Granskning av landstingets ekonomistyrning

Revisionsrapport Granskning av landstingets ekonomistyrning Norrbottens läns landsting Maj 2009 PerÅke Brunström, Certifierad kommunal revisor Anders Haglund, Certifierad kommunal revisor Fredrik Markstedt, Revisionskonsult

2009-05-25 PerÅke Brunström Projektledare Carina Olausson Uppdragsledare 1

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning och revisionell bedömning...3 2 Inledning...5 2.1 Bakgrund...5 2.2 Uppdrag och revisionsfråga...5 2.3 Definition, metod och avgränsning...5 2.4 Läsanvisning...6 3 Resultat från 2004 års granskning av landstingets ekonomiska styrning...8 4 Granskningsresultat - Del 1 Webb-enkät Pulsen...9 4.1 Sammantaget resultat...9 4.2 Granskningsiakttagelser från respektive frågeområde...9 4.2.1 Ledning och styrning...9 4.2.2 Mål och styrande dokument...10 4.2.3 Rutiner, stöd och information...10 4.2.4 Budgetprocessen...10 4.2.5 Kompetens...11 4.2.6 Uppföljning och kontroll...11 5 Granskningsresultat Del 2 Fördjupning...13 5.1 Granskningsiakttagelser från respektive frågeområde...13 5.1.1 Ledning och styrning, mål och styrande dokument...13 5.1.2 Rutiner, stöd och information...15 5.1.3 Budgetprocessen...16 5.1.4 Kompetens...18 5.1.5 Uppföljning och kontroll...21 2

1 Sammanfattning och revisionell bedömning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna inom Norrbottens läns landsting har Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers AB granskat landstingets ekonomiska styrning och kontroll. Granskningen syftar till att bedöma om den ekonomiska styrningen och kontrollen är tillräcklig inom områdena: Ledning och styrning Mål och styrande dokument Rutiner, stöd och information Budgetprocessen Kompetens Uppföljning och kontroll Vår sammantagna bedömning är att landstingets ekonomiska styrning och kontroll är otillräcklig. Nedan följer de bedömningar inom respektive delområde som legat till grund för vår sammantagna bedömning. Ledning och styrning Vår bedömning är att ledningen och styrningen av ekonomin är otillräcklig. Ekonomi utgör inte tydlig restriktion i en organisation där årliga underskott aldrig leder till några konsekvenser. Tvärtom leder det till en organisation vars ekonomiska utveckling mer beror på händelser i omvärlden än den egna styrningen. Vidare bedömer vi att det saknas incitament för att klara sig inom budget samt att ansvar och befogenheter för att hantera målkonflikter mellan ekonomi och verksamhet inte är tillräckligt tydligt för de budgetansvariga. Vi anser därför att det bör skapas incitament som belönar följsamhet mot budget och samtidigt leder till negativa konsekvenser vid överskridanden. Vidare bör ansvar och befogenheter klargöras så att det för alla budgetansvariga framstår som en skyldighet att agera vid befarade negativa avvikelser. För de budgetansvariga på alla nivåer måste det också vara klart vilka åtgärder man själv är skyldig att vidta och vilka som ska hanteras närmast överställd nivå i organisationen. Mål och styrande dokument I rapporten har detta område inkluderats dels i avsnittet Ledning och styrning, dels i avsnittet Budgetprocess. Detta eftersom dessa områden har mycket nära kopplingar till varandra. Våra bedömningar är att det finns ett stort behov av att tydliggöra hur målkonflikter mellan ekonomi och verksamhet ska hanteras. Vidare är det vår är det vår bedömning att budgeten behöver kompletteras med ekonomiska mål/nyckeltal och produktionsmått som komplement till anslagen. 3

Rutiner, stöd och information Vår bedömning är att det i allt väsentligt finns tillfredsställande rutiner och stödfunktioner för att stödja den ekonomiska styrningen och kontrollen ute i verksamheterna. Via framförallt de intervjuade framkommer även en bild av att den ekonomiska rapporteringen förbättrats och tydliggjorts, vilket inte minst underlättat för enhetscheferna i deras ekonomiska återrapportering till baspersonalen. Budgetprocess Vår bedömning är att budgetprocessen bör utvecklas för att åstadkomma mer styrande effekter. Delaktigheten och påverkansmöjligheterna upplevs som låga och anslagstilldelningen anses bygga på föregående års budget mer än något annat. Detta i kombination med otydliga mål om vad som ska åstadkommas i verksamheten gör att en optimal resurstilldelning inte säkerställts. Vi anser därför att en budgetprocess där enheternas ramar inte på förhand ska vara givna tas fram. Det innebär att processen inte enbart kan drivas topdown, utan även från första linjens chefer och uppåt. Vidare bör budgeten kompletteras med ekonomiska mål/nyckeltal och produktionsmått som komplement till anslagen. Avslutningsvis föreslår vi att alternativa resursfördelningsmodeller till den traditionella anslagstilldelningen prövas i syfte att åstadkomma administrativ utveckling. Kompetens Vår bedömning är att ekonomikompetensen som finns inom respektive division, sammantaget, i allt väsentligt är tillfredsställande. Självklart behöver den kontinuerligt utvecklas och underhållas. Signalen enligt webb-enkäten, där en relativt stor andel av de tillfrågade ansåg att de saknar den utbildning som behövs i sin yrkesroll och att bristande kunskaper inom ekonomiområdet påverkar förutsättningarna att utföra de uppgifter man ansvar för bedömer vi vara mer komplex än vad resultatet indikerar. Vår bedömning är att svaret, särskilt avseende enhetscheferna, i hög grad är präglat av deras totala arbetssituation som inkluderar alla former av administrativa uppgifter i kombination med deras ambitioner att också utveckla vården. Till detta bör också läggas uppfattningen att man inte kan påverka sin budget och dess förutsättningar. Vår uppfattning är att det inte är någon särskilt kvalificerad ekonomikompetens som krävs i de olika chefsrollerna. Denna uppfattning gäller i princip samtliga chefsnivåer. Cheferna får dessutom kontinuerligt ett bra stöd av ekonomerna. Vår bedömning är också att förutsättningarna för rapportering och tolkning av ekonomiinformation har förbättrats sedan webb-enkäten genomfördes genom utveckling av verktygen för denna. Tidigare upplevda brister inom detta område kan också ha påverkat svaren i enkäten. Vi anser att kompetensutveckling inom ekonomiområdet bör säkerställs inom ramen för olika ledarutvecklingsprogram m.m. och att i kravprofilen för ledare bör tydliggöras ansvaret för verksamhetens ekonomi. Vi anser också att enhetschefernas arbetssituation bör kartläggas och analyseras på ett systematiskt sätt i syfte att, vid behov, ge underlag för att genomföra åtgärder för att ytterligare stödja dessa i sina chefsroller. 4

Uppföljning och kontroll Vi bedömer att det har genomförts förbättringar beträffande verktygen för uppföljning och kontroll sedan enkäten genomfördes. Vi bedömer också, utifrån de indikationer vi har fått i våra intervjuer, att kunskapen om verksamhetens ekonomi och förutsättningarna att utifrån diverse redovisningsinformation identifiera var eventuella problem finns är rimligt väl tillgodosedd. Vi anser dock att landstinget bör vidareutveckla formerna för benchlearning. 2 Inledning 2.1 Bakgrund Divisionerna sammantaget visar på ett allt större underskott jämfört med budget. År 2004 uppgick avvikelsen till -107 mnkr och den har fram till år 2008 vuxit till -219 mnkr. År 2004 granskade Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers AB på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna inom Norrbottens läns landsting landstingets ekonomiska styrning och kontroll. Den sammanfattande bedömningen i 2004 års granskning var att den ekonomiska styrningen och kontrollen inom granskade divisioner inte var tillräcklig. Redan kända resultatförsämrande händelser kopplat till det resultatmål som finns fastställt i landstingsplanen ställer än högre krav på en stark ekonomisk styrning de kommande åren. Sammantaget har detta föranlett revisorerna att återigen granska landstingets ekonomiska styrning och kontroll för att ge underlag för en bedömning av styrelsens ekonomiska styrning och kontroll. 2.2 Uppdrag och revisionsfråga Syftet med granskningen är att bedöma om den ekonomiska styrningen och kontrollen är tillräcklig inom områdena: Ledning och styrning Mål och styrande dokument Rutiner, stöd och information Budgetprocessen Kompetens Uppföljning och kontroll 2.3 Definition, metod och avgränsning Flera definitioner av ekonomistyrning finns. Granskningen utgår från definitionen: 5

Ekonomistyrning är en målmedveten styrprocess som syftar till att påverka organisationens beslut och beteende i riktning mot önskat resultat, effektivitet och ekonomisk ställning. Med utgångspunkt från denna definition har sex områden viktiga för den ekonomiska styrningen och kontrollen fokuserats i granskningen, se 2.2 ovan. Granskningen sker i två steg, dels Plusen som är en webb-enkät som riktar sig till landstingets samtliga chefer med ekonomiskt ansvar, dels en fördjupad granskning i form av intervjuer med ett urval av chefer, läkare och sköterskor. Del 1 Webb-enkäten Pulsen: 266 av totalt 371 budgetansvariga inom Norrbottens läns landsting besvarade webb-enkäten som bestod av 31 påståenden grupperat i 6 kategorier. Granskningsresultaten från den övergripande delen av granskningen har förutom i löpande text även sammanfattats i en rad diagram, se vidare läsanvisning i avsnitt 2.4.1 nedan. Del 2 Fördjupad granskning: Eftersom divisionerna Opererande specialiteter, Medicinska specialiteter och Primärvården är de divisioner som uppvisar svagast resultat i webb-enkäten, inriktas den fördjupade delen av granskning på dessa divisioner. Totalt besvarade 135 budgetansvariga inom de tre divisionerna webb-enkäten 1. Baserat på resultaten i enkäten har även granskningen avgränsats till verksamhetsområdena Allmänkirurgi och Akutsjukvården inom division Opererande specialiteter och Internmedicin samt Rehabilitering/Reumatologi inom division Medicinska specialiteter. Djupintervjuer har således genomförts med ekonomichef, personalchef, tre divisionschefer och tre divisionsekonomer inom ovan nämnda divisioner. Utöver det har verksamhetschefer, enhetschefer, läkare och sjuksköterskor inom divisionerna Opererande specialiteter och Medicinska specialiteter intervjuats, totalt 28 djupintervjuer. Frågeområden med särskilt fokus i granskningen har varit budgetprocessen, kompetens och uppföljning samt kontroll och uppföljning. 2.4 Läsanvisning I nästa kapitel följer en sammanfattning från 2004 års granskning av landstingets ekonomiska styrning. Att inkludera denna del i granskningen möjliggör en jämförelse över hur 1 Antalet budgetansvariga chefer som besvarade webb-enkäten Pulsen fördelat på de tre divisionerna: Opererande specialiteter 58 stycken, Medicinska specialiteter 52 stycken och Primärvården 25 stycken. 6

landstingets ekonomiska styrning och kontroll kommit att utvecklas över tid. Därefter följer kapitel 4 där granskningsresultaten från webb-enkäten Pulsen redovisas på en övergripande nivå. Här synliggörs dels de frågeområden som överlag uppvisat svagare resultat och dels de specifika frågeställningarna inom respektive område där budgetansvariga särskilt upplever brister i den nuvarande situationen. I rapportens avslutande del, kapitel 5, redogörs mer ingående för granskningsresultaten från de tre divisioner som valts ut för granskningens fördjupade del. Här kombineras resultaten från webb-enkäten Pulsen samman med resultaten från de djupintervjuer som gjorts inom ovan nämnda divisioner. Våra kommentarer och bedömningar kopplat till respektive frågeområde i kapitel 5 är markerade i rutor, sist under respektive frågeområde. Läsanvisning diagram I rapporten återfinns totalt nio diagram. Dessa åskådliggör delar av resultatet från webbenkäten Pulsen och åskådliggör respondenternas svar fördelat på de fyra alternativen; Mycket dåligt Dåligt Bra Mycket bra Vid utskrift rekommenderar vi att färgskrivare används för att undvika eventuella missförstånd kring fördelningen mellan de olika svarsalternativen. I kapitel 4 åskådliggörs i Diagram 1 Diagram 5 den procentuella fördelningen mellan olika svarsalternativ fördelat per de större divisionerna 2. I kapitel 5 kompletteras den procentuella fördelningen i Diagram 6 Diagram 9 med det numerära antalet respondenter kopplat till respektive svarsalternativ. 2 För att inte snedvrida resultatet inkluderas inte divisioner med endast ett fåtal budgetansvariga. 7

3 Resultat från 2004 års granskning av landstingets ekonomiska styrning Granskningen av landstingets ekonomiska styrning och kontroll avgränsades i 2004 års granskning till divisionerna Opererande specialiteter och Medicinska specialiteter. Anledningen till avgränsningen motiverades då huvudsakligen med att de uppvisade de största resultatavvikelserna/underskotten. Inom division Opererande specialiteter granskades verksamhetsområdena Allmänkirurgi och Ortopedi. Inom division Medicinska specialiteter granskades verksamhetsområdena Internmedicin samt Rehabilitering/Reumatologi. Den sammanfattande bedömningen i 2004 års granskning var att den ekonomiska styrningen och kontrollen inom granskade divisioner inte var tillräcklig. Inom kompetensområdet var bedömningen att det inte var tillfredsställande att en stor grupp lokala chefer med såväl verksamhets-, som personellt och ekonomiskt ansvar inte hade tillräcklig kunskap om vilka förväntningar som åvilade dem i egenskap av chefer. Inte heller bedömdes det som tillfredsställande att en chefsfunktion med stort ekonomiskt ansvar inte hade större delaktighet i den ekonomiska styrningen och kontrollen än vad som var fallet vid granskningstillfället. Av granskningsresultaten kunde bl a konstateras att den svagaste länken i landstingets ekonomiska styrning och kontroll utgjordes av enhetschefens funktion. Granskningen visade även att rollfördelningen mellan enhetschef och vårdchef inte var tydlig. Vidare framkom i granskningen att enhetschefen generellt sett inte deltar i det lokala budget- eller uppföljningsarbetet eller upplever sig ha tillräcklig ekonomisk kompetens för att på ett bra sätt axla sitt chefsansvar. Granskningen visade även att formerna för dialog och delaktighet behövde utvecklas. Samtliga chefsnivåer på lokal nivå önskade t.ex. förbättrade former och möjligheter till dialog med överställda chefer. I det sammanhanget kunde också noteras att enhetschefen generellt stod utanför lokala ledningsgrupper. 8

4 Granskningsresultat - Del 1 Webb-enkät Pulsen 4.1 Sammantaget resultat Baserat på enkätsvaren kopplat till de sex överställda frågeområdena rörande den ekonomiska styrningen och kontrollen inom landstinget kan bl a konstateras att det största missnöjet generellt sett rör själva budgetprocessen, vilket även framgår av diagram 1 nedan. Budgetansvariga upplever även att deras egen ekonomiska kompetens och möjligheten till utbildning/fortbildning utgör ett förbättringsområde. Via diagrammet framgår även att landstingets uppföljning och kontroll av ekonomin är ett område med utvecklingspotential. Diagram 1 Övergripande resultat inom landstinget kopplat till frågeområdena. Rutiner, stöd och information Ledning och styrning Mål och styrande dokument Uppföljning och kontroll Kompetens Budgetprocessen -100% -80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 4.2 Granskningsiakttagelser från respektive frågeområde 4.2.1 Ledning och styrning Av frågeställningarna i Pulsen kopplat till ledning och styrning var resultaten överlag positiva. Budgetansvariga upplever bl a att de har god kontroll över sin egen verksamhets ekonomi. Vidare upplevs generellt dialogen kring både budget och den ekonomiska utvecklingen som både öppen och konstruktiv med både medarbetare och överordnad. De frågeställningar, kopplat till området, som enskilt uppvisade svagast resultat var möjligheterna att med nuvarande befogenheter påverka kostnader och intäkter samt hur prioriteringen ser ut mellan de verksamhetsmässiga och ekonomiska målen, vilket även framgår av diagram 2 nedan. 9

Diagram 2 Vid konflikt mellan verksamhetsmål och ekonomiska mål (budget) är det de ekonomiska målen som prioriteras. Grand Total Vuxenpsykiatri Primärvård Opererande specialiteter Medicinska specialiteter Kultur och utbildning Folktandvård Diagnostik -100%-80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 4.2.2 Mål och styrande dokument Budgetansvariga upplever överlag att kännedomen är bra rörande de styrdokument som reglerar verksamheten. Respondenterna upplever även att det förutom budget finns tydliga mål för den egna verksamheten. Däremot upplever budgetansvariga inom framförallt divisionerna Primärvård, Opererande specialiteter och Medicinska specialiteter svårigheter att med disponibla resurser uppnå de fastställda verksamhetsmålen. 4.2.3 Rutiner, stöd och information Baserat på enkätresultatet upplever budgetansvariga generellt att landstingets rutiner, stöd och information är tillfredsställande. Av de specifika frågeställningarna inom området är missnöjet störst kring information om hur och till vem de ansvariga ska vända sig när de har förslag till förbättringar avseende landstingets IT-stöd. Vid ett flertal divisioner är runt 30 procent av budgetansvariga missnöjda med möjligheterna till återkoppling avseende det nuvarande IT-stödet. 4.2.4 Budgetprocessen Via frågeställningarna kopplat till budgetprocessen framgår att budgetansvariga inom framförallt divisionerna Opererande specialiteter, Diagnos och Vuxenpsykiatrin, är de som är mest missnöjda med den nuvarande processen. Missnöjet rör framförallt känslan av delaktighet, möjligheterna att påverka budgeten och tidsplaneringen. Via diagram 3 nedan framgår att över 50 procent av de ansvariga inom divisionerna Opererande specialiteter och Diagnostik upplever att de inte i tillräcklig utsträckning är delaktiga i budgetprocessen och att deras möjlighet att påverka därmed till viss del är begränsad. 10

Diagram 3 Jag är delaktig i budgetprocessen och kan påverka min budget i rimlig omfattning så att budgeten blir genomarbetad och verklighetsförankrad. Grand Total Vuxenpsykiatri Primärvård Opererande specialiteter Medicinska specialiteter Kultur och utbildning Diagnostik -100%-80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 4.2.5 Kompetens Överlag indikerar svaren från Pulsen att den ekonomiska kompetensen inom vissa divisioner inte fullt ut harmoniserar med det ansvar budgetansvariga anser sig ha rörande ekonomiska frågor. Störst missnöje rörande kompetensfrågor överlag återfinns inom divisionerna Diagnostik och Opererande specialiteter. Via diagram 4 nedan framgår hur de budgetansvariga specifikt ser på sin egen ekonomiska utbildning. Utöver ovan nämnda divisioner är även missnöjet utbrett inom divisionerna Folktandvård och Vuxenpsykiatrin. Diagram 4 Jag har den utbildning i ekonomi som behövs i min yrkesroll. Grand Total Vuxenpsykiatri Primärvård Opererande specialiteter Medicinska specialiteter Kultur och utbildning Folktandvård Diagnostik -100%-80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 4.2.6 Uppföljning och kontroll Uppföljning och kontroll av den egna verksamheten upplever endast en minoritet av de ansvariga som något större problem. De upplever bl a att informationen om den ekonomiska utvecklingen inom sitt eget ansvarsområde överlag är tillfredsställande. Vidare 11

upplever majoriteten att kontrollen över produktion, kvalitet och effekter kopplat till den egna verksamheten är tillräcklig. Av de specifika frågeställningarna kopplat till området är det framförallt nuvarande möjligheter till jämförelser avseende ekonomi och verksamhetsresultat med andra landsting budgetansvariga upplever som bristfällig. I tabell 5 nedan framgår att 40 procent eller fler av de budgetansvariga inom sex av landstingets divisioner anser sig ha bristande kännedom om eventuella ekonomiska jämförelser med jämförbara verksamheter i andra landsting. Diagram 5 Jag har god kännedom hur vi ligger till avseende ekonomi i förhållande till motsvarande verksamhet i andra landsting. Grand Total Vuxenpsykiatri Primärvård Opererande specialiteter Medicinska specialiteter Kultur och utbildning Folktandvård Diagnostik -100%-80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 12

5 Granskningsresultat Del 2 Fördjupning Även om brister inom något frågeområde återfinns inom de flesta divisioner visar enkätsammanställningen från Pulsen att framförallt divisionerna Opererande specialiteter, Medicinska specialiteter och Primärvården är de divisioner som uppvisar svagast resultat. I denna fördjupade del av granskningen länkas således enkätsvaren från Pulsen samman med de svar representanterna från respektive division och verksamhet lämnat (Se även kap. 2.3 Metod och avgränsning). 5.1 Granskningsiakttagelser från respektive frågeområde 5.1.1 Ledning och styrning, mål och styrande dokument Inom frågeområdet ledning och styrning var framförallt missnöjet utbrett avseende hur den nuvarande prioriteringen såg ut mellan de verksamhetsmässiga och ekonomiska målen. Av diagram 6 nedan framgår att totalt 43 procent av respondenterna inom de tre divisionerna var missnöjda med prioriteringen. Störst var missnöjet inom division Opererande där 50 procent var missnöjda med den nuvarande prioriteringen mellan de ekonomiska och verksamhetsmässiga målen. Diagram 6 Vid konflikt mellan verksamhetsmål och ekonomiska mål (budget) är det de ekonomiska målen som prioriteras. Alla tre -5-48 49 21 Primärvård -1 5 8 Opererande specialiteter -4-22 21 5 Medicinska specialiteter -16 23 8-100% -80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Av kommentarerna respondenterna lämnat kopplat till den specifika frågeställningen i enkäten framgår bl a svårigheterna i att påverka kostnadsbilden för verksamheter som är av akut art, oavsett hur mycket de ekonomiska målen prioriteras. Ett visst missnöje återfinns även i hur respondenterna, med utgångspunkt från sin befattning inom framförallt Primärvården och Opererande specialiteter, såg på möjligheterna att påverka sina kostnader och intäkter. Av kommentarerna belystes framförallt svårigheterna att kontrollerna intäkter och kostnader på patientsidan. 13

Fördjupningsgranskningen visar att en stor del av ekonomistyrningens brister kan hänföras till landstingets ledning och styrning av ekonomin. Landstinget verksamhet styrs av behov samtidigt som de ekonomiska resurserna för att tillgodose behoven är begränsade. Att leda och styra handlar bl a om att på olika sätt matcha behov och resurser. Granskningen visar att det i hög grad saknas incitament för budgetansvariga att anpassa verksamheten till resurserna. Ett budgetöverskridande får inga negativa konsekvenser utan kan fortgå år efter år. Den pedagogiska effekten av detta blir naturligtvis att de ekonomiska resurserna i praktiken inte upplevs begränsande. Med verksamhetsanpassningar till budget är förhållandet det omvända, reaktioner kommer då från flera håll, både från den politiska organisationen, de egna medarbetarna, befolkningen och pressen. Någon doktrin för hur målkonflikter mellan behov och resurser ska hanteras finns inte. Intervjuerna visar att olika uppfattningar råder. En del menar att det är en politisk fråga att göra prioriteringar när resurserna är för knappa för den befintliga verksamheten medan andra menar att både ansvar och befogenheter att anpassa verksamheten (med undantag för att reducera antalet vårdplatser) vilar på respektive ansvarig chef. 2004 års granskning av den ekonomiska styrningen visade att rollfördelningen mellan olika chefer var otydlig och att det saknades kunskap om vilka förväntningar som åvilade dem. Den nu genomförda granskningen visar att problemet i viss utsträckning kvarstår, bl a uppges rollfördelningen mellan vårdchef och verksamhetschef som oklar. När det gäller ansvar och befogenheter avseende ekonomin så visar granskningen på en otydlighet som uppstår när resurserna är otillräckliga. Vem har uppdraget att göra omfördelningar av resurserna så att de anpassas efter behoven? Vad gäller vid befarade underskott, vad beslutar och genomför man själv som budgetansvarig? Vad gör man om man inte har befogenheter att besluta om det som är nödvändigt? Vi har noterat att landstingets styrande dokument finns samlade i Landstingets gemensamma regler & riktlinjer 2009. Dessa täcker ett mycket brett spektra av områden. 14

Bedömning: Kap. 5.1.1. Vår bedömning är att ledningen och styrningen av ekonomin är otillräcklig. Ekonomi utgör inte tydlig restriktion i en organisation där årliga underskott aldrig leder till några konsekvenser. Tvärtom leder det till en organisation vars ekonomiska utveckling mer beror på händelser i omvärlden än den egna styrningen. Vidare bedömer vi att det saknas incitament för att klara sig inom budget samt att ansvar och befogenheter för att hantera målkonflikter mellan ekonomi och verksamhet inte är tillräckligt tydligt för de budgetansvariga. Vi anser därför att det bör skapas incitament som belönar följsamhet mot budget och samtidigt leder till negativa konsekvenser vid överskridanden. Vidare bör ansvar och befogenheter klargöras så att det för alla budgetansvariga framstår som en skyldighet att agera vid befarade negativa avvikelser. För de budgetansvariga på alla nivåer måste det också vara klart vilka åtgärder de själva är skyldig att vidta och vilka som ska hanteras närmast överordnad nivå i organisation. Vi anser att dokumentationen av landstingets styrande dokument i samlingsvolymen, Landstingets gemensamma regler & riktlinjer ger goda förutsättningar för ett gemensamt förhållningssätt i principiellt viktiga frågor. 5.1.2 Rutiner, stöd och information Baserat på enkätresultatet upplever budgetansvariga, i likhet med det generella resultatet från enkäten, att landstingets rutiner, stöd och information är tillfredsställande. Det stora flertalet upplever sig bl a få bra stöd från ekonomerna. Dessa beskrivs som nyckelpersoner i det ekonomiadministrativa arbetet. Det stora flertalet enhetschefer uppger sig inte i erforderlig utsträckning hinna arbeta med, eller för den delen prioritera att avsätta den tid som krävs för att sätta sig in i de ekonomiska detaljfrågorna. Behovet av ett kontinuerligt stöd från sina respektive lokala stabsekonomer är därför stort. Överlag anser även majoriteten av de intervjuade att informationsunderlaget från ekonomerna förbättrats vilket bl a har underlättat informationsflödet ut i organisationen. Resultatet från enkäten indikerar dock att nuvarande IT-stöd för budget, uppföljning och prognos kan utvecklas ytterligare. I sammanhanget kan bl a nämnas att de ansvariga inom framförallt Medicinska specialiteter upplever en osäkerhet kring hur och till vem de ska vända sig till om de har förslag på förbättringsåtgärder. Bedömning: Kap. 5.1.2. Vår bedömning är att det i allt väsentligt finns tillfredsställande rutiner och stödfunktioner för att stödja den ekonomiska styrningen och kontrollen ute i verksamheterna. Via framförallt de intervjuade framkommer även en bild av att den ekonomiska rapporteringen förbättrats och tydliggjorts, vilket inte minst underlättat för enhetscheferna i deras ekonomiska återrapportering till baspersonalen. 15

5.1.3 Budgetprocessen Totalt 44 procent av de budgetansvariga inom divisionerna anser att delaktigheten och möjligheten att påverka sin budget är otillräcklig för att möjliggöra en genomarbetad och verklighetsförankrad budget, vilket även framgår i diagram 7 nedan. Diagram 7 Jag är delaktig i budgetprocessen och kan påverka min budget i rimlig omfattning så att budgeten blir genomarbetad och verksamhetsförankrad. Alla tre -13-45 56 18 Primärvård -4 13 5 Opererande specialiteter -9-22 19 6 Medicinska specialiteter -20 24 7-100% -80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Tre av tio ansvariga upplever även att tidsplanen för budgetarbetet inte är tillräckligt avvägd för att möjliggöra en effektiv budgetprocess som samtidigt medger tid för analys och förankring. Av kommentarerna framgår bl a kritiska synpunkter kring avsaknaden av konsekvenser/åtgärder kopplat till det ekonomiska utfallet. Fördjupningsgranskningen visar att landstingets verksamheter, på ett traditionellt sätt tilldelas resurser i form av anslag i en budget som tas fram i en top-down-process. Förutom en liten del av verksamheterna som bedrivs som s.k. resultatenheter bedöms budgetprocessen vara relativt homogen inom landstinget. Delaktighet i budgetprocessen och möjlighet att påverkan budgeten upplevs generellt som låg vilket uppges bero på att budgetramarnas storlek bara är en på marginalen justerad ram från föregående år, där små hänsyn tas till förändringar i verksamheten. Att budgetramen upplevs som färdig innebär att det i huvudsak är fördelningen av resurser inom ramen som man är delaktig i. Fördelningen inom ramarna anses också i stort sett given av den verksamhet som bedrivs. I praktiken är det hanteringen av besparingar och underskott man görs delaktig i när budgeten tas fram. 16

Generellt upplevs alltså den egna delaktigheten och påverkansmöjligheten vara låg samtidigt som man utgår från att närmast överställd chef har en betydligt större möjlighet till påverkan. De ekonomiska ramar som länscheferna tilldelas är inte låsta utan kan anpassas och omfördelningar kan göras utifrån verksamheternas behov. Budgetansvarig ger dock inte uttryck för att så sker i någon större omfattning. Alla behov kan inte tillgodoses med tilldelade resurser enligt de budgetansvariga. De ser sin verksamhet som underbudgeterad i olika stor grad. Antingen är redan befintlig verksamhet större än budgetramen eller också är den så slimmad att den inte tål något oförutsett alls. Den ekonomiska beredskapen för att hantera tillkommande behov anses svag. Även om vården för den enskilde patienten inte anses påverkas nämnvärt av de minskade resurserna ser flera av de intervjuade ett behov av att se över och tydliggöra exempelvis vilka nya behandlingsformer landstinget ska erbjuda. I sammanhanget kan även nämnas att enkätsvaren från Pulsen visar att över hälften av divisionernas budgetansvariga inte upplever att uppsatta verksamhetsmål är möjliga att uppnå med tanke på tilldelad resursram, vilket även framgår av diagram 8 nedan. Störst är missnöjet inom Primärvården (68 procent missnöjda) följt av Opererande specialiteter (58 procent) och Medicinska specialiteter (52 procent). Diagram 8 Möjlighet att uppnå fastställda verksamhetsmål med tillgängliga resurser. Alla tre -9-67 42 14 Primärvård -1-16 7 1 Opererande specialiteter -5-28 19 5 Medicinska specialiteter -3-23 16 8-100% -80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% De behov som ska tillgodoses är sällan bestämt i plan utan styrs (tillåts styras) av andra faktorer. Ofta är behoven större än resurserna (oändliga) och det är inte budgeten som i praktiken sätter stopp för verksamheten. Budgeten anses bara i mindre omfattning påverka resursförbrukningen. Även det finns en strävan att hålla budgeten så har andra krafter som medicinskteknisk utveckling, socialstyrelsens rekommendationer, patienttillströmning etc. en starkare påverkan på resursför- 17

brukningen än budgeten. Incitamenten att hålla budget är inte särskilt starka då verksamheterna år efter år kan gå med underskott utan att det får någon konsekvens. Andra ekonomiska mål än att hålla verksamheten inom anslagstilldelningen saknas. Olika typer av ekonomiska nyckeltal tas fram i uppföljningssyfte och stödet för att ta fram och redovisa dessa bedöms vara bra och har förbättrats under senaste året. Nyckeltalen målsätts dock ej, vilket sannolikt skulle kunna innebära positiva effekter för den ekonomiska styrningen. Bedömning: Kap.5.1.3 Vår bedömning är att budgetprocessen bör utvecklas för att åstadkomma mer styrande effekter. Delaktigheten och påverkansmöjligheterna upplevs som låga och anslagstilldelningen anses bygga på föregående års budget mer än något annat. Detta i kombination med otydliga mål om vad som ska åstadkommas i verksamheten gör att en optimal resurstilldelning inte säkerställts. Vi anser att en budgetprocess där enheternas ramar inte på förhand ska vara givna tas fram. Det innebär att processen inte enbart kan drivas top-down, utan även från första linjens chefer och uppåt. Vidare bör budgeten kompletteras med ekonomiska mål/nyckeltal och produktionsmått som komplement till anslagen. Avslutningsvis föreslår vi att alternativa resursfördelningsmodeller till den traditionella anslagstilldelningen prövas i syfte att åstadkomma administrativ utveckling. 5.1.4 Kompetens Ansvaret för kompetensutvecklingen ligger på respektive division. Detta gäller också ekonomiområdet. Den centrala personalfunktionen ansvarar dock för att tillhandahålla chefsutbildning. Detta görs genom två olika chefsprogram; ett utvecklingsprogram för befintliga chefer samt ett som riktar sig till blivande chefer, morgondagen chefer. De båda programmens innehåll av ekonomiinriktning är dock mycket begränsad. Det finns, i landstinget, inget generellt och systematiskt utformat utbildningsprogram avseende ekonomiområdet för ledare. I landstingets uttryckta kravprofil för sina ledare är det ekonomiska ansvaret heller inte särskilt tydligt uttryckt. Den utbildning som bedrivs genomförs av respektive division. Inom division Opererande specialiteter finns exempelvis ett introduktionsprogram för ledare där också ekonomi- och personalområdet är inkluderat. I kravprofilen för ledare inom divisionen finns också ekonomiansvaret uttryckt. Den centrala ekonomifunktionen ansvarar för ett ekonomnätverk för landstingets ekonomer. Inom ramen för detta nätverks sker också vissa utbildningsinsatser. Dessa är emellertid i huvudsak riktade till ekonomerna. Våra intervjuer bekräftar den bild vi fick i webbenkäten, d.v.s. att chefer får adekvat stöd och service av ekonomerna som verkar inom respektive division. I flera intervjuer framkommer dessutom att man anser att ekonomerna fungerar mycket bra i sin stödjande och utvecklade roll. 18

I webb-enkäten framkom att 42 procent av de tillfrågade inom Opererande specialiteter och Medicinska specialiteter att de saknar den utbildning som behövs i deras yrkesroll. Vidare framkom att cirka 30 procent av de ansvariga inom de aktuella divisionerna ansåg sig ha bristande kunskaper inom det ekonomiska området och att det påverkar deras möjlighet att på ett säkert och effektivt sätt utföra alla ekonomiska uppgifter de ansvarar för. Den första linjens chefer, d v s enhetscheferna, har ett omfattande ansvar som följd av den decentraliserade organisationen. En enhetschef ska ansvara för att utveckla omvårdnaden. I detta ansvar ligger ledningsansvar för ett, många gånger, stort antal medarbetare, vilket bl. a inkluderar utvecklingssamtal, lönesamtal och övrig personalutveckling. Till detta ska läggas bemanningsplanering med schemaläggning. I detta ingår givetvis också att hantera detta i praktiken, d v s i den dagliga verksamheten. På enhetschefen ligger också ansvar för budget och ekonomisk uppföljning samt att övrig relevant administration fungerar. Det finns stödfunktioner i syfte att ge stöd och service, inte minst ekonomer. Det framkommer ändå i våra intervjuer på denna organisatoriska nivå att arbetssituationen uppfattas som pressad. Till denna bild bör kompletteras förhållandet att enhetscheferna i allmänhet inte anser sig kunna påverka sin budget i någon högre grad. De har sällan deltagit i någon form av process där budgetförutsättningar och resursfördelningen diskuterats i syfte att enhetscheferna ska kunna påverka budgeten. Chefer på mellannivå, exempelvis länschefer utövar ofta sitt ledarskap på deltid. Det framkommer i våra intervjuer att detta förhållande kan leda till att tid saknas för att ge chefer på lägre nivå det stöd och mentorskap som de kan behöva. Det kan finnas risk för att också detta förhållande bidrar till den allmänt pressade arbetssituation som främst enhetschefer ger uttryck för. Sedan enkäten genomfördes har uppföljningsverktygen inom såväl Opererande- som Medicinska specialiteter förbättrats. Inom båda divisionerna har rapportmallar utvecklats och anpassats för samtliga organisatoriska nivåer. I våra intervjuer framkommer att klara förbättringar har skett i detta avseende under det senaste året. Rapporterna upplevs som informativa, relevanta och pedagogiska. Uppfattningen är att det inte krävs någon kvalificerad ekonomikompetens för att kunna styra och följa ekonomin inom olika ansvarsområden enligt de förutsättningar som gäller i landstinget. Detta är en uppfattning som återkommer på samtliga chefsnivåer. Vid eventuella problem och vid behov av mer kvalificerade analyser framhävs ekonomernas stöd. Det framkommer också att ekonomer i allmänhet ingår i sina respektive ledningsgrupper för att säkerställa denna typ av kompetens. Chefer har regelbundna sittningar med sin ekonom för att kompensera sina egna eventuella brister. 19

Bedömning: Kap. 5.1.4. Vår bedömning är att ekonomikompetensen som finns inom respektive division, sammantaget, i allt väsentligt är tillfredsställande. Självklart behöver den kontinuerligt utvecklas och underhållas. Signalen enligt webb-enkäten, där en relativt stor andel av de tillfrågade ansåg att de saknar den utbildning som behövs i sin yrkesroll och att bristande kunskaper inom ekonomiområdet påverkar förutsättningarna att utföra de uppgifter man ansvar för, bedömer vi vara mer komplex än vad resultatet indikerar. Vår bedömning är att svaret, särskilt avseende enhetscheferna, i hög grad är präglat av deras totala arbetssituation som inkluderar alla former av administrativa uppgifter i kombination med deras ambitioner att också utveckla vården. Till detta bör också läggas uppfattningen att man inte kan påverka sin budget och dess förutsättningar. Vår uppfattning är att det inte är någon särskilt kvalificerad ekonomikompetens som krävs i de olika chefsrollerna. Denna uppfattning gäller i princip samtliga chefsnivåer. Cheferna får dessutom kontinuerligt ett bra stöd av ekonomerna. Vår bedömning är också att förutsättningarna för rapportering och tolkning av ekonomiinformation har förbättrats sedan webb-enkäten genomfördes genom utveckling verktygen för denna. Tidigare upplevda brister inom detta område kan också ha påverkat svaren i enkäten. Vi anser att kompetensutveckling inom ekonomiområdet bör säkerställs inom ramen för olika ledarutvecklingsprogram m.m. och att i kravprofilen för ledare bör tydliggöras ansvaret för verksamhetens ekonomi. Vi anser också att enhetschefernas arbetssituation bör kartläggas och analyseras på ett systematiskt sätt i syfte att, vid behov, ge underlag för att genomföra åtgärder för att ytterligare stödja dessa i sina chefsroller. 20

5.1.5 Uppföljning och kontroll Även inom frågeområdet uppföljning och kontroll återfinns specifika frågeställningar där missnöjet inom de utvalda divisionerna är påtagligt. En majoritet av de budgetansvariga som besvarat Pulsen-enkäten upplever exempelvis att nuvarande möjligheter till jämförelser avseende ekonomi och verksamhetsresultat med andra landsting är bristfällig, vilket för den ekonomiska jämförelsen även framgår av diagram 9 nedan. Diagram 9 Jag har god kännedom hur vi ligger till avseende ekonomi i förhållande till motsvarande verksamhet i andra landsting. Alla tre -20-56 41 12 Primärvård -2-14 7 2 Opererande specialiteter -10-23 19 3 Medicinska specialiteter -8-19 15 7-100% -80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Av kommentarerna lyfts bl a tidspressen fram som en faktor, som i sig medför att arbetet med jämförelser inte prioriteras i den utsträckning som det kanske borde göra. Vidare nämns även i sammanhanget att jämförelserna via kostnad per patient (KPP)-databasen huvudsakligen kan användas för att jämföra medicinska utfall. Sedan kartläggningen med hjälp av Pulsen-enkäten genomfördes har verktygen för uppföljning och kontroll förbättrats. Såväl division Opererande som division Medicinska specialiteter har infört portaler med rapporter utformade för respektive organisatorisk nivå. Förutsättningarna för att kunna följa och bedöma kostnadsutvecklingen har därför avsevärt förbättrats under senare tid. För Opererande specialiteter gäller förhållandet från 2009. Förbättringen framhålls av merparten av de intervjuade. Representanterna för divisionsledningarna, inklusive divisionsekonomerna, är eniga om att resultatet beträffande uppföljning och kontroll skulle bli annorlunda om en ny enkät genomfördes nu. Inom divisionerna pågår ett arbete med att vidareutveckla rapportverktyget. Detta sker bl a genom att relevanta måltal och indikatorer byggs in i syfte att ge ytterligare skärpa i rapporteringen. Rapportering sker, generellt, månadsvis. Ekonomisk rapportering finns på respektive ledningsgrupps agenda. För enhetscheferna gäller att diskussion angående månadsrapport åtminstone förs med aktuell ekonom. 21

Den allmänna uppfattningen som framkommer i våra intervjuer är att man på de olika organisatoriska nivåerna har en god kunskap om ekonomin i sin verksamhet. Chefer på mellannivå framhåller också att kostnadskontrollen är god samt att analyser som görs, bl a av ekonomerna är bra. Med god kostnadskontroll avses här att man vet var problemen finns och vad som orsakar dem. Detta förhållande bekräftas av företrädare för central ekonomifunktion. Beträffande förekomst och användning av jämförelser och benchmarking framkommer i våra intervjuer en splittrad bild. Jämförelser görs i många avseenden. Området kan dock utvecklas eftersom det finns en stor utvecklingspotential i att använda jämförelser. Det som anses saknas är främst en lärandeprocess utifrån de jämförelser som faktiskt görs, d v s benchlearning som innebär att de som deltar i jämförelserna också lär och får erfarenheter från de goda exemplen i syfte att utveckla verksamheten. Vi har inte fått några generella förklaringar till varför inte jämförelser i någon högre grad används för lärande, erfarenhetsutbyte och därmed verksamhetsutveckling. Vi har i några intervjuer på mellanchefsnivå fått uppfattningen att dessa anser att det inte finns förutsättningar att göra omprioriteringar mellan olika verksamheter, enheter m.m. Man framhåller att det finns politiska och professionella låsningar som leder till att hittillsvarande resursfördelning är mycket svåra att omfördela, även om goda argument för detta skulle finnas i exempelvis jämförande data. Om detta är en allmän uppfattning kan det givetvis bidra till att lärande och efterföljande åtgärder utifrån jämförelserna uteblir. En annan synpunkt som kan ha betydelse i sammanhanget är att det framhålls i några intervjuer att det finns en kultur eller ett förhållningssätt inom landstinget som innebär att ansvar inte utkrävs av chefer som inte presterar enligt de krav som ställs. Ett sådant förhållningssätt kan också leda till att intresset för att verkligen använda jämförelserna är begränsat. Bedömning: Kap. 5.1.5. Vi bedömer att det har genomförts förbättringar beträffande verktygen för uppföljning och kontroll sedan webb-enkäten genomfördes. Vi bedömer också utifrån de indikationer vi har fått i våra intervjuer att kunskapen och verksamhetens ekonomi och förutsättningarna att utifrån diverse redovisningsinformation identifiera var eventuella problem finns är rimligt väl tillgodosedd. Vi anser dock att landstinget bör vidareutveckla formerna för benchlearning, d v s att jämförelserna även används för att utveckla verksamheten. 22