The Three Faces of Performance Measurement: Improvement, Accountability and Research

The Three Faces of Performance Measurement: Improvement, Accountability and Research Lief Solberg, Gordon Mosser and Sharon McDonald, Journal on Quality Improvement vol. 23, no. 3, (March 1997), 135-147. Vi inser alltmer inte bara hur kritisk mätningen är till kvalitetsförbättring vi söker, utan också hur kontraproduktivt det kan vara att blanda mätning för redovisning/bedömning/jämförelse eller forskning med mätningar för förbättringar. Fritt översatt

Tre aspekter av mätningar Redovisning/bedömning/jämförelse? Solberg et al (1997) The Three Faces of Performance Measurement: Improvement, Accountability and Research (Journal on Quality Improvement)

Kvalitetsmått Prestationsmått

Förbättringsmodell ihi howtoimprove efter T Nolan, E Deming m fl Vad vill vi åstadkomma? Mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Idéer! PGSA-cirkeln Agera Planera Test! Studera Gör Handlingsplan

Bredd Djup Tid Visualisering Förbättring

BSC och Värdekompass koppling God vård P - patientfokuserad J - jämlik I - i rimlig tid S - säker K - kunskapsbaserad och ändamålsenlig E - effektiv

Värdekompassen Clinical Value Compass Paul Batalden och Gene Nelson Dartmouth Medical School, New Hampshire, USA

Värdekompassen Clinical Value Compass Paul Batalden och Gene Nelson, Dartmouth Medical School, New Hampshire, USA Värdekompassen är en metod för att beskriva värdet av vården för en specifik patientgrupp i fyra dimensioner. Det är processer som skapar detta värde. Vill vi förbättra värdet måste vi förbättra processerna.

1. Behovsinventering 2. Mål, mått och mätetal Funktionellt status/ Hälsostatus Funktionellt status/ Hälsostatus Kliniskt/ professionellt status Patient/kunderfarenheter Patient/kunderfarenheter Patient/kundcentrerad processkartläggning Kliniskt/ professionellt status Resurser/ kostnader Resurser/ kostnader Behov Processer Resultat

Värdekompass Funktionellt status Vad behöver vi veta om individens/patientens/närståendes funktionella status? (fysisk, psykiskt och socialt) Kliniskt/professionellt status Vad behöver vi veta för att säkra ett professionellt genomförande? God vård Patient/kunderfarenheter Vad behöver vi veta om individers/patienters/närståendes erfarenheter? Resurser Vad behöver vi veta om resursbehovet (kompetens, tid, kapacitetsbehov, utrustning..)

Förstå sammanhang 5P www.clinicalmicrosystem.com Purpose syfte, uppdrag, mål Patient/customer patient/kund Professions kompetenser Processes processer och system Pattern mönster såsom värderingar, kultur, organisation och resultat

Regional medicinsk programgrupp ortopedi Resultatrapport utifrån Värdekompass Sydöstra sjukvårdsregionen Funktionella resultat Kliniska resultat Höftledsplastikkirurgi - Reoperationer < 2 år Höftfraktur - Andel protesopererade - Väntetid akutmottagning operation Antal artroskopier i knäled vid artros eller meniskskada patienter 40 år och äldre/100 000 inv Hygienrutiner VRI (vårdrelaterade infektioner) Funktionella resultat EQ5D i samband med höftledsplastikkirurgi och ryggkirurgi (diskbråckskirurgi och spinal stenoskirurgi) Promenad diff preop/1 år postop (spinal stenoskirurgi) Upplevd bensmärta - diff preop/1 år postop (diskbråckskirurgi) Resurser/kostnader Medelvårdtid i samband med höft- och knäledsplastikkirurgi Medelvårdtid i samband med spinal stenos- och diskbråckskirurgi Resultat patienterfarenheter Tillgänglighet Aktuellt väntetidsläge ur Väntetider i vården Patientnöjdhet - Upplevd nöjdhet ett år efter höftledsplastikkirurgi - Ur NPE nationella patientenkäten M Bergeling/2012

Regional medicinsk programgrupp urologi idé Värdekompass Sydöstra sjukvårdsregionen Funktionella resultat Fysiskt, psykiskt, socialt Kliniska resultat Prostatacancer Ledtider Tid till första besök Behandling inom 30 dagar (löfte till cancerpatienter, RCC sydöst) Komplikationer Reoperationer inom 30 dagar Dödlighet med orsak prostatacancer Andel 5- och 10-års överlevnad Följsamhet till riktlinjer Andel kurativ behandling vid mellan- och högrisk prostatacancer Andel med aktiv monitorering vid lågrisk prostatacancer Positiv marginal Andel med positiv marginal PSA-recidiv inom två år Andel PSA-recidiv av totalt antal opererade patienter Prostatacancer, svar på frågor om hälsa, livskvalitet (fråga 9-10) urinläckage (fråga 18) tarmfunktion (fråga 24) sexuallivet (fråga 43) Resurser/kostnader Prostatacancer Vårddygn operation med robot öppen operation Kompetenser antal specialister/1000 inv Resultat patienterfarenheter Tillgänglighet Väntande >60 dagar till nybesök och behandling/kirurgi Patientnöjdhet (prostatacancer) svar på frågor ang information och delaktighet (sid 01 registerenkät som lämnas till patient i samband med besök inför operation samt efter 1, 3 och 5 år efter behandling), vi börjar använda före op och ett år efter op, ska följas kvartalsvis) M Bergeling/2012

Utifrån den information vi behöver vilket mått behöver vi ha och på vilket sätt behöver vi definiera, analysera och visualisera det? och hur kan vi gå från mätning till förbättring?

Visualisering Resultattavlor - Lärandetavlor Att visualisera resultat att följa upp resultat att agera på resultat

Varför är grafer effektiva i ledningsarbetet? Ref: Mattias Elg, Professor Kvalitetsteknik. Linköpings universitet Ett delat arbetsutrymme vi kan alla se och reflektera på samma information samtidigt Samarbetsmöjligheter genom att det är ett delat arbetsutrymme så kan alla analysera och bedöma samma saker samtidigt. Minnesbevarande - mätetalen fungerar som ett slags externt minne som bibehålls så länge de presenteras

Effektiv visualisering Ref: Mattias Elg, Professor Kvalitetsteknik. Linköpings universitet Visar data! Visar variation i data inte variation i design Undviker att förvränga data Benämner tydligt begrepp Presenterar mycket data på en liten yta men vill inte för mycket i en bild Uppmuntrar ögat att jämföra olika delar av data Integrerar statistiska och verbala beskrivningar Fångar betraktaren på tre sekunder

Indikatorer - Lägesmatrisen Indikator Utveckling Måluppfyllelse Antal mättillfälle Undvikbar slutenvård Återinläggningar inom 30dagar 7 7 Olämpliga läkemedel 4 Olämpliga läkemedelskombinationer Adekvat användning av läkemedel mot psykos i SÄBO 4 4 Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret 20 Brytpunktsamtal i Svenska Palliativregistret Äldre som fått riskbedömning i Senior alert i SÄBO Utredning med registrering i SveDem i primärvård 20 5 16 Registrering i BPSD-registret 6

Mättavla Ledningskraft Resultatmått Processmått

Resultat patienterfarenheter Patientnöjdhet ett år efter planerad total höftprotesoperation ur Svenska höftprotesregistret, Höftispensären RMPG-ortopedi, Sydöstra sjukvårdsregionen 2009-2010 2008-2009 2002-2008 Riket Oskarhamn Värnamo Eksjö Kalmar Jönköping * Västervik Motala Norrköping 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 VAS 100=bästa möjliga värde Kommentar: Riket 2009-2010 Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Resultat patienterfarenheter "Hur nöjd är med operationsresultatet" Patientupplevelse 1 år efter höftartroplastik Ortoped- och reumatologkliniken, Länssjukhuset Ryhov 2008--2009 100 90 medel=86 80 70 60 50 40 Kvinna -30 Kvinna -39 Kvinna -43 Kvinna -29 Kvinna -24 30 20 10 0 425 904 Man med spinal stenos, stora svårigheter att stå och gå (090330 läkarbesök) 204 614 168 206 854 329 621 332 857 296 315 Kvinna med benlängdsskillnad 2 cm 98 915 RA besvär flera övriga leder, Mkt aktiv man, smärtproblematik höft, 563 787 156 342 781 143 868 563 771 773 398 995 734 877 967 635 Kvinna -48 766 716 459 287 136 999 993 492 782 933 254 970 132 765 473 547 Kvinna -42 Kvinna -65 447 Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Visualisering och lärande Ref: AnnCharlott Norman, doktorand. Linnéuniversitetet, Inst. Pedagogik, psykologi, idrottsvetenskap Presentationen (nära, enkelt, tydligt) Ritual (återkommande, organiserat, fastställd strategi) Dialog (engagera, motivera, kommunicera) Kritisk utvärdering (observera, tolka, förstå, analys, agera) Pedagogiskt ledarskap

Ett pedagogiskt ledarskap Från byggmästare till konsult Från föreskrivande till vägledande/stödjande Ledning via förståelse Ledare administrerar inte förändringar - de personifierar dem. Förståelse är inte något vi har och kan hantera som vetskap eller färdighet. Den är en del av det vi är. Ledarrollen i ett förståelsebaserat ledarskap blir kanske något avdramatiserad och kan förlora prestigemättnad. Den blir säkerligen inte lättare, men kanske mer intressant... Ett konsultativt förhållningssätt kommer av de flesta ledare att upplevas som smärtsamt -ledaren har ansvar för verksamhetens resultat, men saknar full kontroll. Det ger möjlighet till att vägleda och stimulera, men begränsade möjligheter att kontrollera utfallet av de förståelseskapande processerna Ref: AnnCharlott Norman, doktorand. Linnéuniversitetet, Inst. Pedagogik, psykologi, idrottsvetenskap

Handlingsplan för utveckling av användandet av mätningar Datum Identifierat utvecklings- /förbättringsområde Mål Åtgärder Ansvar för genomförande Tidsplan/mätningar/ resultat vad lärde vi) (konkreta resultat och Presentation (nära, enkelt, tydligt) Beskriv här åtgärder/förbättringar ni behöver göra/genomfört för att få mätningen/diagrammet nära, enkelt och tydligt Visa ert diagram! Ritual (återkommande, organiserat, fastställd strategi) Beskriv här åtgärder/förbättringar ni behöver göra/genomfört för att hitta former för att återkommande, på ett organiserat sätt med fastställd strategi använda diagram Dialog (engagera, motivera, kommunicera) Beskriv här åtgärder/förbättringar ni behöver göra/genomfört för att få en dialog som engagerar, motiverar och ger möjlighet till kommunikation Kritisk utvärdering (observera, tolka, förstå, analys, agera) Beskriv här åtgärder/förbättringar ni behöver göra/genomfört för att få mätningen/diagrammet att vara underlag för tolkning och analys som ger möjlighet att följa resultat till grund för beslut och förbättringsarbeten Pedagogiskt ledarskap

Från mätning till förbättring

SOSFS 2005:12 - God vård Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar, etik Forskning och Utveckling Förbättringskunskap System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad + Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården Ökar värdet för dem vården finns till för Utvecklat efter Batalden

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vårddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirurgi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 jan feb mar apr maj jun sep okt nov dec jan feb mar apr maj jun aug sep okt nov dec 2006 2 007 2008 2009 2010 100% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vårddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirurgi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 T 1 T2 T 3 T1 T2 T 3 T1 T 2 T3 jan feb ma r ap r m aj ju n sep okt nov d ec j an feb mar ap r m aj ju n au g sep ok t no v dec 2 006 200 7 2008 2009 2010 Vårddygn i samband med pr imär/elektiv höft- och knäplastikkirur gi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 T 1 T2 T 3 T1 T 2 T3 T1 T2 T3 jan feb mar apr maj jun sep ok t no v dec jan f eb m ar ap r maj jun aug sep o kt n ov dec 20 06 2007 2008 20 09 201 0 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vårddygn i samband med pr imär/elektiv höft- och knäplastikkirur gi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 T 1 T2 T 3 T1 T 2 T3 T1 T2 T3 jan feb mar apr maj jun sep ok t no v dec jan f eb m ar ap r maj jun aug sep o kt n ov dec 20 06 2007 2008 20 09 201 0 Vårddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirurgi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 T 1 T2 T 3 T1 T2 T 3 T1 T 2 T3 jan feb ma r ap r m aj ju n sep okt nov d ec j an feb mar ap r m aj ju n au g sep ok t no v dec 2 006 200 7 2008 2009 2010 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vårddygn i samband med primär/elektiv höft- och knäplastikkirurgi andel vårddygn <6, operationdag=dag1 2006-2010 T 1 T2 T 3 T1 T2 T 3 T1 T 2 T3 jan feb ma r ap r m aj ju n sep okt nov d ec j an feb mar ap r m aj ju n au g sep ok t no v dec 2 006 200 7 2008 2009 2010 Påverkansanalys - kartläggning av påverkansfaktorer Primär påverkan (2-4) Vad? Sekundär påverkan Hur? Mål/ målområde ihi

1. Beskrivande statistik, tabeller samt utan genomtänkt grafisk representation 2. Linjediagram Mätning över tid Analys ad hoc 3. Sekvensdiagram (Förenklat styrdiagram) Median som underlag för enklare analys 4. Styrdiagram Medelvärde och standardavvikelse som underlag för mer avancerad analys Tolkning/analys Tolkning möjlig men ej statistiskt underbyggda slutsatser Tolkning möjlig och enkla statistiskt underbyggda slutsatser Tolkning självklart möjlig och statistiskt väl underbyggda slutsatser Tolkning självklart möjlig och statistiskt mycket väl underbyggda slutsatser Hur använda Genomtänkta tabeller, välja diagram med omsorg utifrån det sammanhang det presenteras i Visa mätningar/dag, månad, vecka, år, kvartal mm Lämpligt vid <10 mätpunkter Visa mätningar/dag, månad, vecka, år, kvartal mm Lämpligt vid 10-15 mätpunkter Visa mätningar/dag, månad, vecka, år, kvartal mm Lämpligt vid 15-40 mätpunkter För val av diagram använd beslutsträd och omvänt beslutsträd

Analys och tolkning av mätningar i förbättringsarbete Redovisa mätningar över tid Använd följande diagram, utgå från enkelhet och användbarhet Linjediagram Sekvensdiagram Styrdiagram Tolkning av förändringar och trender (15-20 observationer) För en trend behövs åtminstone 5 datapunkter För en förbättring krävs 6 eller fler datapunkter Vid färre observationer, iakttag försiktighet

Andel avvikelser återbesök akutmottagning - ortopedmottagning 2005 100 90 80 V 14 Ny meddelandelapp V 24 Granskning HH, CL, AJ och MBT upphör V 24-31 semestervikarier V 46 Återkoppling schemaläggare ang MFR V 46 Spara avvikelselappar för analys Procent 70 60 50 40 30 20 10 V 40-43 Lediga tider saknas i schema V 46 V 44 Alla läkare får Personlig skriftlig info rapport till läkare vid V 48 avvikelse PM för rutiner till alla berörda V 46 CL och AJ schemakoll innan det fastställs 0 v 12 v 14 v 16 v 18 v 20 v 22 v 24 v 26 v 28 v 30 v 32 v 34 v 36 v 38 v 40 v 42 v 44 v 46 v 48 v 50 v 52

Ny länsgemensam patientinformation på 1177, Landstinget i Jönköpings län

Resultat patienterfarenheter Ca 200 utskick/sjukhus och vårdform, ca 70% svarsfrekvens Kommentar: Jämförelser mellan 2010 och 2012 bör genomföras vid varje sjukhus. Patientkommentarer ger bra information. Genomförd enkät i Kalmar län 2013, nationell enkät våren 2014 Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Resultat patienterfarenheter Ca 200 utskick/sjukhus och vårdform, ca 70% svarsfrekvens Kommentar: Jämförelser mellan 2010 och 2012 bör genomföras vid varje sjukhus. Patientkommentarer ger bra information. Genomförd utvärdering i Kalmar län 2013, ny nationell mätning våren 2014 Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Resultat patienterfarenheter Kommentar:. Klart bättre tillgänglighet i regionen nu. Kömiljarden drivkraft? M Bergeling/2012

Resultat patienterfarenheter Riket 2011-2012 Kommentar: Nationella höftprotesdispensären; 14% scorar tveksam, missnöjd, mycket missnöjd. Angeläget att titta på sina egna patienter ffa i den stora gruppen tveksamt nöjda. Felaktiga förväntningar? Finns nu möjlighet att registrera PROM-data även i Svenska knäprotesregistret. M Bergeling/2012

Charnley kategori A - unilateralt höftsjuk B - bilateralt höftsjuk C - multipelt ledsjuk eller interkurrent sjukdom som påverkar gångförmågan Kommentar: Skillnad mellan sjukhus när patient opereras, varför? Vad är optimalt? Samvariation mellan preop - värde och 1 - årsresultat? Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Riket 2011-2012 Kommentar: Över lag ett ökat EQ-5D index. Trend? Varför? Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Funktionella resultat Eurocol (EQ- 5D): beskriver det allmänna hälsotillståndet genom 5 frågor som bedömer rörlighet, hygien, huvudsaklig sysselsättning, smärtor/besvär och rädsla/nedstämd het samt en termometerlikna nde VAS där 0 är låg och 100 är hög livskvalitet. Högsta värde=1, ju högre värde desto bättre upplevd hälsa. Kommentar: Kalmar allt färre operationen och större index. Linköping allt fler operationer. Jönköping allt mindre index. Indikationsskillnader? M Bergeling/2012

Funktionella resultat VAS: smärtskala som mäter patientens subjektiva upplevelse av smärta på en skala där 0 mm innebär ingen smärta och 100 mm outhärdlig smärta. En förändring på 10 mm anses vara signifikant smärtminskning. Kommentar : Jämförbara resultat och lika som riket. Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Funktionella resultat Eurocol (EQ-5D): beskriver det allmänna hälsotillståndet genom 5 frågor som bedömer rörlighet, hygien, huvudsaklig sysselsättning, smärtor/besvär och rädsla/nedstämdhet samt en termometerliknande VAS där 0 är låg och 100 är hög livskvalitet. Högsta värde=1, ju högre värde desto bättre upplevd hälsa. Kommentar : Jämförbara resultat och lika som riket. Procedurfrekvensen ökar i Linköping och minskar i Kalmar. Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Funktionella resultat Kommentar: Stor skillnad mellan sjukhusen Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Artroskopier i knäled vid artros eller meniskskada, antal/100 000 inv Öppna jämförelser 2013, ur Kolada, kommun och landstingsdatabasen Kliniska resultat Artroskopier i knäled vid artros eller meniskskada, antal/100 000 inv (U7245Antalet artroskopier med huvuddiagnos knäartros eller vissa andra sjukliga förändringar i knäled per 100 000 invånare. I beräkningarna har korrigeringar gjorts för skillnader i befolkningens åldersstruktur mellan olika landsting. Åldersstandardiserade antal per 100 000 invånare beräknas per landsting där rikets befolkning har använts som standardpopulation. Den geografiska fördelningen har gjorts på personernas hemort. Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen. Kommentar: Saknas möjlighet att få sjukhusspecifika resultat. Knäledsartroskopi görs även i privat regi i hög grad och där det erfarenhetsmässigt är låg täckningsgrad i patientregistret. Östergötland klart ökande trend. Ingreppet vanligare på män. Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Kliniska resultat Riket 2009-2012 Kommentar: Eksjö, Motala, Västervik ovan rikssnittet. M Bergeling/2012

Kommentar: Frakturproteser (helproteser) inkluderade, påverkar resultat. OBS! Sluten reposition räknas inte med i luxation. Inga luxationer i Eksjö! Möjligen kan infektionsverktyget komma in och ge intressanta data här.

Kliniska resultat Riket 2012 Kommentar : Förbättringspotential hos vissa. Typexempel på vårdkedja med flera aktörer inblandade. Enligt Riskhöft: Patient 50 år och äldre utan patologisk fraktur inkluderas, även de som inte kan opereras p g a medicinsk orsak. M Bergeling/2012

avser endast halvprotes! Riket 2012 Kommentar: Stora skillnader. Vad gör man annorlunda bra i Linköping, Jönköping och Norrköping? Vilka proteser använder vi? Komorbiditet?

Kliniska resultat Målvärde 60-65% Kommentar: Stora skillnader. Positiv trend i Värnamo och Eksjö. M Bergeling/2012

Kliniska resultat Typ av vårdrelaterad infektion: Den vårdrelaterade infektionen behöver inte ha uppstått på den registrerande avdelningen. 1. Postoperativ infektion: ytlig eller djup infektion i operationsområdet, debut <30 dagar efter kirurgi utan implantat eller <1 år efter kirurgi med implantat*) 2. Övriga ingreppsrelaterade infektioner: t.ex. KAD-, CVK- och ventrikeldrän-relaterad, VAP = ventilator associerad pneumoni, pleuradrän 3. Läkemedelsrelaterad infektion: t.ex. Clostridium difficile eller infektion vid behandling med cytostatika, immunhämmare eller kortison 4. Övriga vårdrelaterade infektioner: alla andra infektioner som debuterat 48 timmar efter inskrivning på sjukhus och inte kan hänföras till 1, 2, eller 3. *Till implantat räknas implantat i skelettet, mekaniska hjärtklaffar, kärlgraft, stentar, bråcknät, pacemaker mm. Riket medel 2012 Kommentar: Osäkerhet kring mätningarna. I framtiden infektionsverktyget? Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Kliniska resultat Kommentar: Osäkerhet kring mätningarna. Varför får vi inte till 100% avseende hygienrutiner? Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Resurser resultat Motala har ej system som möjliggör uppdelad data (höft/knä) 2010 Kommentar: En klar minskning avseende vårdtid senaste åren. Ett bra exempel på där vi anammat nymodigheter i vårdkedjan kring protespatienten. Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Kommentar : Viss skillnad i vårddygn. Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014

Ger dessa resultat de svar vi behöver för att säkra God ortopedi i regionen? Hur arbetar vi/använder vi detta hemma och för specifika patientgrupper? Ökad patienträttighet vad kan detta få för konsekvenser i vår region? Infektionsverktyget hur skulle vi kunna använda det? Finns det anledning att arbeta mera med specifika handlingsplaner? Bergeling, Qulturum M Bergeling/2012 2014