SENASTE NYTT INOM DSM-5 Jörgen Herlofson Leg läkare, leg psykoterapeut Empatica AB, Stockholm 1
Föreläsarens egna intressen i och kopplingar till ämnet för dagen Jörgen Herlofson äger förlaget Pilgrim Press AB som innehar svensk copyright till DSM-IV och som säljer DSM-litteratur på svenska 2
Vilket värde har egentligen den psykiatriska diagnosen? Påvisa ohälsa Välja behandling Vårdplanering Styrning Överblick Statistik 3
Vilka är de viktigaste begränsningarna med DSM-IV respektive DSM-5? De är symtominriktade diagnosverktyg som är användbara som stöd för att identifiera psykisk ohälsa Systemen beskriver varken uppkomstorsaker eller sjukdomsprocesser De säger inte heller något om behandling av psykisk ohälsa Klinisk psykiatri handlar om personer med psykisk ohälsa, DSM-systemen beskriver yttringar av psykisk ohälsa 4
Allt du behöver veta om DSM-5 bakgrund, nyheter och fortskridandet av APA:s arbete! Bakgrund DSM-III (1980) DSM-III-R (1987) DSM-IV (1994) DSM-IV-TR (2000) APA:s arbete 13 arbetsgrupper med ett tiotal medlemmar vardera 2 maj 15 juni återigen möjligt för utomstående att bidra med synpunkter som kan påverka slutgiltig utformning av DSM-5 DSM-5 ska presenteras i maj 2013 vid APA:s årliga konferens 5
Nyheter och förändringar i DSM-5 Justeringar av kriterietexter för flertalet diagnoser Omdisposition mellan avsnitten Kapitlet Störningar som vanligen diagnosticeras hos spädbarn, barn och ungdomar har delats upp under andra rubriker Kapitlet Ångestsyndrom har delvis delats upp Nya och kliniknära avsnittsrubriker Personlighetsstörningar har arbetats om i flera steg Somatoforma syndrom har arbetats om radikalt Man har prövat att inkludera tidiga former av psykisk ohälsa 6
Överblick DSM-5 Neurologiskt/neuropsykiatriskt grundade störningar i utvecklingen Schizofrenispektrumstörningar samt andra psykotiska störningar Bipolära störningar Depressiva störningar Ångeststörningar Tvångssyndrom och relaterade störningar Trauma- och stressrelaterade störningar Dissociativa störningar Störningar med somatisk symtomatologi Ätstörningar Enkopres, enures Sömn-/vakenhetrelaterade störningar Sexuella funktionsstörningar Könstillhörighetsdysfori Utagerande, stört beteende samt impulskontrollstörningar Substansrelaterade störningar samt beroendetillstånd Neurokognitiva störningar Parafilier Personlighetsstörningar 7
Ny utformning av diagnostiken av personlighetsstörningar Hybridmodell både kategoridiagnostik och dimensionell diagnostik Allmänna diagnostiska kriterier för PS helt nya med fokus på brister i: Självfunktionalitet Interpersonell funktionalitet Utförliga anvisningar för generell svårighetsgradering av PS på 5 nivåer 5 dimensioner (five factor model) för att beskriva patologiska personlighetsdrag. Dessa 5 dimensioner preciseras med 25 facetter. 6 former av personlighetsstörning specificerade med kriterier som bygger på: Ett A-kriterium som beskriver funktionsbrister själv och interpersonellt Ett B-kriterium som anger specificerade patologiska personlighetsdrag (facetter) inom någon eller några av de fem dimensionerna 8
Allmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörning 1) Självfunktionalitet Identitet förmåga att a) uppleva ett unikt själv, b) värna om adekvata gränser och c) vidmakthålla en god självkänsla Självreglering förmåga att a) upprätta realistiska mål, b) etablera rimliga normer, krav och förväntningar och c) reflektera över inre upplevelser 2) Interpersonell funktionalitet Empati förmåga att a) förstå andras upplevelser, b) ta hänsyn till andras upplevelser och c) förstå innebörden för andra av de egna handlingarna Intimitet förmåga att a) etablera varaktiga relationer, b) ingå nära, varma relationer och c) samverka ömsesidigt och flexibelt och svara upp mot andras tankar, känslor och handlingar Både 1) och 2) bedöms obligatoriskt i A-kriteriet för de olika PS 9
Patologiska personlighetsdrag 5 dimensioner som bedöms mot 4 nivåer av svårighetsgrad Negative affectivity Detachment Antagonism Disinhibition Psychoticism Bedömning av en eller flera av ovanstående dimensioner är obligatoriskt i B-kriteriet för de 6 olika formerna av PS. Tillämpliga facetter för respektive störning anges i kriterieform. 10
Viktiga kritiska synpunkter på DSM-5 Kritik av inriktning på utvecklingen Kan skapa epidemier av psykisk ohälsa genom en psykiatrisering av normala problem! Expansionen av diagnosticerbara områden visar på ett naivt akademiskt perspektiv. Små textjusteringar kan få oväntat stor betydelse kliniskt, juridiskt och ekonomiskt. (Allen Frances) Personlighetsstörningar 1) Alltför komplicerad metodik, riskerar att personlighetsstörningar återigen hamnar i skymundan. Hämtad från en forskningsinriktad akademisk psykologi utan insikt i psykiatrins vardag. (Jonathan Shedler, Aaron Beck, Peter Fonagy, Glen Gabbard, John Gunderson, Otto Kernberg m fl) 2) Hybridkonstruktionen är teoretiskt motsägelsefull och förvirrande, bevarar ett empiriskt undermåligt perspektiv och missar möjligheten att bygga bedömningen på vetenskapligt grundad personlighetspsykologi. (John Livesley) 11
Så förbereder du dig inför utgivningen av DSM-5 Lär dig DSM-IV ordentligt Tänk igenom skillnaden mellan diagnostik och skattning Hur använder du olika diagnostiska verktyg och vad skiljer dem åt teoretiskt och metodologiskt? Reflektera över den diagnostiska processen från intuitiv prototypmatchning, via syndromdiagnostik till fullödig klinisk diagnos 12
Hur använder du DSM som ett effektivt verktyg i ditt arbete? Tänk igenom vad som menas med effektiv vad innebär det, effektiv för vad och för vem? Tänk igenom vad det betyder att bedöma om ett kriterium är uppfyllt vad slags sanning etableras? Reflektera ständigt över begreppet klinisk signifikans Ta ner DSM på jorden det är inte psykiatrins Bibel, det är ett enkelt arbetsverktyg! DSM gör inte mer nytta än vad ditt eget omdöme och din egen yrkesskicklighet räcker till för! 13
Det viktigaste är inte hur kriterierna är utformade, utan att de tagits fram Theodore Millon 14
Tack för ordet! Jörgen Herlofson www.empatica.se j.herlofson@gmail.se 15