2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Marmorgårdens gruppbostad. Datum och ansvarig för innehållet 29/2-16 Susanna Årman Kvalitetsavdelningen 2015-12-01
Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 3/14
Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Marmorgården är en gruppbostad ( LSS ) med plats för 6 boende. På Marmorgårdens gruppbostad har verksamhetschef, gruppchef och kvalitetsombudet haft kvalitetsråd. Under våren hade vi kvalitetsråd ca 1 ggr / månad. Hösten 2015 har vi haft kvalitetsråd 2 ggr. Vi har kontinuerligt uppdaterat riskbedömningarna i kvalitets- och dokumentationssystemet Safe-Doc. Uppföljning av avvikelser och förbättringsförslag genomförs i det IT baserade kvalitetsledningssystemet Qualimax. Egenkontrollen har genomförts två gånger 2015. I maj var det verksamhetschef och gruppchef som genomförde egenkontrollen och i november var hela personalgruppen med och besvarade frågorna. Uppföljning av kvalitets tillsyn genomfördes maj 2015 av Nytidas kvalitets utvecklare. Marmorgårdens gruppbostad har haft kontinuerlig samverkan med beställare, vårdgivare, anhöriga och godemän. Vi har träffat samtliga beställare en gång 2015 för uppföljning. Under hösten 2015 skickades information till samtliga anhöriga/godman angående kundombudsman. Eventuella klagomål och synpunkter hanteras av verksamhetschef och personal på kvalitetsråd och arbetsplatsträffar. Samtlig personal har genomfört den webb baserade hygienutbildningen. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: 4/14
Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. 5/14
Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Vid Marmorgården har vi under vi under 2015 haft kvalitetsråd varje månad under våren och under hösten två kvalitetsråd. Eventuella hälso och sjukvårds avvikelser behandlas i det IT baserade kvalitetslednings systemet Qulimax och i nästa skede i kvalitetsrådet för uppföljning och åtgärder. Vid arbetplatsmöten som är en gång per månad rapporterar kvalitetsrådet vilka avvikelser som varit och åtgärder som vidtagits tex för ändring av rutiner. I dokumentations systemet Safedoc finns en flik för riskbedömning där ansvarig sjuksköterska dokumenterar och identifierar eventuella risker som kan medföra vårdskador. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. 6/14
Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. På Marmorgården har patientsäkerhetsarbetet under 2015 bedrivits genom att ett aktivt arbete bedrivits med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, boende, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Ansvarig sjuksköterska finns tillgänglig per telefon måndag-fredag 8-17. Besöker Marmorgården ca 1 ggr/vecka. Under kväll, natt och helger finns en joursjuksköterska att tillgå. Under året har samtlig personal genomgått den webb baserade utbildningen basala hygien rutiner som skall göras en gång per år. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Resultatet för maj var 1,71 och för oktober 1,93 av 2,0 möjliga. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare och omvårdnadspersonal. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Kvalitetsindex för enheten blev 1.68 av 2,0 som högst Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Under 2015 har ansvarig sjuksköterska haft regelbundna samverkans möten/samtal med berörd läkarorganisation. Marmorgården har enligt avtal hälso- och sjukvårdsansvar upp till sjuksköterskenivå. Marmorgårdens personal eller sjuksköterska kontaktar Östervåla vårdcentral vid förändringar alternativt ansvarig läkare vid Hätö psykiatri. Marmorgårdens personal förmedlar även hälso- och sjukvårdsfrågor/information till ansvarig sjuksköterska på boendet, som vid behov tar kontakt med berörd mottagning. 7/14
Samverkan med uppdragsgivare Samtliga sex handläggare har varit till Marmorgården vid något tillfälle under 2015 för uppföljning av boende. Vid dessa tillfällen har gruppchef, verksamhetschef/ leg ssk och stödperson deltagit. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Fem boende är listade vid Östervåla vårdcentral när det gäller somatik. fem boende tillhör Hätö psykiatri i frågor kring psykiatri. En boende tillhör habiliteringen Uppsala när det gäller somatik och psykiatri Ansvarig sjuksköterska deltar i team möten varje månad. Vid läkarbesök försöker man så lång som möjligt att stödpersonen är med. Stödpersonen rapporterar till sjuksköterska. Vid akuta händelser har ansvarig sjuksköterska eller stödpersonen kontaktat vårdcentralen eller närakut för rådgivning och vid behov åker man till akademiska sjukhuset akutmottagning. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 För den enskilde ska alltid en riskanalys genomföras i samband med inflyttning till boendet samt löpande vid förändringar. Riskanalysen kan röra hot och våld men även andra risksituationer. Detta ska alltid dokumenteras i Nytida s dokumentationssystem Safedoc. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla boende om behov finns, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en om-vårdnadsplan upprättas samt kontinuerligt utvärderas dock minst två gånger/år. På Marmorgården genomförs årligen uppföljning/uppdatering av riskbedömning för säkerhet. Ansvarig sjuksköterska gör obligatoriska preventionsbedömningar/riskbedömningar Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tar verksamhetschefen direkt kontakt med ansvarig sjuksköterska, MAS och uppdragsgivare. På Marmorgården rapporterar medarbetare avvikelser i nytidas IT-baserade kvalitetslednings system Qualimax 8/14
Vid Marmorgården har inkomna avvikelser under 2015 hanterats av verksamhetschef, gruppchef och/eller sjuksköterska. Alla avvikelser hanteras löpande samt bearbetas i kvalitetsråd eller vid arbetsplatsmöten för att gemensamt försöka finna metoder till att det inte upprepas. En bedömning av allvarlighetsgraden görs och åtgärdas innan avslut i kvalitetslednings systemet Qualimax I kvalitetslednings systemet Qualimax kan även personalen lägga in förbättringsförslag. När en avvikelse eller ett förbättringsförslag skrivs av en medarbetare i Qualimax kommer det ett mail automatiskt till verksamhetschef och gruppchef för information. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vid Marmorgården finns blanketter för klagomål och synpunkter lätt tillgängliga för boende och anhöriga. Eventuella klagomål och syn-punkter hanteras av verksamhetschef och personal på arbetsplatsträffar. Om allvarliga klagomål inkommer rapporteras detta till överordnad chef och MAS. Uppföljning görs kort efter det inträffade. Hantering, sammanställning och analys av klagomål och synpunkter sker på samma sätt som med avvikelser. Se under hälso- och sjukvårdens rapporteringsskyldighet. Under 2015 har vi haft ett klagomål/ synpunkter gällande att nyckeln till medicinskåp har funnits kvar i medicinskåpet. Vi behandlade detta klagomål vid arbetsplatsmöte. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Se ovan Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Verksamheten arbetar med kontinuerliga boråd. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter. Marmorgården strävar efter ett nära samarbete med närstående och legala företrädare. 9/14
Information om någon vård skada har inträffat informeras närstående/legala företrädare omgående av verksamhetschef eller gruppchef. Vid Marmorgården finns det ej något boråd på grund av att de flesta boende är gravt utvecklings störda. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Resultat 2015 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet 10/14
Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Uppdateras regelbundet Ej några frakturer under 2015 Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Samtliga boendestödjare har genomgått den webb baserade hygienutbildningen Handledning/utbildn ing Självskattning av följsamheten Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer hantering av händelser. Vid APT under 2015 har vi gått igenom hur personalen skall rapportera händelser enligt rutin. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Samtliga boendestödjare har en aktuell delegering. När en delegering förnyas gör boendestödjaren en ny kunskapstest vid varje till fälle. 11/14
Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation hur man dokumenterar Handledning/utbildning Dokumentations stödjare har regelbundet gått igenom dokumentationen med personalgruppen. Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Egenkontrollen har genomförts under maj och oktober. Loggkontroller har gjorts 1 ggr / månad. Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan vård i livets slut Ej aktuellt för Marmorgården. Rutin finns nerskrivet. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning risk- och preventionsbedömning Där risk förligger har preventionsbedömning gjorts. Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Ej aktuellt Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Samtliga boende går till tandläkare minst 1 ggr/år eller tandhygienist. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Inkontinens skydd är kvalitetssäkrade under 2015 enligt gällande rutin och utprovade. 12/14
Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring arbetssätt och informationsöverföring Rapporteringstid finns mellan boendestödjare. När boende besöker läkare är möjligaste mån stödperson med. Personal som varit på läkarbesöket informerar sjuksköterska. Rehabiliterade synsätt Att förbättra boendes egen livskvalitet och funktionsförmåga fysiskt, psykiskt och socialt. Att hjälpa boende nå egen självständighet och delaktighet. Att skapa förutsättningar för egenvård. Rutiner och riktlinjer Kompetens hos HSL- och övrig personal. Vi har ett nära samarbete med habiliteringen i Uppsala för två av de boende vid Marmorgården.Handledningen i personalgruppen 1 ggr / månad. Vi arbetar utifån Nytdas koncept Vi växer tillsammans. Ej aktuellt med egen vård för någon av de boende. Medicinsk Teknisk Produkter En trygg och säker användning av MTP användning av MTP. För de MTP som finns rutiner och riktlinjer Anvisningar och manualer ska finnas tillgängligt för personalen. Kompetens hos förskrivare/ordinatörer Handledning/utbildning för all personal. Vid behov har arbetsterapeut inom Heby kommun kontaktas 13/14
Patientsäkerhetsplan 2016 för verksamheten Marmorgårdens Gruppbostad. Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Nytidas versamheter ska under 2016 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Verksamhetens mål för 2016 och metod för att uppnå målen Att preventionsbedömningarna skall uppdateras regelbundet utifrån behov. Att vid kvalitetsrådet arbeta med riskbedömningarna. Utifrån varje boende. Att samtliga boendestödjare skall genomföra den webb baserade utbildning i basala hygienrutiner. Uppdatera omvårdnadsdokumentationen. Safedoc skall uppdateras under 2016. Att samtliga delegeringar är aktuella och uppföljda. Kunskapstest skall göras 1 ggr / år. Att minska antalet läkemedels avvikelser Att samtliga vårdskador rapporteras. 14/14