FÖRSKRIVAREN. I n f o r m a t i o n f r å n L ä k e m e d e l s k o m m i t t é n, L a n d s t i n g e t i J ö n k ö p i n g s l ä n Svårläkta sår - ett multidisciplinärt symptom Se sidorna 4-5 Vid behov av höga doser PPI Fortfarande är det stora prisskillnader inom gruppen protonpumpshämmare. I de fall av högre är nödvändiga, rekommenderas att man skriver ut 2x20 mg Omeprazol. Denna behandling kostar cirka 5 kr per dygn. Väljer man att skriva Omeprazol 40 mg eller Nexium 20 eller 40 mg blir detta minst dubbelt så dyrt. Glöm inte att uppmärksamma patienten på att denne ska ta två tabletter per dygn. Läkemedel och miljö Ett halvdagsseminarium på tema läkemedel och miljö arrangeras den 29 november på Ryhov. Frågor som tas upp är bl a: Hur miljöarbetet fortskrider i Stockholms läns landsting (Åke Wennmalm). Miljöklassificering av läkemedel på FASS.se (Andreas Wodegiorgis Svenska miljöinstitutet). Miljöklassificering av läkemedel inom EU (Anna-Karin Johansson Läkemedelsverket). Handlingsplanen för läkemedel och miljö i Landstinget i Jönköpings län. Sjuksköterskor rapporterar biverkningar För att öka inrapporteringen av biverkningar har Läkemedelsverket beslutat att även sjuksköterskor kan rapportera. Under hösten att i respektive sjukvårdsområde arrangera utbildning i biverkningsrapportering. Nr 2 2007
2 Större fokus på biverkningar av läkemedel Intresset för att följa upp läkemedelsbehandling under längre tid har ökat. I första hand gäller detta medicinska utfallsvariabler, men också biverkningar som uppstår i den stora och åldersmässigt annorlunda population som utsätts för läkemedel efter de kliniska studierna är avslutade. Man räknar med att läkemedelsbiverkningar är den fjärde vanligaste dödsorsaken i USA. Det finns också siffror på att mellan 3% och 10% av inläggningarna på landets medicinkliniker orsakas av biverkningar. Även om Sverige är bäst i Europa på biverkningsrapportering vill Läkemedelsverket förstärka denna genom att sköterskor nu får möjlighet att rapportera. Tänk på att rapportera! Blanketten finns längst bak i Fass. Läkemedel och miljö är ett annat fokus. Ämnen som är tillverkade för att klara magsäckens syrabad bryts inte så lätt ner i miljön. Kunskapsuppbyggnaden sker snabbt men är idag ofullständig inte minst om nedbrytningsprodukter. Inte bara läkemedelssubstansen i sig utan även hur den distribueras är viktigt. Kutan applikation via plåster är ett problem. Produkterna är mättade av läkemedel och det finns stora mängder kvar efter användning, det gäller såväl nikotin- som östrogen och morfinplåster. Apotekspersonalen informerar om vikten att inte slänga dem i soporna utan lämna in dem på Apoteket. Landstinget har en aktiv miljöenhet och vi kommer tillsammans att ordna ett seminarium under senhösten. Vi har nu kommit igång med Nyhetsflöde på Läkemedelskomittens hemsida. Vi försöker där att ge aktuella nyheter, både lokala och nationella, om läkemedel, utbildningar ect. Välkomna att besöka oss på landstingets intranät eller www. Marianne lj.se/lakemedel. Maroti, ordförande i Läkemedelskommittén marianne.maroti@lj.se Förskrivaren juni 2007 Interaktion mellan Waran (warfarin) och grapefruktkärneextrakt Frågor har uppkommit både i Jönköping och på annat håll rörande interaktion mellan warfarin och tetracykliner. I FASS anges att tetracykliner vid långtidsterapi visat sig minska aktiviteten av protrombin i plasma och att dosen av antikoagulantia kan behöva minskas. I interaktionskapitlet nämns dock ingen interaktion mellan warfarin och tetracykliner. Det har framförts att tetracykliner i sig skulle kunna reduceraprotrombinaktivitet i plasma med ökad blödningsbenägenhet som följd, men den kliniska relevansen av detta är oklar. Det har även tidigare hävdats att inverkan av bredspektrumantibiotika på tarmfloran kan leda till K-vitaminbrist, men detta har ifrågasatts på senare tid. I de flesta fall där K-vitaminbrist uppstått vid antibiotikabehandling (oftast med cefalosporinpreparat) har patienterna haft dåligt nutritionsstatus. Enstaka fall Endast enstaka fallrapporter föreligger om misstänkt interaktion mellan tetracykliner och orala antikoagulantia. Några ytterligare rapporter om interaktion mellan tetracykliner och antikoagulantia har ej påträffats vid sökning i databasen Medline. Sammanfattningsvis är dokumentationen för förstärkt effekt av antikoagulantia vid samtidigt intag av tetracykliner bristfällig. Dock rekommenderas följning av protrombinaktivitet under behandling med denna kombination av läkemedel. I fallet warfarin NSAID tillkommer dessutom att båda läkemedlen har blödningsfrämjande effekter. Därför bör NSAID undvikas av patienter som står på warfarin. Warfarin (Waran) hör till de läkemedel för Efter rapporter om misstänkt interaktion mellan grapefruktkärneextrakt och Waran (warfarin) har Läkemedelsverkets laboratorium analyserat tre olika produkter innehållande grapefruktkärneextrakt med avseende på innehåll och påverkan på cytokrom P450-enzymet CYP2C9 in vitro. Produkterna marknadsförs som rena naturprodukter med starka antibiotiska egenskaper. Analyserna visade dock att alla tre produkterna innehöll höga halter av det syntetiska desinfektions- och konserveringsmedlet bensetoniumklorid. Information från Läkemedelsverkets 070521, hela informationen se www.lakemedelsverket.se Kommentar läkemedelskommittén: Det är viktigt att ta upp anamnes även på naturläkemedel. Läkemedelskommittén har för avsikt att under hösten arrangera ett seminarium för att belysa detta område. Eventuella interaktioner med Warfarin vilka kliniskt relevanta interaktioner kan inträffa med ett antal andra läkemedel och även med vissa örtmediciner och kostfaktorer. Detta är särskilt viktigt eftersom warfarin-behandling allltid innebär en balansgång mellan effektiv trombosprofylax och allvarliga blödningar. Situationen kompliceras av att det warfarin (Waran) som används består av två isomerer/enantiomerer, varav S-warfarin har betydligt kraftigare verkan än R-warfarin och eftersom de båda formerna metaboliseras via olika enterohepatiska cytokromala P- 450 (CYP)-enzym med olika hastigheter och bl a därför har olika halveringstider. Men det finns ändå särskilda observanda: 1) Undvik att kombinera warfarin med NSAID. 2) Undvik att kombinera warfarin med dextropropoxifen. 3) Om ett icke-narkotiskt analgetikum erfordras finns endast paracetamol att tillgå. Eftersom det kan hämma warfarins metabolism måste INR-kontrollerna bli extra täta och noggranna, och paracetamol-doseringen får inte variera. 4) Om både warfarin och omeprazol/esomeprazol erfordras måste samma noggrannhet gälla som för warfarin-paracetamol. Det är oklart i vad problemet gäller andra PPI än omeprazol och esomeprazol. 5) Om både warfarin och en statin är indicerade bör atorvastatin (Lipitor) och simvastatin undvikas till förmån för pravastatin som liksom rosuvastatin (Crestor) inte interagerar via CYP. Arne Melander professor i klinisk farmakologi ledamot av läkemedelskommittén Förskrivaren innehåller information från Läkemedelskommittén, Landstinget i Jönköpings län. Produktion: Informationsavdelningen Ansvarig utgivare: Marianne Maroti, ordförande i Läkemedelskommittén marianne.maroti@lj.se Läkemedelskommittén Landstingets kansli Box 1024 551 11 Jönköping Tel 036-32 40 00 vx Redaktör: Sven Magnusson, info@svenmagnusson.se
Förskrivaren juni 2007 3 Överläkarna Olof Blix och Birgitta Axelsson på psykiatriska klinikens beroendemottagning i Jönköping. På bordet står det vanligaste läkemedlen vid alkoholproblem, Campral och Revia. Förändrad behandling vid alkoholberoende Månadskostnad Inom alkoholvården defineras tre olika nivåer; högkonsumenter, ofta med ett riskbeteende och somatiska problem, missbrukare med sociala komplikationer och människor med ett beroende. Det är bara den sista gruppen som definieras som sjuka juridiskt sett, säger Birgitta Axelsson, överläkare på psykiatriska kliniken på Länssjukhuset Ryhov. De kan bli sjukskrivna, få rehabilitering och kan inte sparkas från sitt jobb som en följd En månads behandling med Revia (50 mg/dygn) kostar c:a 400 kronor. Motsvarande kostnad för Campral (2 gram/dygn) kostar c:a 490-570 kronor. av sjukdomen. Primärvården tar idag en stor del av alkoholvården. Inom beroendemottagningen behandlas i princip bara patienter med ett beroende som dessutom är kopplat till ett psykiatriskt problem; svåra personlighetsstörningar, neuropsykiatriska diagnoser, psykoser etc. Primärvården kan göra mycket betonar Olof Blix, överläkare på beroendemottagningen. Läkemedelsbehandlingen består av tre huvudalternativ; Arbetsplatskod på hjälpmedelskort Från och med 1 juli 2007 kommer det att finnas krav på att hjälpmedelskort måste vara försedda med arbetsplatskod. Ur patientens synvinkel så innebär detta att om uppgifter om arbetsplats saknas på hjälpmedelskort får patienten själv betala hela kostnaden. För att underlätta arbetet kräver Apoteket streckkoder, dvs. på samma sätt som recept för läkemedel nu hanteras. Läs mer på: www.lj.se/lakemedel Orosdämpande eller sömnmediciner, behandling av oro och sömnsvårigheter. Antabus framför allt under den akuta abstinensfasen som vara upp till två månader. Antabus innebär ett erbjudande som ska ges i samråd med patienten, säger Birgitta Axelsson. Och medicinen bör ges av personal, tillägger Olof Blix. Campral och/eller Revia. Både Camprol och Revia har visat bra resultat mot alkoholsug i studier. En nyligen redovisad studie visar ett jämförbart resultat med KBT-behandling. Lite drygt två patienter av tre får ett reducerat alkoholintag efter medicinering, drygt var tredje blir helnykter. Nytt är också att en samtidig psykosocial behandling inte är nödvändig för att behandla med Campral eller Revia, säger Olof Blix. Tidigare har många avstått att sätta in medicinen om patienten inte samtidigt fått den psykosociala delen också. Ny dosering av Revia och Campral En annan nyhet just när det gäller de två sistnämnda läkemedeln är doseringen. Campral kan om utebliven effekt ökas från två till tre gram vid behov. Revia kan likaså ökas från 50 mg till 100 mg vid behov. Nytt är också att en effekt ska vara tydlig inom en till två månader, inte tre, som tidigare. Normalt sett börjar vi med Campral. Har den inte fått effekt inom förväntad tid kan vi byta till Revia eller lägga till och ta båda - fortfarande i samma dos som tidigare. Revia fungerar bäst för typiska symptomdrinkare, typ 2 som dämpar oron med sprit, som kanske har ett genetiskt arv och psykiska besvär. En nackdel med just Revia är att den blockerar opiatreceptorerna och därmed också andra opioidinnehållande värktabletters möjlighet att ge lindring. Och många patienter har tyvärr smärttillstånd och skadar sig, säger Birgitta Axelsson.
4 Sjuksköterskan Ann Persson lossar förbandet runt 92-åriga Elsa Carlgrens vänstra fot. Såret på ovansidan av foten har Elsa haft sedan 20-årsåldern - i över 70 år. Det ser fantastiskt fint ut, konstaterar Therese Eklöv, bensårssjuksköterska, som tidigare sett ett öppet sår, stort som en handflata, åtta gånger åtta cm. Nu har såret dragit ihop sig, sårkanterna är sammanläkta. Såret har läkts temporärt tidigare, men varit öppet de senaste fjorton åren. Therese Eklöv jobbar med vårdutveckling inom sårvård och är ute bland personalen i primärvården och inom kommunens äldreboenden för att ge råd och stöd i hanteringen av svårläkta sår. Med utgångspunkt att sårdiagnos redan är ställd av läkare samt att ankeltrycksindex är utfört försöker vi identifiera olika läkningshämmande faktorer som bidrar till att såret inte läker som ex smärta, ödem, nedsatt näringstillstånd mm. Det är viktigt att tidigt bryta den nedgående spiral som lätt kan bli följden av att såret smärtar, patienten blir mer orörlig, äter kanske mediciner som ger dålig aptit och sömnsvårigheter. Elsa behandlas av två sjuksköterskor på Lärlingens äldreboende i Husvarna. Vi försöker får kontinuitet i behandlingen och uppföljningen, det är då ser vi förändringarna, menar Ann. Med en mer intensiv behandling av pumpstövel upp till två ggr/dag, rätt lindningsteknik samt polstring och förändring av förbandval till ett mer absorberande förband, så har läkningen gått bra. Ett svårläkt sår kan vara socialt handikappande, förutom det fysiska lidandet, säger Ann, som ser hur gamla människor ibland Förskrivaren juni 2007 Bensår är ett symptom - ingen diagnos vägrar gå till samlingssalar eftersom de har sår som sprider lukt. Resurskrävande Patienter med svårläkta sår är resurskrävande och behöver vård från många discipliner. Patienter kan möta personal från primärvården, hudkliniken, kärlkirurger, ortopeder, medicin, reumatologer, geriatriker etc, säger överläkare Helena Wenger, ordförande i expertgruppen för svårläkta sår. Eftersom svårläkta sår är ett tvärdisciplinärt problem krävs noggrann dokumentation, menar hon. Det är distriktsläkaren som har en nyckelroll. Här skapas en helhetsbild med en diagnos. Just distriktsläkarens kunskap om patientens hela hälsotillstånd är viktigt för en sårpatient. Nutrition, central cirkulation, rörlighet, smärtlindring m.m. Allt har betydelse, menar Helena Wenger. Inte minst samarbetet mellan distriktsläkaren och distriktssköterskan är viktigt för det långsiktiga arbetet runt patienten, menar hon. I de rådgivande synpunkterna finns grunderna för behandling av svårläkta sår. I en länk till ett regionalt vårdprogram finns ytterligare detaljer om aktuell terapi. Helena Wenger vill förtydliga några detaljer: Uttalad arteriell insufficiens måste till kärlkirurgen. Och atypiska, pyoderma och vaskulitsår ska remitteras till hudkliniken. Hon betonar att bensår är ett symptom, ingen diagnos. Idag får patienter med venösa problem, som är aktuella för kärlkirurgi möta flera specialister samtidigt på en gemensam mottagning på kirurgmottagningen. Här finns specialister från kärlkirurgen, hudkliniken och klin.fys som tillsammans diskuterar åtgärder. Det blir effektivt och sparar tid för patienten, säger Helena Wenger. Sjuksköterska Ann Persson lägger om ett svårläkt s behandlingen, helst av ett fåtal personer som kan up Cirkulationsrub svårläkta sår h Svårläkta sår är ett omfattande hälsoproblem. I den vanligaste lokalisationen på underbenen drabbas årligen ca 30-60.000 individer i Sverige, vilket i vårt län motsvarar ca 1000-2000 personer. Etiologin till svårläkta sår är varierande och inte sällan komplex och behandlingen kan kräva ett multidisciplinärt omhändertagande. Diagnostik För optimal sårläkning krävs normal cirku- Helena Wenger är ordförande i expertgruppen Svårläkta sår. För drygt tre år sedan startade hudkliniken, primärvården och kommunen ett samarbete runt svårläkta sår. Antalet sår som inte läkt på sex veckor har sedan dess minskat med 27 procent. Andelen öppetstående sår > än ett år minskar succesivt. Statistiken visar också att allt fler patienter har ett ankeltryckindex utfört som grund innan behandling. Men mätning synliggör också att det finns förbättringar att göra med patienter som har recidiv sår. I en publiceras studie från 2004 finns beräkningar på att bensår kostar ca 900 kr/vecka. (Ragnarsson, Tengvall, mfl. Venösa sår kan behandlas både bättre och billigare. Läkartidningen 2004.101;1506-1513). Rent teoretiskt visar denna mätning att ca 50 000 kr/vecka sparats i en förbättrad hantering av patienter med svårläkt sår förutom mindre lidande för patienterna.
Förskrivaren december maj 2007 2006 35 Observera dock att hos patienter med kraftigt sklerotiska kärl och hos t ex diabetiker kan ankeltrycket vara missvisande för högt och t o m normalt på grund av styvheten i kärlväggen. Specialisbedömning: Remiss till kärlkirurg vid: grav ischemi, dvs vilosmärta och/eller bensår av arteriell genes. patient med sår som saknar perifera pulsar har en arteriell sjukdom och bör då bedömas för eventuell rekonstruktion. Behandling: Patienter med arteriell sjukdom ska oavsett ålder i första hand om möjligt få en kärlrekonstruktion av något slag. Som lokalbehandling vid ett torrt sår med en svart nekros ska enbart torra förband användas. Klipp inte bort dessa nekroser, då de istället skyddar mot infektion. Vid öppna sår eller där nekrosen har släppt i kanterna och såret fuktar sig ska såret istället revideras och alla nekroser och död vävnad klippas bort. Därefter fuktig princip för förband. Obs: Antibiotika ska endast användas om infektion föreligger i omgivande vävnad. Antibiotika ska inte användas bara vid smutsiga sår, och är inte heller indicerade såsom smärtstillande behandling. åg på Elsa Carlgrens fot. Therese Eklöv, som är bensårssjuksköterska betonar den långsiktiga prätthålla en kontinuitet. bningar orsakar os många patienter lation, nervförsörjning, immunförsvar och näringstillstånd. Invärtes sjukdomar och läkemedel kan ha negativ inverkan på läkningsprocessen. All behandling av svårläkta sår går ut på att så långt som möjligt normalisera sviktande funktioner. På benen är cirkulationsrubbningar den långt vanligaste underliggande orsaken till svårläkta sår och finns i någon form hos 90% av patienterna. Huvudorsak till bensår: Venös insufficiens: 54% Arteriell insufficiens: 18% Neuropati 7% Övriga 11% Multifaktoriell 10% Basal utredning innefattar anamnes, inspektion av huden, palpation av perifera pulsar, ankeltrycksmätning och beräkning av ankel/arm index. I anamnesen uppmärksammas särskilt tidigare hjärt- och kärlsjukdomar inklusive tromboser och riskfaktorer för desamma (rökning!), diabetes, invärtes sjukdomar, eventuell medicinering och smärta från såret. Specialistbedömning: Remiss till hudmottagningen av sår är motiverad vid: underbenseksem med spridning och/eller eksem som inte svarar på lokalbehandling med grupp I - II steroider. sår lämpliga för hudtransplantation sår som ej läkt inom 6 månader atypiska sår med oklar diagnos; pyoderma sår och vaskulitsår. Doppelundersökning Dopplerundersökning görs över, framför allt, fotartärerna för att bedöma flödeskvaliteten, då ett ankeltryck kan vara missvisande för högt. Ankeltrycksmätning utföres med en blodtrycksmanschett på smalaste stället över ankeln och därefter mätes trycket och avlyssnas med doppler över fotens artärer. Vaskulitsår Anamnes: Hastigt uppkomna smärtsamma nekroser och utstansade sår med uppdrivna kanter och ofta blödningar i omgivande hud. Orsak: Infektioner, läkemedel, bindvävssjukdomar. I hälften av fallen är orsaken oklar. Diagnostik: Anamnes och klinisk bedömning även avseende tecken till systemengagemang. Urinstatus ska tas flera gånger. Njurengagemanget kan komma flera dagar efter hudsymptomen. Specialistbedömning: Vid misstanke om systemisk vasculit remiss till respektive klinik (invärtesmedicin, reumatolog). Infektion Odling tas enbart vid kliniska tecken till infektion dvs rodnad, svullnad och värmeökning i huden kring såret eller vid allmän påverkan, innan peroral antibiotikabehandling. Vid misstanke på abscess bör kirurgiskt dränage övervägas. Lokala antibiotika har ingen plats i behandlingen av svårläkta sår. Lokalbehandling Har till funktion att rensa upp såret, skapa en optimal miljö för läkning och skydda nybildad vävnad från trauma och från infektioner. Man bör sträva efter så få omläggningar som möjligt och begränsa antalet förband så mycket som möjligt.
6 Rådgivande listan Årets utgåva av Rådgivande listan distribueras inom kort. I tabellen nedan redovisas de preparat som tagits bort eller lagts till i årets lista med kommentarer från respektive expertgrupp. Rådgivande listan finns publicerad på intranätet under Förskrivaren juni 2007 www.lj.se/lakemedel. Där finns även motiveringar till befintliga preparat. Sedan listan gått i tryck har Läkemedelsförmånsnämnden fattat beslut om att bl a Asmanex och Mollipect sannolikt (beroende på ev. överklaganden) tappar sin subvention fr o m den 1 oktober 2007. ATC Område UT IN Kommentar A Förstoppning Forlax Bättre smak än Movicol C Hypertoni Felodipin Det väldokumenterade Amlodipin har blivit mycket prisvärt efter att patentet gick ut för Norvasc. Symtomgivande angina Atenolol Låg användning. pectoris, anfallsförebyggande medel D Bensår och trycksår DuoDerm Comfeel Plus Hudvänligt ocklusivt förband med god absorptionsförmåga. Billigare än DuoDerm. Klåda och dermatiter Kenacutan Tillverkningen har upphört. Kondylom Condyline, Wartec 1:a handsmedel för egenbehandling i hemmet av kliniskt typiska vårtor. Psoriasis Salicylsyra 2% Salicylsyra 5% Bättre avfjällande produkt till hårbotten än Salicylsyra 2% i Decubal. i Decubal kräm i Decubal kräm, Kan även användas till tjocka plack på armbågar, knä, fötter och på Micanol händer. Seborré Cortimyk Daktacort Ersätter Cortimyk. Väl inarbetat preparat som numera har samma pris som synonympreparatet. Svampinfektioner Cortimyk Daktacort Ersätter Cortimyk. Väl inarbetat preparat som numera har samma pris som synonympreparatet. G Antikonception NuvaRing Ej prisförhandlat och ingår därmed inte i läkemedelsförmånen. Benign prostatahyperplasi Avodart, Alfuzosin Alfuzosin är ett klart billigare alternativ till Xatral OD. Dokumentationen avseende effektdurationen för den enskilde patienten är dock ej presenterad. Avodart och Xatral OD bedöms som likvärdiga. Avodart har dock något snabbare anslagstid. Trängningsinkontinens Vesicare Vid otillräcklig effekt med Detrusitol SR. /överaktiv blåsa Vulvovaginiter Daktar Zidoval Daktar är receptfritt. H Hypofyshormon Desmopressin Nasala beredningsformer ej längre godkända på indikationen nattlig enures. M Osteoporos Fosamax Alenat Veckotablett, Alenat är ett billigare alternativ till Fosamax. Fosavance Fosavance har tillsats av D-vitamin vilket gör att man kan ge en lägre dos av kalk+ D-vitamintablett med mindre GI biverkningar som följd. N Blefarit, konjunktivit, keratit Tobrex Depot Har bredare spektrum än befintliga preparat. Kan även användas till patienter med överkänslighet mot bensalkonklorid. Demenssjukdomar Aricept Helt nytt preparat i listan. Viktigt med utvärdering av behandlingsresultat. För ytterligare preparat, principer för utredning, behandling och uppföljning var god se Rådgivande synpunkter samt Vårdprogram om demenssjukdomar. Epilepsi Ergenyl Ergenyl Retard ett bättre alternativ då det ger en jämnare koncentration och är bra ur compliancesynpunkt då det ibland kan doseras en gång om dagen. Migrän Zomig, Relpax Sumatriptan Billigare alternativ än Zomig och Relpax. Parkinsons sjukdom Madopark, Behandling initieras av specialist, vg se Rådgivan-de synpunkter. alla former Rök- och snusavvänjning Champix Bättre effekt än Zybane enligt Cochrane, se artikel i Förskrivaren mars 2007. Smärta Matrifen Matrifen vid nyinsättning billigare. Komplettering till Durogesic. Nyhetsflödet på nätet har startat. Läkemedelskommittén har idag en länk för snabba nyheter på hemsidan: www.lj.se/lakemedel
Förskrivaren december juni 2007 2006 37 Skilj på långvarig smärta och akut smärta utsträckt i tid Enbart läkemedel botar inte smärta. Långvarig smärta går inte ens att bota med läkemedel. I bästa fall minskar smärtan som en tillfällig effekt av läkemedel, säger Jörgen Boivie, docent och neurolog, samt ledamot i projektgruppen för SBU-rapporten om behandling av långvarig smärta. Han berättade om sina erfarenheter vid det smärtseminarium som hölls i april i Jönköping. På seminariet fanns också Björn Gerdle, professor från Linköping som också är med i samma projektgrupp. En ny granskning visar att samordnad, intensiv och aktiverande rehabilitering, med hjälp av tvärprofessionella insatser, ger bättre resultat än enstaka enkla åtgärder, poängterade han. Tre av deltagarna på smärtseminariet i Jönköping; överläkaren Mats Persson Jönköping, docent Jörgen Boivie Uppsala och professor Björn Gerdle Linköping. Patientens egen smärta Han underströk också bemötandet: Det är nödvändigt att acceptera patientens upplevelse av sin smärta, det gör så ont som patienten anger. En orsak är förändringar i våra nervsystem. Redan efter några få månader av smärta sker en förändring i smärtupplevelsen som beror på förändringar i nervsystemet. De breda och samordnade behandlingsprogram som har visats vara effektiva kalllas multimodal rehabilitering. Programmen kan omfatta både psykologiska metoder som kognitiv beteendeterapi eller annan beteendepåverkande behandling, och strukturerad fysisk träning eller sjukgymnastik. Patientutbildning ingår också. Det är en metod som idag används bl a av rehabgruppen på Länssjukhuset Ryhov. Inriktningen är att hitta strategier för att leva med smärtan vilket kräver samordnade insatser från många kompetenser inom sjukvården. Patienter som har smärtor från muskler och skelett, och som får både psykologiska insatser och åtgärder för att förbättra den fysiska funktionsförmågan, har färre sjukdagar än patienter som behandlas med enstaka åtgärder. De vetenskapliga bevisen är starka för att många blir hjälpta av multimodal rehabilitering. SBU slår också fast att långvarig smärta efter vävnadsskada lindras bättre av aktiv, specifik och professionellt ledd fysisk träning än av exempelvis massage eller ultraljud behandlingar som inte aktiverar patienten. Träningen måste vara kontinuerlig eftersom den positiva effekten är kortvarig. Ännu bättre resultat kan nås när träningen kombineras med beteendeterapi. Ansiktsnervssmärta kan alltid botas - karbamacepin eller operation. Övriga neurogena tillstånd får varierande grad av lindring av gabapentin och pregabalin men de skapar aldrig smärtfrihet. Nervbanorna förändras Rapporten understryker att långvarig smärta inte är detsamma som en akut smärta utsträckt i tid. Vid långvariga besvär förändras till exempel de smärtande vävnaderna och de nervbanor som förmedlar smärtimpulserna. Efter längre tids värk tillstöter ofta andra symtom, inskränkningar och problem i det dagliga livet. Långvarig smärta måste därför ofta behandlas på ett likartat sätt oavsett orsak. Patienten har alltid den smärta han eller hon anger sig ha, poängterade Björn Gerdle. All insatt behandling för lindring av långvarig smärta måste följas upp och utvärderas på det individuella planet och behandling som inte fungerar skall sättas ut. Det är viktigt med en noggrann smärtanalys men det kan ibland vara svårt att skilja på nociceptiv och neurogen smärta. (Den största skillnaden är lokalen för smärtans ursprung: medan den nociceptiva smärtan vanligen orsakas av inflammation i vävnader utanför nervsystemet har den neurogena smärtan sitt ursprung inuti nervsystemet). Effekten av lätta och tunga analgetika avtar. Det finns få studier som visar på smärtlindrade effekt av lätta och tunga analgetika vid långvarig behandling. Paracetamol är endast något mer effektivt än placebo för behandling av artros- och ländryggssmärta. Några andra fakta från smärtseminariet: Samtliga NSAID ger ökad risk för hjärtkärlhändelser. Läkemedel mot neurologisk smärta är bättre utvärderade för långvarig behandling. Biverkningarna av samtliga analgetika är kraftigt undervärderade. Effekten av analgetika måste alltid utvärderas regelbundet. Vid kronisk spänningshuvudvärk - i den mån läkemedel ska användas - är amitryptilin bäst val. Samtliga antiepileptika och antidepressiva måste trappas upp långsamt för att lindra biverkningarna (gäller även Lyrica). Hos 30% av MS-patienterna finns det en central smärta (i strid mot vad som står i läroboken om att MS inte är förenad med smärta).
8 Förskrivaren juni 2007 Det är en fördel om en relativt stor andel av patienterna med demenssjukdom kan utredas, behandlas och följas upp inom primärvården. Något som idag också sker i stor utsträckning. En minnes- eller demensutredning innebär inte enbart att sätta en demensdiagnos och eventuellt initiera farmakologisk behandling. Utredningen skall göras utifrån ett brett perspektiv med beaktande av såväl medicinska som psykologiska, funktionella och sociala aspekter. Det är här en fördel att ha tillgång till ett multiprofessionellt sammansatt minnesteam. Att i ett sådant primärvårdsteam även ha representation från kommun och specialistklinik kan resultera i ytterligare kvalitetshöjning och effektivisering. Genomgång och omprövning En minnesutredning skall innefatta genomgång och omprövning av aktuell medicinering. Viktigt är inte minst att ompröva indikationen för de läkemedel som kan ha negativa effekter på patientens kognitiva, viljemässiga och känslomässiga funktioner. Här kan bl.a. nämnas läkemedel med antikolinerga effekter, samt ett flertal olika psykofarmaka. Vid vissa demenssjukdomar kan det vara aktuellt att göra ett behandlingsförsök med specifika symtomlindrande demensläkemedel. Sådan behandling skall utvärderas samt omprövas återkommande, se rådgivande synpunkter. Flera preparat De preparat som idag finns registrerade är de tre acetylkolinesterashämmarna (Aricept, Exelon och Reminyl) samt NMDA-receptorantagonisten Ebixa. Acetylkolinesterashämmare har funnits registrerade sedan mitten 1990-talet för behandling av Alzheimers sjukdom. Aricept, Exelon och Reminyl har indikationen lätt till måttligt svår Alzheimers demens. Exelon har dessutom indikationen lätt till måttligt svår demens vid Parkinsons sjukdom. Indikationen för Ebixa är måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Väldokumenterade läkemedel Effekten av acetylkolinesterashämmare får nu anses så pass väldokumenterad att de har en given plast i behandlingsarsenalen vid ovan nämnda demenstillstånd Alzheimers sjukdom. Viktigt är dock att man utifrån en helhetsbedömning av patientens situation tar ställning till värdet av att göra ett behandlingsförsök. Här finns även en fördel med den personkännedom som oftast redan finns hos primärvården om den enskilde patienten. Effektmässigt får acetylkolinesterashämmarna anses relativt likvärdiga vad gäller behandling på Alzheimerindikationen. Skillnader finns dock bl.a. beträffande titreringsförfarande, dosering, samt interaktioner. Samtliga acetylkolinesterashämmare är att rekommendera för användning inom primärvården. Viktigt är att man som behandlande Överläkare David Karlsson poängterar helhetsbedömningen vid behandling av demenssjukdom. Demensläkemedel introduceras på Rådgivande listan läkare skaffar sig kännedom om och erfarenhet av det eller de preparat man väljer att använda. För vidare information och rekommendationer var god se rådgivande synpunkter. Även andra preparatgrupper kan bli aktuella, t.ex. vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). Här kan nämnas antidepressiva medel såsom SSRI-preparat. Även neuroleptika kan ibland behöva användas, detta skall då göras med försiktighet och under så begränsad tidsperiod som möjligt. Lågdosneuroleptika, såsom Haldol eller Risperdal, är då oftast att föredra. Rådgivande synpunkter Som vid all medicinsk utredning och behandling är det viktigt att ha tillgång till vetenskapligt baserade rekommendationer och riktlinjer. Lokalt i landstinget kommer nu Vårdprogram demenssjukdomar att publiceras och parallellt med detta uppdateras Rådgivande synpunkter demens med särskilt fokus på läkemedelsbehandling. På nationell nivå har vi dessutom SBU-rapport Demenssjukdomar; en systematisk litteraturöversikt från 2006. Denna kan beställas från SBU. Vidare väntar vi på Nationella riktlinjer för behandling vård och omsorg av personer med demenssjukdom från Socialstyrelsen, vilka beräknas publiceras i början av 2008. David Karlsson överläkare, ordf. i expertgrupp demenssjukdomar