Placenta accreta när ska den lämnas kvar? ST-läkare Merit Kullinger Handledare: Specialist i gynekologi och obstetrik, öl Lars-Olof Svensson Specialist i gynekologi och obstetrik, öl Olga Romanov Kvinnokliniken Västerås, Västmanlands sjukhus
Placenta accreta (attach) fäster mot myometriet Placenta increta (invade) invaderar myometriet Placenta percreta (penetrate) penetrerar myometriet
Riskfaktorer - Placenta previa - Tidigare kejsarsnitt - Uteruskirurgi inkl. exeres/abrasio - Multiparitet - Submukösa myom - Ålder >35 år
Risk för placenta accreta vid samtidig placenta previa Icke-opererad uterus 1-5% 1 tidigare kejsarsnitt 11-25% (0,3% om ej previa) 2 tidigare kejsarsnitt 35-47% (0,6% om ej previa) 3 tidigare kejsarsnitt 40% (2,4% om ej previa) 4 tidigare kejsarsnitt 50-67%
Placenta accreta - ett livshotande tillstånd - Riklig blödning vid försök till manuell placentalösning. - Hematuri - Uterusruptur. - Preoperativ identifiering och planering - minskad morbiditet
Diagnostik - Ultraljud - <1mm mellan retroplacentära kärl och kontaktyta uterus/urinblåsa - Interplacentära sjöar/lakuner - MR - Grad av invasion vid misstanke om accreta - Bakväggsplacenta - Fetma
Behandlingsstrategier - Kirurgisk hysterektomi (placenta in situ) - Extirpativ placenta avlägsnas - Konservativ - placenta lämnas kvar
Tilläggsbehandling Methotrexat - Effektiv på snabbt delande celler - Allvarliga biverkningar - Ej amning - De senaste studierna rekommenderar ej användning av Methotrexat.
Tilläggsbehandling Mifegyne och Cytotec - 1-gravida, 0-para med vaginal förl. v 39 - MR postpartum - placenta accreta - Önskar åtgärd efter 15 veckor - Följande dag stöts placenta ut - 7-gravida, 0-para med vaginal förl. v 36 - MR postpartum - placenta accreta. - Sepsis - samtycker inte till hysterektomi. - Efter Mifegyne lossnar placenta. Patienten tillfrisknar omgående.
Mål med ST-arbete När ska placenta lämnas kvar? - I vilka fall är konservativ behandling av placenta accreta indicerad?
Litteraturöversikt - reviewartikel - Pubmed - sökord - placenta accreta, abnormal placentation, abnormally adherent placenta och morbidly adherent placenta - conservative treatment, conservative management, uterine conservation, uterine preservation, leaving the uterus, preserving fertility, fertility prevention, future pregnancy, expectant management, placental resorption. - Engelska och svenska - 2007-01-01 till 2012-01-30 - Totalt 64 artiklar.
Resultat - Fallstudier/fallserier och reviewartiklar - Konservativ behandling extirpativ behandling - Två större retrospektiva studier
Timmermans et al - Holländsk reviewartikel från 2007 - Sammanfattning av totalt 48 fallstudier från 1985-2006
Sentilhes et al - Fransk multicenterstudie - 167 fall av konservativt behandlade kvinnor - 1993-2007
Resultat (Sentilhes, n=157) - 78% lyckad behandling = uterus kvar (80% Timmermans) - 22% hysterektomi - hälften första dygnet - 52% behandlingskrävande blödning 1:a dygnet. - 34% embolisering/ligering av kärl. - 6% svår morbiditet
Diskussion - Fallstudier, reviewartiklar och retrospektiva undersökningar - Inga randomiserade kontrollstudier
Problem med dessa studieupplägg - Få inkluderade patienter = statistiska begränsningar - Större antal patienter = data från en stor tidsperiod. Rutiner/förutsättningar kan ha ändrats.
Slutsats - Hysterektomi är fortfarande förstahandsalternativet. - Särskilt vid sjukhus utan interventiv radiologi på jourtid.
Förutsättningar för konservativ behandling - Går att kontrollera blödningen vid förlossningen. - Finns beredskap att ta hand om möjliga komplikationer blödning.
Konservativ behandling - bör förbehållas två grupper - Kvinnor med placenta percreta där en peripartumhysterektomi bedöms bli komplicerad och riskfylld. - Välmotiverade kvinnor som ännu inte fött det/de barn de önskar.
Kom ihåg! - Tidigare sectio och previa hög risk! (Snitta mindre ) - Methotrexat är ute Mifegyne/Cytotec nytt alternativ? - Överväg konservativ behandling Tack!