UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap Magisterutbildning i sjukgymnastik Fördjupningsarbete 15 hp Avancerad nivå

UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap Magisterutbildning i sjukgymnastik Fördjupningsarbete 15 hp Avancerad nivå SKATTNING AV PROGNOSTISKA FAKTORER FÖR GRADERING AV SMÄRTANS KOMPLEXITET HOS PATIENTER I BEHOV AV MULTIMODAL SMÄRTREHABILITERING INOM TVÅ VÅRDNIVÅER Författare: Pleijel, Birgitta Leg sjukgymnast Landstingets ledningskontor Box 602 751 25 Uppsala Examinerad september 2011 Handledare: Åsenlöf, Pernilla Docent i sjukgymnastik Uppsala universitet Institutionen för neurovetenskap Examinator: Lindmark, Birgitta Professor i sjukgymnastik Uppsala universitet Institutionen för neurovetenskap Box 593 751 24 Uppsala

Sammanfattning SYFTE: Syftet med denna studie var att beskriva och jämföra om patienter med långvarig smärtproblematik inom primärvård (MMR1) respektive specialiserad sjukhusvård (MMR2), som stod i begrepp att påbörja multimodal smärtrehabilitering (MMR), skattade olika avseende ett antal prognostiska faktorer för funktionsförmåga. METOD: Studien hade en deskriptiv och komparativ tvärsnittsdesign. Åttionio konsekutivt tillfrågade patienter deltog (50 i MMR1, 39 i MMR2). Datainsamlingen gjordes vid start av MMR med tre självskattningsformulär; Skattning av tilltro till sin förmåga att utföra åtta specificerade vardagsaktiviteter (STIVA-8), The Pain Belief Screening Instrument (PBSI) och Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). RESULTAT: Studien visade statistiskt signifikanta skillnader avseende att patienterna i MMR2 skattade lägre tilltro till sin förmåga enligt STIVA-8, det var färre andel lågriskpatienter och större andel högriskpatienter i MMR2 avseende smärtintensitet enligt PBSI samt färre andel patienter utan depression i MMR2 och fler med måttliga depressionsbesvär i MMR2 enligt HADS. Inga signifikanta skillnader kunde visas avseende låg- och högrisk för aktivitetsbegränsning enligt PBSI och inte heller för ångest enligt HADS. När smärtintensitet beräknades med medelvärde på skalan 0-10 fanns inga signifikanta skillnader. KONKLUSION: Patienterna i MMR2 skattade mer negativa konsekvenser av sin smärtsjukdom än i MMR1. Systematisk användning av skattningsformulär som ringar in olika prognostiska faktorer bör kunna underlätta selektion och sortering vid val av vårdnivå för patienter i behov av MMR. Key Words: Chronic pain, multidisciplinary treatment, prognostic factors, treatment allocation

Abstract PURPOSE: The aim of this study was to describe and compare possible differences regarding selected prognostic factors for disability between patients with non-specific chronic pain who were about to start a multidisciplinary treatment program (MMR), either within primary care (MMR1) or hospital care (MMR2). METHODS: The study had a descriptive and comparative cross sectional design. Eighty-nine patients were recruited consecutively when they were about to start their team treatment (50 in MMR1, 39 in MMR2). The measurements were; Evaluation of self-reported self-efficacy for eight daily activities (STIVA-8), The Pain Belief Screening Instrument (PBSI) and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). RESULTS: The study found some significant differences between the answers from patients in MMR1 and those from patients in MMR2. For instance, patients in MMR2 estimated lower self-efficacy according to STIVA-8 than patients in MMR1. Also, there were fewer low risk patients and more high risk patients in MMR2 than in MMR1 regarding pain intensity according to PBSI. In addition to this, there were fewer patients without depression and more with moderate depression in MMR2 than in MMR1 according to HADS. No significant differences could be shown for either anxiety according to HADS or for lowand high risk regarding activity disability according to PBSI. No significant differences could be found when pain intensity was measured with mean values on a scale from 0-10. CONCLUSIONS: Patients in MMR2 experienced more negative consequences from their pain disease than patients in MMR1. Systematic use of standardized self-reported instruments for selected prognostic factors could be helpful when screening for complexity and make it easier to decide whether the rehabilitation should be within MMR1 or MMR2 for patients in need of MMR. Key Words: Chronic pain, multidisciplinary treatment, prognostic factors, treatment allocation

Innehållsförteckning 1 Bakgrund... 1 1.1 Inledning... 1 1.2 Smärta... 1 1.3 Multimodal smärtrehabilitering... 2 1.4 Prognostiska faktorer... 3 1.5 Förmåga... 4 1.6 Vårdnivåer... 4 1.7 Sjukgymnastens roll och kompetens... 6 1.8 Problemformulering... 6 1.9 Syfte och frågeställningar... 7 2 Metod... 7 2.1 Design... 7 2.2 Urval... 7 2.3 Datainsamlingsmetoder... 8 2.3.1 Skattning av tilltro till förmåga - åtta specificerade vardagsaktiviteter... 8 2.3.2 The Pain Belief Screening Instrument... 9 2.3.3 Hospital Anxiety and Depression Scale... 10 2.3.4 Bakgrundsdata... 10 2.4 Genomförande... 10 2.5 Databearbetning... 11 2.6 Etiskt övervägande... 11 3 Resultat... 12 3.1 Bakgrundsdata... 12 3.2 Bortfall... 13 3.3 STIVA-8... 13 3.4 PBSI... 14 3.5 HADS... 14 4 Diskussion... 15 4.1 Resultatsammanfattning... 15 4.2 Resultatdiskussion... 15 4.3 Metoddiskussion... 18 4.3.1 Design, urval och bortfall... 18 4.3.2 Självskattning... 18 4.4 Framtida forskning och kliniska implikationer... 19 4.5 Konklusion... 20 5 Referenslista... 21

6 Bilagor 1. STIVA-8 2. PBSI 3. HADS 4. Bakgrundsdata 5. Godkännande av chef 6. Patientinformation 7. Patientens samtycke

1 BAKGRUND 1.1 Inledning Rätt patient till rätt vårdnivå i rätt tid. Så slagkraftigt kan det formuleras av hälso- och sjukvården i syfte att beskriva ett önskat väl fungerande patientflöde. Det är en relativt ny företeelse i Sverige att det numera finns att tillgå rehabilitering av team för patienter med långvarig smärtproblematik, inte enbart på sjukhusets specialistklinik utan även i primärvården. Denna studie fokuserar på att, med hjälp av patienters självskattning, kunna gradera sjukdomens svårighetsgrad och komplexitet för att i förlängningen kunna sortera till rätt vårdnivå. En optimal indelningsgrund är väsentlig för att patienten ska erhålla den mest ändamålsenliga rehabiliteringen. 1.2 Smärta Smärta definieras enligt the International Association for Study of Pain, (IASP) 1979, som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada (1). Det betonas särskilt att smärta är en subjektiv upplevelse i en komplicerad kontext (1). Smärta bedöms indirekt i klinisk verksamhet bland annat med olika skattningsskalor och frågeformulär (2). En brist i definitionen är enligt statens beredning för medicinsk utvärdering, (SBU) 2010, att omgivningsfaktorer och sammanhanget inte poängteras samt att tankar och beteenden påverkas (3). Patientens sätt att tänka kring sin smärta och dess konsekvenser anses nämligen avgörande för bedömning, prognos och för upplägg av rehabilitering (4). Flera undersökningar av förekomsten av långvarig smärtproblematik har genomförts både internationellt och i Sverige (5). I den svenska delen av en multicenterstudie från 2003 (Pain in Europe) visar punktprevalensen att 18 % av befolkningen hade en långvarig smärta med minst intensitet 5 på en 10-gradig visuell analog skala och endast cirka 25 % av dessa kunde arbeta fullt (5). Muskuloskelettal icke-malign smärta är så vanligt förekommande att det skulle kunna kallas för en folksjukdom (5). Långvarig icke-malign smärta är en ihållande eller intermittent smärta som efter 3-6 månader kvarstår när prognosen bör vara smärtfrihet och smärtan inte längre fyller funktionen av att vara varningssignal (6). Den Europeiska federationen av IASP menar att långvarig smärta inte enbart är en akut smärta utsträckt i tid utan den är att betrakta som ett eget sjukdomstillstånd, eller i varje fall bör den behandlas som ett sådant (1). Tillståndet beror på en överaktivering av smärtsystemet (central hyperexcitabilitet) och att kroppens egen naturliga smärtlindring är dämpad och hämmad (förändrad descenderande kontroll) (7). 1

1.3 Multimodal smärtrehabilitering Eftersom det är kostsamt för både individ och samhälle med ineffektiv behandling är det av största vikt när det gäller långvariga smärttillstånd att rehabiliteringen syftar till att ge patienten hållbara egenvårdsstrategier så att den egna kontrollen över smärtan och dess konsekvenser ökar (5). Enligt SBU 2006 och 2010 finns måttligt till starkt vetenskapligt stöd för att patienter som lider av långvarig smärta har större chans till ett aktivt liv med arbete om de får rehabilitering med breda åtgärdsprogram, så kallad multimodal smärtrehabilitering (MMR), jämfört med avsevärt mindre intensiva eller inga insatser (3,5,8). Socialstyrelsen förordar ett multiaxialt synsätt d v s där psykologiska mekanismer och omgivningsfaktorer kompletterar de patofysiologiska (9). MMR definieras enligt SBU som ett antal välplanerade och samordnade åtgärder under avgränsad tid, att flera professioner arbetar i team mot gemensamt mål som definieras tillsammans med patienten samt en kombination av fysisk aktivitet och träning, psykologiska insatser och pedagogiska moment med information och utbildning (3,5). I linje med världshälsoorganistationens klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) bygger MMR på en biopsykosocial modell som tar hänsyn till somatiska, psykologiska, omgivnings- och personlighetsmässiga aspekter (10). Funktionstillstånd tjänar enligt ICF som en paraplyterm för att beskriva hur människor fungerar på kroppslig, personlig och social nivå. Funktionsnedsättning avser fysiska och/eller psykiska förluster och aktivitetsbegränsning beskriver vad patienten inte kan göra p g a funktionsnedsättningen som sjukdomen orsakar (10). Tanken med MMR är att samtidigt påverka dels faktorer som orsakar och dels det som vidmakthåller smärttillståndet. Hela smärtans komplexitet och dess negativa konsekvenser bör rehabiliteras vilket nödvändiggör arbete i team. Exempel på negativa konsekvenser kan förutom smärtintensiteten vara ökad mängd ångest- och depressionssymtom, sömnsvårigheter, katastroftankar, rädsla för fysisk aktivitet samt svårigheter att arbeta och delta i fritidssysslor (3,5). All MMR bör ha tonvikt på beteendeförändring med syfte att minska livsstörningen på grund av smärtan, att öka livskvaliteten samt att återfå, bibehålla eller öka arbetsförmågan. Enligt SBU syns efter MMR förbättringar inom upplevd ökad kontroll över livet, livskvalitet samt minskad sjukskrivning (3,5). 2

Rehabilitering karaktäriseras som en komplex intervention på multipla nivåer. Detta stämmer för MMR där rehabiliteringen innefattar kunskaper och färdigheter från olika professioner och riktas till en heterogen patientgrupp (11). Professionerna i dessa team är vanligen sjukgymnast, arbetsterapeut, beteendevetare (socionom eller psykolog) samt läkare (12). Effekten av helheten förmodas bli större än summan av delarna (13). 1.4 Prognostiska faktorer Innan en patient föreslås genomgå MMR bör sjukvården på primärvårdsnivå ha screenat för så kallade röda och gula flaggor. Detta kan göras i en strukturerad anamnes och/eller med hjälp av validerade frågeformulär som t.ex. Örebro muskeloskeletal pain screening av Linton (14). Med röda flaggor avses att andra tillstånd som skulle kunna orsaka smärttillståndet utesluts t.ex. cancersjukdom, inflammatorisk ledsjukdom eller drogmissbruk liksom allvarlig patologi kopplat till ryggrad och perifert nervsystem (14). Gula flaggor handlar om psykologiska eller sociala riskfaktorer t.ex. katastroftankar och rörelserädsla. Psykosociala parametrar är viktigare för prognos av långvarig smärta än smärtintensitet och smärtduration (15). Katastroftankar är ett negativt mönster av tankar som anses kunna förutsäga rädsla och undvikandebeteende. Patienter med långvarig smärta har generellt sett svårt att hitta och vidmakthålla en balans mellan aktivitet och vila och undvikandebeteendet kan ta sig uttryck dels som undvikande av aktivitet och dels som undvikande av vila (16). Smärtrelaterad oförmåga och rörelserädsla är väsentliga för ens uppfattning om smärta och för smärtrehabiliteringen (17). Katastrofierande är relaterat till smärtintensitet, aktivitetsbegränsning, psykologisk stress och större begränsningar i sociala aktiviteter. Katastroftankar är en viktig kognition som prediktion för prognos av smärtsjukdomen (18). Förekomst av negativa tankar och negativa förväntningar försämrar rehabilitering av patienter med ländryggssmärta och rehabilitering av smärtans konsekvenser (19). Negativa tankar ligger nära tillhands vid depression och forskning visar att prevalensen av ångest/oro och depression bland patienter med långvarig muskuloskelettal smärta är hög (20,21). I syfte att få önskad effekt av rehabiliteringsinsatser är det därför viktigt att värdera och prognostisera för dessa variabler så att nödvändig behandling sätts in. Ångest/oro och depression värderas ofta av psykolog med ett självskattningsformulär, Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) och detta ger ett mått på patientens sinnesstämning (21,22). 3

Förekomst av gula flaggor räknas som prognostiska faktorer för långvarig smärta och bidrar till funktionsproblem för patienten vilket gör denna analys viktig för teamets val av behandlingsupplägg (15). 1.5 Förmåga Gruppen av patienter med långvarig smärta är heterogen. Hur mycket smärtan påverkar förmågan varierar stort. Med ett mer aktivt liv går det lättare att både acceptera och hantera smärttillståndet så att smärtan inte längre styr livet. Ett av syftena med MMR är därför att öka patienternas funktion (3). Forskning visar att bland annat tilltro till den egna förmågan, self-efficacy, har betydelse för individens sätt att hantera sin smärta (23). Bandura beskriver begreppet som en individs tilltro till den egna förmågan att utföra handlingar i en given situation för att nå ett önskat mål och self-efficacy kan variera beroende på vilken aktivitet individen ska utföra (23). Self-efficacy handlar om kognition d v s förväntan på sig själv kring funktion och det inbegriper emotionella faktorer. Bandura förklarar att det främst är fyra olika aspekter som påverkar graden av self-efficacy nämligen självupplevda erfarenheter, individens observationer av andras utförande, att andra övertalar individen att den har kapacitet att lyckas med en uppgift samt påverkan av fysiska och psykiska konsekvenser eller upplevelser i samband med en aktivitet t.ex. om individen känner obehag eller inte inför en uppgift (23). Utifrån detta begrepp förmodas en ökad tilltro till förmåga också öka den faktiska funktionen. Self-efficacy är viktigare än rädsla/undvikande för att prognostisera oförmåga och selfefficacy plus rädsla/undvikande tillsammans är starkare prediktorer för funktionsnedsättning och oförmåga än både smärtintensitet och smärtduration (24). Hos exempelvis whiplashpatienter har self-efficacy visat sig vara en prediktor för smärta och funktionsnedsättning (25). Försök har gjorts att identifiera undergrupper inom sjukdomsgruppen långvarig smärtsjukdom i syfte att kunna anpassa rehabiliteringen. Denison et al visar på tre undergrupper och de variabler som utkristalliserar de olika profilerna är främst olika grad av self-efficacy och rädsla/undvikande (19). 1.6 Vårdnivåer Eftersom det finns ett begränsat antal smärtkliniker i landet bör smärta kunna behandlas överallt inom sjukvården med primärvården som bas. Den så kallade rehabiliteringsgarantin startade 2009 och är en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Garantin syftar till att utveckla utbudet och innehållet av evidensbaserad 4

rehabilitering för patienter med de vanligaste sjukskrivningsdiagnoserna, varav långvarig smärta utgör cirka en tredjedel (12,26). Med hjälp av dessa stimulansmedel har program för MMR successivt utvecklats i Uppsala län till att numera inte enbart finnas inom andra linjens vård (sjukhusanknuten specialistvård, i denna studie likställd med MMR2) utan även inom första linjens vård (offentlig och privat primärvård inklusive företagshälsovård, i denna studie likställd med MMR1). I dagsläget sorteras patienter med diagnosen långvarig smärta i Uppsala, och som bedöms ha behov av MMR, mellan vårdnivåerna utifrån en blandning av delvis oklara kriterier såsom smärtprofil, samsjuklighet till exempel psykologiska/psykiatriska pålagringar, patientens förmåga att hantera olika situationer och potential för förändringsarbete, patientens inställning till arbete, sömnproblematik, försäkringsproblematik, timing och fas för patienten, patientens socioekonomiska ställning och boendeort (27). Det kan vara påfrestande för patienter om de slussas runt bland olika insatser i vården. I SBU-rapporten 2006 betonas vikten av att göra prediktionsanalyser för att få insikt i vilka patienter som har bäst nytta av ett visst rehabiliteringsprogram (5). Det borde rimligen vara så att patienter i behov av MMR1 är lindrigare sjuka i sin långvariga smärtsjukdom än patienter i behov av MMR2. Alltså är det mer sannolikt att patienter inom MMR2 skattar en lägre tilltro till egen förmåga att utföra specificerade aktiviteter, har högre risk avseende psykosociala prognostiska faktorer och har mer uttalad ångest och depression. Uppbyggnaden av MMR är fortfarande så ny inom första linjens vård att det är osäkert hur smärtprogrammen skiljer sig åt mellan vårdnivåerna. Det vanliga är att teamen i Uppsala som levererar MMR1 består av tre professioner (läkare, sjukgymnast och någon form av beteendevetare). Teamen som levererar MMR2 består oftast av fyra eller fem professioner (läkare, sjukgymnast, kurator, psykolog, arbetsterapeut och sjuksköterska) och dessutom med nära tillgång till ytterligare konsultspecialister. Vidare är läkaren i MMR2 specialiserad inom rehabiliteringsmedicin och smärta samt är i högre utsträckning aktivt närvarande i de fasta teamen och med patienterna än läkare inom MMR1, som oftast är specialister i allmänmedicin alternativt företagshälsovård. Beaktas bör att personal inom MMR2 enbart hanterar denna patientgrupp och finns som personalgrupp samlade inom ett organisatoriskt verksamhetsområde i offentlig regi under det att MMR1 handhar primärvårdens hela spektra av sjukdomar och personalgruppen är organiserad till sina respektive vårdenheter, såväl privata som offentliga. Kompetensnivån för denna sjukdomsgrupp torde därav vara högre 5

inom MMR2 och kanske kan då, tack vare intensiva och högkompetenta insatser, den mer komplexa smärtproblematiken hanteras där. 1.7 Sjukgymnastens roll och kompetens Sjukgymnasten utgör en väsentlig roll i ett multimodalt smärtteam. Smärtrelaterad oförmåga är bland annat om patienten känner rädsla för rörelser eller har låg tilltro till den egna förmågan att utföra specificerade aktiviteter. Det kan konstateras att self-efficacy, rörelserädsla samt katastroftänkande verkar ha samband med rörelsebeteende och detta rättfärdigar bedömning och behandling hos sjukgymnast (4). Förekomst av gula flaggor räknas som prognostiska faktorer för långvarig smärta och bidrar till funktionsproblem för patienten vilket gör sjukgymnastens kompetens nödvändig som bidrag till teamets analys och val av behandlingsupplägg (15). Det har dock i en studie påvisats att sjukgymnaster behöver bli bättre på undersökning av prognostiska psykosociala faktorer så att sjukgymnasten utöver de rent fysiologiska besvären även undersöker patientens föreställningar, beteenden, tankar och förväntningar som utgör risk att utveckla långvariga besvär (28). Det har visat sig att riktlinjer inte alltid följs i klinisk praktik. Det är inte tillräckligt med rätt kunskap och attityd utan att det behövs även praktisk träning för att åstadkomma denna beteendeförändring hos vårdpersonalen (28). Sjukgymnaster som ensambehandlare bör endast behandla de patienter som inte bedöms ligga i riskzonen att utveckla långvariga besvär. Dessa bör behandlas av multimodalt team (29). Som komplement till sedvanlig klinisk undersökning, i syfte att bättre kunna välja samt anpassa behandling så att den blir optimal för varje patient, är det alltså väsentligt att värdera ett antal prognostiska faktorer. Som sjukgymnast kan då ett beteendepsykologiskt angreppssätt integreras med traditionella sjukgymnastiska metoder (30). 1.8 Problemformulering Att åstadkomma säkrare sorteringskriterier, byggt på en graderig av tillståndets komplexitet, till rätt vårdnivå för patienter med långvarig smärta vore en vinst såväl för vården, så att resurserna används på bästa sätt, som för patienten som kan förväntas få en effektiv rehabilitering. I förlängningen skulle en gradering av ett tillstånds komplexitet kunna åstadkomma en säkrare indelningsgrund för vårdnivå. Antagandena i denna studie var att ju lägre skattning av self-efficacy att utföra specificerade vardagsaktiviteter desto troligare var det att patienten befann sig i andra linjens vård och hade behov av MMR2. Detsamma gällde om patienten kategoriserades som högrisk för aktivitetsbegränsning utifrån självskattning av prognostiska faktorer samt ju högre 6

skattningar av ångest och depression desto troligare var det att patienten fick MMR2 inom andra linjens vård. 1.9 Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie var att beskriva och jämföra om patienter med långvarig smärtproblematik inom första respektive andra linjens sjukvård, som stod i begrepp att påbörja MMR1 och MMR2, skattade olika avseende self-efficacy att utföra åtta vardagsaktiviteter, prognostiska faktorer för aktivitetsbegränsning samt sinnesstämning. Vilken skillnad förelåg mellan patienternas självskattning för patienter som skulle påbörja MMR1 inom första linjens sjukvård jämfört med patienter som skulle påbörja MMR2 inom andra linjens sjukvård avseende: - self-efficacy enligt Skattning av tilltro till förmåga - åtta specificerade vardagsaktiviteter, STIVA-8 (31) - prognostiska faktorer enligt The Pain Belief Screening Instrument, PBSI (4,32) - sinnesstämning enligt Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS (21,22)? 2 METOD 2.1 Design Studien var upplagd som en tvärsnittsstudie. Datainsamlingen genomfördes vid ett tillfälle då patienten skulle påbörja MMR. Studien var deskriptiv och komparativ och undersökte skillnader i självskattning mellan två grupper, en grupp som skulle påbörja MMR1 inom första linjens vård och en grupp som skulle påbörja MMR2 inom andra linjens vård. 2.2 Urval I studien planerades att inkludera minst 60 patienter d v s 30 till var grupp. Datainsamlingsperiod pågick från 1 mars 2011 till och med 13 maj 2011. Inklusionskriterier var alla patienter i Uppsala län som valts ut att påbörja MMR1 och MMR2, i såväl offentlig som privat vård. Inklusionskriterier för denna studie var desamma som inklusionskriterierna för att erbjudas MMR nämligen att patienterna var medicinskt färdigutredda, hade diagnosen långvarig benign smärta, ej hade pågående missbruk, var införstådd med och villig att arbeta med egen beteendeförändring under teamets guidning, var i arbetsför ålder och klarade svenskt talspråk. Det fanns under datainsamlingsperioden multimodala smärtprogram vid 9 vårdcentraler (alla i offentlig regi), vid 3 företagshälsovårdsenheter samt vid Smärtcentrum Akademiska sjukhuset. I varje program 7

brukar oftast 4-9 patienter delta, men ibland läggs MMR upp individuellt och även dessa patienter kunde inkluderas i studien. Exklusionkriterier var patienter som inte hade tillräckliga språkliga förutsättningar att på egen hand förstå och fylla i skattningsformulären. 2.3 Datainsamlingsmetoder Datainsamlingen gjordes med hjälp av följande tre självskattningsformulär; Skattning av tilltro till förmågan att utföra åtta specificerade vardagsaktiviteter (STIVA-8) (31), The Pain Belief Screening Instrument (PBSI) (4,32) och Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (21,22). 2.3.1 Skattning av tilltro till förmåga - åtta specificerade vardagsaktiviteter Skattning av tilltro till förmåga - åtta specificerade vardagsaktiviteter, STIVA-8 (bilaga 1), är ett självskattningsformulär som mäter self-efficacy att utföra åtta specificerade vardagsaktiviteter för patienter med långvarig smärtproblematik. STIVA-8 är en modifierad och kortad variant av Altmaiers self-efficacy skala för patienter med lumbal ryggsmärta (33). STIVA-8 togs fram för att bättre passa klinisk verksamhet med patienter som har långvarig smärtproblematik (31). Instrumentet används av sjukgymnaster i kliniskt vardagsarbete vid Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, främst som utfallsmått efter MMR. De åtta vardagliga aktiviteterna är att stå t.ex. i kö i 5 minuter, koncentrera sig på något i 20 minuter, ta en promenad på 15 minuter, titta på TV i 30 minuter, sitta vid ett bord i 10 minuter, bära matkassar med 2 liter mjölk, äta på restaurang samt att umgås med vänner. De flesta av aktiviteterna är specificerade med någon form av kvantifiering för att patienten lättare ska kunna skatta sin tilltro till förmågan till skillnad från Altmaiers formulär där de 20 aktiviteterna är generellt beskrivna utan närmare måttangivelser i form av tid, vikt eller sträcka. Skalan är en 11-gradig ordinalskala där 0 = inte alls säker och 10 = mycket säker. Totalsumman har ett minimivärde på 0 och ett maximivärde på 80. Ju högre summa desto högre tilltro till egen förmåga. Inga gränsvärden finns för subgrupper. En C-uppsats vid Uppsala universitet från 2010 visade att det för STIVA-8 förelåg en stark stabilitets reliabilitet mätt med test-retest. Spearmans rangkorrelation visade korrelationskofficient 0,92 och p<0,05. Vid prövning av samtidig validitet förelåg stark korrelation med Altmaiers self-efficacy skala för patienter med långvarig smärta. Spearmans rangkorrelation visade korrelationskofficient 0,88 och p<0,05 (31). 8

2.3.2 The Pain Belief Screening Instrument The Pain Belief Screening Instrument, PBSI (bilaga 2), är ett nykonstruerat självskattningsformulär som reliabilitets- och validitetstestats på patienter med långvarig smärta som söker sjukgymnast i primärvård (4). Det är ett screeningformulär för att bland annat identifiera vilka patienter som löper låg eller hög risk för vidmakthållen och eventuell ökad aktivitetsbegränsning. PBSI används av sjukgymnaster i primärvård för planering av behandlingsupplägg (4,32). Självskattningsformuläret är baserat på och validerat mot fyra andra instrument (4). Dessa fokuserar på smärtrelaterad aktivitetsbegränsning, self-efficacy för vardagliga aktiviteter, rörelserädsla och katastroftankar. De fyra formulär som PBSI är baserat på är; The Pain Disability Index (PDI) (34), The Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) (35), The Self Efficacy Scale, Altmaier (SES) (33), The Catastrofhizing Subscale of the Coping Strategies Qustionnaire (CAT, CSQ) (36). Dessutom har det i PBSI lagts till patientens skattning av smärtintensitet senaste veckan. PBSI består av totalt sju frågor som handlar om smärtintensitet senaste veckan (en fråga), aktivitetsförmåga i hem och familj (en fråga), rörelserädsla (två påståenden), katastroftankar (ett påstående) samt tilltro till förmåga att sitta, stå, gå, skjuta och bära (två frågor). Varje påstående skattas på en 11-gradig ordinalskala från 0-10 där 0 = instämmer inte alls/i låg grad/ingen smärta och 10 = instämmer helt/i hög grad/värsta tänkbara smärta. Ingen totalsumma eller index räknas fram. Instrumentet ger, baserat på frågorna 2-7, en profil där patienten antingen identifieras som låg- eller högrisk för vidmakthållen eller ökad aktivitetsbegränsning. Fråga ett om smärtintensitet beräknas separat och noteras som låg risk vid skattning 0-5 och som hög risk vid skattning 6-10. Fråga två, som handlar om aktivitetsförmåga, är central. För att patienten ska kategoriseras som högrisk för aktivitetsbegränsning ska dels fråga två skattas 0-4 och dels ytterligare två av fem frågor skattas enligt följande; fråga tre skattas 6-10, fråga fyra 7-10, fråga fem 6-10, fråga sex 0-6 samt fråga sju 0-6. För att kategoriseras som lågrisk ska dels fråga två skattas 5-10 och dels ytterligare tre av fem frågor skattas enligt följande; fråga 3 skattas 0-5, fråga fyra 0-6, fråga fem 0-5, fråga sex 7-10 samt fråga sju skattas 7-10. En studie har visat att det förelåg en måttlig överensstämmelse mellan PBSI och originalformulären, kappa = 0,61, p<0,001 (4). Vidare visade sig PBSI ha en god samtida och prediktiv validitet samt acceptabel test-retest reliabilitet för patienter som söker sjukgymnast i primärvård för långvarig muskuloskeletal smärta (4,32). PBSI kunde förutsäga hur 9

aktivitetsförmågan utvecklades över tid för patienter med låg eller hög grad av psykologiska riskfaktorer för aktivitetsbegränsning (32). Aktivitetsbegränsning skilde sig signifikant åt mellan de två grupperna (chi-2 = 22,66 och p = <0,005). Sammantaget visade det sig att för de sju prediktorvariablerna kunde 70,5 % (Wilks lambda = 0,848 och p = <0,005) kategoriseras till rätt grupp (32). Vid validering av PBSI exkluderades patienter med depression av skälet att en patient med depression möjligen skattar alltför högt avseende katastroftankar och att det skulle kunna bli missvisande för indelning av låg- och högrisk (4). 2.3.3 Hospital Anxiety and Depression Scale Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS (bilaga 3), är ett självskattningsformulär som ger ett mått på patientens sinnesstämning (21,22). Skalan består av totalt 14 frågor, sju frågor om ångest (udda nummer) och sju frågor om depression (jämna nummer) och de beräknas separat. Patienten skattar hur denne känt sig under senaste veckan. Varje fråga kan ge mellan 0 och 3 poäng där det svar som tyder på inga besvär är 0 och sedan går det upp med ökande besvär. Totalsumma för ångest respektive för depression är 0-21. Tolkning av resultat är 0-6 poäng = inga besvär, 7-10 = måttliga besvär och vid >10 föreligger ångestbesvär respektive depression. Instrumentet är utvecklat för somatiska sjukdomar. Det är reliabelt och valitt för sjukdomsgruppen långvarig smärta och uppvisar en hög intern konsistens mätt med Cronbach s alfa r = 0.84 (37,38). 2.3.4 Bakgrundsdata I syfte att kunna beskriva patientgruppen inhämtades från patienterna några bakgrundsdata (bilaga 4). Dessa var uppgifter om kön, ålder, civilstånd, födelseland, utbildningsnivå, hur länge patenten haft sin smärtsjukdom, sjukskrivning samt på vilken vårdenhet patienten skulle få sin rehabilitering. De patienter som avböjde deltagande i studien ombads ändå uppge kön, ålder och vårdenhet. 2.4 Genomförande Vid tidpunkten för denna studies datainsamlingsperiod fanns i Uppsala län MMR1 vid 9 vårdcentraler, av totalt 23 vårdcentraler, alla i offentlig regi. Ingen vårdcentral i privat regi hade ännu startat smärtprogram. Det fanns MMR1 på 3 företagshälsovårdsenheter i privat regi. Smärtcentrum vid Akademiska sjukhuset bildades 1995 och är sedan 2006 ett eget verksamhetsområde i offentlig regi. Det fanns 5 olika team för MMR2 inom smärtcentrum. 10

Från 1 mars 2011 till och med 13 maj 2011 tillfrågades alla patienter i Landstinget Uppsala Län konsekutivt i samband med starten av respektive smärtprogram om att fylla i STIVA-8, PBSI och HADS samt några bakgrundsdata i syfte att kunna beskriva patientgruppen. Efter att studien godkänts av respektive ansvarig chef informerades alla teamens kontaktpersoner (vanligen sjukgymnasten) över mejl om studien samt försågs via post alternativt direktleverans med allt erforderligt material. Därefter ägde upprepade direktkontakter rum för påminnelse och förfrågan om hur datainsamlingen fortskred. Kontaktpersonen inhämtade patientens informerade frivilliga skriftliga samtycke för deltagande i studien och lät deltagarna få en stund (10-20 minuter) att direkt och på plats fylla i formulären. Kontaktpersonen ombads att försöka säkerställa att formulären var korrekt ifyllda. 2.5 Databearbetning Vid bearbetning och analys av data har Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 18 använts. För den deskriptiva analysen av hur patienterna skattade formulären inom de två vårdnivåerna samt för att sammanställa bakgrundvariablerna användes beskrivande statistik med frekvens, procent, medelvärde och standardavvikelse. För att beskriva skillnaden i skattningarna mellan vårdnivåerna användes för STIVA-8 och för smärtintensitet enligt PBSI oberoende t-test eftersom patientantalet blev över 30 i respektive grupp och data var normalfördelad. Dessa skalor är ordinalskalor, men har tillräckligt många skalsteg (0-10) för att liknas vid kontinuerliga skalor och därav användes parametrisk dataanalys (39). För såväl PBSI som HADS räknades poängen enligt instrumentens manualer samman till kategorier och data analyserades med ickeparametrisk statistik i form av chi-2 test. p<0,05. För att avgöra om skillnaderna var statistiskt säkerställda användes signifikansnivå 2.6 Etiskt övervägande Godkännande av studiens genomförande inhämtades av respektive verksamhets ansvarige chef (bilaga 5). Patienternas informerade frivilliga skriftliga samtycke om deltagande i studien inhämtades av teamens kontaktperson eller ersättare för denne (bilaga 6 och 7). 11

Studien påverkade inte patientens behandling och antogs inte innebära något större merarbete för vare sig patienten eller för kontaktpersonen i teamet. Patientgruppen som sådan är mycket van vid att fylla i skattningsformulär och det kunde å ena sidan vara en fördel med tanke på att de är införstådda med förfarandet och betydelsen av motsvarande formulär, men å andra sidan kunde patienterna känna stress och trötthet över att vid upprepade tillfällen behöva fylla i så mycket olika formulär. Allt material har hanterats konfidentiellt och resultaten sammanställts på gruppnivå, vilket innebar att ingen enskild individ kunde identifieras. 3 RESULTAT 3.1 Bakgrundsdata Totalt tillfrågades 106 patienter i Landstinget Uppsala Län om deltagande i studien. Alla tillfrågade patienter uppfyllde inklusionskriterierna. Ingen av de tillfrågade patienterna uteslöts på grund av exklusionskriterierna. Åttionio tackade ja och 17 avböjde medverkan. De 50 deltagarna i MMR1 kom från 6 av 9 primärvårdsteam och från 2 av 3 företagshälsovårdsenheter med en geografisk spridning i länet. På 3 av enheterna där inga patienter tillfrågades påbörjade inte några patienter MMR1 under datainsamlingsperioden och på 1 enhet var kontaktpersonen sjuk så att informationen till team och patienter uteblev. De 39 deltagarna i MMR2 kom från samtliga av smärtcentrums multimodala team. Bakgrundsdata visade att patienterna i MMR2 var signifikant yngre än i MMR1 (p=0,001) samt att det var en signifikant större andel sjukskrivna i MMR2 i jämförelse med MMR1 (p=0,047). Se tabell 1 för presentation av bakgrundsdata för deltagarna i studien. 12

Tabell 1. Bakgrundsdata för studiens deltagare (n=89). MMR1 MMR2 Patienter Antal 50 39 Kön Män 18 % 20 % Kvinnor 82 % 80 % Ålder Medelvärde SD Min-max 50 år 10,74 29-64 42 år 10,68 19-60 Smärta antal år Medelvärde SD Min-max 12 år 10,01 1-35 9 år 6,79 1-31 Sjukskriven Ja 52 % 74 % Född i Sverige Ja 76 % 85 % Utbildning Grundskola 20 % 18 % Gymnasium 56 % 46 % Högsk./univers. 24 % 36 % Civilstånd Gift/sambo med barn Gift/sambo utan barn Ensamstående med barn Ensamstående utan barn 54 % 60 % 18 % 15 % 10 % 10 % 18 % 15 % MMR1=multimodal smärtrehabilitering i första linjens vård. MMR2=multimodal smärtrehabilitering i andra linjens vård. 3.2 Bortfall Av de 17 patienter som tackade nej till deltagande i studien kom 16 från MMR1 och 1 från MMR2, 15 var kvinnor och 2 män och medelåldern var 51 år (SD 9,50, min 36 år och max 63 år). Sju av 17 patienter uppgav inte sin ålder. Bland de 89 som deltog i studien fanns ett internt bortfall för en patient avseende bakgrundsdata smärta antal år. I övrigt inga interna bortfall. 3.3 STIVA-8 Medelpoängen på 57,5 poäng för patienterna i MMR1 var signifikant högre än medelpoängen för patienterna i MMR2, där den var 48,1 av 80 möjliga poäng. Skillnaden var signifikant (p=0.012; t-värde 2.58; df=87). 13

3.4 PBSI Det fanns inga signifikanta skillnader mellan MMR1 och MMR2 avseende andelen låg- och högriskpatienter för aktivitetsbegränsning enligt PBSI (Tabell 3). Avseende skattning av smärtintensiteten enligt PBSI, fanns inga signifikanta skillnader när det gäller medelvärde mellan MMR1 (medelvärde = 6,52 och SD = 2,11) och MMR2 (medelvärde = 6,95 och SD = 1,34) beräknat på skala 0-10 (t-värde = -1,106 df = 87 och p- värde = 0,272). Vid kategorisering till låg- respektive högrisk med utgångspunkt för smärtintensitet enligt PBSI såg proportionerna annorlunda ut. Det fanns då en signifikant skillnad som visade på färre andel lågriskpatienter samt större andel högriskpatienter i MMR2 jämfört med MMR1 (Tabell 2). Tabell 2. Skattning av aktivitetsbegränsning och smärtintensitet enligt PBSI. P-värde för skillnad mellan lågrisk och högrisk grupp. MMR1 MMR2 p-värde Aktivitets- n=50 n=39 begränsning Lågrisk 24 48,0 % 14 35,9 % 0,252 Högrisk 26 52,0 % 25 64,1 % Smärtintensitet Lågrisk 16 32,0 % 4 10,3 % 0,015 Högrisk 34 68,0 % 35 89,7 % 11-gradig ordinalskala. Ingen totalsumma. Indelning till 2 kategorier, låg- eller högrisk. MMR1=multimodal smärtrehabilitering i första linjens vård. MMR2=multimodal smärtrehabilitering i andra linjens vård. 3.5 HADS Det förelåg inga signifikanta skillnader mellan MMR1 och MMR2 för ångest enligt HADS. Skattningarna för depression visade en signifikant skillnad mellan vårdnivåerna (Tabell 3). Det var färre andel individer utan depression i MMR2 i jämförelse med MMR1 och fördelningen av patienter som skattade måttlig depression var fler i MMR2 än i MMR1. 14

Tabell 3. Skattning av ångest och depression enligt HADS. P-värde för skillnad mellan fördelning av upplevda besvär mellan MMR1 och MMR2. MMR1 MMR2 p-värde Ångest n=50 n=39 Inga besvär 19 38,0 % 6 15,4 % Måttliga besvär 16 32,0 % 18 46,2 % 0,061 Ångest 15 30,0 % 15 38,5 % Depression Inga besvär 29 58,0 % 8 20,5 % Måttliga besvär 10 20,0 % 23 59,0 % 0,000 Depression 11 22,0 % 8 20,5 % 4-gradig ordinalskala. Totalsumma 0-21. 0-6=inga besvär, 7-10=måttliga besvär, >10=ångest respektive depression. MMR1=multimodal smärtrehabilitering i första linjens vård. MMR2=multimodal smärtrehabilitering i andra linjens vård. 4 DISKUSSION 4.1 Resultatsammanfattning Studien visade statistiskt signifikanta skillnader mellan MMR1 och MMR2 avseende att patienterna i MMR2 skattade lägre self-efficacy att utföra åtta vardagsaktiviteter enligt STIVA-8 (31), det var färre andel lågriskpatienter och större andel högriskpatienter i MMR2 avseende smärtintensitet enligt PBSI (4,32) samt färre andel patienter utan depression i MMR2 och fler med måttliga depressionsbesvär i MMR2 enligt HADS (21,22). Inga signifikanta skillnader kunde visas avseende låg- och högrisk för aktivitetsbegränsning enligt PBSI (4,32) och inte heller för ångest enligt HADS (21,22). När smärtintensitet beräknades med medelvärde på skalan 0-10 fanns inga signifikanta skillnader mellan vårdnivåerna. 4.2 Resultatdiskussion Valet av skattningsformulär i denna studie grundades dels på evidensen om prognostiska riskfaktorer att utveckla långvarig smärta (15,17,18) och dels på vilka formulär som används i klinisk vardag. Antaganden för denna studie var att ju lägre self-efficacy att utföra specificerade vardagsaktiviteter desto troligare var det att patienten fick MMR2. Vidare om patienten kategoriserades som högrisk för aktivitetsbegränsning och smärtintensitet borde patienten erhållit MMR2. Slutligen var ett antagande att ju högre skattningar av ångest och depression desto troligare var det att patienten fick MMR2. Studiens resultat visade att dessa antaganden stämde för self-efficacy att utföra åtta vardagsaktiviteter, för depression och för 15

smärtintensitet när skattningarna av smärta delades in i två kategorier. Det stämde inte avseende aktivitetsbegränsning, för ångest och för smärtintensitet när smärtintensiteten beräknades på skattningarnas medelvärde. Flera andra studier framhåller att alla de valda prognostiska faktorer som ingått i denna studie, så när som på smärtintensitet där det finns delade meningar (15,32,40), är väsentliga för att prognostisera en utveckling av långvarig smärtsjukdom (14,15,17,18,24,25). Befintlig forskning visar på betydelsen av parametrar såsom self-efficacy och depression vid prediktion för prognos av smärtsjukdomen och studiens signifikanta resultat överensstämmer alltså med forskningen (19,20,21,24,25). Att det i denna studie kunde påvisas signifikanta skillnader mellan de båda grupperna avseende self-efficacy, men inte avseende parametrarna som ingick i PBSI stämmer med annan forskning som menar att self-efficacy är viktigare än rädsla/undvikande för att prognostisera oförmåga och self-efficacy plus rädsla/undvikande tillsammans är starkare prediktorer för funktionsnedsättning och oförmåga än både smärtintensitet och smärtduration (24). I denna studie kunde smärtintensitet vid kategoriindelningen låg- respektive högrisk enligt PBSI visa att det var en större andel högriskpatienter för smärta i MMR2-gruppen. Det har i forskningen framkommit divergerande bud om smärtintensitetens betydelse där en del studier pekar på att den är av underordnad roll för prognos av smärttillståndet (15,32) under det att en ny rapport med medicinska indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta talar om smärtintensitet som en väsentlig prognostisk faktor (40). Smärta är en subjektiv upplevelse och smärta kan ännu inte kan mätas objektivt (1). Breivik et al gör klart att akut smärta kan mätas som stundens upplevelse såväl i vila som i rörelse med hjälp av antingen en numerisk ordinalskala 0-10 eller en visuell analog skala 0-100 (41). Även den långvariga smärtans upplevelse av intensitet kan skattas t.ex. den senaste veckans genomsnittsliga smärtnivå (liksom i PBSI), men det kan vara bättre med bedömningsskalor bestående av ord (41). Vidare framhålls, i linje med ICF (10), betydelsen av den långvariga smärtans påverkan på fysiska, emotionella och sociala funktioner vilket medför behov av multidimensionella mätinstrument för att kunna fånga hur stor påverkan smärtintensiteten har (41). Detta stämmer med valet av prognostiska faktorer och instrument i denna studie för att ringa in smärtans konsekvenser för individen. För parametrarna aktivitetsbegränsning och ångest kunde inga signifikanta skillnader mellan patienterna i respektive grupp påvisas i denna studie. I forskningslitteraturen framhålls att även dessa faktorer borde kunna vara relevanta för prognos och gradering av sjukdomens komplexitet (20,21,32). Parametrar som ingår i PBSI såsom self-efficacy för vardagliga 16

aktiviteter, rörelserädsla och katastroftankar har visat sig vara prognostiska för utvecklingen av långvarig smärta (33,34,35,36). PBSI är en sammanslagning av fyra instrument och det är möjligt att dessa var för sig i sin helhet hade diskriminerat bättre med signifikanta resultat mellan vårdnivåerna än vad PBSI nu gjorde. Det är även tänkbart att om den prognostiska faktorn för depression hade ingått i instrumentet så hade PBSI kunnat sortera tydligare (4). När det gäller ångest visar forskningen att patienter med smärtproblematik har hög prevalens inte bara avseende depression utan även avseende ångest/oro (20,21). Manualen till HADS är utformad så att patientens sammanlagda poäng graderas för depression respektive ångest i 3 kategorier; inga besvär, måttliga besvär samt förekomst av besvär (37,38). I syfte att kunna visa större skillnader mellan MMR1 och MMR2 vore det intressant att vetenskapligt pröva en indelning av HADS till 2 kategorier istället för 3; inga/lindriga besvär respektive förekomst av besvär. Forskning visar på fler möjliga parametrar än de valda prognostiska faktorerna i denna studie som kan vara avgörande för smärtsjukdomens komplexitet såsom om patienten är utlandsfödd, arbetslös, sjukskriven eller har låg utbildning (42). I de nya medicinska indikationerna framhålls att följande faktorer kan vara av stor vikt; förekomst av samsjuklighet, patientens potential för ett aktivt förändringsarbete trots smärtan och patientens förväntningar (40). I en rapport om jämlik hälsa framgår att faktorer som kunde påverka den självskattade hälsan negativt var; upplevelse av nedlåtande behandling, betungande hemarbete eller vantrivsel på arbete, fysisk inaktivitet, svagt socialt stöd och ekonomisk otrygghet (44). Utsatta grupper var enligt rapporten personer med låg utbildning, ohälsosam livsföring, arbetslösa, kvinnor och utlandsfödda (42). Utsatta var även sjukskrivna. Denna variabel är i sig problematisk och kan bero på många fler faktorer än enbart funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning såsom sjukförsäkringens regler, arbetsmarknaden, olika aktörers attityder och individens socioekonomiska situation (43). Företeelsen med MMR i första linjens vård är ny. Vetenskapliga studier finns inte ännu avseende skillnader mellan MMR1 och MMR2 när det gäller sjukdomens komplexitet, exakt hur teamen ser ut kompetensmässigt och hur programmens interventioner är upplagda (12). Teamen och programuppläggen inom respektive vårdnivå hade vid studiens datainsamling ännu inte standardiserats, utan följde enbart i stora drag riktlinjerna enligt rehabiliteringsgarantin som i sin tur bygger på SBU s rapporter från 2006 och 2010 (3,5,12). Sorteringsprocessen var därför av förklarliga skäl delvis oklar och ostrukturerad (12,27). Med anledning av detta bör studiens resultat tolkas med försiktighet. 17

4.3 Metoddiskussion 4.3.1 Design, urval och bortfall Studien var upplagd som en tvärsnittsstudie och skillnader mellan två grupper undersöktes vid ett tillfälle då patienten skulle påbörja MMR. Studien kunde därför enbart redogöra för självskattningarna med den sortering av patienter till MMR1 och MMR2 så som den var just vid tidpunkt för studiens datainsamling. Denna sortering var delvis oklar (27) och studien kunde inte ge svar på om den var optimal. En risk med ett konsekutivt urval kunde ha varit att urvalet inte blev representativt för populationen patienter med långvarig smärta. Bakgrunddata verkade stämma med populationen, exempelvis är kvinnor överrepresenterade i såväl långvarig smärtsjukdom som sjukskrivning (11,44,45). Dock kunde noteras att det i MMR2 fanns något fler patienter som var födda i Sverige samt hade högskole-/universitetsutbildning än i MMR1. Egentligen borde det varit fler i MMR1 om det stämmer att dessa faktorer medför att patienterna har en mindre komplex sjukdom (42). En förklaring kan vara att dessa patienter klarade av att tala för sin sak och lyckades få en specialistremiss till MMR2. Om syftet hade varit att undersöka specifika subgrupper t.ex. en kommundelar i länet med olika höga ohälsotal hade det kunnat ske med klusterurval. Likväl som att en positiv attityd till att delta i en studie kan spridas mellan patienter i en grupp kan ett negativt förhållningssätt spridas, vilket tyvärr hände på en vårdcentral där flertalet i gruppen avböjde medverkan med motiveringen att det var ansträngande att behöva fylla i instrument utöver de som ändå måste fyllas i. En styrka med studiens metod var att involvera teamens kontaktpersoner. Detta bidrog troligen till att bortfall och internt bortfall minimerades. 4.3.2 Självskattning De valda skattningsformulären hade tidigare inte testats vetenskapligt för sortering och indelningsgrund av vårdnivå för denna patientgrupp eftersom det är en ny företeelse med MMR1 och MMR2 (12). Om ett instrument är framtaget med ett syfte t.ex. screening för att identifiera en patient med risk för långvarig smärta eller i syfte att följa upp och utvärdera en behandling innebär det inte per automatik att instrumentets egenskaper lämpar sig för ett annat syfte. Det vore av värde att ytterligare testa de psykometriska egenskaperna hos STIVA-8 såsom intern konsistens samt framtagande av någon form av gränsvärde och kategoriindelning för att säkrare kunna använda det som screening mellan MMR1 och MMR2 (31). 18

PBSI har visat sig kunna identifiera låg- respektive högrisk för aktivitetsbegränsning för patienter på primärvårdsnivå (32). Med fler deltagare i denna studie borde signifikanta skillnader mellan vårdnivåerna kunnat påvisas. Patienterna i denna studie fyllde i formulären i liknande typ av vårdmiljö och i samma skede nämligen vid start av MMR. Detta bidrog till studiens generaliserbarhet på det viset att miljö och skede tydligt och enkelt kunde beskrivas. Det skulle även kunna liknas vid andra landstings kliniska vardag och studien skulle kunna upprepas. Trots att denna patientgrupp generellt sett är vana att fylla i skattningsformulär kunde det upplevas som krävande, tröttande och svårt att fylla i och även detta utgjorde en risk för att skattningarna inte fullt ut motsvarade verkligheten. Har patienten dessutom fyllt i samma instrument flera gånger i olika skeden av sin sjukdom kanske även detta påverkade skattningarna. Påpekas bör även att det inte enbart är språkliga barriärer utan även problem med dyslexi som kan försvåra självskattning på egen hand. Patientens dagsform skulle kunnat påverka självskattningarna och med tanke på det borde fler bakgrundvariabler tagits med såsom annan sjukdom, pågående livskris, smärtmedicinering och sömnsvårigheter (3,5). Det skulle kunna finnas risk för dålig överensstämmelse mellan vad patienter med långvarig smärta beskriver att de kan och vad de faktiskt klarar i praktiska test (46). Vid självskattning skulle t.ex. undvikandebeteendet kunna orsaka såväl underskattning förorsakat av bristande självtillit som en överskattning på grund av bristande självinsikt och realism (16). Ett komplement för att mer objektivt ringa in funktion och aktivitetsnivå kunde ha varit att använda stegräknare, aktivitetsdagbok eller praktiska funktionstest. 4.4 Framtida forskning och kliniska implikationer En slutsats utifrån denna studie är att det behövs ytterligare nationell styrning för att åstadkomma en standardisering av multimodala smärtteam, en tydligare struktur på programupplägg, enhetliga mätmetoder och en uppstramning av selektionskriterier. Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och SBU har utarbetat rapporten Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta (40). I dessa nationella medicinska indikationer, som publicerats efter planeringen av denna studie, efterlyses mer styrande riktlinjer för MMR (40). Rapporten försöker svara på frågan under vilka förutsättningar det är motiverat att erbjuda patienten vård på en högre intensitetsnivå (MMR2) respektive inte fullt lika hög intensitetsnivå (MMR1). I den frågan ligger även att ta ställning till hur man kan gradera om tillståndet är komplext (MMR1) eller mycket komplext (MMR2). Det föreslås att definitionen av MMR1 och 2 ska avse själva 19