OLYCKA OE-KLA internationellt vatten söder Trelleborg 2006-10-16 HUMAN FACTORS FLYGPSYKOLOGI FADEC: Full authority digital engine control MÄNNISKAN I ETT MÄNNISKA-MASKIN SYSTEM (closed-loop man - machine system) SITUATIONS FÖRSTÅELSE SITUATION AWARENESS TRAFIK FLYGKARTA VIND FLYGPLANSSTATUS FLYGINSTRUMENT uppdatering monitorering beslut förbereda handling HÖJD SITUATION VARNINGSSIGNAL KOMMUNIKATION POSITION RESPONS HANDLING VÄDER ergonomi MOTORINSTRUMENT NAVIGATIONSINSTRUMENT SÄKERHET I LUFTEN SKAPAS AV MÄNNISKAN! SÄKERHET I FLYGSAMMANHANG SÄKERHET I ETT MÄNNISKA-MASKIN SYSTEM MÄNNISKANS RESURSER KUNSKAP FÄRDIGHET ATTITYD MÄNNISKANS RESURSER KUNSKAPER (vad vi vet!) FÄRDIGHETER (vad vi kan!) ATTITYDER (hur vi gör!) MASKINENS ANPASSNING TILL MÄNNISKAN (ERGONOMI) KONTROLLER INSTRUMENT VARNINGSSYSTEM (varna, rapportera, vägleda) SITUATIONS FÖRSTÅELSE BESLUTSPROCES HANDLING UPPDATERING 1
INFORMATIONS-BEARBETNING explicit/ specifik (medvetna tanker) implicit/ generell ( se mönster) EXPLICIT/ SPECIFIK INFORMATIONSBEARBETNING ARBETSMINNE hög precision låg hastighet låg simultankapacitet (låg bandbred) KUNSKAPER gating självbild världsbild REFERENS-SYSTEM feed back INPUT CENTRAL PROCESSOR OUTPUT IMPLICIT/ GENERELL (HOLISTISK) INFORMATIONSBEARBETNING (igenkännande av mönster i situation eller händelseförlopp) låg precision hög hastighet hög kapacitet FÄRDIGHETER IMPLICIT/ GENERELL (HOLISTISK) INFORMATIONSBEARBETNING HUR SKALL MAN GÖRA? EXPLICIT/ SPECIFIK INFORMATIONSBEARBETNING LÅG BANDBRED FAKTOR 1 FAKTOR 2 FAKTOR 3 FAKTOR 4 FAKTOR 5 TEST: SIFFER REPETITION LISTENING SPAN test. BETEENDE KÄNNS RÄTT igenkännande av mönster ERFARENHET INFORMATIONS-BEARBETNING PERSONLIGHET OCH ATTITYDER (benägenhet för vissa tanke och beteendemönster / personlig bias ) gating explicit/ specifik (medvetna tanker) implicit/ generell ( se mönster) självbild världsbild REFERENS-SYSTEM feed back INPUT CENTRAL PROCESSOR OUTPUT TEMPERAMENT (allmän beteendestil ) IMPULSIV STIMULUS SÖKANDE (NOVELTY-SEEKING) ÅNGESTBENÄGEN (HARM-AVOIDANT) KARAKTÄR SJÄLVBILD (arbetsmodell) VÄRLDSBILD (arbetsmodell) exempel: jag är kapabel jag är oduglig exempel: andra är oftast bra man kan inte lita på folk ATTITUDER OCH PERSONLIGHET 2
PERSONLIGHET OCH ATTITYDER exempel från personlighets-störningar Folk vill komma åt mig! Kränkning måste hämnas! Att kompromissa är att förlora! Bara idioter följer regler! Jag är klokare än andra! Jag är viktigast! Jag är speciell! Jag måste ha det på mitt sätt! Ingen skall ha det bättre än jag! Jag måste ha hjälp av andra! Jag går sönder om jag lämnas! Jag gör säkert fel! PARANOID PERSONLIGHETSSTÖRN. ANTISOCIAL PERSONLIGHETSSTÖRN. NARCISSISTISK PERSONLIGHETSSTÖRN. OSJÄLVSTÄNDIG PERSONLIGHETSSTÖRN. PERSONLIGHET OCH ATTITYDER vardags-exempel SJÄLVBILD Jag klarar mig! Har jag lovat en sak håller jag mitt löfte! Jag vill inte visa mig svag! VÄRLDSBILD Reglar är oftast onödigt krångel! Folk tycker jag är en svikare om jag inställer en utlovat flygning! Flygledarna tycker illa om oerfarna piloter! Flygledarna är mera fiender än vänner! Konstig instrument visning säkert något instrumentfel som vanligt! FÖRSTÅ DIN EGEN PERSONLIGA BIAS! gating INFORMATIONS-BEARBETNING explicit/ specifik (medvetna tanker) implicit/ generell ( se mönster) självbild världsbild REFERENS-SYSTEM feed back INPUT CENTRAL PROCESSOR OUTPUT VAD PÅVERKAR DEN CENTRALA INFORMATIONS- BEARBETNINGEN? ALLMÄNT FUNKTIONSTILLSTÅND alkohol/ droger trötthet sjukdom syrebrist/ hyperventilation STRESS (för hög AROUSAL) I illness - sjukdom M medicin S stress A alkohol F fatique - trötthet E eaten - ätit HJÄRNAN MÅSTE FUNGERA! DROGER OCH ALKOHOL SÖMNBRIST - DYGNSRYTMESTÖRNINGAR (jet-lag) MEDICINER SOM KAN GE DÅSIGHET Allergimediciner Åksjuke-medel Lugnande mediciner Sömnmedel (lång verkningstid) Smärtställande medel ALKOHOL 0-8 TIMMAR INNAN FLYGNING INGET ALKOHOL 8-24 TIMMAR INNAN FLYGNING EJ MER ALKOHOL ÄN DET SENAST 8 TIMMAR INNAN FLYGNING INTE ÄR MER ALKOHOL I BLODET ÄN TILLÅTET FÖR BILKÖRNING (0,2 promille) EU USA USA EU STRESSHORMON (KORTISOL) UNDER DYGNET Mot väst Mot öst Störningar i dygnsrytmen medför funktionsminskning 3
AROUSEL (VAKENHET) STRESS (FÖR HÖG AROUSEL) LÅG UPPMÄRKSAMHET STRESS STRESS UPPLEVT KRAV* BAKGRUNDS STRESS AROUSAL STRESS Förmåga låg optimal förhöjd arousal arousal arousal Arousal UPPLEVD FÖRMÅGA FÖRMÅGA *belastning (work load) tidspress tvetydig situation överbelastad arbetsminne perceptual tunneling oförmåga att prioritera känslomässig obalans försämrad beslutsförmåga INFORMATIONS-BEARBETNING ÄR VANLIGTVIS KONSERVATIV RISK FÖR FELAKTIG HYPOTES perceptual gating ( tunneling / cognitive fixation) feltolkat feed-back men i samband med hög stressnivå kan INFORMATIONS-BEARBETNING BLI KAOTISK (cognitive vagabonding) OLYCKOR FAS I FLYGNINGEN EN ROUTE 20% (väder, bränslebrist) INFLYGNING/ LANDNING 50% START/ STIGNING 15% FÖRBEREDELSE/TAXNING 15% OLYCKSPILOTEN 35-40 ÅR 100-500 TIMMAR VFR PLANERAD FLYGNING UPPHÖRD BESLUTSFÖRMÅGA! KAN MÄNNISKAN BLI MERA SÄKER I FLYGSAMMANHANG? 2-stegs teknik SÄKERHET I FLYGSAMMANHANG SÄKERHET I ETT MÄNNISKA-MASKIN SYSTEM BESLUT ÅTGÄRD STOP KONTROLL MÄNNISKANS RESURSER KUNSKAP FÄRDIGHET ATTITYD GREPPA FÖR ÅTGÄRD UTFÖRA ÅTGÄRD Fördelar och nackdelar med 2-stegs teknik?? MASKINENS ANPASSNING TILL MÄNNISKAN (ERGONOMI) KONTROLLER INSTRUMENT VARNINGSSYSTEM (varna, rapportera, vägleda) 4
BASIC T LITE ERGONOMI Horizontgyro 360 Kursgyro och kompass 270 090 180 090 360 180 5
OLYCKOR: CHAIN OF EVENTS OUTSIDE PERSPECTIVE UNFOLDING COMPLEX / TIMEDRIVEN SITUATION INSIDE PERSPECTIVE HINDSIGHT PERSPECTIVE LOCAL RATIONALTY Doing what seemed right at the time LOSS OF SITUATION AWARENESS COMPLACENCY (avtrubbning) NON-COMPLIENCE (ej följa reglerna) PROCEDURAL DRIFT LOSS OF CREW RESOURCE MANAGEMENT (CMR) 6