Testning för sexuellt överförbara infektioner efter oskyddat oralsex

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Testning för sexuellt överförbara infektioner efter oskyddat oralsex Personalens attityd och kunskap Författare: Ewa Eriksson Anna-Lotta Olovsson Handledare: Gunilla Aneblom Examinator: Tanja Tydén Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp HT 2009

SAMMANFATTNING Syfte Syftet var att undersöka vilka attityder personal på ungdomsmottagningar har till risker med oskyddat oralsex samt testning av oralt smittsamma sexuellt överförbara infektioner (STI). Syftet var även att undersöka vilken kunskap om orala STI personalen själva tycker att de har. Vidare var syftet att undersöka hur de tror att kunskapen angående orala STI och praktikan av oskyddat oralsex är bland ungdomar och om orala STI/oralsex tas upp i form av information eller frågor vid STI-testning. Metod Sjuttiofem ungdomsmottagningar över hela Sverige valdes ut slumpmässigt. Mottagningarna fick en postenkät som innehöll frågor om attityder, kunskap om STI och informationsutbyte. En barnmorska eller gynekolog ombads fylla i enkäten. Data matades in och analyserades i statistikprogrammet SPSS. Resultat Svarsfrekvensen var 76 % (57/75). En tredjedel av mottagningarna hade riktlinjer för oral STItestning (17/57). De som hade riktlinjer testade, informerade och frågade oftare ungdomarna om orala STI. Sjuttionio procent uppgav att de alltid eller ibland informerade ungdomar som kommer och testar sig för STI om risker med oskyddat oralsex. Nästan alla tyckte att kunskapen om orala STI är bristfällig bland sjukvårdspersonal. Personalen på de mottagningar som hade riktlinjer skattade oftare sin kunskap högre än de utan riktlinjer. Samtliga trodde att det är vanligt att ungdomar har oskyddat oralsex. Åtta av tio tyckte att orala STI-test borde utföras oftare. I princip alla tyckte att ungdomar borde få mer information om risken att drabbas av STI vid oskyddat oralsex. Slutsats Oskyddat oralsex kan innebära en smittrisk för orala STI. Ungdomsmottagningarna behöver jobba aktivt för att informera och prata med ungdomar om det. Det finns idag inga nationella riktlinjer för STI-testning i Sverige. Majoriteten av ungdomsmottagningarna hade inga lokala riktlinjer för oral STI-testning. Riktlinjer behöver utformas för att personalen på ungdomsmottagningarna ska veta hur de ska agera när det gäller testning av och information om orala STI. Nyckelord; Oralsex, STI, testning, barnmorskor, attityder. 2

ABSTRACT Aim The aim of this study was to investigate the attitudes of midwives and gynaecologists at youth health clinics about their own thoughts of risks with unprotected oral sex and testing of orally contagious sexually transmitted infections (STI). The aim was also to investigate the level of knowledge of oral STIs. One further aim was to examine what they thought about the level of knowledge about oral STIs among adolescents and how common unprotected oral sex is within this group and if oral STIs/oral sex is brought up in the form of information or questions during STI-testing. Method Seventy-five youth health clinics all over Sweden were randomly chosen. A questionnaire was sent by mail to the clinics. It included questions about attitudes, knowledge about STIs and information exchange. A midwife or a gynaecologist was asked to fill out the questionnaire. The answers were analysed in the statistical programme SPSS. Results The percentage of answers was 76 % (57/75). One third of the clinics had guidelines for oral STItesting. Those clinics were more often testing for oral STIs, informing and asking adolescents about oral STIs. Seventy-nine percent responded that they always or sometimes informed adolescents who were tested for STIs about risks with unprotected oral sex. Almost everyone thought that the knowledge about oral STIs was insufficient among health care staff. Staff working at clinics with guidelines more often thought that they had sufficient knowledge about oral STIs than those without guidelines. All respondents thought unprotected oral sex was common among adolescents. Eight out of ten were in favor of oral STI-testing being performed more often. The overall attitude was that adolescents should be given more information of the risks of STIs when practising unprotected oral sex. Conclusions Practise of unprotected oral sex involves a risk of transmission of oral STIs. Youth health clinics need to be more actively informing adolescents about it. There is a lack of national guidelines for testing of STIs in Sweden. The majority of youth health clinics did not have any local guidelines for oral STI-testing. Guidelines on oral STI-testing are needed for achieving a more evidencebased care in testing and informing about oral STIs. Keywords; Oral sex, STI, testing, midwives, attitudes. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SID Terminologi 5 1. Introduktion 6 1.1 Klamydia 7 1.2 Gonorré 8 1.3 Humant papillomavirus 9 1.4 HIV 10 1.5 Herpes 11 1.6 Syfilis 11 1.7 Säkrare oralsex 11 1.8 Kostnadseffektivitet 13 1.9 Ungdomsmottagningarna i Sverige 13 1.10 Syfte 14 1.11 Frågeställningar 14 2. Metod 15 2.1 Forskningsdesign 15 2.2 Undersökningsgrupp 15 2.3 Instrument 15 2.4 Procedur 16 2.5 Dataanalys 16 2.6 Etiska överväganden 17 3. Resultat 17 3.1 Attityder till risker med oskyddat oralsex 19 3.2 Attityder till testning av orala STI 20 3.3 Uppfattning om den egna kunskapen 21 3.4 Kunskapsläget och praktiken bland ungdomar 22 3.5 Informationsutbyte mellan personal och ungdomar 23 4. Diskussion 24 4.1 Resultatdiskussion 24 4.2 Metoddiskussion 30 4.3 Projektets betydelse 31 4.4 Slutsats 32 5. Referenser 33 Bilagor Bilaga 1: Enkät Bilaga 2: Följebrev 4

TERMINOLOGI Attityd = inställning eller förhållningssätt till något. Cunnilingus = att ge en kvinna oralsex. Fellatio = att ge en man oralsex. HPV = Humant PapillomaVirus. HIV = humant immunbristvirus (Human Immunodeficiency Virus). MSM = män som har sex med män. Oralsex = kontakt med mun och/eller tunga med genitalia. Om inte närmare specificeras menas både fellatio och cunnilingus. STI = sexuellt överförbara infektioner (Sexually Transmitted Infections). Säkrare sex = definitionen säkrare sex kommer att användas istället för säkert sex eftersom det aldrig finns 100 % säkert sex ur smittspridningssynpunkt. 5

1. INTRODUKTION Oralsex är en del av den sexuella praktikan i Sverige. Det är vanligare bland de yngre generationerna (Lewin, Fugl-Meyer, Helmius, Lalos & Månsson, 1998) och förespråkas ofta som en form av säkrare sex ur smittspridningssynpunkt (Cullberg, Bratt, Pettersson & Karlsson, 2008, s. 26). Campisi och Giovannelli (2009) skrev att ökningen av oralsex bland ungdomar har ett samband med HIV-epidemin. Edwards och Carne (1998a) menade att oralsex relativa roll i smittspridning sannolikt kommer att öka då andra riskfyllda sexualvanor som oskyddat vaginal- och analsex undviks av rädsla för HIV-infektion. En sammanställning av Larsson, Tydén, Hanson och Häggström-Nordin (2007) tydde på att svenska ungdomar praktiserar oralsex i högre grad idag jämfört med tidigare. Resultaten visade att 59 94 % hade gett oralsex och 60 96 % hade tagit emot oralsex. Mellan 19-67 % hade använt kondom någon gång vid oralsex. Majoriteten av ungdomarna skattade oralsex som en positiv upplevelse. Tonåringarna hade en mer liberal inställning till tillfälliga sexuella förbindelser än tidigare. De kände väl till att kondom skyddar mot graviditet och STI men hela 88 % ansåg att sex var bättre utan kondom. Sex av tio tyckte att kondom var ett störande inslag och att det var dyrt att köpa och pinsamt att prata om (Larsson et al., 2007). Det finns ett problem i förhandlingen om när skydd ska användas. Bland klamydiainfekterade ungdomar som intervjuats tyckte männen att kvinnan skulle föreslå kondom och han väntade på det. Samtidigt tvekade kvinnorna inför att prata om kondomer och tog hellre en risk än att visa att de inte litade på mannen (Christianson, Johansson, Emmelin & Westman, 2003). Ett flertal STI som klamydia, gonorré, HIV, herpes, humant papillomavirus och syfilis med flera sprids genom oralsex (Edwards & Carne, 1998b). Den orala infektionen kan sitta på olika ställen i mun och svalg. Faryngit är en inflammation av svalgslemhinnan. Symtom kan vara halsont, svullnad, rodnad, beläggning eller generella förkylningssymtom (Järnheimer, 2000). Stomatit är en inflammation av munslemhinnan vilket inkluderar läppar, tunga och gom. Symtom kan vara sår, rodnad, svullnad, blåsor, blödning, brännande smärta, dålig andedräkt, feber, sjukdomskänsla, huvudvärk och aptitförlust (Cohen, 2009). Även tonsillerna kan bli inflammerade (Balmelli & Günthard, 2003). Slemhinnor är en del av kroppens yttre skydd. De kan både sekretera och absorbera ämnen. De är betydligt skörare än huden eftersom epitelet är oförhornat och därför kan även 6

mikroskopiskt trauma medföra en ökad risk för överföring av patogener. Slemhinnors yta hålls fuktiga och glatta genom sekretet mucin, vilket är en av ingredienserna i saliv (Haug, Sand, Sjaastad, Bjålie, Toverud, 1998). Munslemhinnan tycks vara svårare att infektera än de genitala, uretrala och ano-rektala slemhinnorna. Saliv verkar ge ett extra skydd (Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas och transpersoners rättigheter [RFSL], 2009). Det är fortfarande oklart hur mycket svårare det är för en infektion att få fäste i mun och svalg och varför det är så. STI överförs när slemhinnor möts eller när kroppsvätskor möter slemhinnor. Vissa STI kan dock överföras på andra sätt, vilka inte behöver vara relaterade till sex, exempelvis kan både HPV (Campisi & Giovannelli, 2009) och herpes (Nilsson & Fieber, 2008) överföras genom hud-mot-hud-kontakt. 1.1 Klamydia År 2008 rapporterades 42 000 fall av Chlamydia trachomatis i Sverige och incidensen av klamydia har mer än tredubblats det senaste decenniet (Riksförbundet För Sexuell Upplysning, 2008). Den höga förekomsten hos framför allt unga kvinnor (15 29 år) har påtalats (Edgardh, 2007). År 2008 hittades en tredjedel av alla klamydiafall inom gruppen 15-19 år och 55 % inom gruppen 20-29 år (Smittskyddsinstitutet, 2008c). Det finns bristfällig kunskap om klamydiainfektion i halsen och prevalensen av klamydia hos patienter som klagar över ont i halsen är okänd (Carré, Edman, Boman & Nylander, 2007). Betydelsen av en oral smittväg för klamydia är oklar. I studien av Cullberg et al. (2008) framkom att manliga patienter som har sex med män (MSM) och som hade klamydia i uretra ofta uppgett att de uteslutande har praktiserat oralsex, vilket talar för en oral smittväg. Där fullständiga uppgifter kunde erhållas visade kontaktspårningen att oralsex var smittvägen för nio procent av personerna med uretral klamydia. En sjättedel av dem upplevde symtom från svalget. Den totala prevalensen av oral klamydia var 13 % men då ska observeras att endast 85 % av deltagarna hade genomgått ett farynxprov (Cullberg et al.). Det är alltså en viktig fråga huruvida de med oral infektion upptäcks vid genital eller uretral testning. Data har redovisats för kvinnor där endast tre av 23 klamydiainfektioner kunde hittas med oral eller rektal testning. De deltagare som aldrig hade praktiserat fellatio eller cunnilingus var alla negativa i farynx (Ostergaard et al., 1997). I en studie där MSM (n = 1427) undersöktes visades att 68 % av männen som hade klamydia i svalget inte påvisade klamydia i uretra eller rektum och det 7

fanns ingen signifikant koppling till lokala symtom. Förekomsten av klamydiainfektion i farynx var cirka 1 % (n = 14). Epidemiologiskt sågs samband med mottagande oralsex med utlösning (Templeton et al., 2008). Ett signifikant samband med fellatio har även Jones, Rabinovitch och Katz (1985) hittat. Där var prevalensen av C. trachomatis hos heterosexuella 3.7 procent i mäns svalg och 3.2 procent hos kvinnorna (n = 1392). I en svensk studie på både män och kvinnor (Carré et al., 2007) hade fyra av 172 patienter (2.3 %) klamydia i svalget. En hade symptom i halsen. Enligt Carré et al. är det omöjligt att diagnostisera klamydiainfektion oralt enbart genom klinisk bedömning. Alla fyra testade positivt för klamydia i urin/cervix. Det diskuteras i artikeln att den låga frekvensen kan bero på att ett flertal av de resterande inte hade utsatts för någon smitta överhuvudtaget. I en japansk studie bland män med konfirmerad C. trachomatisinfektion var 6-10 % positiva även i svalget. Studien hittade högre prevalens när deltagarna fick gurgla vatten som sedan testades än när ett oralt swab-test (prov med bomullspinne) togs (Hamasuna, Hoshina, Imai, Jensen & Osada, 2007). Även Carré et al. skriver att det fortfarande är okänt om testmetoderna för oral klamydia är valida. Det är också oklart hur orala STI ska behandlas (Cullberg et al., 2008). 1.2 Gonorré År 2008 anmäldes totalt 725 fall av gonorré. Det är mindre än 2 % av klamydiaanmälningarna (Smittskyddsinstitutet, 2009a). Trots att det finns få fall är oral gonorré mer välbeskriven än oral klamydia (Balmelli & Günthard, 2003). Oral gonorré är oftast asymtomatisk (Berglund, 2006; Edwards & Carne, 1998b). Infektion i svalg kan vara mer svårbehandlad än infektion i uretra (Smittskyddsinstitutet, 2008a). Gonorré ökar i åldersgruppen 15-19 år, förekomsten har mer än fördubblats för både män och kvinnor på ett år. Antalet fall är dock litet jämfört med klamydia. Homosexuella män (23 %) och heterosexuella kvinnor (10 %) hade en högre frekvens av farynxinfektion än heterosexuella män (5 %), vilket är signifikant associerat till fellatio (Wiesner, Tronca, Bonin, Pedersen, Holmes, 1973 refererad i Edwards & Carne, 1998b). Länken mellan oral gonorréinfektion och cunnilingus var mindre tydlig relaterat till ett litet sample, men en studie av Bro-Jorgensen & Jensen (1973, refererad i Edwards & Carne, 1998b) hittade att 14 % av män som själva sade sig ha haft oralsex med en infekterad kvinna hade blivit infekterade. Detta jämfördes med 3 % smittade bland männen som nekade cunnilingus. När studiedeltagarna hade symtom var det i form av halsont eller purulent tonsillit. Fellatio har i sig visat sig ge upphov till rodnad av den mjuka gommen, purpura och halsont, även utan infektion. Det verkar troligt att trauma kan öka risken för oral infektion. 8

Möjligtvis kan detta ha del i varför det vid de flesta STI verkar vara vanligare att smittas genom fellatio än cunnilingus (Edwards & Carne, 1998b). En studie påvisade smittspridning av gonorré från mun och svalg till genitalia. Det var 46 fall bland fler än 2600 fall av uretral gonorré där den enda möjliga smittvägen var oro-genital (Willmott, 1974, refererad i Edwards & Carne, 1998b). En svensk studie från 2007 (Berglund & Asikainen et al.) på MSM-gruppen fann att 17 % av 840 gonorré-fall endast var positiva i farynx. Bland de positiva fallen av gonorréinfektion ökade förekomsten i farynx signifikant från 15 % år 1990-1997 till 38 % år 1998-2004. Infektionen kunde då finnas antingen enbart i farynx eller i farynx samt på andra ställen. Berglund och Asikainen et al. skriver att detta har implikationer för både screening och behandling. Då endast ett fåtal har symtom på oral gonorré och att hela 17 % skulle missats om test inte utfördes oralt skriver Berglund & Asikainen et al. att det är oacceptabelt att endast utföra uretral provtagning på MSM-gruppen. Dessutom nämns att valet av antibiotika är extra viktigt vid farynxinfektion, då oral gonorré är svårare att behandla. En parallell kan här dras till kvinnor som har oralsex med män där samma förhållande borde gälla. Testning för oral gonorré sker vanligtvis genom swabtest i mun och svalg. Papp et al. (2007) har dock visat att provtagning med vatten som gurglas och sköljs runt i munnen hade en sensitivitet (förmåga att upptäcka de smittade) på 82 % och specificitet (förmåga att hitta de friska) på 99.7 % för gonorré och att det föredrogs av testdeltagarna jämfört med swabtest. 1.3 Humant papillomavirus Ett ökat antal oralsexpartners under livet ger en ökad risk för oral HPV-infektion, vilket kan leda till cancer i mun och svalg (D Souza, Agrawal, Halpern, Bodison & Gillison, 2009 och Hansson et al., 2005). Risken att infekteras är som störst de första åren efter sexualdebut och de flesta människor smittas med HPV i ungdomen (Koutsky, 1997, refererad i RFSL, 2009). I de flesta fall elimineras viruset av kroppen, men det kan leda till cellförändingar som kan leda till cancer, både livmoderhalscancer och oral cancer, vilket ingår i begreppet huvud-halscancer. Virustyperna som kan ge vårtor (kondylom) och cellförändringar smittar lätt vid sexuell kontakt. Eftersom viruset är vanligt i både slemhinnorna och huden i underlivet kan även hudkontakt leda till smitta (Smittskyddsinstitutet, 2009b). Att kyssas med öppen mun har också funnits vara relaterat till en ökad risk för oral HPV (D Souza et al., 2009). 9

Kondomers effektivitet mot spridning av HPV är inte klar. Studier har hittat en signifikant variabilitet där kondomer skyddat 0 till 80 %. En hypotes är att detta kan ha att göra med HPVs högvirulens och att könskontakt sker även fast barriärskydd används i samlaget. Oralt HPV-test ska främst tas icke-invasivt genom att patienten får gurgla en liten mängd vatten eller lösning och sedan spotta ut i ett provrör. Det går också att ta prov med swab eller cytobrush (liten nylonborste för att ta cellprov) samt som biopsi (Campisi & Giovannelli, 2009). 1.4 HIV HIV (humant immunbristvirus) finns bland annat i sperma, vaginalsekret, blod och i mindre mängd i saliv. De faktorer som påverkar om viruset överförs vid oralsex är förutom mängden virus i saliv; vissa komponenter i saliv som kan inaktivera viruset samt att det finns få potentiella HIV-receptorer i den orala slemhinnan. Att ha andra orala infektioner kan underlätta för HIV att få fäste (RFSL, 2009). För kvinnor vars sexuella partner endast är kvinnor och som inte har några andra riskfaktorer för HIV-infektion är risken mycket liten (Kwakwa & Ghobrial, 2003, refererad i RFSL, 2009). Det finns endast ett fåtal fall där HIVöverföring har skett till en person som utför cunnilingus (RFSL, 2009). Den största risken för HIV-överföring vid oralsex med en kvinna är när hon har menstruation då blod innehåller en mycket högre halt av virus. Samtidiga sår i och runt munnen utgör också en risk (United States Center for Disease Control and prevention [US CDC], 2009). En nationell undersökning i USA fann att 26 % av sexuellt aktiva 15 till 17-åringar trodde att man kan inte bli infekterad med HIV genom att ha oskyddat oralsex och ytterligare 15 % till visste inte om man kunde bli infekterad på så sätt (US CDC, 2009). Ju större virusmängd en person blir utsatt för desto större är risken att han/hon blir infekterad. Därför är fellatio med utlösning en högriskaktivitet. Edwards & Carne (1998a) skriver att det är mindre troligt med mun till genitalia-överföring om inte blodtillblandad saliv är involverad, men att det finns flera fallrapporter som stödjer överföring från genitalia till mun. Risken för överföring är betydligt mindre än vid vaginal- eller analsex (US CDC, 2009). Värt att nämna här är att kvinnlig utlösning är helt outforskat i relation till smittspridning. McNair (2005) skriver att det verkar möjligt att kvinnligt ejakulat också kan innehålla överförbara organismer. Vid kvinnlig utlösning ejakulerar en klar eller mjölkaktig vätska ut ur uretra. Detta kan ske vid stimulering av en körtel som ligger vid området som kallas G-punkten, både 10

i samband med orgasm eller vid en annan tidpunkt (McNair). Test för HIV sker genom blodprov tidigast tre månader efter riskaktiviteten. 1.5 Herpes Herpes simplex-virus (HSV) finns i två närbesläktade former som kan ge utslag och sår på läppar och könsorgan. Smittämnena är mycket vanliga (Smittskyddsinstitutet, 2009b). Historiskt sett brukade genital herpes oftast orsakas av HSV2, men på senare år har proportionen av genital herpes orsakad av HSV1 ökat så att det nu är den vanligaste formen av genital herpes (Edwards & Carne, 1998a). Femtio till 90 % av alla vuxna har antikroppar mot HSV1 och 15 30 % av förstagångsgravida mot HSV2. Herpesvirus smittar via saliv, kyssar och sex och virus kan då överföras till könsorganen från munnen eller till munnen från könsorganen. Även genital-genital infektion kan ske (Smittskyddsinstitutet, 2009b). En holländsk studie (n = 531) fann att den största riskfaktorn för HSV1 var oralsex, och den största riskfaktorn for HSV2 var att ha många sexpartners. Diagnos sker genom inspektion av de typiska blåsorna samt ibland med provtagning för serum-antikroppar (Nieuwenhuis, Doornum, Mulder, Neumann & Meijden, 2006). 1.6 Syfilis Syfilis är ovanlig i Sverige idag men kan överföras vid oralsex (Ciesielski, Tabidze & Brown, 2004; Edwards & Carne, 1998). År 2008 anmäldes 172 syfilisfall i Sverige (Smittskydssinstitutet, 2008e). En studie i Chicago har funnit att 14 % av spridningen av syfilis skedde genom oralsex. Det diskuterades i artikeln att siffran skulle kunna vara ännu högre, eftersom den enda data som togs med i statistiken var den där oralsex var den enda aktiviteten som hade skett inom det intervall som infektionen överförts. De flesta studiedeltagare hade praktiserat oralsex tillsammans med vaginal- och/eller analsex (Ciesielski et al., 2004). 1.7 Säkrare oralsex En amerikansk studie (Halpern-Felsher, Cornell, Kropp & Tschann, 2005) på 580 elever i nian (medelålder 14.5 år) fann att fler tonåringar hade haft oralsex (20 %) än vaginalsex (14 11

%) och fler deltagare planerade att ha oralsex inom sex månader (32 %) än vaginalsex (26 %). Tonåringarna tyckte att oralsex var mindre riskabelt än vaginalsex med tanke på hälso-, sociala- och känslomässiga konsekvenser. De tyckte också att oralsex var mer acceptabelt för ungdomar i deras ålder både i förhållanden och som singlar. I artikeln fastslås att det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal utökar sin förebyggande verksamhet till att inkludera screening, rådgivning och utbildning om oralsex för ungdomar. Detta för att det verkar mer sannolikt att ungdomar kommer att ha den sortens sex (Halpern-Felsher et al. 2005). Det är problematiskt att det inte finns något bra alternativ som skydd vid cunnilingus. Så kallade dental dams (slicklappar), plastfolie eller uppklippta kondomer förespråkas ibland som barriärskydd vid oralsex på en kvinna. En studie där man undersökte kvinnor som har sex med kvinnor (n = 800) visade att de flesta var kritiska till att använda slicklapp och att nästan inga använde slicklapp regelmässigt. De flesta hade också en negativ attityd till barriärskydd som handlade om att det var opraktiskt, inte lika sensuellt och inte gav något bra skydd. Lapparna är små, saliv kan rinna under lappen och personen kan inte röra vid sitt eget könsorgan utan risk för kontaminering. Här skulle alltså slicklappen kunna ge en falsk säkerhet eller få riskerna att framstå som större än vad de är (RFSL, 2009). Ett fortfarande relativt okänt barriärskydd är den så kallade kvinnliga kondomen, vilken fungerar som en kondom som den mottagande parten har i sig, i vagina eller anal. Vissa varianter skyddar även externa genitalia genom att den har breda vingar och kan då användas som skydd vid oralsex (Planned Parenthood, 2009). Användande av plastfilm som barriärskydd är outforskat men det är inte godkänt eller tillverkat för detta ändamål och kan därför inte sägas vara säkert. Kondom vid fellatio ger ett bra skydd mot de flesta orala STI (US CDC, 2009). I en dansk studie som undersökte vad det innebär för personer att bli testade för klamydia uretralt/genitalt, framkom att oavsett om testresultatet var positivt eller negativt sa en majoritet av kvinnorna och en knapp majoritet av männen att de oftare skulle använda kondom. Fler av dem som fått ett positivt testresultat svarade att de oftare skulle använda kondom i framtiden; för kvinnor var denna siffra 91 % infekterade mot 60 % negativa, och för män 56 % infekterade mot 50 % negativa (Kangas, Andersen, Olesen, Moller, Ostergaard, 2006). 12

1.8 Kostnadseffektivitet Enligt personal på Mikrobiologen i Jönköping är det ingen prisskillnad om det är ett oralt prov eller ett cervixprov med frågeställning klamydia eller gonorré, eftersom det är samma provtagningsmaterial och de analyseras på samma sätt (L. Stark, personlig kommunikation, 21 oktober 2009). Av alla de som testas för klamydia är 5-7 % positiva för infektion. Bland dem som testar positivt har en tredjedel sökt på grund av symtom, en tredjedel har diagnosticerats som kontakter och resterande har hittats genom opportunistisk screening, vilket innebär att testing erbjuds vid vårdkontakt vare sig personen tror sig vara smittad eller ej. Varje positivt klamydiaprov från denna sista tredjedel kostar cirka 6500 kronor enbart i laboratoriekostnader (Sylvan & Christenson, 2006). I en dansk studie (Moller, Andersen, Olesen & Ostergaard, 2003) fann man att över 90 % av alla klamydiatester gjordes på kvinnor. Majoriteten av testen var på personer som var 21-25 år men prevalensen var högst bland de som var mellan 16 och 20 år (7.2 %). En fjärdedel av alla test utfördes bland asymtomatiska kvinnor över 30 år där prevalensen endast var 1.3 %. Moller et al. (2003) föreslår att istället för att testa dessa kvinnor borde resurserna användas för systematisk universell screening av yngre personer. 1.9 Ungdomsmottagningarna i Sverige År 1970 öppnade den första ungdomsmottagningen i Sverige. Målet med ungdomsmottagningarnas arbete är att förebygga psykisk och fysisk ohälsa samt att stärka ungdomars identitetsutveckling och sexuella utveckling. Fokus ligger på sexuell och reproduktiv hälsa. De flesta mottagningar vänder sig till ungdomar som är mellan 12 och 23 år gamla. I personalgruppen på en ungdomsmottagning måste det alltid finnas minst en barnmorska, en läkare samt en kurator och/eller psykolog. Verksamheten arbetar hälsofrämjande och bygger på att ungdomarna kommer dit självmant samt att besöken är kostnadsfria. Ungdomar kommer för preventivmedelsrådgivning, information och provtagning kopplat till STI och graviditet och även med frågeställningar om den egna kroppen och sexualiteten, oro/osäkerhet, självdestruktivt beteende, stressreaktioner, ätstörningar och identitetsproblem (Berséus, 2007). 13

Det är vanligt att ungdomar har oralsex utan barriärskydd, men orala prov tas sällan rutinmässigt i Sverige (Cullberg, Bratt, Pettersson & Karlsson, 2008). Några tidigare studier om personalens attityder eller kunskap om STI-testning och oskyddat oralsex har inte hittats. Ett flertal informationskällor på Internet som bland annat vänder sig till unga skriver att man ska be om att bli testad oralt om man har haft oskyddat oralsex. Dessa är bland annat 1177 (2007), Riksförbundet För Sexuell Upplysning (2009), UMO (2009) och Smittskyddsinstitutet (2008d). 1.10 Syfte Syftet var att undersöka vad personal på ungdomsmottagningar har för attityd till oral STItestning samt om de anser att det finns risker med oskyddat oralsex. Syftet var även att undersöka vilken kunskap om orala STI som personalen själva anser att de har samt deras uppfattning om kunskapen om orala STI bland ungdomar. Till sist var syftet att ta reda på om personalen frågar och/eller informerar ungdomar om orala STI och vad det innebär om mottagningarna har riktlinjer för testning av orala STI. 1.11 Frågeställningar 1. Vilka attityder har personalen som utför STI-testning på ungdomsmottagningar till a,) risker med oskyddat oralsex? (Besvaras av frågorna 12, 13, 15, 17, 27.) b,) oral STI-testning? (Besvaras av frågorna 16, 23, 26.) 2. Vilken uppfattning har personalen som utför STI-testning på ungdomsmottagningar a,) om den egna kunskapen när det gäller orala STI? (Besvaras av frågorna 17, 18, 22, 24.) b,) angående kunskapen och praktikan bland ungdomar när det gäller orala STI? (Besvaras av frågorna 18, 19, 20, 21.) 3. Frågar och informerar personalen som utför STI-testning ungdomarna angående orala STI? (Besvaras av frågorna 13, 14, 25, 26.) 14

2. METOD 2.1 Forskningsdesign Studien är en kvantitativ enkätundersökning, vilken gjordes med hjälp av ett stickprov av Sveriges registrerade ungdomsmottagningar. 2.2 Undersökningsgrupp Sjuttiofem ungdomsmottagningar i Sverige valdes slumpmässigt ut för att delta i studien. Antalet valdes strategiskt och utgör 30 % av Sveriges ungdomsmottagningar vilket bedömdes som ett representativt urval. Varje utvald mottagning tilldelades ett nummer mellan 1 och 75. Detta gjordes för att möjliggöra påminnelser till de mottagningar som inte hade svarat innan enkätens slutdatum. Vi valde att studera ungdomsmottagningar för att få en homogen grupp som arbetar med en av riskgrupperna för STI i samhället ungdomar. Ungdomsmottagningen ombads att utse en barnmorska eller gynekolog som utför STI-testning till att besvara enkäten. Författarna valde dessa yrkeskategorier eftersom STI-testning ingår i deras arbetsuppgifter och borde vara en rutinuppgift. Det inkluderades en fråga om vilken yrkeskategori svararen tillhörde för att kunna jämföra kategorier. Två enkäter blev returnerade på grund av inaktuella adresser till ungdomsmottagningarna. En ungdomsmottagning ringde och sa att de inte arbetade med STI-testning. Vi slumpade ut tre nya mottagningar för att hålla samplet till 75 och räknade inte dessa tre som bortfall. Inga svar inkom efter deadline. 2.3 Instrument En strukturerad postenkät med totalt 27 frågor utgjorde underlaget för studien (bilaga 1). Enkäten omfattade 11 bakgrundsfrågor angående hur ofta orala STI-test togs, hur ofta remitteringar gjordes samt om mottagningen hade riktlinjer. Därefter följde fem flervalsfrågor som bland annat handlade om hur ofta personalen frågade och informerad ungdomar om orala STI och slutligen återfanns 15 påståendefrågor rörande attityd, kunskap och informationsutbyte. Frågeformuläret konstruerades till största delen utifrån studiens egna frågeställningar men även delvis utifrån resultat från redan genomförda studier om ungdomars sexualvanor och kunskap om orala STI (Larsson, Tydén & Häggström-Nordin, 2007; Halpern-Felsher, Cornell, Kropp & Tschann, 2005; US CDC, 2009). Alla frågor hade fasta svarsalternativ och det fanns utrymme för egna kommentarer. Flervalsfrågorna hade svarsalternativen alltid ibland sällan - aldrig eller ja, ofta - ja, ibland - nej. För att 15

mäta svaren på påståendefrågorna användes en sexgradig skala. Graderingen var instämmer helt - instämmer till stor del - instämmer något - tar något avstånd - tar till stor del avstånd - tar helt avstånd. Enkäten presenterades och testades på ungdomsmottagningen i Uppsala, vilken inte ingick studien. 2.4 Procedur Av de 226 ungdomsmottagningar som fanns listade på Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningars (FSUM) hemsida i maj 2009 (Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar, 2006) slumpades 75 stycken ut med hjälp av internetverktyget Research Randomizer (Urbaniak, Plous, 2009) för att välja ut nummer. FSUMs lista användes i alfabetsordning och varje mottagning fick ett nummer mellan ett och 226, så att A hade lägst nummer och Ö högst. Detta kodnummer fick ungdomsmottagningen behålla under hela processen vilket gjorde förfarandet anonymt och möjliggjorde påminnelse. De 75 mottagningarna kontaktades via brev vilket innehöll enkäten, ett svarskuvert samt ett följebrev (se bilaga 2). Efter två veckor skickades en påminnelse ut. En vecka efter påminnelsen betraktades de mottagningar som ännu inte svarat som bortfall i studien. Den totala svarsfrekvensen var 76 % (57/75 svar). Svarsfrekvensen innan påminnelsen var 65 % (49 svar). Svarsfrekvensen bedömdes vara så god att en andra påminnelse inte behövdes. Studien finansierades med pengar från Riksförbundet För Sexuell Upplysning (RFSU) Uppsala, vilka betalade för kuvert och frimärken. 2.5 Dataanalys Data matades in och bearbetades i Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 15.0. Svaren på enkätfrågorna presenteras med deskriptiv statistik. Skillnader mellan variabler (hur deltagarna har svarat på olika frågor, främst påståendefrågorna) har analyserats med crosstabulation och chitvåtest (x 2 ). Signifikansnivå 0.05 har använts (Ejlertsson, 2005). I resultatet har all data avrundats till närmaste heltal. För att kunna genomföra chitvåtest har påståendefrågorna instämmer helt, instämmer till stor del och instämmer något slagits samman till kategorin instämmer. Svarsalternativen tar något avstånd, tar till stor del avstånd och tar helt avstånd utgör tillsammans kategorin tar avstånd. Utvalda kommentarer till frågorna redovisas löpande i resultattexten. 16

2.6 Etiska överväganden Information om studiens syfte gavs i följebrevet och deltagarna garanterades att svaren i enkäten inte kommer att användas i något annat sammanhang än som underlag till denna uppsats. Ingen enskild person kommer därför att kunna identifieras eller spåras. En etisk konflikt skulle kunna uppstå då deltagaren ska värdera sin egen eller kollegors kunskap men författarna fann denna risk relativt liten. Godkännande från etisk kommitté ansågs ej nödvändigt då inga patienter ingår i studien. 3. RESULTAT Svarsfrekvensen var totalt 76 % (57 av 75 mottagningar). Samtliga svarande var kvinnor mellan 26 och 64 år med en medelålder på 49 år. I tabell 1 presenteras demografiska data för deltagarna. Tabell 1. Demografiska data avseende deltagarna. Ålder 26 35 36 45 46 55 56 65 Yrke Barnmorska Gynekolog Sjuksköterska Undersköterska Region Götaland Svealand Norrland n (%) n = 57 a 2 (4) 16 (28) 27 (47) 12 (21) 54 (95) 1 (2) 1 (2) 1 (2) 21 (37) 26 (46) 7 (12) a Om antalet svarande inte uppnår 57 är resterande bortfall. I medeltal hade deltagarna utfört STI-testning 12,5 år (spridning 1 30 år). Fyrtio procent (n = 23) av deltagarna hade jobbat mer än 10 år med STI-testning. Fyrtiofem deltagare (79 %) hade patientmottagning 30 timmar eller mindre i veckan (m = 25 timmar/vecka). De resterande hade upp till 40 timmar mottagning/vecka. 17

Antal deltagare I genomsnitt utförde deltagarna 407 genitala STI-test/år (spridning 0 1200 genitala STItest/år). Medelvärdet för antal orala STI-test var 3 gånger/år. Fyrtiotvå procent (n = 24) tog inga orala STI-test/år. Tre deltagare (5 %) genomförde 24 orala STI-test/år, vilket var det högsta antalet test per år. Totalt var det fem svarande som utförde 10 eller fler orala STItest/år. Nittioett procent (n = 52) gjorde 12 eller färre orala STI-test/år. Se figur 1. 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 10 12 24 Antal orala STI-test/år Figur 1. Antal orala STI-test som deltagarna utförde per år. I medeltal remitterades patienter vidare för oral STI-testning 0,5 ggr/år (spridning 0 10) och 72 % (n = 41) remitterade aldrig vidare patienter. Endast en respondent angav att det gjordes fler än tre gånger/år (10 gånger/år). Cirka 30 % hade riktlinjer för oral STI-testning (n = 17). Förekomsten av riktlinjer på mottagningarna redovisas i figur 2. 18

Antal deltagare 20 15 Riktlinjer ja nej 10 5 0 0 1-24 0 orala STI-test/år Orala STI-test/år 1-24 orala STI-test/år Figur 2. Antal orala STI-test/år på ungdomsmottagningar med och utan riktlinjer. 3.1 Attityder till risker med oskyddat oralsex Sextio procent (n = 33) svarade att de tog helt avstånd från att det är riskfritt att ha oskyddat oralsex utifrån smittspridningssynpunkt. Så många som 52 deltagare (91 %) uppgav att de tyckte att man alltid eller ibland ska använda barriärskydd vid oralsex med tillfällig partner. Av dessa 52 respondenter var det dock bara 58 % som ofta frågade ungdomar som kom och testade sig för STI om de hade haft oskyddat oralsex (p = 0.01). Åttiosju procent av dessa 52 deltagare informerade alltid eller ibland ungdomar som kom och testade sig för STI om riskerna med oskyddat oralsex. Åtta av dem som tyckte att man alltid eller ibland ska använda barriärskydd informerade sällan eller aldrig. En av deltagarna som informerade och en av dem som inte informerade tyckte att man sällan eller aldrig ska använda barriärskydd vid oralsex med tillfällig partner. Hur ofta deltagarna frågade/informerade om orala STI finns redovisat i tabell 2. 19

Tabell 2. Personalens informationsutbyte med ungdomar om orala STI. Frågor Alltid n (%) n = 57 a Ibland n (%) n = 57 a Sällan n (%) n = 57 a Aldrig n (%) n = 57 a Informerar du om smittrisken vid oskyddat oralsex vid testning av STI? 20 (35) 26 (46) 7 (12) 3 (5) Frågar du ungdomarna som kommer och testar sig för STI om de har haft oskyddat oralsex? 9 (16) 24 (42) 17 (30) 6 (11) a Om antalet svarande inte uppnår 57 är resterande bortfall. Påståendet att samtal om orala STI kan leda till onödig oro bland ungdomar höll de flesta inte med om. Sextiosju procent (n = 38) tog avstånd från detta och totalt tog 35 % (n = 20) helt avstånd. Några av kommentarerna var: Beror på vad och hur man säger ; Mycket bättre att informera. Fyrtiosju deltagare (82 %) uppgav att de ofta eller ibland diskuterade orala STI inom personalgruppen. Nio uppgav att de aldrig diskuterade orala STI och åtta deltagare svarade att de i personalen aldrig diskuterade vare sig orala STI eller oral testning (p = 0.00). En respondent beskrev att i samband med denna enkät pratade personalen mycket om orala STI. En kommentar var: Vi har för dålig kunskap när det gäller detta. Bra att det blir en diskussion. Om vi frågar om risken att bli smittad vid oralsex får man väldigt luddiga och otydliga svar. 3.2 Attityder till testning av orala STI Åttiotvå procent (n = 14) av de mottagningar som hade riktlinjer utförde något eller flera orala STI-test/år. Inom gruppen som inte hade riktlinjer var motsvarande siffra lägre. Bland dem som inte hade riktlinjer svarade 46 % (n = 17) att de utförde något/några orala test varje år (p = 0.012). Se figur 2. Några skrev att de endast testar för orala STI vid besvär i halsen. De flesta (81 %) tog avstånd ifrån att det är vanligt att ungdomar ber om oralt STI-test. Det var ingen som instämde helt eller till stor del på detta påstående. Om det hände att ungdomar bad om att få göra ett oralt STI-test instämde 56 procent (n = 32) helt med att det alltid skulle 20

genomföras. Av dem var det dock inte alla som svarade att de skulle göra ett oralt STI-test om de väl fick frågan. Tjugotre av dessa 32 uppgav att de alltid skulle utföra oral STI-testning om ungdomar bad om det (p = 0.001). Femtioåtta procent (n = 33) uppgav att de alltid eller ibland frågade ungdomar som kom och testade sig för STI om de hade haft oskyddat oralsex. En respondent skrev att hon räknar med att de då säger till om de undrar över det eller behöver testa sig. Alla som frågade tillät dock inte alltid ungdomarna att testa sig för orala STI på deras mottagning. Endast 74 % av dem som ofta frågade sade sig alltid tillåta ungdomar som bad om oralt STI-test att få göra det (p = 0.014). Totalt uppgav drygt hälften av deltagarna (n = 30) att ungdomar som bad om oralt STI-test alltid fick göra det på deras mottagning. Tretton deltagare skrev dock att de aldrig hade fått frågan. Trettioen respondenter svarade att de utförde 1 24 orala STI-test/år. Av dessa påstod 22 stycken (71 %) att ungdomar som bad om oralt STI-test alltid fick göra det på deras mottagning. Av dem som inte utförde några orala STI-test/år (n = 24) svarade 8 stycken (33 %) att om ungdomarna skulle fråga så skulle de alltid få göra det (p = 0.005). Det var ingen egentlig skillnad mellan mottagningar med och utan riktlinjer om de tyckte att ungdomar som bad om oralt STI-test alltid ska få göra det (82 % på dem med och 76 % på dem utan riktlinjer). 3.3 Uppfattning om egen kunskap Femtiotvå deltagare (92 %) tyckte att kunskapen om orala STI var bristfällig bland sjukvårdspersonal. En barnmorska skrev: Ingen besitter i dagsläget den kunskapen. Sjuttiosex procent (n = 35) av de som svarade att de alltid eller ibland informerade ungdomar om smittrisken vid oskyddat oralsex tyckte också att de hade tillräckliga kunskaper inom området (p = 0.008). Tio personer svarade att de sällan eller aldrig informerade ungdomar och av dem tyckte 70 % att de inte hade tillräckliga kunskaper. Personalen på de ungdomsmottagningar som hade riktlinjer för oral STI-testning skattade oftare sin kunskap inom området högre än de som inte hade riktlinjer (p = 0.04). På de 17 ungdomsmottagningar som hade riktlinjer svarade 88 % (n = 15) att de hade tillräckliga 21

kunskaper om riskerna att drabbas av orala STI för att kunna informera ungdomar. På de 38 mottagningar som inte hade riktlinjer tyckte endast 61 % (n = 23) att de hade tillräckliga kunskaper. En barnmorska utan riktlinjer uttryckte att det var svårt att få några klara besked: Vi har sökt information men tycker att vi får olika svar beroende på vem du frågar. Totalt instämde 79 % (n = 45) av deltagarna med att oral STI-testning borde utföras oftare. En kommentar var: Då bör det dock vara bättre och säkrare diagnostik. Denna svarande instämde dock till stor del med att det borde utföras oftare. En annan deltagare skrev: Troligen finns smittan även genitalt. Hon tog något avstånd från att oral STI-testning borde utföras oftare. 3.4 Kunskapsläget och det sexuella beteendet bland ungdomar Samtliga 57 deltagare trodde att det var vanligt att ungdomar hade oskyddat oralsex. Hälften av deltagarna instämde helt med att det var vanligt (n = 29). Drygt hälften av de svarande (n = 30) trodde att ungdomar känner till att oskyddat oralsex kan ge orala STI. Bland dessa deltagare tog två tredjedelar (n = 20) avstånd från att ungdomar ofta bad om att få göra ett oralt STI-test. I princip alla deltagare som tog avstånd från att ungdomar känner till att oskyddat oralsex kan ge orala STI (n = 26) tog även avstånd från att det var vanligt att ungdomar bad om oralt STI-test (p = 0.002). Att ungdomar borde få mer information om risken att drabbas av STI vid oskyddat oralsex instämde de allra flesta i (98 %). Endast en deltagare tog något avstånd från detta påstående. En kommentar var: Samt info till personalen. Tack!. Nästan alla respondenter (96 %) instämde i att ungdomar ofta uppger att de har haft skyddat sex men att de ändå har haft oskyddat oralsex, t.ex. som förspel. Åttioåtta procent av de som hade riktlinjer (n = 15) tyckte att ungdomar kände till att oskyddat oralsex kan ge orala STI. Av dem som inte hade riktlinjer instämde endast 37 % (n = 14) med detta (p = 0.00). De deltagare som tog något eller flera orala STI-test/år trodde i högre utsträckning än de som tog 0 orala STI-test/år, att ungdomar kände till att oskyddat oralsex kan ge orala STI. Trettioen deltagare tog 1 24 orala STI-test/år. Av dem instämde majoriteten (65 %) med att 22

ungdomar mer eller mindre kände till att oskyddat oralsex kan ge orala STI. I gruppen som tog 0 orala STI-test/år (n = 24) trodde inte fler än 33 % att ungdomar kände till att oskyddat oralsex kan ge orala STI (p = 0.022). 3.5 Informationsutbyte mellan personal och ungdomar Fyrtiosex deltagare (81 %) informerade vid testning av STI alltid eller ibland ungdomar om smittrisken vid oskyddat oralsex. Trettiofem av dessa tyckte att de hade tillräckliga kunskaper om riskerna att drabbas av orala STI för att kunna informera ungdomar. Bland dem som svarade att de inte hade tillräckliga kunskaper var det vanligare att sällan eller aldrig informera (p = 0.008). Det skiljde inte så mycket mellan mottagningar med och utan riktlinjer när det gällde antal deltagare som informerade alltid eller ibland (88 % på mottagningarna med riktlinjer och 76 % på dem utan). Sex procent (n =1) på mottagningar med riktlinjer och 24 % (n = 9) på mottagningar utan riktlinjer informerade sällan eller aldrig. De som diskuterade orala STI inom personalgruppen frågade ungdomar i större utsträckning än de som inte diskuterade det. Av de 47 deltagare som skrev att de diskuterade orala STI i personalen var det en majoritet (64 %) som alltid eller ibland frågade ungdomarna om de hade haft oskyddat oralsex. Bland dem som inte diskuterade det i personalen frågade endast 33 % (n = 3) alltid eller ibland. De som diskuterade orala STI i personalen informerade även ungdomar i större utsträckning om att oskyddat oralsex kan ge orala STI. Åttiofem procent (n = 40) av de deltagare som diskuterade orala STI i personalen informerade alltid eller ibland om smittrisken vid oskyddat oralsex. Bland dem som inte diskuterade orala STI i personalen informerade 66 % (n = 6) alltid eller ibland om smittrisken. Påståendefrågorna redovisas i tabell 3. 23

Tabell 3. Personalens attityder till oskyddat oralsex och orala STI. Påståendefrågor n (%) n = 57 a Tar avstånd n (%) n = 57 a Det är riskfritt att ha oskyddat oralsex utifrån 4 (7) 53 (93) smittspridningssynpunkt. Det är vanligt att ungdomar har oskyddat oralsex. 57 (100) 0 (0) Ungdomar borde få mer information om risken att drabbas av STI 56 (98) 1 (2) vid oskyddat oralsex. Ungdomar känner till att oskyddat oralsex kan ge orala STI. 30 (53) 27 (47) Det är vanligt att ungdomar uppger att de har haft skyddat sex och menar då vaginalt samlag, samtidigt som de har haft oskyddat oralsex, t.ex. som förspel. 55 (97) 2 (3) Jag har tillräckliga kunskaper om riskerna med att drabbas av 39 (69) 18 (31) orala STI för att kunna informera ungdomar. Oral STI-testning borde utföras oftare. 45 (79) 10 (17) Kunskapen om orala STI är bristfällig bland sjukvårdspersonal. 52 (92) 4 (6) Det är vanligt att ungdomar ber om oralt STI-test. 9 (16) 46 (81) Oralt STI-test ska alltid göras när ungdomar ber om det. 45 (79) 9 (15) Jag tror att samtal om orala STI kan leda till onödig oro bland ungdomar. 16 (27) 38 (67) a Om antalet svarande inte blir 57 är resterande bortfall. 4. DISKUSSION 4.1 Resultatdiskussion Resultatet visade att en tredjedel av mottagningarna hade riktlinjer för oral STI-testning. De med riktlinjer testade, informerade och frågade oftare ungdomar om orala STI. Sjuttionio procent av respondenterna uppgav att de alltid eller ibland informerade ungdomar som kommer och testar sig för STI om risker med oskyddat oralsex. Nittiotvå procent tyckte att kunskapen om orala STI var bristfällig bland sjukvårdspersonal. Personalen på de mottagningar som hade riktlinjer skattade oftare sin kunskap högre än de utan riktlinjer. Alla svarande trodde att det var vanligt att ungdomar hade oskyddat oralsex. Sjuttionio procent 24

tyckte att orala STI-test borde utföras oftare. I princip alla tyckte att ungdomar borde få mer information om risken att drabbas av STI vid oskyddat oralsex. Det är inte förvånande att området orala STI kan te sig förvirrande, både för personal och ungdomar. Det är svårt att sammanfatta riskerna och ge råd eftersom det finns många frågetecken kring hur spridningen sker, vad den har för implikationer och hur den bäst ska stävjas. Samtidigt är den orala smittrisken för herpes och HIV klar (RFSL, 2009; US CDC, 2009; Smittskyddsinstitutet, 2009b, Nieuwenhuis, Doornum, Milder, Neumann & Meijden, 2006). Eftersom det finns en smittrisk för STI vid oralsex borde ungdomsmottagningarna jobba aktivt för att informera ungdomar om denna. Det är troligtvis svårt att fokusera på risker med oralsex då det är större problem med oskyddat vaginal- och analsex, vilka verkar vara högre riskaktiviteter i jämförelse med oralsex. Det kan vara svårt att informera och det finns en risk att informationen tunnas ut och resultatet blir förvirring bland ungdomarna. Informationen bör vara konkret, genomgående och mer forskning behövs på detta område. Det kan tyckas förvånansvärt att det inte finns några nationella riktlinjer för STI-testning i Sverige (Halvarsson & Liljeros, 2009), trots att det finns i ett flertal andra länder. Det ger en förståelse för att det är svårt att konkretisera den orala testningen och att olika ungdomsmottagningar gör på olika sätt. Studier har visat att det är svårt för ungdomar att prata om kondomer vid vaginalsex (Larsson, Tydén, Hanson & Häggström-Nordin, 2007; Christianson, Johansson, Emmelin & Westman, 2003). Det finns anledning att tro att det kan vara ännu svårare om det gäller oralsex. Som det ser ut nu förväntas inte ungdomar använda barriärskydd vid oralsex. Ungdomar tror att oskyddat oralsex innebär säkrare sex (Halpern-Felsher, Cornell, Kropp & Tschann, 2005; US CDC, 2009). Attityder till risker med oskyddat oralsex Deltagarna höll med om att det finns risker med oskyddat oralsex ur smittspridningssynpunkt. Nittioen procent tyckte också att man ska använda barriärskydd vid oralsex med tillfällig partner. Lite mindre än hälften av deltagarna frågade inte om oralsex då ungdomar testar sig för STI, 42 % svarade att de frågar sällan eller aldrig. Om personalen inte tar upp oralsex i 25

anamnesen kan bedömningen av hur stor risk personen utsätter sig för bli felaktig. Att förvänta sig att en patient själv tar upp saker kan vara riskabelt då patienten kan känna att det är pinsamt att prata om det eller kanske inte lägger stor vikt vid beteendet och detta var också vad resultatet visade. STI-testaren bör värdera patientens riskbeteende och diskutera detta med patienten. Majoriteten av de tillfrågade trodde inte att samtal om orala STI kan leda till onödig oro bland ungdomar. Samtal om orala STI skulle kunna höja frekvensen av ungdomar som bad om att bli testade. Om det då inte finns möjlighet att bli testad på ungdomsmottagningen kanske detta skulle orsaka oro och stress. Enligt vårt resultat var det väldigt ovanligt med oral testning på ungdomsmottagningarna. Även remitteringar var ovanliga, vilket visar på att det inte finns en beredskap för att utföra oral testning eller för att bemöta frågor kring orala STI. Orala STI verkar dock vara ett viktigt ämne i personalgruppen. Åttio procent diskuterade det ofta eller ibland. En stor del av genomförda studier är gjorda på män som har sex med män (Cullberg, Bratt- Pettersson & Karlsson 2008; Templeton et al. 2008; Berglund & Asikainen et al., 2007). Fellatio, särskilt i samband med utlösning, verkar medföra en ökad smittrisk för flera orala STI (Templeton et al., 2008; Jones, Rabinovitch & Katz 1985; Edwards & Carne 1998a). Det finns inte lika många studier på kvinnor som har sex med män och deras frekvens av oral smitta. Det förefaller troligt att unga kvinnor är en riskgrupp för orala STI. Unga kvinnor är redan en riskgrupp för genitala STI och studier visar att unga personer har oralsex och att de har det oskyddat (Larsson, Tydén, Hanson och Häggström-Nordin, 2007). Personalen på ungdomsmottagningarna har en unik möjlighet att påverka människors framtida sexliv genom att de träffar personer innan och just efter att de blivit sexuellt aktiva. Information kostar ingenting. Har personalen informerat om riskerna och hur de kan undvikas redan innan ungdomarna praktiserar oskyddat oralsex, är det naturligtvis det bästa. Attityder till testning av orala STI Den tredjedel av ungdomsmottagningarna som hade riktlinjer utförde fler orala STI-test. Det var mer sannolikt att de utförde ett eller fler test jämfört med de som inte hade några. Typvärdet var ända noll orala test och i hela urvalet tog 42 % inga orala test alls. De flesta 26