DEN OJÄMLIKA HÄLSAN Förebyggande & hälsofrämjande insatser i samband med varaktig psykisk ohälsa - Ett gemensamt ansvar Henrika Jormfeldt, PhD Henrika.jormfaaledt@hh.se Forskning visar att personer med varaktiga psykiska funktionshinder löper nästan 2 ggr så stor risk att dö en för tidig död i kardiovaskulära sjukdomar jämfört med övriga befolkningen, likaså ses en förkortad medellivslängd med upp till 25-30 år. (Newcomer, 2007 Ösby et al, 2000, De Hert et al, 2009) 1
Vad är metabolt syndrom? Metabolt syndrom hos personer med varaktig psykisk ohälsa Riktlinjer och ansvar Hälsofrämjande och förebyggande arbete exempel Frågor PRESENTATIONENS TEMA VAD ÄR METABOLT SYNDROM? 2
METABOLT SYNDROM I BEFOLKNINGEN Individer som har metabolt syndrom, löper fem gånger större risk att insjukna i diabetes typ 2, och tre gånger större risk att drabbas av hjärtinfarkt eller slaganfall, jämfört med individer som inte har metabolt syndrom. Fysisk aktivitet är därför en viktig del i behandlingen av metabolt syndrom och med fysisk aktivitet, kan risken att insjukna i kardiovaskulära sjukdomar, sänkas med hela 50 %. Jämförande siffra för diabetes typ 2, är 60-70 % (Hellenius, 2006, International Diabetes Federation, IDF, 2009). KRITERIERNA FÖR ATT STÄLLA DIAGNOSEN ÄR : Bukfetma med midjemåttvärde 94 cm för män och 80 för kvinnor, gällande individer med europeiskt ursprung, och minst två av fyra nedanstående kriterier: S-triglycerider 1,7 mmol/l eller användning av lipidsänkande medicin F-plasma-glukos 5,6 mmol/ eller diagnosen Diabetes typ 2 Blodtryck 130/ 85 mm Hg eller användning av blodtryckssänkande medicin HDL-kolesterol < 1,03 hos män och < 1,29 hos kvinnor eller lipidsänkande medicin (International Diabetes Federation, IDF, 2006). 3
BAKOMLIGGANDE ORSAKER högt kaloriintag tillsammans med låg fysisk aktivitet stillasittande livsstil felaktiga matvanor stress rökning socialekonomiska faktorer det anses troligt att ärftlighet spelar en viktig roll (Nyström, 2008). BAKOMLIGGANDE PATOFYSIOLOGISKA MEKANISMER Bukfetma och insulinresistens Ansamling av fett kring buk och midja (bukfetma), minskar insulinets effekt på blodsockret och lipolysen. Detta manifesterar sig som en förhöjd glukosnivå i blodet och ökad nivå av triglycerider. Insulinresistens är ett förstadium till diabetes typ 2, och är en viktig riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Insulinresistens är en generaliserad metabolisk rubbning, som innebär att cellerna i kroppen har en nedsatt känslighet för insulin och därför kan insulinet inte utnyttjas effektivt i kroppen. Detta påverkar glukosupptaget negativt, och blodsockret stiger. 4
BEHANDLINGEN ÄR INRIKTAD MOT TVÅ VIKTIGA MÅL. Det första målet är att minska bakomliggande livsstilsfaktorer såsom övervikt, bukfetma och fysisk inaktivitet, genom livsstilsförändring. Livsstilsförändring omfattar regelbunden fysisk aktivitet, kostmodifikation, rökstopp och stressminskning. Det andra målet är behandling av metabola riskfaktorer som hypertension, dyslipidemi, hyperglikemi och koagulations rubbningar. METABOLT SYNDROM HOS PERSONER MED VARAKTIG PSYKISK OHÄLSA 5
RISK FÖR METABOLT SYNDROM Personer med varaktiga psykiska funktionshinder som schizofreni och bipolär sjukdom har en ökad risk att utveckla metabolt syndrom, kardiovaskulära sjukdomar och diabetes typ 2. Forskning visar också att personer med varaktiga psykiska funktionshinder löper nästan 2 ggr så stor risk att dö en för tidig död i kardiovaskulära sjukdomar jämfört med övriga befolkningen (De Hert et al, 2009, Ösby et al, 2000). Medellivslängden för dessa personer är statistiskt förkortad med upp till 25-30 år jämfört med övriga befolkningen (Newcomer, 2007). ÖVERDÖDLIGHET Personer med varaktigt psykiskt funktionshinder har en överdödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar, infektioner, sjukdomar i andningsorganen och mag- och tarmkanalen samt cancer (De Hert et al, 2009). Orsakerna antas vara viktökning, inaktiv livsstil, rökning, otillfredsställande kosthållning och biverkningar relaterade till antipsykotisk medicinering då antipsykotiska preparat kan framkalla eller förvärra metabol rubbning (Ösby et al, 2000). 6
VIKTÖKANDE EFFEKT AV ANTIPSYKOTISK MEDICINERING: Klozapin (Leponex) +++ Olanzapin (Zyprexa) +++ Quetiapin (Seroquel) ++ Risperidon (Risperdal) ++ Perphenazin (Trillafon) +/++ Haloperidol (Haldol) +/++ Aripiprazol (Abilify) + Ziprasidon (Zeldox) +/- Svenska Psykiatriska Föreningen LIVSKVALITET Trots betydande medicinsk forskning och ökande förskrivning av medicinsk behandling under de senaste decennierna, så visar forskningen på att livskvaliteten generellt inte ökat bland personer med varaktiga psykiska funktionshinder (Rantanen et al, 2009). Fysisk aktivitet har visat sig ha positiva effekter på övervikt likväl som psykiatriska symtom som depression och ångest hos personer med schizofrenidiagnos (Pelham, et al. 1993; Beebe, et al. 2005; Acil, Dogan & Dogan, 2008 ). 7
VAD KAN DET BERO PÅ? Många personer med varaktiga psykiska funktionshinder erbjuds begränsad tillgång till generell hälso- och sjukvård, och erbjuds inte förebyggande och hälsofrämjande insatser i samma utsträckning som övriga befolkningen (De Hert et al, 2009; Newcomer, 2007). Behandlingsmålen sätts lägre bland patienter med exempelvis schizofreni och dessa patienter får i lägre grad blodtryckssänkande och blodfettssänkande medicin jämfört med patienter utan psykiska funktionshinder (Ösby, 2007). JÄMLIK VÅRD? Sverige har under de senaste 20 åren gjort stora folkhälsovinster. Personer med varaktig psykisk funktionsnedsättning har inte tillgodogjort sig dessa vinster på samma sätt som genomsnittet av befolkningen. Det av stor vikt att somatisk vård och behandling för personer med psykiska funktionshinder är likvärdig med den som erbjuds övriga befolkningen. (De Hert et al, 2009) 8
RIKTLINJER OCH ANSVAR LAGAR, FÖRORDNINGAR, RIKTLINJER Målet för hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen (HSL, 1982:763) Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser är ett uppdrag för hela hälso- och sjukvården och en självklar del i all behandling (Nationella mål för folkhälsan, WHO Europé 2005) Psykiatrisk vård kan inte begränsas till att enbart lindra och reducera psykisk sjukdom, utan bör också aktivt prioritera insatser som främjar patienters hälsa (WHO, IMPHA, Folkhälsoinstitutet) 9
SAMVERKANSAVTAL Från och med årsskiftet 2009 trädde ett länsövergripande avtal i kraft mellan kommunerna och Hallands läns landsting gällande ansvarsfördelning och samordning av insatser för personer som behöver stöd från samhället pga. psykiska funktionshinder. I detta avtal beskrivs att kommunerna och landstingen, i syfte att skapa en kontinuitet för den enskilde, ska samordna planering och genomförande av vård, stöd och rehabiliteringsinsatser. KOMMUNENS ANSVAR Huvudansvar för att initiera, planera och samordna sociala insatser. Ansvar för viss hälso- och sjukvård. Bedriva uppsökande arbete och upplysa om kommunens verksamheter Initiera och påtala de behov av stöd från samhället som identifierats för personen i den uppsökande verksamheten Medverka till att personen får tillgång till rehabilitering Tillhandahålla boende och stöd i hemmet så att personen får möjlighet att bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov I särskilda boenden och dagverksamhet ansvara för omvårdnad och allmänna hälso- och sjukvårdsinsatser upp till och med sjuksköterskenivå 10
LANDSTINGETS ANSVAR Medicinska insatser Utredning, diagnostik, behandling, rehabilitering, uppföljning och psykiatrisk omvårdnad. Personer i särskilda boenden har samma tillgång till medicinska insatser som andra. Rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS, personkrets 3 Att vara tillgänglig för bedömning av psykiatriskt vårdbehov Att vara tillgänglig med akuta insatser vid tillfällig försämring i syfte att förhindra inläggning Att vara tillgänglig för kommunens personal för konsultation, rådgivning, vägledning och utbildning i arbetet med enskilda personer LANDSTING & KOMMUN HAR ANSVAR FÖR ATT: Ha kompetens att bedöma när insatser av samverkansparter behöver påkallas Medverka i samordning och planering av insatser för den enskild. Berörd personal har kunskap om psykisk sjukdom och funktionshinder 11
INNEHÅLL & UPPDRAG Uppdrag och ansvarsfördelning är tydliga och väl inarbetade både inom landstingets och inom kommunernas verksamheter då det gäller de insatser som vilar på traditionellt baserade psykiatriska bedömningar. Formerna för individuellt anpassade hälsofrämjande psykosociala insatser är otydligare och kan bli föremål för tolkningar, vilket kan leda till att grundläggande behov inte tillgodoses. NATIONELLA RIKTLINJER PSYKOSOCIALA INSATSER SCHIZOFRENI HÖG VETENSKAPLIG EVIDENSSTYRKA Psykologisk Behandling Kognitiv terapi/beteende terapi (minskar symtom och förbättrar psykosocial situation) Familjeinterventioner Reducerar återfall, minskar sjukhusinläggning, stannar kvar i behandling Patient och anhörigutbildning (inriktning på kunskap om sjukdom och behandling) Enbart patientutbildning (ej effekt på återfall och symtom) Både patient och anhöriga (minskar risken för återfall och minskade symtom) Arbetsinriktad rehabilitering Arbetsinriktad rehab Arbetet och stöd ax Supported employment (mest effektiv) Fontänhus (otillräckligt studerad) Case managment samordnad vård och stödinsatser ACT (färre inläggningar, kortar vårdtider, färre avbryter kontakt, fler självständigt boende, fler i arbete) Mindre intensiv C M (fler kvar kontakt i vården, ökade inläggningar) Social färdighetsträning ex ESL Sociala färdigheter förbättras, sociala funktionen förbättras, färre symtom och minskad risk för återfall. (Carina Gustavsson 2009 CEPI-konferens, Nationella riktlinjer psykosociala insatser schizofreni) 12
STRATEGIER OCH SYSTEMATISKT ARBETSSÄTT (SVENSKA PSYKIARISKA FÖRENINGENS KLINISKA RIKTLINJER för att förebygga metabolt syndrom i samband med varaktig psykisk ohälsa) Alla patienter som påbörjar behandling med antipsykotisk medicinering ska informeras om risken för viktökning och hur denna kan förebyggas. Alla patienter som medicinerar med antipsykotisk medicinering bör erbjudas en hälsoprofil/hälsosamtal där huvudfokus ligger på en dialog om levnadsvanor. Årlig uppföljning utifrån pedagogiska strukturerade formulär finns på www.svenskpsykiatri.se. Det finns evidens för att förebyggande insatser har effekt för patienter med psykossjukdom. Rökavvänjning bör prioriteras för denna grupp. Svenska Psykiatriska Föreningen, Svenska Föreningen för Barn och Ungdomspsykiatri, Svensk Förening för Allmänmedicin, Svensk Förening för Diabetologi, Svensk Internmedicinsk Förening, Svenska Cardiologföreningen, Svensk Förening för Obesitasforskning DAGSLÄGET Relevant, befintlig vetenskaplig kunskap om förebyggande och hälsofrämjande arbete finns inte tillgänglig i form av faktiska insatser för människor med psykiska funktionshinder (Socialstyrelsen, 2007). Nationell psykiatrisamordning fastställer i sitt slutbetänkande att landsting och kommuner behöver förstärka de insatser som syftar till att utveckla ett varierat, strukturerat och långsiktigt stöd för en hälsosammare livsstil hos de patienter som vårdas inom psykiatrisk hälso- och sjukvård (SOU, 2006:100) 13
HÄLSOFRÄMJANDE OCH FÖREBYGGANDE ARBETE VID METABOLT SYNDROM exempel Problemet med metabolt syndrom hos psykiatriska patienter och bristen på åtgärdsprogram för att förebygga dessa uppmärksammades. Projektet initierades från psykiatrin. Samverkan med primärvårdens folkhälsoenhet och psykosenhetens öppenvårdsmottagning påbörjades under hösten 2007. Hälsoprojektet riktar sig till patienter med psykosoch schizofrenidiagnoser inom öppenvårdsmottagningens upptagningsområde i Gävle kommun. Projektet erbjuder gratis hälsosamtal baserat på bedömning av riskpoäng, ex Utebliven motion Rökning Ärftlighet Fetma (BMI över 30) 4 riskpoäng 8 riskpoäng 4 riskpoäng 3 riskpoäng HÄLSO- PROJEKTET GÄVLE Arja Philipsson, sjuksköterska med folkhälsovetenskaplig profil www.lg.se/folkhalsoen heten 14
Projektet Hälsocoacher och hälsoutbildare i Västerbotten Drivs i samverkan mellan brukarorganisationerna, landstinget, kommunerna och Allmänna arvsfonden. Syftet med projektet är att erbjuda personer med psykiska funktionshinder i stödboende och deras personal kompetenshöjning i livsstilsfrågor, men också individuell coachning för personer som är i särskilt behov av stöd i en livsstilsförändring. Projektet vilar på tre ben: 1. Studiecirklar (för alla inom målgruppen) 2. Personlig coachning 3. Temadagar (för allmänheten) HÄLSO- PROJEKTET VÄSTERBOT TEN Rickard Öhlund, projektledare Karl-Anton Forsberg, Phd, sjuksköterska Viktiga personalfaktorer Tro på projektet Kunskap/erfarenhet Kontinuitet Utarbetat en modell för att hantera den kroppsliga hälsan hos patienter med psykiska funktionshinder. Samverkar med primärvård och olika specialister för att främja den fysiska hälsan hos dem som drabbats av allvarlig psykisk sjukdom/ funktionshinder. Viktiga förbättringsområden: - Livsstilsåtgärder - Medicinsk behandling/uppföljning - Vem gör vad? Bland patienterna hade 80% höga blodfetter 62% högt blodtryck 30% odiagnostiserad diabetes INTEGRERAD NÄRSJUK- VÅRD I MALMÖ (INM) Konrad Rosman, Specialistläkare i allmänpsykiatri och chef för INM i Malmö 15
Återhämtning Dialog kring tema Praktisk inriktning STUDIECIRKEL HALMSTAD Kost & Motion Dialog kring tema Praktiskt inriktning Tina Ekeroth Henrika Jormfeldt Petra Svedberg Temagrupp Praktiskt inriktning Samarbete mellan Psykiatrin och kommunen Samverkan med kommunen GRUNDEN I HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE 1. Främjande (salutogen inriktning) 2. Delaktighet (nödvändigt för legitimitet och engagemang) 3. Arenatänkande (miljön och det sociala sammanhanget har stor betydelse för funktionsförmåga) 4. Processorienterat arbetssätt (utvecklingsprocesser måste få ha sin gång, en gång tyst och fåordig behöver inte innebära alltid tyst och fåordig) (Hanson, 2004) 16
INRIKTNINGAR I PATIENTUNDERVISNING Patriarkalisk ansats (auktoritär) Patienten får information utifrån vårdarens expertkunnande utan att hans/hennes behov uppmärksammas Patientens kunskap underskattas Patientens bristande motivation ses som symtom på psykisk sjukdom Professionella avgör vad som är en rimlig målsättning Empowerment ansats (demokrati) Präglas av tro på patientens egna resurser Kunskaper och färdigheter från olika perspektiv respekteras Problemidentifikation och ökad medvetenhet om egna sociala och personliga resurser. Individuell målsättning (Lejsgaard Christensen & Huus Jensen 2004, Kostenius & Lindqvist 2006) Upplevelse av delaktighet, möjlighet att påverka sitt liv liksom positiv självbild och gott självförtroende är grundläggande faktorer för hälsan (Jormfeldt 2007, Svedberg 2007, Statens folkhälsoinstitut,, 2005) 17
VÅR VÄRDEGRUND Vår ambition har varit att eftersträva deltagarnas medverkan och möjlighet att påverka innehållet i studiecirkeln. Vi har undvikit att påtvinga färdiga fakta utan istället försökt väcka deltagarnas egna nyfikenhet. Delaktighet och inflytande Självbestämmande Dialog Hälsofokus Gemenskap Information utifrån intresse och behov STUDIECIRKELNS UPPLÄGG Träff var 14:nde dag a 2 timmar 5-6 ggr/ termin Välkomnande attityd, bekräftelse och se alla Att skapa öppen dialog där allas åsikter ges samma giltighet Deltagarnas önskemål om tema styr innehållet Processen bygger på information, förslag och valfrihet Studiebesök i samhället för att konkretisera det vi studerat Bjudit in personer för information ex personligt ombud 18
TEMA ÅTERHÄMTNING Tema Hälsa Stress, stresshantering, hur hantera tankefällor Självförtroende/ självkänsla Ge och ta bekräftelse i relation med andra Återfall Återhämtning Identifiera behov Kärlek & vänskap Information från olika funktioner i samhället Studiebesök i samhället Korvgrillning Att kunna leva gott varje dag Att kunna gå upp på igpigg Vara ute i friska luften och träffa trevliga människor Må bra fysiskt och psykiskt Grillutflykt 2009-11-26 19
TEMA KOST OCH MOTION Kalibrera Stegräknare Promenad Studiebesök på gym. Vad kroppen behöver för motion. Motivation. Film Hälsoresa Besök av dietist och söka recept på internet Gemensam inköpsrunda av mat kolla nyckelhål mm Kanotpaddling Lussefika & Festmåltid som avslutning KANOTUTFLYKT 20
TEMA SAMARBETE KOMMUNEN Fetter & antioxidanter Studiebesök i samhället ex gamla Halmstad, slottet Studiebesök Högskolan hjärnverket Fysik Presentation av deltagare Avslutningsfest HJÄRNVERKET 21
Utvärdering med fokusgruppsintervjuer 15 deltagare intervjuades uppdelade i grupper om 5 personer vid 3 olika tillfällen 4 kommunal boendepersonal intervjuades vid ett tillfälle Etiskt godkännande från regionala etikprövningskommittén i Lund Intervjun innehöll frågor kring hur temagrupperna har upplevts och hur de påverkat hälsa och livskvalitet Preliminära resultat - deltagare temagrupperna har lett till att jag har kommit över den här isoleringen som jag har haft hemma jag tycker att jag har blivit gladare och så i den här gruppen jag ser fram emot träffarna och så och lite har jag nog tänkt på det när jag har varit hemma också social samvaro stärker en och ger bättre självförtroende det var jätteroligt när vi lagade mat ihop... det tycker jag var höjdpunkter när vi lagade mat tillsammans 22
Preliminära resultat - kommunpersonal Jag tycker att det har varit intressant därför att vi har haft möjlighet att träffa deltagarna utanför den vanliga situationen och möta dem på ett annat sätt än vad jag var van vid på jobbet Jag skjutsade en kille till tematräffen och när jag körde hem honom efteråt så sade han Ja så sjuk är jag nog inte i alla fall Jag pratade med en person från Försäkringskassan vid fikat efter informationsträffen och då sa hon jag var inte säker på vem som var vem För mig har de här tematräffarna bidragit till förståelse för att det är så himla viktigt att vi förmedlar kontakt Det var skillnad att vara med i en sådan här grupp då man såg en del som verkligen kom sig och växte... jag tror det är att vi träffas på lika villkor Det krävs nog nästan att man har sett det, - det är inte lätt att förklara HÄLSOFRÄMJANDE FÖRHÅLLNINGSSÄTT Hälsofrämjande förhållningssätt kommunicerar inte jag har vad du behöver utan istället du har vad du behöver och tillsammans ska vi finna det (Barbro Holm Ivarsson Motiverande samtal ) 23
Hur kan du arbeta förebyggande och hälsofrämjande i din vardag? 24