PROSTATACANCER Stockholms Allmänläkardag Torsdagen den 6 November

PROSTATACANCER Stockholms Allmänläkardag Torsdagen den 6 November Stefan Carlsson Öl MD PhD Karolinska Universitetssjukhuset Processledare Prostatacancer vid RCC

PSA-testning eller inte? Om du vore en 50-årig man utan symtom eller prostatacancer i Om PSA-prov För att kunna upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede fördelar och nackdelar släkten, skulle du då ha velat PSAtesta dig efter att ha läst Socialstyrelsens broschyr?

www.cancercentrum.se/vardprogram/prostatacancer/ Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Prostatacancer Nationellt vårdprogram April 2014

Åldersfördelning vid diagnos och död av PrCa

Antal nya fall av prostatacancer i Sverige 9697 10000 9000 7611 8000 7000 1544 2852 3792 4762 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

Varför ökade PrCa så kraftigt? Ökad diagnostik, framför allt PSA Fler äldre män (Dubbelt så många 80+ idag jämfört med 1980) Liten egentlig ökning av sjukdomen

Prostate cancer from a Swedish perspective 17% risk of diagnosed with prostate cancer 1 / 6 (8% pre-psa era) Mortality 2.5 3%

Hur många dör av PrCa? Vanligaste cancer-relaterade dödsorsaken hos män i Sverige 5% av svenska män dör av PrCa 2 400 / år Jämför med kvinnor av bröstcancer 1 500

DOI:10.1093/jnci/dju007 First published online March 4, 2014 ARTICLE Oxford University Press 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NonCommercial-NoDerivs licence http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/), which permit non-commercial reproduction and distribution of the work, in any medium, provided the original work is no altered or transformed in any way, and that the work is properly cited. For commercial re-use, please contac journals.permissions@oup.com Prostate Cancer Mortality in Areas With High and Low Prostate Cancer Incidence Pär Stattin, Sigrid Carlsson, Benny Holmström, Andrew Vickers, Jonas Hugosson, Hans Lilja, Håkan Jonsson Manuscript received June 14, 2013; revised November 25, 2013; accepted December 19, 2013. Correspondence to: Pär Stattin, MD, PhD, Department of Surgery and Perioperative Sciences, Urology and Andrology, Umeå University, Umeå, Swede (e-mail: par.stattin@urologi.umu.se). Background Methods The effect of prostate-specific antigen (PSA) screening on prostate cancer mortality remains debated, despite evidence from randomized trials. We investigated the association between prostate cancer incidence, reflecting uptake of PSA testing, and prostate cancer mortality. The study population consisted of all men aged 50 to 74 years residing in eight counties in Sweden with an early increase in prostate cancer incidence and six counties with a late increase during two time periods. Incidence o metastatic prostate cancer was investigated in the period from 2000 to 2009, and prostate cancer specific mortal ity and excess mortality were investigated in the period from 1990 to 1999 and the period from 2000 to 2009 by calculating rate ratios for high- vs low-incidence counties and rate ratios for the period from 2000 to 2009 vs the i d f 1990 t 1999 ithi th t All t ti ti l t t t id d

i id d li i i S d d A) C l i i id

Varför får man PrCa? Åldrandet Västerländskt levnadssätt Ärftliga faktorer? Pr? Pr 73 Pr 72 Pr 63 Pr 75 Pr 75 Pulm 59 Br 63 Pr 71 AML 70 CNS 6 Pr 65 Pr 62

Spridningsvägar Växer länge (många år) lokalt Metastaser i lymfkörtlar i bäckenet Skelettmetastaser Lever- och lungmetastaser

Symtom Inga de första åren! Kissar oftare, svagare stråle

Skelett smärtor - Skelettmetastaser

Symtom Inga de första åren! Kissar oftare, svagare stråle Skelettsmärtor Hematuri Svullna ben Uremi Parapares Allmänsymtom

Diagnostik och utredning Palpation via rektum Blodprovet PSA Transrektalt ultraljud (TRUL) Biopsier vid TRUL Ibland skelettscintigrafi, MR, PET/CT Övrigt i specifika situationer

Prostatacancer Diagnos # Rektalpalpation Knölig Hård Utbredning av tumörväxt

Diagnostik och utredning Palpation via rektum Blodprovet PSA Transrektalt ultraljud (TRUL) Biopsier vid TRUL Ibland skelettscintigrafi, MR, PET/CT Övrigt i specifika situationer

Prostataspecifikt antigen 0,0001% läcker till blodet PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA PSA ALLA sjukdomar i prostata ökar PSA!

Faktorer som kan påverka PSA UVI, prostatit Akut urinretention Finasterid halverar om BPH Analysmetod, provförvarning Individuell variation ± 15 % Prostatapalpation påverkar INTE PSA så att det har klinisk betydelse

PSA efter febril UVI Zachrisson, Urology 2003 Månad PSA Median 0 14 1 3,6 3 2,4 6 1,2 12 1,0

PSA efter febril UVI Ta inte PSA vid akut infektion! Om inte klinisk misstanke på PrCa: - avvakta 6 mån innan PSA mäts Om PSA ändå togs palpera prostata, om benign ta om PSA efter 1-2 månader, om då lägre fortsätt följa var 3:e mån

PSA hos män 50-75 år Normala 3 µg/l

PSA hos män 50-75 år Normala PrCa 3 10

PSA hos män 50-75 år Normala PrCa BPH 3 10

PSA världens bästa cancerblodprov! 1. Utredning av misstänkt prostatacancer 2. Behandlingsval vid prostatacancer 3. Uppföljning av män med prostatacancer 1. Obehandlad patient (aktiv monitorering, exspektans) 2. Efter operation och strålbehandling 3. Under hormonell behandling 4. Screening? Prostatakontroll?

Män > 40 års ålder skall utredas med prostatapalpation +Hb, kreatinin och PSA vid följande symtom och fynd: : Palpatorisk misstanke på prostatacancer Progredierande skelettsmärtor Skelettmetastaser utan känd primärtumör Allmänna cancersymtom som trötthet, aptitlöshet, etc Makroskopisk hematuri (alltid remiss till urolog) Långvarig hematospermi (ska även utredas för infektion)

Prostatakörteln ska palperas och kreatinin analyseras på samtliga män som söker för vattenkastningsbesvär. : LUTS Utöver dessa undersökningar analyseras även PSA: Vid besvär som ökat påtagligt under de senaste två åren Före behandling av benign prostatahyperplasi

Handläggning av PSA-resultat Gäller endast om palp ua!!!! från nya NVP för allmänläkare Män 50-70 år med PSA 3 µg/l Remiss till urolog! Män 70 80 år med PSA 5 µg/l Remiss till urolog! Män >80 år med PSA >7 µg/l Remiss till urolog!

Diagnostik och utredning Palpation via rektum Blodprovet PSA Transrektalt ultraljud (TRUL) Biopsier vid TRUL Ibland skelettscintigrafi, MR, PET/CT Övrigt i specifika situationer

Transrektalt ultraljud

Transrektalt ultraljud med biopsier

Normal prostatahistologi Små körtlar med normala prostataceller Bindväv mellan körtlarna

Gleasongrad 4

Gradering av prostatacancer Gleasongrad 3-5 Gleasonsumma 6-10, t ex 3+4=7 Summa 6, 7, 8, 9 eller 10 Donald F Gleason

Gleason score is a strong predictor of natural history (TURP-detected cancer) 4-5 6 42 % 8-1 0 p<0.001 Egevad et al: BJU Int 89, 538-42, 2002

Skelett scint Antal fall 1 Sydöstra 169 av 203 83 % Uppsala Örebro 303 av 388 78 % RIKET 1073 av 1463 73 % Södra 187 av 255 73 % Norra 121 av 170 71 % Stockholm Gotland 157 av 236 67 % Västra 136 av 211 64 % 2012 1 2013 0 20 40 60 80 100 Procent Figur 7. Andel män med förväntad överlevnad överstigande fem år (ålder vid diagnos 80 år) med lokalt högrisk eller lokalt avancerad prostatacancer som undersökts med skelettscintigrafi eller annan skelettundersökning, per diagnostiserande sjukvårdsregion, 2013.

Remiss till urolog! Malignitetsmisstänkt palpationsfynd ska alltid bedömas av urolog, med undantag för hos män med kort förväntad kvarvarande livstid utan symtom, som skulle kunna bero på prostatacancer.

MR PROSTATA OCH UL- FUSIONS RIKTADE BIOPSIER

MRT Magnet Resonans Tomografi Inte MagnetRöntgen

MR SEKVENSER Multiparametrisk T2-viktad i 3 ortogonala plan -sagittal (sag) -axial (ax) -coronal (cor) T1-viktad Diffusions-viktad (DWI) (Dynamisk kontrast serie)

MR - SEKVENSER T2-viktad i 3 ortogonala plan -sagittal (sag) T1-viktad -axial (ax) -coronal (cor) Diffusions-viktad (DWI) (Dynamisk kontrast serie) Tumor in the periferal zone of the base

MR - SEKVENSER T2-viktad i 3 ortogonala plan -sagittal (sag) -axial (ax) -coronal (cor) T1-viktad Diffusions-viktad (DWI) (Dynamisk kontrast serie)

MR - SEKVENSER Diffusions-viktad (DWI) DWI ADC

MR - SEKVENSER Diffusions-viktad (DWI) Vid tumörer; celltäthet och/eller mängd extracellulär matrix vattnets rörlighet = inskränkt diffusion = lyser på DWI

Korrelation ADC/tumörgrad Ref Relationship between Apparent Diffusion Coefficients at 3.0-T MR Imaging and Gleason Grade in Peripheral Zone Prostate Cancer, Thomas Hambrock, MBChB et al in Radiology Published online before print March 15, 2011, doi: 10.1148/radiol.091409

Biopsier Biopsi metoder Systematiska Semi-kognitiva Kognitiva MRT/UL guidade MRT guidade

Fördelar MRT och efterföljande MRT/UL guidade biopsier

FALLBESKRIVNING 19 november 2014 Name Surname 53

Fall nr 1 2011-06 biopserad med 12 biopsier 214 mm prostata vävnad utan atypi Man född 47, remitterad från onkologens ärftlighetsmottagning 2011 pga bärare av BRCA2 + PSA fr 3,1 till 5,1 2012-01 nu PSA 7,0 rebiopserad med 12 biopsier inklusive anteriora biopsier 284 mm prostatavävnad utan atypi 2013-03 nu PSA 7,5 rebiopserad (av annan dr) med 12 biopsier inklusive anteriora biopsier 263 mm prostatavävnad utan atypi Beställer MRT prostata 19 november 2014 Name Surname 54

MR undersökning i slutet av 2013 Anterort nedåt apex på höger sida finns en knappt cm-stor diffusionsinskränkt förändring- Prostatacancer? 19 november 2014 Name Surname 55

MR-ULTRALJUDS FUSIONS BIOPSI 2014 Riktade biopsier visade prostatacancer Gleason 4+4=8 i 33/90 mm 19 november 2014 Name Surname 56

RARP + LGL 2014-07 + unilateralt nervsparad vänster PAD Visade prostatacancer gleason 4+3=7 där en tertriär gleason 5 ses tumören finns anteriert höger i skiva 1 och 2 (16x8mm) Tumören är radikalt opererad pt2, lymfkörtlar är negativa 19 november 2014 Name Surname 57

Återbesök mottagningen 14-09 PSA < 0,05 Använder ett droppskydd mest för säkerhets skull, endast minimalt läckage vid hosta och nysning Dålig erektion 19 november 2014 Name Surname 58

Screening för prostatacancer Är det dags att införa pappografi?

PROSTATACANCERFÖRBUNDET OLW-kampanj till stöd för prostatacancerforskning

Göteborgsstudien Hugosson, Lancet Oncology 2010 Dödlighet i prostatacancer

Göteborgsstudien Hugosson, Lancet Oncology 2010 Nära halverad dödlighet i prostatacancer efter 14 år Större effekt för män som började före 60 års ålder Om 300 män screenas i 14 år, så slipper 1 av dem att dö av prostatacancer upptäcks 12 fler fall av prostatacancer genomgår 100 ultraljud och vävnadsprov för förhöjt PSA

Latent prostatacancer Vid obduktion av män som dött av andra orsaker påvisas en liten prostatacancer hos Män 30-40 år: 10% Män 40-50 år: 20% Män 50-60 år: 30% Män 60-70 år: 40% Män 70-80 år: 50% Män över 80 år: 60%

Slutsatserna är Av bland andra. Socialstyrelsen 2007 (revidering 2011-2013) Sydsvenska prostatacancergruppen 2009 The U.S. Preventive Services Task Force The Center for Disease Control, USA The National Health Service, UK Europeiska Urologsällskapet EAU 2009 Amerikanska urologsällskapet AUA 2010 Amerikanska onkologsällskapet ACS 2010 Prof. Fritz Schröder, huvudansvarig för ERSPC Ledarskribenten i NEJM (MJ Barry, Harvard) Ledarskribenten i Lancet (D Neal, Cambridge) Det vetenskapliga underlaget räcker inte för avgöra om nyttan av screening uppväger skada och kostnader Men

Möjligheterna till individuella ställningstaganden till PSA-testning av välinformerade män bör stärkas!

PSA-testning av symtomfria män och kontroller Män över 40 till 50 år som omfattas av definitionen för ärftlig högrisk rekommenderas regelbunden PSA-testning Övriga män under 50 år upplyses om att prostatacancer är mycket sällsynt i deras ålder och att prostatakontroll därför inte är motiverad Män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år ska starkt avrådas från PSA-testning om det inte finns någon klinisk misstanke på prostatacancer. Män över 50 år med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid Vg vänd..

Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2013 Information om PSA-test Män som tagit del av denna info ska inte förnekas PSA-test om inte orimligt Om PSA-prov För att kunna upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede fördelar och nackdelar Symtomfria män som inte tagit del av informationen ska inte testas

PSA-testning av symtomfria män och kontroller Många män PSA-testas årligen, vilket är meningslöst vid låga värden. Vi rekommenderar följande intervall för män som inte omfattas av definitionen för ärftlig högrisk: PSA < 1 µg/l: vart sjätte år. Män över 60 år utan hereditet med PSA < 1 µg/l avråds från ytterligare PSA-testning. PSA 1 3 µg/l: vartannat år.

Definition ärftlig prostatacancer: Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten varav någon diagnostiserats före 75 års ålder samt konstaterad mutation i BRCA2

Uppföljning ärftlig prostatacancer: PSA < 1 µg/l: PSA vartannat år i primärvård PSA 1-1,9 µg/l: PSA årligen i primärvård PSA 2 µg/l: PSA och palpation vid urologmottagning varje år PSA 2 3 µg/l: biopsi för män < 50 år samt vid PSA-dubbleringstid < 2 år PSA 3 µg/l: biopsier.

Professor Henrik Grönberg STHLM3 Prostate Cancer Diagnostics May, 2013

Data from STHLM0 shows an ongoing unstructured screening in Stockholm De facto screening in Stockholm 130,000 PSA-test taken yearly (25% followup) 15% yearly increase in last 4 years 60% of all men aged 50-69 has taken at least one PSA-test 50%+ of tested men older than 65 years More biopsies but not more cancers 7,000 biopsies conducted yearly and increasing 70% of all biopsies are negative 72

STHLM3 pågår just nu i Sthlm och 80 000 män inbjudes att delta! STHLM3 Design PSA<1 Low risk of prostate cancer Testing is recommended in 6-10 years PSA<1 Men in Stockholm aged 50-69 Normal risk of prostate cancer Testing is recommended in 2-4 years 1 PSA<3 and BBP<C PSA 1 Exclusion Prostate cancer diagnostic Best Biomarker Panel analysis Increased risk of prostate cancer Biopsy is recommended Best Biomarker Panel v1 90+ SNPs Plasma biomarkers Family history Total PSA Free PSA Intact PSA HK2 MSMB MIC-1 PSA 3 and/or BBP C 73

Prostatacancer - Riskkategorier Lokaliserad till prostatan Lågrisk (T1-T2 och GS 6 och PSA<10 ) Mellanrisk (T1-T2, GS 7och /eller PSA 10-20) Högrisk (T3-T4 och/eller GS 8-10 och/eller PSA >20)

BEHANDLING AV PROSTATACANCER Screen Catcher unregistered for 44 days. Lokaliserad Botande behandling möjlig, ofta inte nödvändig Lokalt avancerad Ofta botbar med kombinerad behandling Spridd Hormonbehandling

Bill-Axelsson et al, 2005 SPCG4 14,9% 9,6% 44% risk reduction, predominantly in high-risk pts

PC-death (all men) Cumulative incidence of prostate cancer death 0.6 Gray's test, P = 0.01 Probability 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Radical prostatectomy Watchful waiting SPCG4 15 år 20.7% 14.6% No. At Risk 0 0 3 6 9 12 15 Bill-Axelsson et al New Engl J Med 364:18, 2011 48% risk reduction, predominantly in high-risk pts Radical prostatectomy 347 339 311 271 214 109 Watchful waiting 348 334 306 251 192 96 Years

PC-death (Age < 65) Cumulative incidence of prostate cancer death In the subgroup < 65 year 0.6 Gray's test, P = 0.008 0.5 RP, Age<65 Probability 0.4 0.3 WW, Age<65 25,8% 0.2 0.1 16,4% No. At Risk 0 0 3 6 9 12 15 Years RP, Age<65 157 154 145 136 115 67 WW, Age<65 166 157 144 118 91 54

Death from prostate cancer PIVOT Trial PSA detected TJ. Wilt et al; N Engl J Med 2012; 367: 203-213 PIVOT

TJ. Wilt et al; N Engl J Med 2012; 367: 203-213

To treat or not to treat, that is the question

Prostatanytt PROSTATACANCERFÖRBUNDETS TIDSKRIFT Nr 2 2013 Årgång 11 ÖKA AKTIV MONITORERING av i första hand gruppen Mycket lågrisk PSA<10 GS 6 T1c Max 2 biopsier med Max 8 mm cancer xxx

Aktiv monitorering Vid lågrisk prostatacancer Ombiopsi för att utesluta allvarligare cancer Multimodal MR prostata? PSA var 3-6:e månad Palpation, ev TRUL, var 6-12:e månad Ombiosier vartannat år

KIRURGI Radikal prostatektomi

Uretrasfinkter Rikligt med blodkärl Prostata URINBLÅSA inbäddad bland blodkärl i ÄNDTARM bindväv i djupet Nerver till erektion

Aanastomos blåsa till urinrör Här satt prostata Stumpen av urinröret Urinblåsa

Robotassisterad laparoskopisk radikal prostatektomi

Radical prostatectomy - History Introduction of laparoscopy (keyhole sugery) 1992 Schuessler The worlds first Laparoscopic Radical Prostatectomy Technical difficulties led to prolonged operative time with increased morbidity

Robotkirurgi Militären i USA i början på 90-talet 1999 da Vinci, hjärtkirurgi Snabb utveckling i USA och några platser i Europa: (Heilbronn, Paris och Frankfurt, Stockholm) 2000 Binder Genomfördes den första Robot-assisterade Prostatacancer Operationen

Robotkirurgi Principen det är ingen robot! Datorassisterad mekanisk utrustning Återskapar mänsklig rörelse Ingen automatisk rörelse

EndoWrist

Tre-dimensionell bild och 10-gångers förstoring Utväxlade rörelser 5 cm 1 cm 2:1 till 5:1

Preparation in the year 2001 A 2-day cadaveric robotic laparoscopic training course with da Vinci A visit to Dr Binder in Frankfurt (actually after the first operation) Team A; The Console surgeron, Professor Wiklund with experience from ORP. Console surgeron and assisting surgeron had limited laparoscopicexperience.

In January 2002, Peter Wiklund performed the first Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy in Scandinavia 130514 Stefan Carlsson MD PhD

Radical prostatectomies in Sweden 2002-2009 130514 Stefan Carlsson MD PhD

Radical prostatectomies in Sweden 2010-2012 (NPCR) 3000 2010 2011 2012 2500 2000 1500 58% RARP LAP RP 1000 5% 500 37% 0 1 2 3

Robotkirurgi ger Bättre arbetsställning för kirurgen Kraftigt förstorad, tredimensionell bild Bättre rörlighet och precision för instrument Mindre blödning Kortare vårdtid Snabbare tidig rehabilitering Ingen taktil återkoppling, men visuell!! Längre bytestider mellan operationerna Högre kostnad: 15.000 30.000 kr / op Men mycket billigare än strålning!!!

Förhoppningar: Minskad risk för urinläckage Större chans för återhämtning av erektionen Likvärdig möjlighet att bota En svensk jämförande studie (LAPPRO) utvärderar detta, men Det är svårt att studera! Svårt att skilja metoden från kirurgen!

Radikal prostatektomi Op-tid 2-3 tim Vårdtid 1-6 dagar KAD 1-2 veckor Sjukskriven 2-6 veckor Bestående impotens 30-100 % Bestående inkontinens 10-20 %

STRÅLBEHANDLING Brachyterapi - seeds, Brachyterapi (HDR) + Extern Extern enbart

Intern strålbehandling (brakyterapi) - Permanenta jodkorn vid lågriskcancer i liten prostata - Högdosrat iridium med extern STB vid högriskcancer

Intern strålbehandling (brakyterapi)

107 Extern strålbehandling

Extern strålbehandling 39 behandlingar under 8 veckor

Strålbehandling Varje dag i 5-8 veckor (extern) Ett dygn (Brachy=Seeds) Hormoner ger svettningar, värmevalln Bestående impotens 30-100 % Inkontinens mindre vanligt, urin trängningar/blödningar vanligare Bestående avföringsläckage förekommer samt tarmblödningar

34 515 män upp till 15 års uppföljning, Artikel i BMJ 2014 Total dödlighet Prostata Cancer dödlighet

130514 Stefan Carlsson MD PhD

Modifierad från, High dose rate brachytheraphy boost for localized prostate cancer, Wahlgren 2006. Livskvalitets utvärdering >5 år efter högdosratbrachyterapi.

ED 2013... 100 80 60 40 20 0 41 6 14 Extern strålbehandling (N=69) Retropubisk RP (N=346) Robotassisterad RP (N=1011) 26 6 11 9 9 9 Ingen ED Mild ED Måttlig ED Svår ED Figur 117. Graden av erektil dysfunktion (ED) ett år efter behandling för män med ingen ED före behandling (baslinjeundersökning). I gruppen externt strålbehandlade är de som fått neo-/adjuvant hormonbehandling exkluderade. 25 79 66

NPCR Sthlm Gotland 2012 100 80 Procent 60 40 20 0 Extern strålbehandling Retropubisk RP Robotassisterad RP Mild ED Moderat ED Allvarlig ED Figur 76. Graden av erektil dysfunktion (ED) ett år efter behandling för män med ingen ED före behandling (baslinjeundersökning).

NYA TRENDER vid behandling av prostatacancer Mindre överbehandling av lågrisk Mindre underbehandling av högrisk Den cancerspecifika dödligheten utan behandling är t.ex för en lokalt avancerad (T3) Gleason 7 tumör 52% efter endast 8 år uppföljning.

Tidigt upptäckt prostatacancer

Metastaserad prostatacancer Att beröva cancercellerna tillgång på testosteron är basen i all behandling av obotlig prostatacancer Nobelpris 1966: Charles Huggins för studier publicerade 1940

Biverkningar av kastrationsbehandling Osteoporos (efter 4 år 50%!!!) Riskfaktorer (hög ålder, rökning, tid frakturer, kortisonbeh låg vikt/bmi, långvarig kastrationsbehandling Bentäthetsmätning (DEXA) Med riskfaktorer efter 1 års beh Övriga efter 3 års beh Ny mätning efter 2-3 år beroende på T-värde Behandling Rökstopp, motion Vitamin D + kalcium vid bristande födointag

Biverkningar av kastrationsbehandling Osteoporos forts. Indikation för specifik behandling Kortisonbeh Tid osteoporosfraktur T värde < -2,5 1. Tabl alendronat 70 mg per vecka 2. Denosumab sc var 6:e mån 3. Zolendronsyra iv var 12.e månad Vit D + kalcium, t.ex Kalcipos D-forte överväg byte till bikalutamid el Estradurin

Uppföljning

Uppföljning

Uppföljning

Prostate cancer - process PIN Locally advanced Lymp h + CRPC Localiced PSA metastasis

Kastrationsresistent prostatacancer Vanligen 1-3 års överlevnad Cytostatika om gott AT, yngre än ca 80 år Nya läkemedel Strålbehandling mot skelettsmärtor Extern: Vanligen singeldos Isotop: Samarium (Quadramet ), radium (Alpharadin ) Nefrostomi, JJ-splint, KAD, TURP Anemi (skelettmetastaser): Blodtransfusioner

2013-10-24 6 Prognos för antal nya prostatacancerfall i Stockholms län 2 435 Alternativ 2 Baserat på faktisk incidens 2011 2011 2020 +36% +25% 591 740 +27% 753 960 +82% 343 624 +13% 98 111 1 785 45-64 år 65-74 år 75-84 år 85 år och äldre Totalt 45-85+ Baserat på: Befolkningsprognos från SCB 2011 års incidens är faktiskt antal cancerfall för Stockholms län För prognos för 202 ha medelvärde för prostata-cancerincidens för perioden 2002-2011 använts. I och med att en tydlig trend ej kan utläsas från det senaste decenniet görs en antagande om att incidensen per 100 000 män är konstant framåt Åldrar under 45 år har inte inkluderat p.g.a. mycket låg incidens, som endast har marginell påverkan på helhetsprognosen Källor: Socialstyrelsens statistikdatabas, utdrag 2013-10-10 & Statistiska Centralbyrån, Befolkningsprognos för Stockholms län 2009-2030 Stefan Carlsson Överläkare Md PhD

Cytostatika vid kastrationsresistent prostatacancer Taxotere = docetaxel KEES peroral behandling Ketokonazol Etoposid Estramustin Sendoxan Jevtana = cabazitaxel

Chemotherapy treatment intensity 40 % 0 % Population-based study on use of chemotherapy in men with castration resistant prostate cancer Ingela Franck Lissbrant Procent män som dör av prostata som erhöll kemoterapi före sin död i olika delar av Sverige Stefan Carlsson Överläkare Md PhD

Stefan Carlsson Överläkare MD PhD

Nya, bra men mycket dyra behandlingar Blockerar androgensyntes Abirateron Blockerar androgenreceptor & -signalering Enzalutamid Cytostatikum Radionukleid med alfastrålning Xofigo

Framtidens behandling av CRPC Tasquinimod Enzal u- tamid Jevtana Zytiga Denosumab Alpharadin TAK- 700 Dasatinib OGX- 011 Lenali d- omid Atrasetan Hur långt kan vi nå och hur når vi bäst effekt för patienten? Sipuleucel-T Prostavac Ipilumumab?

Viss - medicinskt och administrativt stöd för primärvården 2014-09-08 13:59 Prostatacancer Vårdnivå/remiss Allmänläkare Primär utredning, därefter remiss till urolog för diagnostik Kontroll av patienter i stabilt läge efter remiss med riktlinjer för uppföljning Palliativ vård av patienter med avancerad prostatcancer, se SAH/ASIH/PAH nedan Remiss till urolog på sjukhusklinik Diagnos TRUL och mellannålsbiopsi av urolog vid öppenvård/sjukhus (alternativt av röntgenläkare öppenvård/sjukhus) Behandling Kontroll av behandlingseffekt. Eventuellt återremiss till urologisk öppenvårdsmottagning eller primärvård Vård av patienter med manifesta eller hotande komplikationer Remiss för bedömning vid: Malignitetsmisstänkt palpationsfynd eller PSA över åtgärdsgränsen (se nedan) Misstanke om spridd sjukdom (skelettsmärta, allmänna malignitetstecken). Remiss för skelettscintigrafi samtidigt som urologremiss skrivs. Om patienten har uttalade symtom kan endokrin behandling insättas i väntan på bedömning efter telefonkontakt med urolog Symtomprogress/komplikationer, återremiss till urolog, alternativt insättande av endokrin behandling efter samråd med urolog Remissinnehåll Anamnes inklusive aktuell medicinering Palpationsfynd TM-lista (om patienten uppger miktionssymtom) IPSS-formulär (om patienten uppger miktionssymtom) S-kreatinin PSA/PSA-kvot (kan även tas efter palpation av prostata) Resturin om det finns misstanke om urinretention http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/njurar-urogenital/prostatacancer/ Sida 1 av 14

Tack!