisk smärta, forts. 3:e hand: SNRI (duloxetin/venlafaxin) Duloxetin mer omfattande dok. än venlafaxin Venlafaxins biverkningsbild bättre känd 4:e hand: Tramadol Viss risk för beroende välj depotberedning 96 48
Och till slut Perifer neuropatisk smärta, forts. 5:e hand: Stark opioid Evidens fr.a. för morfin och oxykodon Metadon mer svårhanterligt, kräver noggrannare dostitrering och monitorering Tillräckligt bra jmf. effektstudier saknas Välj depotberedning / långtidsverkande preparat 97 Opiatbehandling krav på vården Perifer neuropatisk smärta Stark opioid, forts. Långtidseffekter ofullständigt klarlagda Risk för hormonella och kognitiva störningar? Beroendeproblematik Organisation som garanterar kontinuitet i vården och kontroll av opioidförskrivningen krävs Progredierande tumörsjukdom opioider kan övervägas tidigare 98 49
Trigeminusneuralgi Karbamazepin Tegretetol alt. oxkarbazepin (trileptal) Neurolog konsulteras Behandlingssvikt remittering neurokirurg 2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A 99 Lokal perifer neuropati Beröringsallodyni Lidokainplåster (vid små områden) Osäkerhet vad gäller effekterna vid långtidsbehandling Metabolit genotoxisk vid långtidsbehandling av råtta klinisk betydelse ej klarlagd Nu rabatterat (versatis) 2010-01-07 100 50
Lokal hyperestesi/allodyni Perifer neuropatisk smärta, forts. Capsaicin svag effekt, besvärande biverkningar 101 Central neuropatisk smärta Central neuropatisk smärta Amitriptylin, gabapentin/pregabalin, ev. opioider 102 51
MS smärta Central neuropatisk smärta vid MS Evidens för effekt av cannabinoider Sativex 103 Perifer neuropatisk smärta Trigeminusneuralgi Central neuropatisk smärta Allodyni i mindre område karbamazepin / oxkarbazepin Efter stroke lidokain Kirurgi amitriptylin / lamotrigin gabapentin / pregabalin TCA Efter ryggmärgsskada gabapentin / pregabalin Kontraindikationer mot TCA Efter multipel skleros Opioider, SNRI Cannabinoider 104 52
2010-01-07 NEUROPATISK S Ä A 105 53
