Tabell 2.1 Karakteristiska inslag i arbetssättet Case management enligt ACTmodellen, dvs. Assertive Community Treatment (aktivt uppsökande samhällsbaserad behandling och rehabilitering) samt exempel på en case managers arbetsuppgifter och roller. ACT-modellen innebär: Samhällsbaserade team med ansvar för en definierad grupp av patienter* Multidisciplinära team med ett aktivt uppsökande arbetssätt* Case managers med ansvar för högst 20 klienter vardera* Icke tidsbegränsade tjänster* Koordination av alla interventioner och alla medverkande personers insatser* Mobilt krisstöd dygnet runt* Hög grad av tillgänglighet* Case managerns arbetsuppgifter: Planera ihop med klienten för att få till stånd gemensamma beslut Säkerställa kontinuitet i personkontakter Tillsammans med teamet fungera som en enstoppsstation och ta ett samlat ansvar för genomförande av all behandling och praktisk hjälp på individnivå Vara ombudsman för klienten och bevaka dennes sociala och juridiska rättigheter Vara lärare och utbildare Fungera som rollmodell Vara problemlösare * Anger märkesingredienser i den ursprungliga amerikanska ACT-modellen (Liberman et al. 1999).
Tabell 2.2 Ingredienser i den case managementbaserade strategi Integrerad Psykiatri som prövats och visat goda resultat i Sverige. Case management /case manager Resursgrupp bestående av både yrkesfolk och klientens närstående Optimal behandling med psykofarmaka Systematisk träning i problemlösning Systematisk kommunikationsträning Utbildning och träning i stresshantering Familjeinterventioner Social träning Kognitiv beteendepsykoterapi vid ihållande psykossymptom Ombudsfunktion för att skydda klientens juridiska rättigheter
Tabell 3.2 Vad kan anses vara evidensbaserat idag? Metoder på individnivå Farmakologisk behandling med klassiska antipsykosmedel reducerar psykopatologiska symtom vid schizofreni och då främst positiva symtom. Farmakologisk behandling med nya så kallade atypiska antipsykosmedel har dokumenterad effekt även på negativa och kognitiva symtom vid schizofreni, samt en mer gynnsam biverkningsprofil. Kombinationsbehandling som innefattar familjestöd, social färdighetsträning och antipsykosmedel har visat sig ha bäst effekt när det gäller antalet återfall i psykos och antalet återinläggningar på sjukhus. Metodik på systemnivå Samhällsbaserade resursintensiva multidisciplinära team utformade enligt modifierade ACT-modeller har i svenska studier visat (Björkman 2000; Malm et al. 2002) sig vara effektivare än traditionell sjukhusbaserad vård och psykiatrisk öppenvård när det gäller att minska antalet återinläggningar på sjukhus, ge högre brukartillfredsställelse och bättre social funktion.
Störningar i exekutiva funktioner Tabell 9.1 Förmågor relaterade till exekutiva funktioner som sätts ned till följd av schizofrenisjukdom. Förmågan att planera och genomföra sammansatta uppgifter. Tidsuppfattningsförmågan och känslan för tidsförhållanden mellan händelser i det förflutna. Förmågan att realistiskt uppskatta tidsförhållanden i framtiden. Förmågan att motivera sig själv utan att behöva ha ständig uppbackning från någon annan person. Förmågan att skapa strukturer i vardagen. Förmågan till uppskjuten behovstillfredsställelse. Störningar i abstrakt tänkande Tabell 9.2 Förmågor relaterade till abstrakt tänkande som sätts ned till följd av schizofrenisjukdom. Förmågan att få livets olika detaljer att hänga ihop. Förmågan att skapa meningsfulla sammanhang i vardagens myller av upplevelser och intryck. Att kunna se skogen för alla träden. Förmågan att inte förlora sig i ett mycket konkret tal. Förmågan att känna igen ansikten och kunna tolka ansiktsuttryck och kroppsspråk. Förmågan att förstå övergripande begrepp.
Störningar i kroppsuppfattning Tabell 9.3 Följder av den störning i kroppsuppfattning som schizofrenisjukdom kan föra med sig. Svårigheter att hitta tillbaka till kroppens vilotillstånd (habitualtillstånd). Försämrad feedback från kroppen med därtill hörande svårigheter att tolka sina egna känsloyttringar. Varseblivningsstörningar dvs. misstolkningar av sinnesintryck. Sömnrytmstörningar. Minnesstörningar Tabell 9.4 Minnesrelaterade förmågor som sätts ned till följd av schizofrenisjukdom. Förmågan att lära sig nya saker det tar tid. Förmågan att plocka fram rätt kunskap. Förmågan att använda det man redan kan i situationer som påminner om tillfället då man lärde sig ursprungskunskapen. Denna förmåga kallas med en annan term för förmågan att generalisera kunskap. Mentalisering Tabell 9.5 Theory of mind -störning. Slutligen kan även förmågan att förstå att andra människor tänker, hur de tänker och att andra har känslor vara nedsatt till följd av schizofrenisjukdom.
Personligt ombud Klient Primärvård Portvakt Sängar på sjukhus Socteam Psykteam 24-timmars mobilt kristeam Samhällsbaserade vårdplatser Hem Samma läkare ACT-team Figur 14.1 Skiss av ett samlat utföraransvar på systemnivå (Hoult, pers. komm. 2000).
Primärvård Medborgare som lever ett självständigt liv BEDÖMNINGSFAS Case manager Hembesök Arbetsallianser Bedömningar Analysarbete Personlig utvecklingsplan* med krisplan Utvärdering av framsteg var tredje månad (Resursgrupp) Utvärdering av framsteg varje session (Case manager) Utvecklingsplan genomförs* GENOMFÖRANDEFAS Beslut i resursgruppen om skriftlig plan PLANERI NGSFAS * I förekommande fall kan patienten ha fått rätt till särskilt stöd i form av ett personligt ombud. Figur 17.1 Flödesschema över återhämtningsprocessens olika faser.