Hälsa och samhälle EN JÄMN PINA! - ATT LEVA MED ARTROS EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE LOUISE HAGGÄRDE MALIN OGARD Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2009
EN JÄMN PINA! -ATT LEVA MED ARTROS EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE LOUISE HAGGÄRDE MALIN OGARD Haggärde, L & Ogard, M. En jämn pina! Att leva med artros. En systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009. Artros är en vanlig folksjukdom där 3-5 procent av Sveriges befolkning är drabbad. Oftast drabbas höft- och knälederna vilka är de viktbärande lederna men även andra leder kan drabbas. Syftet med denna systematiska litteraturstudie är att belysa vuxna patienters upplevelser av artros i det dagliga livet. Studien är baserad på 11 kvalitativa och kvantitativa artiklar där Goodmans sju steg används som metod. Resultatet presenteras under temat smärta och de tre kategorierna: fysisk funktionsnedsättning, psykisk påverkan och sociala begränsningar. Smärta är ett vanligt förekommande problem för patienter med artros och många upplever smärta dagligen. Vardagliga aktiviteter såsom hushållsarbete, promenader och begränsningar i utövandet av fritidsaktiviteter skapar problem i dessa patienters liv. Smärta och fysiska begränsningar är även bundet till sjukdomens svårighetsgrad. Socialt stöd är viktigt för artrospatienter och kan minska känslan av depression och isolering. Artrossjukdomen drabbar således patienterna både fysiskt, psykiskt och socialt och ger begränsningar i det vardagliga livet. Nyckelord: artros, begränsningar, omvårdnad, smärta, systematisk litteraturstudie 1
A CONSTANT TORMENT! -LIVING WITH OSTEOARTHRITIS A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW LOUISE HAGGÄRDE MALIN OGARD Haggärde, L & Ogard, M. A constant torment! Living with osteoarthritis. A systematic literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009. Osteoarthritis is a common disease which affects 3-5 percent of the Swedish population. Most often the hip and knee joints are affected which are the weight-bearing joints, but other joints can also be affected. The aim of this systematic literature review is to illuminate adult patient s experiences of osteoarthritis in daily life. The study is based on 11 qualitative and quantitative articles guided by Goodman's seven-step model as a method. The results are presentered by the theme pain and the three categories: physical disability, psychological impact and social restrictions. Pain is a common problem for patients with osteoarthritis and many patients feel pain daily. Activities of daily living such as housework, walking and limitations in leisure activities create problems in these patient s lives. Pain and physical limitations are associated with severity of the disease. Social support is important for patient's with osteoarthritis and can reduce feelings of depression and isolation. Thus, osteoarthritis affects patients physically, mentally, socially and creates limitations in activities of daily living. Keywords: limitations, nursing care, osteoarthritis, pain, systematic literature review 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Definitioner 5 Epidemiologi 5 Kostnader 5 Fysiologi 6 Patofysiologi 6 Diagnos 6 Etiologi 6 Behandling 7 Egenvård 7 Läkemedel 7 Kost 7 Omvårdnadsperspektiv 8 SYFTE 8 METOD 8 Steg 1. Precisera problemet för utvärdering 8 Steg 2. Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier 8 Steg 3. Formulera en plan för litteratursökningen 9 Identifiera tillgängliga resurser 9 Identifiera relevanta källor 9 Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen 9 Utveckla en sökväg för varje 9 Steg 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 9 PubMed 9 Cinahl 10 PsycINFO 10 Manuell sökning 11 Steg 5. Tolka bevisen från de individuella studierna 11 Steg 6. Sammanställ bevisen 11 Steg 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 11 RESULTAT 11 Smärta 12 Fysisk funktionsnedsättning 12 Psykisk påverkan 15 Sociala begränsningar 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Artiklarnas metod 19 Resultatdiskussion 20 Vikten av motivering 20 Pre- och postoperativ omvårdnad 21 Socialt stöd 21 SLUTSATS 22 REFERENSER 23 BILAGOR 25 Bilaga 1: Granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier. Modifierad av Haggärde och Ogard efter Carlsson och Eiman (2003). 3
Bilaga 2: Granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier. Modifierad av Haggärde och Ogard efter Carlsson och Eiman (2003). Bilaga 3: Skillnader i dagligt liv inom varje sjukdomsstadie av unilateral höftartros. Modifierad av Haggärde och Ogard efter Koyama et al, 2007. Bilaga 4: Skillnader i dagligt liv inom varje sjukdomsstadie av bilateral höftartros. Modifierad av Haggärde och Ogard efter Koyama et al, 2007. Bilaga 5: Matriser på de 11 inkluderade artiklarna. 4
INLEDNING Artros är idag en vanlig men något bortglömd folksjukdom. I Sverige har 3-5 procent av befolkningen artros och detta kostar samhället ca 7.5 miljarder kronor årligen (Frostegård, 2006; Reumatikerförbundet, 2001). Trots det stora antalet patienter sker förhållandevis lite forskning inom området. Tidigt omhändertagande och god omvårdnad minskar problemen vid artros (Reumatikerförbundet, 2001). Sjuksköterskan kan möta dessa patienter inom många olika områden i hälso- och sjukvården, därför är det av vikt för blivande- och legitimerade sjuksköterskor att känna till sjukdomen artros och dess påverkan. Genom att sjuksköterskan inhämtar kunskap om artros och sprider informationen vidare till kollegor kan bättre omvårdnad ges och artrospatienterna kan känna sig tryggare inom hälso- och sjukvården. BAKGRUND Artros har sedan länge varit omtalat inom hälso- och sjukvården. Artrosförändringar har hittats i skelettet på människor som levde i Europa under stenåldern. Förändringar har även påträffats bland egyptiska mumier och inom den medeltida befolkningen (Frostegård, 2006). Definitioner Världshälsoorganisationen (WHO) definierar reumatiska sjukdomar däribland artros som smärtsamma tillstånd i rörelseapparaten (led-, skelett-, och muskelsystemet) och bindvävssjukdomar av mer eller mindre kronisk art (Gregersen, 2006 s 711). Mjukdelsreumatism utgör en tredjedel av de reumatiska sjukdomarna och degenerativa reumatiska sjukdomar samt inflammatoriska ledsjukdomar utgör de återstående två tredjedelarna inom de reumatiska sjukdomarna (Gregersen, 2006). Epidemiologi Artros är den vanligaste av de reumatiska ledsjukdomarna och drabbar en stor del av befolkningen. Det är en förslitningsskada som särskilt drabbar de viktbärande lederna det vill säga höftleder och knäleder. Det förekommer även en generaliserad artros där flera leder är inblandade samtidigt. Leder i fingrar, tår och rygg kan också drabbas. Det är vanligen ryggradens småleder, fingrarnas yttre- och mellanleder, stortån och tummens grundled som angrips (Reumatikerförbundet, 2001; Roos, 2007; FASS, 2008). Vid den degenerativa ledsjukdomen artros förstörs ledbrosket i de angripna lederna (Gregersen, 2006; Ericson & Ericson, 2008). Artros är idag en vanlig ledsjukdom både i Sverige och i andra delar av världen. I Sverige har uppskattningsvis 3-5 procent av befolkningen artros och i åldern 65-74 år har cirka 20-30 procent knäartros respektive 10 procent höftartros (Frostegård, 2006). Kostnader Reumatiska sjukdomar i allmänhet kostade samhället år 1999 ca 27 miljarder kronor och av detta gick 7.6 miljarder till patienter med artros. Av denna summa gick 80 procent till indirekta kostnader, såsom förtidspensionering och endast 20 procent var vårdrelaterade kostnader (Reumatikerförbundet, 2001). Många patienter med artros upplever långvarig smärta och detta leder ofta till nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivningar. Varje år kostar långvarig smärta samhället cirka 7.5 miljarder kronor i 5
direkta hälso- och sjukvårdskostnader och cirka 80 miljarder i indirekta kostnader (SBU, 2006). Fysiologi I ledens normaltillstånd är ledbrosket starkt, flexibelt och smidigt vilket bidrar till ledens rörlighet samt utgör en stötdämpande effekt i kroppen. Leden är omgiven av ett blodkärls- och nervändsfyllt membran som kallas synovium. Detta membran utgör en skyddande effekt på leden samtidigt som den ger näring och bildar ledvätskan (Charlish, 2006). Skillnader görs mellan primär och sekundär artros. En akut skada på leden till exempel en ledbandsskada kan bidra till utvecklingen av artros och kallas då primär artros. Vid annan orsak än akut skada kallas artrosen sekundär artros (Klässbo, 2007). Patofysiologi Vid artros sker en gradvis försämring av det ledbrosk som omger och kapslar in den drabbade leden. I artrosutvecklingen blir detta brosk urkärnat, grovt och sprött (Charlish, 2006; Ericson & Ericson, 2008). I leden som är angripen blir brosket förstört och som kompensation skapas tätare ben så kallad skleros under brosket och på ledkanten bildas extra benvävnad så kallade osteofyter. I kombination med detta bildas sprickor i brosket vilket skadar broskskiktet (Gregersen, 2006). Artrosutvecklingen kan beskrivas enligt följande graderingar. Grad 1: Broskets yttre skikt skadas. Grad 2: Djupare skada av brosket, dock ej friläggning av benet. Grad 3: Totalskada av brosk i belastande leder. Benförtjockning och förändring av ledprofilen förekommer. Grad 4: Totalförlust av brosk i större delen av leden, leden deformeras (FASS, 2008). Artros kommer vanligen smygande och utvecklas under alltifrån månader till år. Sjukdomen kan även utvecklas snabbare via kemisk påverkan eller skada på till exempel korsband. Vanliga symtom vid artros är smärtor och reducerad ledrörlighet. Smärtorna ökar vid ansträngning och kan även periodvis ge värk i vila. Lederna kan bli svullna, stela och ömma särskilt på morgonen eller efter en längre stunds stillasittande (Reumatikerförbundet, 2001). Smärtorna och stelheten kan under kortare eller längre perioder styra patientens liv. Ibland ger artrosen så stora problem att boendet behöver anpassas (Gregersen, 2006). Diagnos Det är viktigt att tidigt få en diagnos för att kunna göra det bästa av situationen. Diagnos ställs genom att patienten själv förklarar sina besvär, samt att läkaren gör en klinisk undersökning och eventuellt röntgen som kan påvisa förändringar av brosket (Reumatikerförbundet, 2001). Etiologi En specifik orsak till varför artros utvecklas finns inte. Globalt råder en stor oenighet angående hur artrosutvecklingen fortgår (Gregersen, 2006; Klässbo, 2007). Troligen är det flera olika orsaker som tillsammans bidrar till att artros utvecklas. Ärftlighet är en vanlig orsak till artros, 40-65 procent av all artros har ärftliga orsaker. Artros drabbar både kvinnor och män, men efter 50 års ålder är det dubbelt så vanligt med artros hos kvinnor, förutom vid höftartros. Långvarig och upprepad tung belastning av viktbärande leder ökar risken för artros. Artros är vanligare inom vissa yrkesgrupper såsom lantbrukare, inom omvårdnadsyrken och byggnadsarbetare. Viss träning på elitnivå, såsom att spela fotboll, åka skidor och hoppidrott är andra faktorer som ökar risken för 6
ledbandsskador och meniskskador som är en orsak till utvecklingen av artros. Artros kan även uppkomma vid annan ledsjukdom och ledskada, till exempel benbrott genom leden. Andra riskfaktorer är hög ålder, övervikt, medfödda missbildningar eller efter en infektion. Alla dessa olika riskfaktorer påverkar varandra och ökar risken för artros (Reumatikerförbundet, 2001; Roos 2007; FASS, 2008). Behandling Det övergripande målet vid behandling av artros är smärtlindring samt bibehållning och/eller återställning av ledfunktionen. För att uppnå detta krävs att patienten får information angående sjukdomen och dess utveckling (FASS, 2008). Sjuksköterskan har här en viktig roll genom att samordna, informera och fungera som spindeln i nätet (Frostegård, 2006). Sjukgymnast och arbetsterapeut kan hjälpa till med övningar för att stärka och bibehålla ledfunktionen samt hjälpa till med hjälpmedel såsom toalettförhöjning och gånghjälpmedel (Ericson & Ericson, 2008). Vid knäartros har stödbandage visat god effekt. Vid långtgående artros kan insättning av protes lindra problemen (FASS, 2008). Cirka 10 procent av patienter med höftartros opereras med höftplastik 10 år efter diagnos fastställts (Klässbo, 2007). Egenvård Information om viktkontroll, träning och eventuellt rökstopp är viktig. Patienter som lagt på sig några kilo eller är överviktiga kan genom att gå ner något kilo underlätta för leden. Ett kilo minskar belastningen på knäet med fyra gånger. Träning förhindrar inaktivitet och stärker vävnaden och brosket runt leden. Träningen bör bibehålla eller öka konditionen, muskulatur, rörelseomfång och stabilitet (Klässbo, 2007; FASS, 2008). Kost Artros kan inte lindras av kosten men goda kostvanor kan bidra till mindre smärtor och stelhet. Vissa patienter kan genom förändrad kost reducera intaget av läkemedel. Det bästa sättet att få i sig nyttiga och viktiga födoämnen är att äta hälsosam och balanserad kost. Inledningsvis bör intaget av kolhydrater som finns i ex grönsaker, pasta och spannmål ökas. Kosten bör kombineras med fett- och sockersnål kost, ökat intag av frukt, grönsaker samt fågel. Intag av kalciumrik kost från tidig ålder stärker skelettet och förebygger uppkomsten av artros. Genom intag av till exempel mejeriprodukter får kroppen i sig kalcium men för att kalcium ska kunna absorberas krävs D-vitamin, något som kan tillgodoses genom intag av ex ägg, fet fisk och i viss mån spannmål samt via solexponering. D-vitamin är därför också en förebyggande åtgärd mot artros. Anemi är oftast kopplat till artros på grund av den kroniska sjukdomen och ett långvarigt intag av NSAID och med anledning av detta bör patienter med artros äta järnrik kost för att motverka anemi. Järn finns i till exempel sardiner, haricots vertebönor, linser och spenat. Järnupptaget kan förbättras genom intag av C-vitamin vilket artrospatienterna bör inkludera i kosten genom intag av frukt och grönsaker (Charlish, 2006; Reumatikerförbundet, 2001). Läkemedel Vid smärtlindring är paracetamol i full dos förstahandsvalet. Glukosamin kan ges till patienter med lätt-måttlig artros. Vidare ges NSAID, vilket kan ges i kombination med paracetamol. Vid svårare smärtor ges morfinliknande läkemedel vilka även kan kombineras med antingen paracetamol eller NSAID. Svåra smärttillstånd kan behandlas med starka opioider samt att kortisoninjektion kan övervägas vid inflammatoriska tillstånd i leden (FASS, 2008; Frostegård, 2006; Hedner, 2007). 7
Omvårdnadsperspektiv En person som drabbats av artros påverkas både fysiskt och psykiskt. Hur stora dessa påfrestningar blir är beroende av svårighetsgrad, personlighet och individens omgivning. Den minskade rörelsefriheten påverkar livskvaliteten och de vardagliga saker som tidigare gick snabbt kan nu göra ont och tar längre tid. Vilket i sin tur kan ge konsekvenser i relation till familj, samliv, vänner och arbetsliv. Ett dagligt intag av smärtstillande läkemedel hjälper många att fortsätta ett aktivt liv, medan andra tycker att de klarar sig bra utan läkemedel. Medicinsk behandling är inte det enda som kan öka livskvaliteten. Vad som kan öka livskvaliteten är individuellt, det viktigaste är att göra det som får en att må bra (Reumatikerförbundet, 2001). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska sjukvårdspersonal arbeta för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador ( 1). Sjuksköterskan ska uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt så möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder (Socialstyrelsen, 2005, s 11). Genom ökad kunskap och förståelse om patienternas upplevelser av artros kan personal inom hälso- och sjukvården bemöta och vårda dessa patienter väl. SYFTE Syftet är att undersöka vetenskaplig litteratur för att belysa vuxna patienters upplevelser av artros i det dagliga livet. METOD En systematisk litteraturstudie som baserades på studier med kvalitativa och kvantitativa metodansatser valdes då syftet var att studera patienters upplevelser av artros. Metoden i denna systematiska litteraturstudie vägleddes av Goodmans 7 steg, SBU (1993): Steg. 1 Precisera problemet för utvärderingen Syftet låg till grund för litteratursökningen och resulterade i att sökningen avgränsades. Patienters upplevelser av att leva med artros var fokus under datainsamlingen. Steg. 2 Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier Innan start av sökningen formulerades några inklusionskriterier: Artiklarna ska uppfylla kriterierna för vetenskapliga artiklar enligt Willman et al (2006). Artikeln ska vara skriven på engelska och vara publicerad i en vetenskaplig tidskrift. Artikelns abstrakt ska vara tillgängligt i databasen. Artiklarna ska vara kvantitativa och/eller kvalitativa. Studier ska baseras på den vuxna befolkningen i åldern 19 och uppåt. Artiklar med titlar som berörde medicinska och/eller kirurgiska behandlingar samt inte överensstämde med syftet exkluderades. Abstrakt innehållande pilotstudier och icke signifikanta siffror uteslöts. Begränsningar i tid gjordes endast i den manuella 8
sökningen, där artiklar publicerade innan år 2000 exkluderades. Titlar och abstrakt som sedan återstod efter exkludering av årtal granskades utifrån ovanstående inklusions- och exklusionskriterier. Steg. 3 Formulera en plan för litteratursökningen Följande fyra punkter bör ingå i planen för litteratursökning enligt Willman et al (2006): 1. Identifiera tillgängliga resurser Tillgängliga databaser identifierades via Malmö högskolas bibliotek. Ytterligare resurser var tillgång till hjälp av bibliotekarier och möjlighet att fjärrlåna artiklar via biblioteket. Begränsningar gjordes då budget saknades. Artikelsökningen som gjordes under projektplanen användes, då tidsåtgången endast var tio veckor. Engelska valdes för att språket behärskades samt att det är ett internationellt språk som merparten av forskningsresultaten är publicerade på. 2. Identifiera relevanta källor Relevanta databaser som användes till litteratursökningen var PubMed, Cinahl och PsycINFO. Manuell sökning via referenslistor från de utvalda artiklarna gjordes för att bredda och fördjupa sökningen. 3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Sökorden fokuserades på patienters upplevelser av artros för att besvara syftet. Alla typer av artros inkluderades för att kunna belysa olika upplevelser av sjukdomen. 4. Utveckla en sökväg för varje söksystem Sökord som användes var osteoarthritis, activities of daily living, patient, quality of life, experience och qualitative. Sökorden söktes därefter tillsammans i olika kombinationer med hjälp av AND och OR. Begränsningar som gjordes var links to full text, abstract, peer reviewed, English, humans och all adult 19+ years i olika variationer inom databaserna. Artros drabbar främst äldre människor därav gjordes sökning som inkluderade enbart människor över 18 år. MeSH-termer användes i PubMed och fritextsökning i Cinahl och PsycINFO. Sökord och begränsningar valdes för att finna relevanta artiklar till syftet. Steg. 4 Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna Under sökningen återfanns flera av artiklarna i mer än en databas. Artikeln som användes har endast registrerats som använd artikel i den databas den är tagen ifrån. Sökningen i databaserna gjordes först individuellt och därefter diskuterades sökresultaten gemensamt utifrån inklusions- och exklusionskriterierna i steg 2. PubMed Inledningsvis gjordes en sökning endast på osteoarthritis för att få en inblick i materialtillgången. Därefter gjordes sökning med kombinerade MeSH-termer vilket gav 390 träffar där titlarna lästes. Titlar som inte motsvarade inklusions- och exklusionskriterierna från steg 2 uteslöts. Abstrakt lästes på de 156 titlar som återstod. Hänsyn togs även här till kriterierna i steg 2 och 22 artiklar återstod att läsa. Dessa artiklar granskades enligt Willman et al (2006) och sju artiklar valdes ut. Ytterligare en sökning gjordes i PubMed som gav fyra träffar där samtliga titlar och abstrakt lästes. En artikel lästes och inkluderades. För en översikt se Tabell 1. 9
Tabell 1. Sammanfattning av litteratursökningen i PubMed Datum Sökord Begränsningar Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar 09-02-19 Osteoarthritis 36 977 0 0 0 0 Valda artiklar Osteoarthritis Osteoarthritis AND activities of daily living Osteoarthritis AND activities of daily living AND patient 09-04-06 Osteoarthritis AND activities of daily living AND patient AND quality of life AND experience Links to full text, English, humans, all adult: 19+years Links to full text, English, humans, all adult: 19+years Links to full text, English, humans, all adult: 19+years Links to full text, abstracts, English, humans, all adult: 19+years 11 952 0 0 0 0 521 0 0 0 0 390 390 156 22 7 4 4 4 1 1 Cinahl Sökning endast på osteoarthritis gav här 5492 träffar. Riktad sökning gav 14 träffar där samtliga titlar och abstrakt lästes. Efter reduktion via kriterierna i steg 2 återstod tre artiklar som lästes och en artikel valdes ut. För översikt se Tabell 2. PsycINFO Sökordet osteoarthritis gav 2803 träffar. Riktad sökning gav 91 träffar där samtliga titlar lästes. 16 abstract lästes och tre artiklar valdes för vidare granskning enligt kraven i steg 2. Slutligen valdes en artikel ut. För översikt se Tabell 3. Tabell 2. Sammanfattning av litteratursökningen i Cinahl Datum Sökord Begränsningar Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar 09-04-08 Osteoarthritis 5492 0 0 0 0 Osteoarthritis AND patients Abstract available, peer reviewed, English, adult: 19-44 years, 45-64 years and 65+ 60 0 0 0 0 Osteoarthritis AND patients AND quality of life Osteoarthritis AND patients AND (quality of life OR activities of daily living OR life experiences) years Abstract available, peer reviewed, English, adult: 19-44 years, 45-64 years and 65+ years Abstract available, peer reviewed, English, adult: 19-44 years, 45-64 years and 65+ years 5 0 0 0 0 14 14 14 3 1 Valda artiklar 10
Tabell 3. Sammanfattning av litteratursökningen i PsycINFO Datum Sökord Begränsningar Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar 09-04-14 Osteoarthritis 2803 0 0 0 0 Osteoarthritis AND patient AND activities of daily living English, human, 18+ years 84 0 0 0 0 Osteoarthritis AND patient AND qualitative AND (activities of daily living OR quality of life) English, human, 18+ years 91 91 16 3 1 Valda artiklar Manuell sökning En manuell sökning gjordes efter att sökningen i de tre databaserna var avslutad. Samtliga referenser i de 10 först utvalda artiklarna kontrollerades. Av dessa lästes samtliga 413 titlar och 56 titlar valdes ut utifrån kriterierna i Steg 2. Titlarna söktes i Samsök där 39 stycken hittades och samtliga titlar och abstrakt lästes. En artikel lästes och valdes. Steg. 5 Tolka bevisen från de individuella studierna Efter att titlar och abstrakt lästs återstod 29 artiklar som lästes var för sig. Dessa diskuterades sedan utifrån inklusions- och exklusionskriterierna där 11 artiklar valdes ut för kvalitetsbedömning. Bedömningen gjordes individuellt utifrån bedömningsmallen för studier med kvalitativ och kvantitativ metod, enligt Carlsson och Eiman (2003). Mallen modifierades genom att en bedömningspunkt som berör patienter med lungcancerdiagnos formulerades om till patienter med artrosdiagnos. Varje artikel sammanställdes sedan gemensamt och kvaliteten räknades ut i procent och grad, se bilaga 1 och 2. Enligt Willman et al (2006) indelas kvalitet på artiklar i tre grader. Grad I innebär 80-100 procent, Grad II 70-79 procent och Grad III 60-69 procent. Artiklarna som inkluderades i denna litteraturstudie graderades till grad I och II, se bilaga 5. Steg. 6 Sammanställ bevisen Willman et al (2006) menar att artiklarna ska kategoriseras. Olika färger användes för att urskilja olika kategorier som sedan namngavs. Kategorierna blev följande: fysisk funktionsnedsättning, psykisk påverkan och sociala begränsningar. Smärta var genomgående i samtliga artiklar och utgjorde därför temat. Steg. 7 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Detta steg bearbetas i metod- och resultatdiskussionen samt leder fram till slutsatsen. RESULTAT Nedan redovisas resultatet från de 11 artiklarna utifrån tema och kategorier. Smärta återkommer i samtliga artiklar och utgör temat. Utifrån temat har fysisk 11
funktionsnedsättning, psykisk påverkan och sociala begränsningar bildats som kategorier. Smärta I den kvalitativa studien av Fujita et al (2006) var syftet att undersöka och beskriva artrospatienters upplevelser före och efter höftledsplastik. I studien ingick 20 patienter med artros som rekryterades från Saga University Hospital, Japan. Datainsamlingen skedde genom individuella semistrukturella intervjuer. Resultatet visade artrosutvecklingen i olika skeden. Tidiga tecken på artros var smärta vid kroppsrörelser och tunga lyft. Därefter upplevdes smärta under dagliga aktiviteter. Intervallerna mellan smärtattackerna upplevdes i detta skede som tätare och med längre tid för återhämtning. Senare tecken var att deltagarna upplevde kraftig smärta även under vila och hade sömnsvårigheter. Tankar på att genomgå höftledsplastik som behandlingsalternativ uppdagades då smärtan upplevdes som outhärdlig. Smärta förekom i hög grad hos patienterna och 94-96 procent av patienterna i studien av Bellamy et al (1986) hade smärta dagligen eller varje vecka. I van Dijk et al (2008) graderade deltagarna sin smärta via en Visuell Analog Skala (VAS) och resultatet visade att medelvärdet var 4.81 (sd=2.56). It has been so hard because you are in so much pain and for the last month I have thought to myself that I now have no quality of life, I can t participate in anything, I can t go for a walk, I can t do anything, so why on earth do I need to wake up in the morning! (Sjöling et al, 2005, s 543). Fysisk funktionsnedsättning I studien av Fautrel et al (2005) var syftet att granska patienters situation av att leva med artros. Data samlades in genom frågeformulär och totalt 10.295 personer ingick i studien. Över 80 procent av artrospatienterna rapporterade begränsningar i aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Patienterna i studien var mer begränsade jämfört med kontrollgruppen. I artrosgruppen berättade 61.1 procent av deltagarna att de hade rörelsebegränsningar utomhus och 12.8 procent inomhus. Artrospatienterna hade signifikant mer begränsningar vad gäller på- och avklädning (95% CI 1.6: 1.5-1.8), hushållsstädning (95% CI 2.1: 2.0-2.1) och inköp av livsmedel (95% CI 4.9: 4.8-5.0). Begränsningar i utövandet av fritidsaktiviteter visades då 20-50 procent av artrosdeltagarna hade begränsningar inom sportaktiviteter och trädgårdsarbete. Även van Dijk et al (2008) visade i sin studie att artrospatienter hade begränsningar i fysisk funktion. Enligt bedömningsformulären Short Form Health Survey 36 (SF-36) och Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) var medeltalet för fysisk funktion enligt SF-36, 45.15 (sd=21.62) och 61.01 (sd=17.76) enligt WOMAC på en skala mellan 0-100. I Fautrel et al (2005) ingick deltagare som fortfarande var yrkesverksamma och bland dessa berättade 64.4 procent att de hade begränsningar på arbetsplatsen samt att 21.6 procent hade förlorat arbetsdagar på grund av artrosen. Detta bidrog till ekonomiska konsekvenser för deltagaren och dennes familj. I artikeln av Koyama et al (2007) var syftet att utvärdera hur patienter med höftartros som genomgick konservativ behandling upplevde svårigheter i det dagliga livet. Insamling gjordes via frågeformulär och journalinformation på 330 deltagare där 89 procent var kvinnor. De som medverkade hade antingen unilateral eller bilateral höftartros. Varje grupp var även indelad i fyra stadier av artros. Mer än 40 procent av deltagarna med höftartros upplevde svårigheter att göra vad de ville på grund av 12
höftledsproblem. I gruppen med unilateraldeltagare svarade, 43 procent av grad 2 och 50 procent av grad 4 att de hade svårigheter att göra vad de ville på grund av höftledsproblem. Siffror i bilateralgruppen var, 46 procent av grad 2 och 66 procent av grad 4. Samtidigt säger 46 procent av grad 4 patienterna i bilateralgruppen att de hade svårt att gå ut relaterat till sina smärtor. Mer än 50 procent i både uni- och bilateralgruppen upplevde svårigheter att måla tånaglarna (p<0.001), svårigheter att gå i önskvärd takt (unilateral p<0.01, bilateral p<0.001), problem att ta på och av skorna (p<0.001) samt svårigheter med trappgång (p<0.001) som vanliga problem i det dagliga livet. Signifikanta samband fanns med sjukdomsstadiet i både uni- och bilateralgrupperna (Koyama et al, 2007). I en studie av Heuts et al (2004) undersöktes hur smärtrelaterad rädsla påverkade de dagliga funktionerna hos 254 patienter med artros. För att kunna bedöma graden av smärta användes VAS och för att mäta rädsla för att röra sig användes en skala som heter Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK). Denna TSK-skala och smärtmätning av knä och höft (VAS) var signifikant associerat med daglig fysisk funktion (WOMAC) (p=0.001). En analys utan smärtmätning av knä och höft (VAS) visade fortfarande signifikanta skillnader av daglig fysisk funktion (p<0.001). Smärtmätningar av knä och höft (VAS) var signifikant associerat med svårigheter i daglig fysisk funktion. I managed to do jobs and housekeeping even though I experienced pain. I used to lean on the sink to do cooking, but I could not stand for an extended period because of pain. I had a difficulty in using the bathroom. I could not flex my right hip joint, and I had to remain halfstanding while urinating. (s 83) I studien av Bellamy et al (1986) var syftet att mäta artrospatienters obehag och handikapp samt att definiera den kliniska betydelsen. Sammanlagt 100 patienter svarade på frågor via face-to-face och telefonintervjuer. Studien visade att liggande eller sittande ställning gav minst smärta och ingen signifikant skillnad mellan könen påvisades. Större delen av deltagarna upplevde ledstelhet dagligen. På morgonen upplevde 47 procent stelhet efter uppvaknade och 73 procent efter längre perioder i liggande eller sittande ställningar under annan tid på dygnet. Medellängden för morgonstelhet var 14.5 minuter efter mätningar på en skala mellan 1-120 minuter. I studien upplevde 80-100 procent av respondenterna fysiskt handikapp dagligen eller veckovis främst genom svårigheter att gå i trappor, resa sig från sittande ställning, stående ställning, böjningar av kroppen, promenad och ta sig i och ur bilen. Deltagare i studien beskrev också att löpning på plant underlag, liggande och sittande ställning, förflyttning från säng till stol, bilkörning samt att gå in och ut ur duschen utgjorde minst handikapp. Ett återkommande problem bland deltagarna i studien av Sjöling et al (2005) var att smärta gav begränsningar i dagliga aktiviteter. Deltagare beskrev att saker som ger mening med livet har begränsats av handikapp och smärta. I artikeln av Fujita et al (2006) minskade deltagandet i aktiviteter i takt med att smärtan blev mer påtaglig. Deltagarna fick svårigheter att klara av vardagliga aktiviteter såsom hushållsarbete och att gå ut. Smärtan gjorde det även svårt att sköta sin personliga hygien och använda sitt badrum. Studien av Kjeken et al (2005) beskrev att begränsningar i personlig hygien, hushållsarbete, fysisk rörlighet och att ha en aktiv fritid var problem vid handartros. Kjeken et al (2005) gjorde en tvärsnittsstudie som beskrev funktionella problem av handartros. Studien innefattade 87 kvinnor som gjorde en klinisk undersökning innehållande sjukdomsrelaterade faktorer och sociodemografiska uppgifter. Därefter 13
gjordes en hälsoenkät och intervjukompletteringar. Studien tog bland annat upp att rörelser med motstånd var smärtsamt både vad gäller grip- och knipövningar. Mätningar i studien visade att gripstyrkan var reducerad till mindre än 60 procent och den mest signifikanta skillnaden var gripstyrkan vid kniprörelse (p<0.01) och smärta under motståndsrörelser (p<0.01). Rörelser som att öppna flaskor och burkar samt vrida ur blöta kläder var de mest förekommande problemen. I artikeln av Fitzgerald et al (2004) var syftet att undersöka om preoperativa funktioner hos artrospatienter påverkade livskvaliteten en, sex och 12 månader efter ledplastik. Deltagarna var 222 stycken där 61 procent var kvinnor som fick svara på preoperativa frågeformulär och postoperativa telefonintervjuer. En del av studien jämförde kroppssmärta hos patienterna jämfört med den vanliga populationen i USA justerat via ålder och kön. Detta visade att patienterna med artros hade högre smärta jämfört med övriga populationen. Stora skillnader i kroppssmärta och fysisk funktion visades efter operation. Patienter med stort socialt stöd, var över 75 år, genomgick höftledsoperation och hade mindre preoperativ smärta bidrog till en bättre postoperativ smärtupplevelse. De som genomgick höftledsplastik rapporterade mindre smärta än patienter med knäledsplastik månad, ett, sex och 12 efter operationen (95% CI 3.4-14.5 ). Patienter som genomgick bilateral ledplastik rapporterade sämre fysisk funktion (p=0.04) än de med ensidig ledplastik. Mindre preoperativ smärta och bättre fysisk funktion var starkt associerat med mindre postoperativ smärta (95% CI 9.1-23.3). Den sista uppföljningen efter 12 månader visade att smärta (p<0.005) och fysisk funktion (p<0.0001) var signifikant bättre jämfört med övriga populationen. Patienter över 75 år hade större förbättringar i kroppslig smärta jämför med yngre patienter under en, sex och 12 månaders uppföljning (95% CI). Studien visar även att deltagare som var män, hade stort socialt stöd, gjorde unilateral plastik och hade bättre preoperativ fysisk funktion var associerat med bättre postoperativa resultat. Fitzgerald et al (2004) visar att patienter med BMI över 30 kg/m² hade mer preoperativ smärta än de med lägre BMI (p<0.05). Tyngre patienter upplevde sämre preoperativ fysisk funktion jämfört med patienter med lägre vikt (p<0.05). Patienter som genomgick knäledsplastik hade högre BMI (p<0.0001) men mindre preoperativ smärta (p=0.02) än patienter som genomgick höftledsplastik. Kvinnliga patienter hade signifikant mer kroppssmärta än män (p=0.002) enligt mätningar via SF-36. Kvinnor hade också signifikant sämre fysisk funktion jämfört med män (p<0.0001). van Dijk et al (2008) beskrev i sin studie prevalensen av komorbiditet hos 288 artrospatienter samt sambandet mellan komorbiditet, begränsning i aktivitet och smärta hos patienter med knä- och höftartros. Datainsamlingen gjordes via frågeformulär och olika tester till exempel Visuell Analog Skala (VAS). I två studier (Kjeken et al, 2005; van Dijk et al, 2007) visade antalet sjukdomar ett samband med begränsningar i aktiviteter. I studien av van Dijk et al (2008) fanns signifikanta samband mellan artrossjukdomens svårighetsgrad och den självuppskattade begränsningen i aktivitet enligt WOMAC och SF-36. Sjukdomens svårighetsgrad var också signifikant associerat med sämre fysisk prestationen under gångtestet. Patienter med större antal sjukdomar och svårighetsgraden på sjukdomen var associerat med större smärtupplevelser enligt VAS. Antalet sjukdomar och dess svårighetsgrad var associerat med mer begränsningar i aktivitet och smärta. Även fast signifikanta skillnader hittades utgjorde komorbiditet endast en liten del av begränsningarna i aktivitet (WOMAC, SF-36 och gångtest) och smärta (VAS). Inga skillnader i analysen mellan höft- och knäartros påvisades vad gäller komorbiditet och begränsningar i aktivitet. 14
Psykisk påverkan I Parmelee et at (2007) var syftet att undersöka det direkta och indirekta förhållandet mellan depression, smärta och fysisk funktion hos 369 äldre personer med knäartros. I denna longitudinella studie gjordes intervjuer och frågeformulär med uppföljning ett år senare. Deltagare med fler hälsoproblem (p<0.001) och sämre egenuppskattad hälsa (p<0.04) visade sig vara signifikant associerat med depressiva symptom vilket överrensstämde med uppföljningen. Studien visade också ett samband mellan utbildningsnivå och depression där deltagare med högre utbildning hade signifikant mindre depressiva symptom (p<0.02). Enligt Bellamy et al (1986) var frustration, irritabilitet och ångest de mest förekommande emotionella dysfunktionerna. Stressproblem, nedsatt egenkontroll och minskad känsla av välbefinnande var sällan förekommande problem. Efter exkludering av depression och minskad känsla av välbefinnande förekom känslomässig dysfunktion i hög grad bland deltagarna (73-98%). I Koyama et al (2007) svarade deltagare att det var smärtsamt att känna att sin fysiska kapacitet successivt försvann i takt med sjukdomsutvecklingen (p<0.001). Patienter som deltog i mer individanpassade aktiviteter rapporterade mindre problem med depression. Smärta och funktionshinder (p<0.001) var liksom smärta och aktiviteter i det dagliga livet (p<0.001) oberoende av depression. Uppföljning av studien visade att tilltagande hälsoproblem (p<0.009), minskning av aktivt deltagande (p=0.02) och aktivitetsbegränsningar (p<0.02) ökade de depressiva symtomen. Deltagare som fortsatte med sin favoritsysselsättning minskade de depressiva symtomen (p<0.02). Smärta, funktionshinder, aktivt deltagande och aktivitetsbegränsning var signifikant kopplat till depressiva symtom (p<0.001) (Parmelee et al, 2007). I Sjöling et al (2005) var syftet att undersöka livserfarenheter hos artrospatienter som var uppskrivna på väntelista för ledplastik av knä och höfter. I studien ingick 18 deltagare som intervjuades angående deras livssituation och erfarenheter av att leva med artros. Respondenternas fysiska och mentala tillstånd försämrades under den långa väntetiden och ledde till konsekvenser för många. Patienter beskrev hur deras svåra smärtor påverkade genom att begränsa dem i den grad att de knappt kunde göra någonting på egen hand. Detta resulterade i att de kände sig deprimerad och isolerad. Några deltagare upplevde att livet inte är värt att leva då smärta och handikapp förstörde deras självbild och fick dem att känna att de inte var en del av sin värld. Studien visade, att en störd självbild ledde till att patienterna kände sig stigmatiserade och utanför samhället. Detta i kombination med tankar på vad andra skulle kunna säga eller tänka när handikapp fanns ledde till en känsla av utanförskap och stigmatisering. Studien påpekade att detta kan ge upphov till depression och isolering. Depression och sömnkvalite var även signifikant associerat med trötthet enligt Zautra et al (2007). I Zautra et al (2007) jämfördes skillnader i daglig trötthet hos kvinnor med reumatisk artrit, artros och fibromyalgi. Studien innehöll 255 kvinnor varav 76 stycken hade artros. Studien visade att daglig smärta och måttlig smärta hade signifikanta samband med daglig trötthet (p<0.01). För att kunna mäta positiv eller negativ påverkan på trötthet fick varje deltagare i studien skriva ner tio adjektiv relaterat till humöret. De adjektiv som skattades högt ansågs vara kopplade till positiv påverkan och tvärtom. Positiv påverkan var associerat med mindre trötthet liksom att dagar med mer negativ påverkan var signifikant förenat med ökad trötthet. Eftersom smärta hade starkt samband med trötthet gjordes en ytterligare analys där resultatet visade att trötthet och smärta varierande mellan de tre diagnoserna. Fibromyalgipatienterna hade den högsta 15
nivån av smärta, artrospatienterna hade måttlig nivå och reumatisk artrit hade lägst smärtnivå. Figur 1. Variationer i daglig trötthet mellan patienter med reumatisk artrit, artros, fibromyalgi. Ur Zautra et al (2007, s 132) med tillstånd från IASP. RA= Reumatisk artrit, OA= Artros & FMS= Fibromyalgi Deltagare med artros hade inte samma samband mellan trötthet och dagliga variationer i smärta jämfört med de andra två grupperna. Patienter med artros och reumatisk artrit hade mindre variationer i sin dagliga trötthet jämfört med fibromyalgipatienterna. Slutligen undersöktes om skillnader i känslomässiga variationer påverkar tröttheten dagen efter. Patienter som upplevde svår smärta dagligen visade mer trötthet dagen därpå (p<0.01). Skillnader i trötthet hos artrospatienterna var likgiltiga för den enskilda individen och mellan olika individer i artrosgruppen. Signifikanta samband mellan trötthet, smärta och sjukdomsstadiet (p<0.001) visas i Koyama et al (2007). Sociala begränsningar I Sjöling et al (2005) beskrev många deltagare att stöd från omgivningen hjälpte dem på många sätt under väntetiden för ledplastik. Deltagare sa att familjen alltid betytt mycket, de fanns alltid där för att lysa upp i vardagen och skapade en mening med livet. Vissa deltagare deltog i olika sociala aktiviteter för att göra livet lättare att leva samt för att känna sig mindre isolerad. Flera patienter i studien beskrev möjligheten att trots sjukdomen leva fullt ut genom att göra det de klarade av eller hitta alternativa intressen. Deltagarna beskrev i studien att trots svårigheter att förflytta sig önskvärt, påverkade detta inte familj, socialt liv eller känsla av välbefinnande. Studien underströk också att arbetet var viktigt för att hantera smärta och handikapp under väntetiden. I studien av Koyama et al (2007) sa mer än 40 procent av de 330 deltagarna i unilateral (p<0.05) och bilateralgruppen (p<0.01) att de hade en känsla av att de lägger bördor på familj eller vänner. I unilateral- och bilateralgrupperna var varje undersökningspunkt signifikant relaterat till sjukdomsstadiet. Denna studie belyste även arbetslivet där 47 procent i grad 4 av bilateralgruppen svarade att de hade svårigheter att få jobb på grund av sjukdomen (p<0.001). I studien av Fujita et al (2006) hade många av deltagarna haltat sedan barndomen. När sedan artrossjukdomen blev mer uttalad kände sig många deltagare odugliga och ville inte gå ut. Ever since I was told at my place of work that I was limping, I never wanted to go out because I felt people would talk about my leg. (s 82) 16
Fujita et al (2006) visade i sin studie att när aktivitetsnivån ökade och deltagarna försökte finna sina sociala roller kände deltagarna av begränsningar i leden. Postoperativt kände deltagarna sig nöjda med resultatet, men en stark sorg av att ha förlorat sitt ben eller obehag av den konstgjorda leden visades. Känslan av obehag från protesen försvann med tiden och patienterna besvärades inte längre av den begränsade rörligheten, utan fick lättare för att utöva dagliga aktiviteter. I artikeln av Fitzgerald et al (2004) rapporterade patienter med stort socialt stöd genom att vara gift eller samboende att de hade större förbättringar i smärta under de tre uppföljningstillfällena. Stort socialt stöd associerades även med bättre fysisk funktion postoperativt. Operationen av total hip artroplasty (THA) möjliggjorde att patienterna kunde utföra hushållsarbete eller återvända till arbetet samt återfå sin sociala roll (Fujita et al, 2006). Upp till sex veckor efter ingreppet rapporterades stora förbättringar i smärta och det överensstämde med patienternas förväntningar (Fujita et al, 2006). Den kroniska smärtan försvann och det uppskattades bland patienterna. "Now that I do not have any pain at all, I do really appreciate THA. I am glad that I chose to undergo surgery. I am recommending THA to other people. No pain! Now, I am able to walk smoothly, and I have become cheerful. (s 83) DISKUSSION Nedan följer en diskussion som är uppdelad i metod- och resultatdiskussion. Metoddiskussion En systematisk litteraturstudie valdes då detta ansågs ge bäst resultat relaterat till tidsramen. För att styrka den vetenskapliga vikten användes ett systematiskt tillvägagångssätt där Goodmans sju steg från SBU (1993) användes. Metoden användes för att den är omfattande och minimerar riskerna för att exkludera viktig information när litteraturstudier skrivs. I steg ett preciserades fokus och syftet låg till grund genom hela datainsamlingen för att få relevant material. Under steg två valdes studiens inklusions- och exklusionskriterier. Artiklar skrivna på engelska inkluderades då detta var ett språk som behärskades. Merparten av vetenskapliga artiklar är publiserade på engelska vilket gör det möjligt för stora delar av världen att ta till sig materialet. Genom att inkludera engelska artiklar har det varit möjligt att inkludera internationellt material från andra länder än Sverige. Artiklarna har även inkluderats för att resultatet varit likartat i samtliga artiklar. Detta tyder på att patienter som lever med artros upplever sjukdomen på liknande sätt och att artros utgör ett globalt problem. Det tyder även på en viss mättnad i materialet. Det är dock viktigt att poängtera att endast 11 artiklar har inkluderats och därför kan inga allmänna slutsatser tas. Under datainsamlingen gjordes ingen tidsbegränsning men detta resulterade trots allt i 10 artiklar som var publicerade år 2004 eller senare. Endast en artikel har inkluderats som är äldre än 2004. Detta kan tyda på att det är ett aktuellt forskningsområde men samtidigt på att sjukdomen artros inte uppmärksammats i samma omfattning tidigare. 17
Vid datasökningen skulle artiklarnas abstrakt vara tillgängligt i databasen. Genom att kunna läsa abstrakt tyder det på att artiklarna uppfyller kriterierna för en vetenskaplig artikel vilket var ett av inklusionskraven. Artiklar som saknade abstrakt exkluderades då detta kan tyda på att artikeln inte är vetenskaplig (Willman et al, 2006). Artiklar med icke signifikanta siffror uteslöts och detta kan ha bidragit till att viss relevant fakta kan ha uteslutits. Vid icke signifikanta siffror kan exempelvis rekommendationer ges angående metoder som bör avrådas. Detta kan vara av vikt inom hälso- och sjukvården för att kunna ge bästa omvårdnad (HSL 1982:763). Kvalitativa eller kvantitativa artiklar valdes för att svara på syftet. Vid inkludering av kvalitativa artiklar kunde intervjuer angående upplevelser hittas samt att de kvantitativa studierna med hjälp av mätresultat eller tabeller kan styrka de kvalitativa studierna. Studier som baserades på den vuxna befolkningen inkluderades då artros drabbar personer i vuxen ålder samt att allmänsjuksköterskan oftast arbetar med den vuxna befolkningen. Då syftet var att belysa upplevelser av artros valdes artiklar baserade på medicinska och kirurgiska behandlingar bort. Studiens inklusions- och exklusionskriterier kan ha bidragit till att vissa relevanta artiklar uteslutits. Däremot har inklusionskriterierna gjort det möjligt att få ett hanterbart material riktat mot syftet. I steg tre användes plan för sökningen som innehöll fyra steg från Willman et al (2006), detta användes för att strukturera upp sökningen. PubMed var den databas som först användes då den sedan tidigare var bekant. Vidare gjordes sökning i Cinahl och PsycINFO för att komplettera tidigare sökning samt att göra sökningen bredare och djupare. Samtliga databaser användes då de är inriktade på forskning inom omvårdnad, medicin och psykologi något som överrensstämde med syftet. Tidsramen på tio veckor gjorde att tidigare sökning från projektplanen användes. Sökorden fokuserades på patienters upplevelser av att leva med artros och dessa har sökts tillsammans med de inklusions- och exklusionskriterier som valts. Sökningen gjordes genom att använda AND och OR. I PubMed användes AND för att begränsa den stora tillgången och OR användes i Cinahl och PsycINFO för att bredda den lilla tillgången av material. I steg fyra gjordes datasökningen och flera av artiklarna återfanns i mer än en databas. Detta tyder på en viss tyngd i denna systematiska litteraturstudie men samtidigt kan det bero på en brist i val av sökord. Problem under sökningen var att vissa artiklar inte hittades i fulltext eller kostade. Dessa artiklar exkluderades automatiskt då ingen budget fanns att tillgå. Dessa artiklar kan ha varit relevanta för syftet och detta kan ha påverkat resultatet. Dock hittades en artikel som fjärrlånades via Malmö Högskola. MeSH-termer har använts i PubMed för att få den rätta benämningen på sökorden. I Cinahl och PsycINFO fanns inte denna möjlighet varvid frisökning användes. Efter sökningen i de tre databaserna gjordes en manuell sökning för att fördjupa och inkludera ytterligare relevanta artiklar. I den manuella sökningen gjordes en tidsbestämning där artiklar publicerade tidigare än år 2000 exkluderades. Detta gjordes för att återigen få ett hanterbart material. Då ett stort utbud av färska artiklar som var relevanta till syftet hittades, valdes tidigare artiklar att exkluderas i den manuella sökningen. Få artiklar hittades i den manuella sökningen, något som kan förklaras av att många av artiklarna som inkluderades var färska artiklar. Detta kan tyda på att artiklarnas referenser bygger på tidigare artiklar publicerade innan år 2000. I steg fem tolkades bevisen från de 29 artiklarna och det gjordes genom individuell granskning. Därefter diskuterades 11 artiklar fram utifrån inklusions- och exklusionskriterierna. Dessa 11 artiklar kvalitetsbedömdes först individuellt och därefter sammanställdes resultatet tillsammans. Individuell granskning bör eftersträvas för att säkra kvaliteten så kallad triangulering (Polit et al, 2006). Bedömningen gjordes utifrån 18
ett modifierat bedömningsprotokoll från Carlsson & Eiman (2003). Bedömningspunkt gällande patienter med lungcancerdiagnos modifierades till patienter med artrosdiagnos. Det utarbetade bedömningsprotokollet modifierades för att bedömningen av artiklarna skulle bli rättvis. Modifieringen borde inte ha påverkat resultatet då syftet inte var att undersöka lungcancer. Artiklar som inkluderats i litteraturstudien har kvalitetsgrad I (80-100%) och II (70-79%) vilket innebär artiklar med hög eller medelkvalitet. Artiklar med medelkvalitet har inkluderats då de i procenttal ligger mycket nära grad I (<76%). Anledningen till att vissa artiklar graderats i grad II var bland annat otydlig metod- och bortfallbeskrivning samt att egenkritik och felkällor endast utgjort en liten del av diskussionen. Redan innan kvalitetsbedömningen ansågs artiklarna ha hög kvalitet och detta kan har bidragit till en viss överskattning av artiklarna. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har använts i studien. Kvantitativa artiklar användes för att de anses ha högre värde. I kvantitativa artiklar redovisas resultatet i siffror vilket minskar risken för feltolkning. I kvalitativa artiklar läggs fokus på att beskriva upplevelser och erfarenheter och dessa artiklar inkluderades för att kunna belysa patienters upplevelser av artros genom intervjuer och citat (Polit et al, 2006). Endast tre kvalitativa artiklar har inkluderats och detta kan utgöra en brist på patienters egna upplevelser av artros. Då de kvantitativa artiklarna mätt upplevelser och dessa överensstämt med de kvalitativa bör resultatet trots allt anses trovärdigt. I steg sex ska bevisen sammanställas. Genom att markera de som hör ihop med varandra med olika färger i texten uppkom olika kategorier. Kategorierna namngavs till smärta, fysisk funktionsnedsättning, psykisk påverkan och sociala begränsningar. Temat blev smärta då det var övergripande i alla kategorierna. Med olika färger och kategorier blev det lättare att sammanställa resultatet. Kategorierna bygger på uppfattningar av artiklarnas resultat vilket kan ha bidragit till en viss feltolkning. Artiklarnas metoder Endast de artiklar som anses ha kunnat påverka resultatet i litteraturstudien har tagits upp till diskussion nedan. I studierna av Fujita et al (2006) & Sjöling et al (2005) var 18 respektive 20 deltagare inkluderade. Urvalet kan anses för litet men enligt Polit et al (2006) finns där inga bestämda regler för hur urvalsstorleken ska vara i kvalitativa studier. Urvalet är beroende av bland annat syftet med studien och kvaliteten på deltagarna. Trots det låga urvalet har materialet inkluderas då de kan anses som mättat eftersom artiklarna är kvalitativa och data har samlats in genom intervjuer. Ett frågeformulär som använts i tidigare studier har brukats i studien av Fautrel et al (2005). Frågeformuläret är dåligt beskrivet vilket kan påverka trovärdigheten i studien. Eftersom frågeformuläret har använts tidigare bör det dock anses som relevant och artikeln kan därför anses som trovärdig. Fitzgerald et al (2004) har i sin studie använt preoperativa frågeformulär och postoperativa telefonintervjuer för att samla in data. Detta kan ha påverkat resultatet eftersom olika insamlingsmetoder använts. Telefonintervjuer kan ge möjlighet att mer exakt uttrycka sig och den som intervjuar kan bekräfta eller ge möjlighet för patienten att förklara sig. Viss feltolkning kan också förekomma i materialet då skrivna svar och intervjuer kan tolkas olika. 19