Tarmsvikt Orsaker och behandling. Eva Carlsson Stomiterapeut, sjuksköterska, PhD Kolorektalenheten Sahlgrenska Unviersitetssjukhuset / Östra

Tarmsvikt Orsaker och behandling Eva Carlsson Stomiterapeut, sjuksköterska, PhD Kolorektalenheten Sahlgrenska Unviersitetssjukhuset / Östra

Tarmsvikt Tarmsvikt Definition: Otillräcklig funktion hos kvarvarande tarm för att bibehålla energi, närings och/eller vätskebalans Näringsämnen - Salt - Vatten

Orsaker - vuxna Crohns sjukdom Mesenterialkärlsocklusion Strålskada Missbildningar (malrotation( malrotation) Tumörer Bypassoperationer vid övervikt Komplikation vid kirurgi- öppen buk Fistlar

Orsak till tarmsvikt hos 106 patienter IBD 49 (Mb Crohn 43, UC 6) Kärlkatastrof 15 (AME 14, AA 1) Post op kompl/fistlar 10 Malignitet 10 (coli/recti 7,uteri 1 carcinoid 2) Ileus/volvulus 8 Strålenterit 5 Dysmotilitet 3 Övrigt 6 (desmoid, post infektiös diarré, skleroserande peritonit) > 40% har jejuno/ileostomi, + 10% kolostomi

Tunntarmen Varierar mellan 3-8,5 meter, medel 5 m Jejunum och ileum,, olika funktion Kvinnor kortare tarm Viktigt att ta reda på hur stor del och vilken del av tarmen som finns kvar Inte bara längden - Funktionen i kvarvarande tarm är viktig Small bowel length in inflammatory bowel disease.int J Colorectal Dis. 1997;12(4):230-4.Nordgren S, McPheeters G, Svaninger G, Öresland T, Hulten L.

Svårighetsgraden av Tarmsvikt Anatomiska orsaker Längden av tarm som avlägsnats Frånvaro av tjocktarm Frånvaro av tunntarmens sista del - avsaknad av ileocekalvalven Fysiologiska orsaker Bakteriell överväxt Nedsatt funktion i kvarvarande tarm Ålder, bakomliggande sjukdom och andra sjukdomar

Längd på tarm och anatomisk del Resektion av övre delen av tunntarmen tolereras bättre än resektion av nedre delen Otillräckligt näringsupptag inträffar först när ca 3/4 av tarmen tagits bort. OBS: funktionen i kvarvarande tarm!

Absorption i tarmen Många uppgifter Specialisering - arbetsfördelning Samordning av funktioner Reservkapacitet

Kolon Kolon absorberar salt och vatten Reservkapacitet: 6,0 l och 800 mmol natrium Ileostomiflöde: : 600 ml i medel efter en kolektomi,, mängden ökar kraftigt med tarmresektionens längd De patienter som har stomi p.g.a tarmsvikt har ofta en jejunostomi och kan ha flöden mellan 2-6 l

Frånvaro av tunntarmens sista del Gallsaltsmalabsorption Ökar vid fettrik kost En ökad mängd gallsalter kommer över i tjocktarmen, motoriken ökar = diarré, sekretionen ökar i tjocktarmen = diarréerna ökar ytterligare. B 12 -malabsorption Substitution

Avsaknad av ileocekalvalv,, nedsatt funktion, bakteriell överväxt Ileocekalvalvet broms (ileal( brake) - ökar tiden för absorption - förhindrar bakteriell överväxt Vid nedsatt rörlighet i tarmen och vid förträngningar, risk för bakteriell överväxt Bakteriell överväxt försämrar näringsupptag och ökar diarréerna / flödena

Situationen vid kort tarm/tarmsvikt beror alltså på vilka delar av tarmen som opererats bort och hur god funktion som finns kvar i de kvarvarande delarna.

Kort tunntarm och kolon kvar Brist på näring, vitaminer och spårämnen För många räcker det med FR-kost och loperamid <50-100 cm jejunum och colon kvar: parenteral nutrition;

Kort tarm och ingen colon Jejunostomi Brist på salt och vatten 1 liter stomimängd =110 mmol natrium I.v vätske tillförsel kan bli aktuellt om <100 cm jejunum I.v nutrition om man absorberar < 35-40 % av det orala intaget Jejunostomi

Orsaker till stomiflöden Postoperativt vid anläggning av ileostomi Abscess, inflammation Gastroenterit Strålskadad tarm Antibiotikabehandling Kemoterapi Annat- Förkylning Tarmsvikt ( t.ex. jejunostomi, fistlar )

Symptom på vätskebalans-rubbning vid stora stomiförluster Ökade flöden från stomin Minskad urinvolym Koncentrerad urin Surrningar i fötter och händer Muskelkramper buk eller ben Illamående och kräkningar Torr mun och torra slemhinnor Lågt blodtryck-yrsel

Principer vid stomiflöden Ev. Svält Mätning av förluster urin/faeces Hb Na K Krea Vikt dagligen 1.0 liter stomimängd ersättes med varannan NaCl och varannan Rehydrex (220 Na/2 = 110 mmol Na) Om patienten redan ligger back starta med 2.0 l NaCl Äldre påverkas mer än yngre Obs. Försiktighet om patienten har hjärtsvikt

Praktiska råd vid långvariga flöden alt. Tarmsvikt med jejunostomi Ej dricka till maten Vid postoperativt flöde ev. Maxdryck Ej dricka söta drycker, saft juice (drar med sig mer vätska (osmos) Vitt bröd, pasta, ris och makaroner, omogna bananer = stoppande

Läkemedelsbehandling för att minska flöden Minska tarm- motiliteten Minska magsäcks och tarmsekretionen Minska pancreas sekretionen Bakteriell överväxt Loperamid,, Kodein - 30 min innan måltid H 2 -blockerare, Omeprazol Somastostatin Antibiotika

Nutritions och vätskebehandling 1. Kostanpassning 2. Vätske,, närings- och salttillskott, kosttillägg och supplementering (vitaminer och mineraler) 3. Artificiell Nutrition

1. Nutritionsbehandling Kost Dietisten ger patienten individuell kostrådgivning - kostregistrering Mat utgör grunden för näringsbehandling Kosttillägg Om energi och protein- behov inte kan täckas av vanlig mat 2-3 fp / dag

Natriumabsorption Mer natrium än kalium i urinen. Person med korttarmsyndrom och ileostomi har stora stomiflöden 1 liter stomimängd =110 mmol natrium negativ natriumbalans Dygnsmängd Na i urin < 20 mmol = Natriumbrist

Saltsubstitution (Natriumklorid) Uppmana patienten att salta extra på maten Saltrik kost Natriumkloridtabletter Om detta ej räcker : Peroral rehydreringslösning

Peroral rehydreringslösning Oralyte (WHO) Na 90 mmol K 15 mmol Cl 75 mmol 20 g glucos Energivärde 80 kcal 1 dospulver löses i 1 l vatten Avery ME, Snyder JD: Oral Therapy for accute diarrhoea. The underused simple solution. N Engl J Med 1990; 323:891-894

Andra perorala rehydreringslösningar Semper vätskersättning 60 mmol Na / l Semper vätskersättning med rismjöl 60 mmol / l Resorb brustablett cirka 10 tabletter i 1.2 liter vatten = 60 mmol Na Natriumkloridtabletter ev.

Substitution Vitaminer Mineraler Vitamin B 12 Magnesium Calcium D-vitamin

Artificiell Tillförsel Enteral Nutrition Svårt att äta den mängd mat som krävs Utnyttja tarmen även nattetid Om kolon finns kvar- annars stora flöden Parenteral tillförsel Vätska - Då patienten inte förmår tillgodogöra sig vätska och salter peroralt eller enteralt. Nutrition - Komplement till det perorala intaget om patienten absorberar mindre än 35-40 % av sitt totala intag, vikt och välbefinnande

Patientfall Man född 1951, Crohn 13-års åldern Op x flera Vid 29 års ålder, jejunostomi 60 cm Intag 10 000 kcal 5-10 l stomiflöden Trött och socialt handikappad Vanligtvis ett rikt fritidsliv Tvingas vistas långa perioder på sjukhus med parenteral- nutrition

Patientfall forts Blev vår första patient som fick Hemparenteral nutrition Vätska + Nutrition Kunde nu åka ner till Europa på sin motorcykel med dropp i bagaget

leva med HPN- Carlsson,, E, JWOCN, 2001 Positiva aspekter Ökat välbefinnade, förmåga att orka göra saker Ökad vikt - förbättrad bodyimage Minskat antal sjukhusinläggningar Negativa aspekter Negativa aspekter Konstgjort sätt att leva Rädsla för komplikationer Oförmåga att agera spontant - resa Störd sömn Illamående, huvudvärk, hjärtklappning

Andra behandlingsmetoder 1. Använda urkopplad tarm -2 patientfall 2. Använda tarmen nattetid - Enteral nutrition 3. Förbättra förutsättningen för absorption - patientfall - behandla bakteriell överväxt - behandla inflammation, stenos

1. Öka tarmslemhinnans yta 73-årig man blåscancer, preoperativ strålning Bricker deviation Tunntarmsobstruktion» massiv distal tunntarmsresektion Split-ileostomi-samma öppning

1.Öka tarmslemhinnans yta forts Distala tunntarmen intuberades med en foleykateter Re-feeding,, genom att tunntarmsinnehållet återfördes från proximala tunntarmen till distala delen Behandlingen varade 3 månader

Patienter med urkopplad funktionsduglig distal tunntarm kan ha nytta av att man ger tillbaka tarminnehåll från den proximala till den urkopplade delen av tarmen

1.Öka tarmslemhinnans yta 76-årig Kvinna med mesenterialkärls- ocklusion. Massiv tunntarmsresektion Jejunostomi (100cm) och ileostomi 30 cm. Normal Kolon 3-4 l stomimängder

1.Öka tarmslemhinnans yta forts 1,5 l Na Cl i avförande ileostomi / 24 tim 1,0 liter glucos+elektrolyter perifert v.b Behandling 3 månader-därefter re- anastomos Efter 1 år 2 avföringar / dygn

Utnyttja urkopplad Colon!

2. Öka expositionstiden mot tarmslemhinnan 17-årig man Crohn sedan 12 års ålder Ileocolisk anastomos 1 m tunntarm CVK av och till sedan 12- årsåldern allt mer svårstucken Behandling Enteral Nutrition Patienten satte själv ner en sond nattetid och fick 2,5 l FR-Sondnäring Sonden drogs på morgonen Behandling 3-år

3. Förbättra förutsättningarna för absorption Bakgrund 43-årig optiker Crohns sjukdom 9-årsåldern Ileostomi i 14-årsåldern 35 operationer (stomirevisoner,, fistlar, ileus) Aktuellt Jejunostomi 110cm Äter 5000 kcal/dygn 5-6 l dryck (1,5 l Oralyt) Stomiflöden 4-5 l Urinmängd 0,3-0,4 l

3. Förbättra förutsättningarna för absorption forts Aktuellt Allt tröttare Kramper i benen Ej orkat deltaga i familjens aktiviteter Sonen besviken Behandling 1,0 l NaCl +10 mmol Mg / 8 timmar (natt) Subcutan venport Minskad dryck - längre passagetid

3. Förbättra förutsättningarna för absorption forts Resultat Efter 2 månader gått upp 10 kg Orkar deltaga i familjens aktiviteter Orkar spela golf igen

Framtid Utveckling av mat och mediciner som bidrar till långsammare magsäckstömning och/ eller tunntarmspassage för att förbättra absorptionen av salter och näringsämnen Stimulering av tillväxt och adaptation - T edeglutide( Revestive ) Minska sekretionen i tarmen Kunskap om behovet av olika näringsämnen fortfarande otillräcklig Kirurgi Transplantation - Leversvikt,, ingen central infart

Teamarbete viktigt Kirurg, näringsfysiolog, gastroenterolog,, sjuksköterska, dietist, stomiterapeut,, undersköterska, anestesiolog, kurator och psykolog

Referenser Vårdprogram för patienter med tarmsvikt Nätverksgruppen för tarmsvikt Riksförbundet för Mag och Tarmsjuka Svensk Gastroenterologisk förening Bosaeus, Carlsson, Ellegård, Kurlberg, Wichman 2010 Guidelines for management of patients with a short bowel, Nightingale, J et al 2006. Stomi och tarmopererad - ett helhetsperspektiv; E. Red. Persson, E, Berndtsson, I, Carlsson, E. Studentlitteratur 2008. Kapitel 9. Nutrition vid stomi- och tarmoperation, Carlsson,E. 119-150.