Revisionsrapport Regionvård, uppföljning Ortopedi Landstinget Halland Januari 2010 Christel Eriksson certifierad kommunal revisor Carl-Magnus Stensson
Innehållsförteckning Sammanfattning...2 Bakgrund och revisionsfrågor...3 Metod och genomförande...3 Granskningsresultat...4 Begrepp och regionala avtal...4 Remisshantering...5 Orsak till ökning av regionvårdskostnader...6 Fakturakontroll...7 Ekonomisk uppföljning...8 Analys och bedömning...8 Remisshantering...8 Orsak till ökning av regionvårdskostnader...9 Fakturakontroll...9 Ekonomisk uppföljning...10 1
Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Halland genomförde en granskning av regionvårdskostnaderna år 2006. Revisorerna har uppdragit åt Komrev inom PricewaterhouseCoopers att genomföra en uppföljningsgranskning med följande revisionsfrågor: - Hur sker processen (beslut/remiss, uppföljning) och kontroll av kostnader vid regionvård? - Säkerställs att regionvård och fritt vårdsökande åtskiljs i rapportering/redovisning? Granskningen har avgränsats till ortopedklinikerna vid Sjukhuset i Varberg och Länssjukhuset i Halmstad. Granskningen visar att det finns i huvudsak ändamålsenliga rutiner för remisshanteringen. Vi bedömer dock att det är angeläget att verksamheterna själva fördjupar sig i rutinerna för remittering för att tydliggöra om remitteringen beror på tillfällig kompetensbrist (kapacitetsbrist) eller om det rör sig om vård som inte ska utföras i länet (regional specialistvård). Anledningen härtill är att eventuell kompetensbrist och därmed kapacitetsbrist riskerar att döljas inom regionvården när mer långsiktig bedömning av länets kapacitets- och kompetensbehov görs. Samtidigt innebär denna form av remittering till regionvård att regionvårdsbehoven riskerar att överskattas. En ökad samordning mellan sjukhusen av regionvårdsremitteringen kan vara ett sätt att samlat skapa förutsättningar för bättre uppföljning och en tydligare bild av länets behov av egen alternativt köpt kompetens respektive regionvårdsbehov. Orsaken till ökade regionvårdskostnader uppges främst vara specialiskompetensbrist på läkarsidan, samt prisjusteringar. Ekonomisk uppföljningen görs. Vi anser dock att tillräckliga analyser om orsakerna till kostnadsutvecklingen saknas. Granskningen visar att verksamheterna har svårt att förstå strukturen på fakturaspecifikationerna och vilka kostnader som ska gälla. Vår bedömning är att det finns skäl att se över rutinerna främst med avseende på priskontroll för att utesluta felaktig prissättning. Det finns även anledning att föra en dialog med främst Region Skåne om fakturaunderlagens utformning kopplat till avtalens prislistor. På sikt kan finnas skäl att med regionerna diskutera avtalens och tillhörande prislistors konstruktion för att underlätta kostnadskontrollen. I Halmstad behöver även rutinerna vid attest förbättras. 2
Regional specialistvård och högspecialiserad vård skiljs ut från fritt vårdsökande genom att remiss saknas i det senare fallet. Kostnader för fritt vårdsökande redovisas landstingsgemensamt och inte på respektive sjukhus. Bakgrund och revisionsfrågor Revisorerna i Landstinget Halland genomförde en granskning av regionvårdskostnaderna år 2006. Granskningen visade att kontrollen av regionvårdskostnaderna i viss mån brustit men hade förbättrats vid granskningstillfället. Kostnaderna för denna vårdform har fortsatt att öka vilket inneburit ekonomiskt underskott jämfört med budget de senaste åren. Revisorerna vill nu genomföra en uppföljningsgranskning av hantering runt regionvården och dess kostnader. Syftet med granskningen är dels att få en bild av orsakerna till de ökande kostnaderna, dels att bedöma om kontrollen kring regionvårdskostnaderna sker på ett ändamålsenligt sätt. Revisionsfrågor: - Hur sker processen (beslut/remiss, uppföljning) och kontroll av kostnader vid regionvård? - Säkerställs att regionvård och fritt vårdsökande åtskiljs i rapportering/redovisning? Metod och genomförande Aktuell redovisning av regionvård har studerats. En kartläggning har genomförts av processen för regionvården från beslut (remiss) till uppföljning/kostnadsredovisning. Intervjuer har genomförts med verksamhetschefer (motsvarande), personal som hanterar kontroll av regionvårdskostnader för ortopedklinikerna vid sjukhusen i Halmstad och Varberg samt ekonomiassistenter vid de båda sjukhusen. Avgränsning: Granskningen omfattar inte den medicinska processen. Granskningen avgränsas till ortopedklinikerna vid sjukhuset i Varberg och i Halmstad. 3
Granskningsresultat Begrepp och regionala avtal Begrepp Det förekommer flera former av utomlänsvård: - Högspecialiserad vård av rikssjukvårdskaraktär (H-vård) innebär vård enligt av Socialstyrelsen fastställd precisering som endast utförs på vissa sjukhus i landet. - Högspecialiserad vård av regionvårdskaraktär (R-vård) - vård som inte utförs inom Halland och som Halland avtalat med Södra respektive Västra sjukvårdsregionen om vad gäller regelverk/prissättning mm (se nedan). - Sveriges kommuner och Landsting har beslutat rekommendera landstingen ett riksavtal för utomlänsvård. Denna tillämpas mellan landsting/regioner där det inte finns andra särskilda avtal När det gäller regionvården framkommer i intervjuerna att det inte är helt klargjort i landstinget vilka behandlingar/vård som ska utföras i länet och vilket som ska preciseras som regionvård (se vidare nedan under rubrik remisshantering) dvs vård/behandling som ska utföras i länet respektive som alltid ska remitteras. Därutöver har patienter möjlighet till fritt vårdsökande i annat landsting/region- avser länssjukvård, dvs vård som också utförs inom Landstinget Halland. Det förekommer även att personer som tillfälligt befinner sig i annat landsting blir akut sjuka eller råkar ut för olycksfall och då får vård på platsen. Dessa typer av vård ersätts enligt regionala avtal alternativt riksavtalet om Landstinget Halland inte har avtal med behandlande landsting/region. Ytterligare en form av vård kan ske i annat landsting nämligen vårdgarantivård. När patienter söker i annat landsting/region pga långa väntetider i hemlandstinget ska en vårdgarantisedel utfärdas. Vårdgarantisedeln motsvarar en betalningsförbindelse från hemlandstinget. Vårdgarantivård erbjuds även i vissa fall hos privata sjukvårdshuvudmän med vilka landstinget har avropsavtal. Avtal Landstinget Halland medverkar i regionalt samarbete med södra respektive västra regionerna. Södra regionen omfattar landstingen Halland, Kronoberg, Blekinge och Region Skåne. Västra regionen är ett samarbete mellan Landstinget Halland och Västra Götalandsregionen. Avtal finns för båda regionerna. Regionsamarbetet leds av politiska samverkansnämnder i båda regionerna och dessa är sammansatta av ledamöter från ingående samarbetsparter. Inom ramen för det regionala samarbetet finns även ett 4
professionellt medicinskt samarbete i form av medicinska sektorsråd (Västra) och medicinska råd (Södra). Avtalen mellan de ingående parterna i Södra respektive Västra regionen bygger på Riksavtal för utomlänsvård utfärdat av Sveriges kommuner och landsting. Om inte frågor särskilt reglerats i de regionala samverkansavtalen gäller riksavtalet. Upprättade avtal reglerar frågor om hälso- och sjukvård efter remiss från hemlandsting inkl högspecialiserad vård, akut- och förlossningsvård, valfrihetsvård, medicinsk service, hjälpmedel, transporter och resor, samt specialisttandvård. I avtalen finns också beskrivet gemensamma utgångspunkter för information och marknadsföring, former för regional medicinsk samverkan, kvalitetssäkring samt klinisk forskning, utveckling och utbildning. Ersättning från hemlandstinget för utomlänsvård regleras i avtalen. I avtalen finns även reglerat vad som gäller vid ex vidareremittering och om krav på betalningsförbindelser vid viss form av vård. Prissättningen som regleras i de regionala avtalen baseras vanligen på DRG-prissättning med ett antal undantag där priset bl.a. baseras på specificerad redovisning av vidtagna åtgärder. Prissättningen är i många fall komplex och kräver fördjupning för att omsättas till ett enskilt patientärende. Remisshantering Båda sjukhusen har samma rutin för remisshantering. Patientansvarig läkare bedömer att patienten har behov av specialistkompetens som inte kan erbjudas i Halland och skriver en remiss. Verksamhetschefen får remissen för bedömning och godkännande innan den skickas. Undantag till denna rutin är akutremisser ex vid olycksfall. I dessa fall godkänner verksamhetschefen remissen i efterhand. I intervjuerna framkommer att det i de flesta fall är tydligt och självklart att patienten ska remitteras eftersom kompetens inte finns/ska finnas i Halland. Exempel på behandling som alltid remitteras inom ortopedin är tumörbehandling. Av intervjuerna framgår att det förts dialog med regionsjukhusen kring patienter som sökt själva (fritt vårdsökande) och där regionsjukhuset i efterhand kräver en remiss från Halland. Om det uppenbart är vård som skulle ha remitterats så skrivs remiss. I övriga fall skrivs ingen remiss. Varberg har fört en dialog med Sahlgrenska om detta och kraven på remiss har minskat. Fritt vårdsökande redovisas som kostnad på landstingskontoret. När specialistkompetens inom aktuellt område (ex. hand- eller ryggkirurgi) saknas på läkarsidan uppges i Varberg att kontakter tas med Länssjukhuset för att efterhöra om patienten kan remitteras dit alternativt till annan enhet som Landstinget har avtal med. Om specialisterna där uppger sig inte ha utrymme att ge aktuell behandling så remitteras 5
patienten för regionvård. Motsvarande sker i Halmstad vid kompetensbrist. Det innebär att kompetensbrist inom vissa specialområden ökar regionvårdsutnyttjandet. Remittenterna har inte någon större kunskap om prissättningen. De uppger att om de hade mer tid och kunde jämföra kostnader skulle de överväga att remittera till det sjukhus där vården hade lägst pris förutsatt att kvalitén var densamma. Sedan mitten av november 2009 har remittenterna genom ekonomikontorets försorg fått tillgång till prislistor. Dock uppges att prisjämförelser är svåra att göra med tanke på att avtalen har komplicerade priskonstruktioner och sinsemellan är olika. Orsak till ökning av regionvårdskostnader Vid intervjuer i Varberg uppges att främsta orsaken till ökade regionvårdskostnader är kompetensbrist på läkarsidan som funnits exempelvis för mer specialiserad rygg- och handkirurgi, samt prisförändringar. Det innebär att regionvårdskostnaderna kan variera mellan åren relaterat till bl.a. kompetensbrist inom vissa subspecialiteter och hur länge dessa förelegat. Någon generell ökning av remisser över en längre tid av antalet remitterade patienter förekommer inte enligt de intervjuade. I Varberg beskrivs att samarbetet med Sahlgrenska förbättrats de senaste åren. Ekonomiavdelningarna för Varberg och Sahlgrenska har upparbetat en dialog kring bl. a. regionvården. Tidigare var det svårt att få ut journalkopior och ofta diskussioner angående priset. Även i Halmstad uppges kompetensbrist vara en av orsakerna till kostnadsökningen. Här uppges också att man tycker sig noterat ett ökat antal patienter, främst barn, som vid fakturering betecknas inom gruppen högspecialiserad vård men har inte närmare utrett frågan. Motsvarande notering har gjorts i Varberg. Nedan redovisas regionvårdskostnaderna för 2007-2009 samt tillgänglig remiss statistik. KÖPT REGIONVÅRD LÄNSSJUKHUSET SJUKHUSET I Mkr I HALMSTAD VARBERG Köpt regionvård 2009-08-31 11 021 11 418 Köpt regionvård 2008-12-31 13 557 17 576 Köpt regionvård 2007-12-31 7 753 12 588 Regionvårdskostnader Kompletta statistikuppgifter för hur många som remitterats i Halmstad saknas. I Varberg har antalet remitterade patienter varierat mellan åren och tenderar att minska 2009. I samband med sakkontroll av granskningen framhölls från sjukhusledningen att det inte finns ett direkt samband mellan regionvårdskostnader och den egna eller upphandlade 6
produktionen. Trots ökade regionvårdskostnader och brist på viss specialkompetens de senaste åren har produktionen generellt ökat. Vid genomgång av respektive sjukhus delårsbokslut 2009 jan-aug samt bokslut 2008 redovisas inget om kompetensbrist som orsak till ökade regionvårdskostnader. Fakturakontroll Fakturaprocessen vid de båda sjukhusen sker genom att fakturan anländer i form av pappersfaktura och behandlas manuellt i ekonomiprogrammet. Ingen skanning av faktura sker. Ekonomiavdelningarna kontrollerar att respektive patient är hallänning, bor i det geografiska området och att det finns aktuell remiss. Fakturan tillsammans med fakturaspecifikation skickas därefter till respektive klinik för leveransgodkännande och huvudattest. Fakturaspecifikationerna skiljer sig åt mellan de olika fakturerande sjukhusen. Fakturaspecifikation från Lund redovisar dels DRG debitering som går att följa via avtal och dels patientspecifikt debiterade vårdtillfällen. Från Malmö redovisas en kostnad för vårdtillfällen med specificerade kostnader, som ej går att stämma av mot avtalpriset. Dessutom redovisas för andra vårdtillfällen en sorts DRG-debitering med fast pris, men inte med angivande av vedertagen DRG-kod. Inget av skånesjukhusen redovisar vårdnivån. Fakturor från Sahlgrenska redovisas DRG, vilken vårdnivå (bl.a. regionvård eller högspecialiserad vård), vårddygn, ersättningsmodell, men patientspecifik debitering specificeras inte. I Varberg kontrollerar en läkarsekreterare på kliniken fakturan genom att ta fram epikris och i vissa fall skicka efter journalkopia som underlag för att bedöma fakturan. Därefter gör verksamhetschefen en rimlighetsbedömning avseende kostnaden. Någon kontroll mot avtalsprislista görs ej, kliniken uppger sig inte ha tagit del av någon prislista. Vid kliniken i Halmstad görs endast kontroll avseende skriven remiss. Om remiss saknas görs en genomgång av ärendet. Ingen kontroll avseende kostnaderna görs annat än en översiktlig rimlighetsbedömning. Den förklaring som ges är tidsbrist. Regional specialistvård och högspecialiserad vård skiljs från fritt vårdsökande genom att remiss saknas i det senare fallet. Faktura för de patienter som nyttjat fritt vårdsökande skickas till landstingskontoret. Sjukhusen ansvarar inte för kostnader avseende fritt vårdsökande. 7
Ekonomisk uppföljning Sjukhuset i Varberg beskriver att regionvården tidigare var budgeterad på kliniknivå och föremål för kontinuerlig uppföljning i samband med uppföljning av klinikens ekonomiska resultat. Numera är regionvårdskostnaderna budgeterade på sjukhusnivå varför uppföljning inte görs på kliniknivå. Kliniken uppger dock att det finns en god kontroll på regionvården genom att all fakturering hanteras av kliniken (se ovan under Fakturakontroll). I Halmstad särredovisas regionvården likt Varberg under särskild basenhet inom klinikens/verksamhetsområdets ansvar. Verksamheten är ansvarig och ekonomisk rapportering sker kontinuerligt under året. Analys och bedömning Remisshantering Båda sjukhusen har i huvudsak ändamålsenliga rutiner för remisshantering till regionvård och i huvuddelen av ärendena uppges att remittering är självklar. Det finns dock tillfällen då specialistkompetens saknas på läkarsidan på grund av att sjukhusen inte kunnat rekrytera läkare med vissa kompetenser (ex specialiserad rygg- och handkirurgi) och patienten av det skälet remitteras till regionvård. Det innebär att patienter remitteras till regionvård för behandling som skulle utförts i Halland men som på grund av kompetensbrist inte kan erbjudas vård i Halland. Vi ställer oss frågande till om inte dessa patienter borde behandlas som vårdgaranti-patienter istället för regionvårdspatienter. I granskningen har framkommit att det oftast är klart vilka behandlingar som kräver regionvård. Men det framkommer även att det finns gränsområden där det inte är helt tydliggjort vilka behandlingar/vård som ska utföras i länet och där denna fråga i vissa fall avgörs beroende på om det vid aktuellt tillfälle finns tillgång till kompetens hos de läkare som är verksamma i länet. Vi bedömer att det är angeläget att verksamheterna själva fördjupar sig i denna fråga för att tydliggöra om remitteringen beror på tillfällig kompetensbrist (kapacitetsbrist) eller om det rör sig om vård som inte ska utföras i länet (regional specialistvård). Anledningen härtill är att eventuell kompetensbrist och därmed kapacitetsbrist riskerar att döljas inom regionvården när mer långsiktig bedömning av länets kapacitets- och kompetensbehov görs. Samtidigt innebär denna form av remittering till regionvård att regionvårdsbehoven riskerar att överskattas. En ökad samordning mellan sjukhusen av regionvårdsremitteringen kan vara ett sätt att samlat skapa förutsättningar för bättre uppföljning och en tydligare bild av länets behov av egen alternativt köpt kompetens respektive regionvårdsbehov. 8
Orsak till ökning av regionvårdskostnader I granskningen framkommer att främsta orsaken till ökade regionvårdskostnader är kompetensbrist på läkarsidan samt prisförändringar. Redovisningen av skickade remisser och kostnaderna visar en tendens som tycks bekräfta detta. Däremot syns inget samband mellan total produktion och regionvård dvs en ökning av regionvårdskostnaderna har inte direkt samband med produktionen. Den i granskningen beskrivna bilden av orsaker till kostnadsökningar skiljer sig från den vi sett redovisad i delårsbokslut och bokslut. Vi anser att det finns skäl att verksamheten och ledningen vid båda sjukhusen i större utsträckning analyserar resultat och statistikuppgifter avseende kostnader, volymutveckling, vårdtyper, skillnader mellan sjukhusen m.m, samt även såsom redovisats ovan under rubrik Remisshantering. I Halmstad uppges att man tycker sig noterat ett ökat antal barnpatienter som vid fakturering betecknas inom gruppen högspecialiserad vård. Vidare har antalet skrivna remisser vid Länssjukhuset i Halmstad ökat mellan 2008 och 2009. Vår bedömning är att det finns anledning att vid Länssjukhuset i Halmstad intensifiera fakturakontrollen vad gäller underlag som diagnos och behandlingsinsatser för att utesluta att regional specialistvård faktureras i gruppen högspecialiserad vård. Fakturakontroll Fakturor kontrolleras med avseende om remiss finns men ingen egentlig kostnadskontroll mot avtal sker förutom en rimlighetsbedömning. Granskningen visar också att ekonomiavdelningarna och klinikerna har svårt att förstå strukturen på fakturaspecifikationerna och vilka kostnader som ska gälla. Vår bedömning är att det finns skäl att se över rutinerna främst med avseende på priskontroll för att utesluta felaktig prissättning. Det finns även anledning att föra en dialog med främst Region Skåne om fakturaunderlagens utformning kopplat till avtalens prislistor. På sikt kan finnas skäl att med regionerna diskutera avtalens och tillhörande prislistors konstruktion för att underlätta kostnadskontrollen. I Halmstad anser vi att det saknas en tydlighet i vem som gör och ska göra vad i kontrollprocessen för fakturorna. Vid stickprovskontroller i Halmstad kan vi konstatera att fakturor endast var beslutattesterad och saknade leveransgodkännande. Enligt god intern kontroll krävs att fakturorna skrivs på av minst två personer. 9
Regional specialistvård och högspecialiserad vård skiljs från fritt vårdsökande genom att remiss saknas i det senare fallet och kostnaderna belastar landstingsgemensamt konto. Ekonomisk uppföljning Ekonomisk uppföljningen görs och det finns en kunskap om ekonomiskt utfall i organisationen. Vi anser dock, som nämnts ovan, att tillräckliga analyser om orsakerna till kostnadsutvecklingen saknas. 10