Utvärdering av läkemedelsavstämningar på Stockholms akutverksamheter Utfärdad av Monica Bergqvist Pia Bastholm Rahmner Anikó Vég Datum: 121015
2
Innehållsförteckning Sammanfattning.4 Bakgrund 6 Utvärdering av läkemedelsavstämning på Stockholms akutsjukhus 7 Sjukhusens lokala riktlinjer, dokumentation och uppföljning av egna resultat 7 Kvalitativ utvärdering 8 Metod..8 Datainsamling.8 Datanalys..9 Etik.10 Användningsområde för rapporten.10 Resultat.11 Beskrivning av läkemedelsavstämningsprocessen.11 Erfarenheter och upplevelser av läkemedelsavstämning.14 Attityder till läkemedelsavstämning 15 Sjuksköterskan läkaren och patienten i ett team med olika roller...18 Sjuksköterskans roll i läkemedelsavstämningen.18 Läkarens roll i läkemedelsavstämningen.20 Patientens roll i läkemedelsavstämningen.21 Hinder och möjligheter för optimal läkemedelsavstämning..22 A. Organisations- och systemberoende faktorer 24 B. Individberoende faktorer..33 UTVECKLING AV MODELLEN LÄKEMEDELSAVSTÄMNING 41 Konklusion.45 Referenser.46 Bilaga 1.47 3
Sammanfattning Läkemedelsavstämning är en metod som syftar till att uppnå en hög överensstämmelse mellan de läkemedel patienten är ordinerad och använder vid det aktuella vårdtillfället. På Stockholms akutsjukhus har ett flertal projekt med läkemedelsavstämning genomförts och därför var syftet med denna utvärdering att ta reda på hur man på Stockholms akutkliniker arbetar med läkemedelsavstämningen och hur det upplevs utifrån sjuksköterskans och läkarens perspektiv. Utvärderingen inkluderade Stockholms sex största akutsjukhus. Dessa verksamheter har nedskrivna riktlinjer för hur en läkemedelsavstämning skall genomföras och en målsättning att varje månad följa upp följsamheten till riktlinjerna. Utvärderingen bygger på 23 intervjuer med en jämn spridning mellan sjuksköterskor, läkare, chefssjuksköterskor och medicinskt ansvariga chefer samt med en vårdutvecklare. Intervjuerna analyserades utifrån en manifest innehållsanalys. Resultatet visar att processen för läkemedelsavstämning görs ungefär på samma sätt på de deltagande sjukhusen. En skillnad mellan sjukhusen är att man har valt att involvera sjusköterskan i olika grad. På Karolinska Huddinge, SÖS och Danderyds sjukhus har sjusköterskan och läkaren ett delat ansvar medan läkaren har hela ansvaret för läkemedelsavstämningen på Södertälje sjukhus Karolinska Huddinge och St:Görans sjukhus. Ett av sjukhusen har valt att göra läkemedelsavstämning endast på de patienter som är 65 år och äldre och/eller har tre eller fler läkemedel, medan de andra sjukhusens riktlinjer säger att läkemedelsavstämning ska genomföras på samtliga patienter. Läkemedelsavstämningens process, utifrån informanternas berättelse, består av sex steg från kartläggningen av patientens läkemedelsbehandling till den utskrivna läkemedelsberättelsen. Uppföljningen anses också vara en del av processen. De erfarenheter och upplevelser som informanterna berättar om kan delas in i tre teman: Attityderna till läkemedelsavstämning, Sjuksköterskan, läkaren och patienten i ett team med olika roller och Hinder och möjligheter för optimal läkemedelsavstämning. Alla informanter anser att läkemedelsavstämningen är viktig och förstår nyttan med den. Att stämma av läkemedlen med patienten och andra källor, är en förutsättning för att behandlingen ska bli rätt eftersom informationen som finns i patientens journal inte alltid är aktuell. Flera av informanterna menar att en framgångsrik läkemedelsbehandling kräver ett teamarbete med patient, läkare och sjuksköterska. Majoriteten av informanterna tycker att samarbetet fungerar väl. Flera av informanterna anser att sjuksköterskan har en viktig roll i läkemedelsavstämningen, dels för att sjuksköterskan har fler möjligheter att prata med patienten och informera men också för att det för vissa patienter kan vara lättare att prata med en sjuksköterska än med en läkare. Flera av läkarna uttrycker att läkemedel är deras arbetsredskap och att det är en självklarhet att de vill göra ett bra arbete, därför upplevde några av läkarna det nästan kränkande att man uppifrån inte har förtroende för att läkaren gör det som är bäst för patienten. Många av informanterna berättar att patientens delaktighet är viktig men inte alltid fungerar optimalt och att det finns ett flertal hinder. De menar att patienten ofta är för sjuk och vet inte vilka läkemedel han eller hon tar. Det nämns också att miljön är för komplex och tiden för knapp för att patienten ska vara delaktig. Torts det uttrycks det ändå att patienterna måste ges möjlighet att berätta om sina läkemedel. De rätta frågorna måste ställas till patienten och en kultur och ett 4
förhållningssätt bör finnas som gör att patienten inte känner sig osäker för att berätta om läkemedlen inte tas så som de är förskrivna. Informanterna pekar på en rad omständigheter som på olika sätt påverkar läkemedelsavstämningsprocessen. De hinder som informanterna beskriver är delvis organisations- och systemberoende och delvis individberoende. Konflikten mellan patientens rätt till integritet och läkares och sjuksköterskors möjlighet att få tillgång till information ifrån patientens journal ses som ett stort hot mot patientsäkerheten. Informanterna betonar att även om journalen är patientens egendom behöver den också fungera som ett arbetsredskap. Ett av bekymren med systemen är att access ibland saknas, vilket leder till problem med att få tillgång till relevant information. En lösning som nämns till det är att ha en avdelningsbunden inloggning till Läkemedelsförteckningen istället för personlig inloggning. Ett annat systemproblem som togs upp är att olika journalsystem inte kommunicerar med varandra. Det finns dessutom fortfarande handskrivna journaler, bland annat på vissa särskilda boenden. Datajournalsystemen (TakeCare och Cosmic Cambio) upplevs också ha en mängd brister och beskrivs som tungarbetade och oflexibla. En stor brist är att det inte finns någon sökfunktion i daganteckningarna som kan användas för att hitta just den information man letar efter. Informanterna tycker att bristerna syns extra tydligt vid långa vårdtider. De ser en risk att information tappas bort i patientjournalens textmassa. Flera av informanterna anser att det behövs mer utbildning i TakeCare, i läkemedelsmodulen för att hanteringen skall bli korrekt och säker. Även en fördjupad utbildning i vilka möjligheter systemet har. Tidigare utbildning bedöms som undermålig. Informanterna pekar på en komplex arbetsmiljö på sjukhus idag där man som läkare drunknar i all information och ett stort antal kvalitetsindikatorer som ska följas. Alla obligatoriska uppgifter gör att tiden inte räcker till. Ett flertal av informanterna ifrågasätter därför läkemedelsavstämningens lämplighet för akutvården och anser att fokus på den bör ligga innan och efter akuten. Osäkerheten kring patientens aktuella läkemedel upplevs som stor, vilket gör akutläkare tveksamma att signera patientens läkemedelslista och gå i god för något som man inte vet säkert är rätt. Även om informanterna vet att en läkemedelsavstämning ska göras och även anser att det är viktigt så kan det glömmas bort. För att undvika detta tycker några av läkare att inbyggda påminnelser i journalsystemen skulle hjälpa dem att komma ihåg det, medan andra inte anser att sådana påminnelser skulle vara bra. Ett utvecklingsförslag lämnades på en modell med sjusköterskan som initiativtagare och även en annan där en farmaceut eller apotekare skulle involveras för att göra läkemedelsavstämningar. Den enskilda läkarens och sjuksköterskans kunskap om läkemedelsavstämning och vilken inställning de har till arbetet med den har betydelse för hur väl det sedan fungerar. Likaväl som engagemanget hos ledningen där läkemedelsavstämning bör förmedlas som en prioriterad fråga. 5
Bakgrund Läkemedelsfel är vanligt och kan orsaka såväl lidande för den enskilda patienten som kostnader för samhället. Bristande kommunikation mellan vårdpersonal och mellan patient och vårdpersonal orsakar en stor del av dessa läkemedelsfel. Särskilt vanligt är det att dessa misstag sker i vårdens övergångar, dels i övergången mellan olika avdelningar och verksamheter inom sjukhuset men också när patienten kommer till sjukhus och lämnar sjukhuset. Genom att på ett strukturerat sätt kartlägga patientens använda läkemedel och dokumentera dessa korrekt när patienten byter vårdform kan läkemedelsfel i vårdens övergångar förebyggas (1-3). Läkemedelsavstämning (LMA) är en metod som syftar till att uppnå en hög överensstämmelse mellan de läkemedel patienten är ordinerad och använder vid det aktuella vårdtillfället. I läkemedelsavstämningen ingår också en medicinsk rimlighetsbedömning av patientens sammantagna läkemedelsbehandling (3). En läkemedelsavstämning vid inskrivning i slutenvården ska även omfatta en Läkemedelsberättelse (LMB). I samband med att en patient byter vårdform ska en LMB skrivas. En LMB ska kort berätta anledningen till vårdtillfället, beskriva vilka läkemedelsförändringar som gjorts i patientens behandling under vårdtillfället och varför dessa gjorts. Läkemedelsberättelsen ska också innehålla en plan för uppföljning. En samstämmighet med patienten om läkemedelsbehandlingen ska finnas. Läkemedelsberättelsen ska ges till patienten och kommuniceras till mottagare i nästa steg i vårdkedjan (3). Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har sedan 2008 bedrivit satsningar för att minska vårdskador och olika åtgärdspaket har tagits fram, däribland ett åtgärdspaket för läkemedelsavstämning för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. I detta åtgärdspaket beskrivs hur en LMA ska utföras i alla steg. En läkemedelsavstämning är en process i flera steg. Processen bör starta när patienten skrivs in på sjukhuset och avslutas när patienten skrivs hem. I varje övergång mellan avdelning, verksamhetsområde, sjukhus eller boendeform ska mottagande läkare kontrollera att ordinationslistan med läkemedel är fullständig, aktuell och medicinskt rimlig (3). I sjukhusens avtal med Hälso-och sjukvårdsförvaltningen för 2012-2015 står det följande text om LMA och LMB. : Indikator, Fortsatt införande av läkemedelsavstämning och berättelse enligt Sveriges kommuner och landstings (SKL:s) metod. Dubbelt så många medicinavdelningar som var kravet år 2011 ska vara klara med införandet under 2012. Beskrivning, Andel patienter för vilka korrekt läkemedelsavstämning utförts. Täljare: antal granskade journaler för patienter som lagts in på en medicinavdelning och för vilka LMA och LMB utförts. Nämnare: Alla granskade journaler på medicinavdelning. Mätmetod, journalgranskning enligt SKL:s metod. 10 slumpvis utvalda journaler per månad per avdelning eller datauttag ur journalsystem. På Stockholms akutsjukhus (Capio S:t Görans Sjukhus, Danderyds sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Södersjukhuset samt Södertälje sjukhus) har ett flertal projekt, i syfte att förbättra läkemedelsanvändningen genomförts. Sedan 2007 har ett flertal vårdteam i olika projekt arbetat med LMA och dess implementering. 6
Socialstyrelsen fick i uppdrag av regeringen att för 2010 fördela 680 miljoner kronor i syfte att höja kvaliteten i vården och omsorgen om äldre personer där läkemedelanvändningen var ett prioriterat område. Under 2010 utgick ersättning till alla akutkliniker på de 6 stora sjukhusen i Stockholm för att utifrån sina förutsättningar och resurser införa och implementera LMA och LMB i sin respektive verksamhet. Syftet var att verksamheterna med små medel och utan explicita riktlinjer från Hälso-och sjukvårdsförvaltningen (HSF) skulle skapa en process för LMA som därefter kunde implementeras i verksamheten. Projekten startade i mars 2010 med ett slutmöte i december samma år där varje verksamhet redovisade sitt resultat. Planen var att HSF skulle följa upp projektens implementering under 2011. På grund av omorganisation inom förvaltningen har detta inte utförts som planerat. Eftersom ett antal olika projekt med LMA har genomförts de senast åren kan man inte utvärdera resultatet av ett enskilt projekt, därför görs nu en allmän uppföljning. Utvärderingen startade med ett förarbete om vilka lokala riktlinjer som finns, hur dokumentationen ser ut och hur man följer upp sina egna resultat. Därefter genomfördes en kvalitativ utvärdering av läkare och sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att arbeta med LMA. Utvärderingen utfördes av enheten för Uppföljning & Utvärdering, Utvecklingsavdelningen, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Utvärdering av läkemedelsavstämning på Stockholms akutsjukhus Sjukhusens lokala riktlinjer, dokumentation och uppföljning av egna resultat För att ta reda på hur de lokala riktlinjerna är utformade, hur LMA dokumenteras i patientens journal samt hur de egna uppföljningarna av följsamheten till riktlinjerna ser ut samlades data in från respektive sjukhus. Material i form av lokala nedskrivna riktlinjer, 10 slumpvis utvalda journaler samt egna mätresultat inhämtades från varje verksamhetsområde. Fokus var på akutklinikerna och från de sjukhus som inte har någon akutklinik inhämtades materialet från medicinkliniken. Urvalet har inte styrts av projektansvariga och syftet var inte att jämföra de olika sjukhusen utan att få en bred bild av hur dokumentationen ser ut. Alla verksamheterna som deltog i undersökningen hade nedskrivna riktlinjer för hur en LMA skall genomföras. Några sjukhus publicerade sina riktlinjer på det interna intranätet. Andra sjukhus valde att trycka upp instruktionerna på inplastade kort i fickformat. Två av sjukhusen använde inte benämningen läkemedelsberättelse i sin dokumentation utan istället behandlingsmeddelande. Behandlingsmeddelandet har dock varit utformat i enlighet med en läkemedelsberättelse. Varje verksamhetsområde och enhet har som mål att följa upp följsamheten till riktlinjerna. Standardgranskningen innefattar en granskning av 10 patientjournaler en gång per månad. De parametrar som mäts är om: en kartläggning av patientens läkemedel har skett och om en aktuell läkemedelslista har upprättats vid inskrivningen. 7
läkemedelslistan vid utskrivningen är ett resultat av listan vid inskrivningen och genomförda läkemedelsförändringar under vårdtiden. läkemedelsförändringar är dokumenterade. läkemedelsförändringar är kommunicerade med patienten och med mottagare i nästa steg i vårdkedjan. Flera av sjukhusen hade dessutom en egen kompletterande granskning som beskriver om: de informationskällor som använts vid kartläggningen var angivna och om vid behovsordinationer varit korrekta skrivna. Resultaten av sjukhusens egna mätningar visade att spridningen är stor och att det fanns ett förbättringsutrymme. Samtliga åtgärder, enligt ovan, är dokumenterade som utförda i mellan två och sjuttio procent av journalerna. Kvalitativ utvärdering Syftet med den kvalitativa utvärderingen var att ta reda på hur man på Stockholms akutkliniker arbetar med läkemedelsavstämningar (LMA) och hur det upplevs utifrån sjuksköterskans och läkarens perspektiv. Frågeställningar Hur arbetar man med LMA på akutklinikerna i Stockholm? Vilken erfarenhet och vilka upplevelser har läkare och sjuksköterskors av att arbeta med LMA? Vilka förbättringsområden kan identifieras? Metod En kvalitativ metod har använts med enskilda intervjuer och gruppintervjuer med sjuksköterskor och läkare. Datainsamling De sjukhus som valts ut till denna studie är Stockholms sex största akutsjukhus (Capio S:t Görans Sjukhus, Danderyds sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge och Solna, Södersjukhuset samt Södertälje sjukhus). Informanterna kommer alla från verksamhetsområde akut eller medicin på dessa sjukhus. De första informanterna söktes upp via kontakter. Detta var personer som tidigare hade deltagit i olika projekt runt LMA. Dessa kontakter förmedlade därefter vidare till lämpliga personer med erfarenhet av LMA, ett s.k. snöbollsurval (4). Utvärderingen bygger dels på enskilda intervjuer med chefssjuksköterskor och läkare i ledande, eller kvalitetsutvecklande, positioner och dels på gruppintervjuer med sjuksköterskor och läkare som arbetar med LMA i sitt dagliga arbete. Överväganden om antalet deltagare har gjorts under studiens gång. Utifrån tidigare erfarenhet av kvalitativa studier, beroende på det studerade 8
fenomenets komplexitet, är ett antal av 15-20 respondenter i enskilda intervjuer tillräckligt stort för att fånga variationer av det studerade fenomenet (5,6). I denna utvärdering har 23 personer intervjuats för att täcka olika yrkeskategorier, ansvarsområden och sjukhus. Vi utgick från en semistrukturerad intervjumanual med öppna frågor för att låta många olika uppfattningar komma fram. Intervjumanualen justerades efter de första två intervjuerna. Till exempel lades en fråga till efter att Socialstyrelsen kommit med nya riktlinjer som inkluderade ett namnbyte från läkemedelsavstämning till enkel läkemedelsgenomgång. Alla intervjufrågorna till informanterna finns i bilaga 1. Samtliga intervjuer spelades in på ljudfil för att sedan skrivas ut ordagrant. Enskilda intervjuer Enskilda intervjuer har genomförts med sex omvårdnadschefer (sjuksköterskor, 6 kvinnor), en vårdutvecklare (sjuksköterska, kvinna) och sex medicinskt ansvariga chefer (läkare, 3 kvinnor och 3 män ). Samtliga intervjuer har utförts på respektive arbetsplats och varje intervju pågick i 13-48 minuter. Intervjuerna ägde rum mars-juni 2012. Gruppintervjuer Datainsamlingen har också skett med hjälp av gruppintervjuer: tre gruppintervjuer med sex sjuksköterskor (två sjuksköterskor i varje) och en gruppintervju med fyra läkare. Två av gruppintervjuerna genomfördes i Hälso-och sjukvårdförvaltningens lokaler och två på respektive arbetsplats. Gruppintervjuerna pågick mellan 52 och 87 minuter. Intervjuerna ägde rum april-juni 2012. Datanalys Transkriberingen av intervjuerna resulterade i en textmassa på mellan 4 och 27 sidor per intervju. Det transkriberade materialet kategoriserades och analyserades utifrån en manifest innehållsanalys enligt principen beskriven av Graneheim och Lundman, 2004 (7). Ljudfilerna lyssnades igenom upprepade gånger och texten lästes flera gånger för att få en helhetsbild av informantens uppfattning, därefter markerades meningsbärande enheter relevanta för studiens syfte och frågeställningar, dessa gjordes koncisa vilket resulterat i kondenserade meningsbärande enheter, och detta utmynnade därefter i koder. Koderna sorterats in i kategorier. De olika kategorierna har jämförts med dess likheter och skillnader. Utifrån det har sedan teman formulerats som uttrycker det manifesta innehållet i intervjuerna. Materialet har analyserats av tre personer med erfarenhet av kvalitativ metodik. Nedan beskrivs de olika stegen i analysprocessen: 1. De transkriberade intervjuerna genomlästes ett flertal gånger individuellt för att få en uppfattning av helheten. 2. Indelning av texten i meningsbärande enheter. 3. De meningsbärande enheterna sammanfattades (Kondenserades) och märktes upp med koder. 4. Koderna sorterades in i subkategorier och kategorier som baserades på jämförelse beträffande likheter och skillnader. 9
5. Teman formulerades för att beskriva kärnan av innehållet. 6. För att illustrera och validera resultatet har citat från intervjuerna använts. Tabell 1. Illustration av analyssteg tre Meningsbärande enhet Kondenserad meningsbärande enhet Kod Subkategori Kategori Tema Men säg då att någon har gjort den anteckningen i början av ett vårdtillfälle, sedan har patienten legat inne i två veckor och så har det kommit femton nya anteckningar. Då är det ju väldigt stor risk att den informationen faller bort. Anteckning i början av ett vårdtillfälle på två veckor hamnar efter ett flertal andra och riskerar att falla bort Finns risk att viktig information tappas bort i journalen Risk att information tappas bort i journalens textmassa Organisation och system Hinder och möjligheter för att LMA ska fungera optimalt Initialt kodades och kategoriserades data individuellt av författaren (M.B). Därefter lästes transkriberingar av intervjuer av de andra två författarna (P. B R, A.V) och kategoriseringarna diskuterades och modifierades. Därefter utformades teman. Etik I början av intervjuerna informerades intervjupersonerna om syftet med utvärderingen och hur resultatet kommer att användas. Konfidentiell datahantering och redovisning utlovades, så att svar och citat inte skulle bli möjliga att koppla till en enskild individ. I resultatdelen presenteras teman med exempel av ordagranna citat, där det är nödvändigt för att följa analysen och förstå resultatet. När så har varit nödvändigt har citaten ändrats för att inte kunna kopplas till en enskild person. Användningsområde för rapporten Resultatet av denna utvärdering ska användas om underlag till; Socialstyrelsen: Som finansiär för projekten om läkemedelsavstämningar vill Socialstyrelsen se resultat av sina satsningar. Politiken: 10
Politiken som har fört frågan om LMA en tid är i behov av en utvärdering. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen: Hälso-och sjukvårdsförvaltningen behöver kunskap för att kunna gå vidare med att stötta enheter och för att kunna sprida goda exempel till andra verksamheter. Läkare och sjuksköterskor: Läkare och sjuksköterskor som arbetar med läkemedelsavstämningar behöver en utvärdering för att veta vart resurser behöver sättas in och vad som redan fungerar utan problem. De behöver också idéer om hur modellen kan utvecklas och förbättras. Resultat Resultatet bygger på 23 intervjuer med läkare och sjuksköterskor. Informanternas kön, yrke och arbetsplats presenteras i tabell 2. Tabell 2. Informanternas bakgrund: yrke, kön och arbetsplats Antal N=23 Läkare 11 Män 6 Kvinnor 5 Sjuksköterskor 12 Män 2 Kvinnor 10 Capio S:t Görans sjukhus (CStG) 2 Danderyds sjukhus (Ds) 3 Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (Karolinska Huddinge) 6 Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (Karolinska Solna) 5 Södertälje sjukhus (StS) 3 Södersjukhuset (SÖS) 4 Resultatet presenteras först med en beskrivning av hur en läkemedelsavstämning går till utifrån informanternas berättelser, därefter redovisas läkarnas och sjuksköterskornas attityder till LMA. Detta följs av en beskrivning av de olika rollerna i en LMA som läkaren och sjuksköterskan och patienten har. I slutet av resultatredovisningen presenteras informanternas syn på de hinder och möjligheter som finns för en fungerande LMA följt av förslag på hur modellen kan utvecklas och förbättras. Beskrivning av läkemedelsavstämningsprocessen Processen Läkemedelsavstämning görs ungefär på samma sätt på alla de sjukhus som tillfrågades. En skillnad mellan sjukhusen är att man har valt att involvera sjusköterskan i olika grad. På Karolinska Huddinge, SÖS och DS har sjusköterskan och läkaren ett delat ansvar för LMA med olika ansvarsområden. På StS, Karolinska Huddinge och CStG har läkaren hela ansvaret för LMA. Ett av sjukhusen har valt att göra LMA endast på de patienter som är 65 år och äldre och 11
har tre eller fler läkemedel medan de andra sjukhusen gör LMA på alla patienter oavsett ålder eller antal läkemedel. Uppföljningen är en viktig del i processen för läkemedelsavstämningar. Egna mätningar av följsamheten till lokala riktlinjer gör verksamheterna själva en gång per månad av slumpmässigt utvalda journaler. Nedan redovisas de identifierade sex ingående stegen i en LMA så som de beskrivs av informanterna samt uppföljningen som en tillhörande del av processen (figur1). Steg 1 Kartläggning av patientens läkemedelsanvändning. Patienten berättar muntligt, fyller i en blankett eller lämnar en lista med sina aktuella läkemedel. Steg Inhämta information i de fall patienten inte kan redogöra för sin läkemedelsbehandling fullt ut. Källor: närstående, vårdcentral, särskilt boende. Läkemedelsförteckningen, e- dossystemet. Steg 3. Den inhämtade informationen stäms av med patienten. Kompletterande frågor ställs till patienten. Steg 6 En Läkemedelsberättelse samt en aktuell läkemedelslista ges till patienten vid utskrivning. En epikris med aktuella läkemedel skickas till nästa led i vårdkedjan. Steg 5 Under vårdtiden dokumenteras alla läkemedelsförändringar löpande. Steg 4 Läkaren upprättar en aktuell, rimlig och säker läkemedelslista i patientens journal. Uppföljning av följsamhet till lokala riktlinjer En granskning av 10 patientjournaler en gång per månad. Figur 1. Processen Läkemedelsavstämning 12
Steg 1 Kartläggning av patientens läkemedelsbehandling med patienten som informationskälla I steg 1 ber man patienten uppge sina aktuella läkemedel med styrka och dos. På Karolinska, Huddinge får patienten på akuten en broschyr med information om vad som händer på akutmottagningen, i den finns även en bilaga som handlar om läkemedel. I denna ska patienten fylla i sina läkemedel. På SÖS har man gjort olika försök med blanketter på akuten som patienten ska fylla i, men detta är ännu inte helt implementerat i verksamheten. På de övriga sjukhusen finns ingen särskild blankett för patienten utan informationen inhämtas muntligt eller från någon tidigare utskriven lista som patienten har med sig. Steg 2 Inhämtning av information från andra källor än patienten I de fall då patienten inte själv kan redogöra för sin läkemedelsbehandling måste informationen inhämtas på annat sätt. De informationskällor som används är: närstående, anteckningar från patientens journal från annan klinik, särskilt boende. Läkemedelsförteckningen och e- dossystemet eller information från vårdcentral. I de fall vårdcentralen har samma journalsystem som sjukhuset kan man enkelt ta fram vårdcentralens senaste uppdaterade lista och i de fall vårdcentralen har ett annat journalsystem får man ringa eller faxa en beställning dit. Läkemedelsförteckningen används frekvent av CStG och mer sällan av de andra sjukhusen. Eftersom CStG har ett annat journalsystem än de övriga sjukhusen och därför inte kan komma åt journalanteckningar som skrivits i TakeCare använde de sig i högre grad av Läkemedelsförteckningen som informationskälla än de övriga sjukhusen. Steg 3 Avstämning med patienten När all information är inhämtad stämmer läkare och/eller sjusköterska av med patienten om det är dessa läkemedel som patienten tar, eller tar annorlunda än det som står i den information som insamlats. Man frågar också patienten om han tar några receptfria läkemedel eller naturläkemedel. På några sjukhus är det sjuksköterskan som gör en stor del av detta arbete (Ds, Karolinska, Huddinge, SÖS) medan det på andra sjuhus är helt och hållet läkarens ansvar att avstämning med patienten görs. Steg 4 Upprättande av en korrekt och aktuell läkemedelslista Först efter att steg 3 är klart kan läkaren göra en rimlighetsbedömning av patientens hela läkemedelsbehandling utifrån patients aktuella situation. Vid upprättandet av den aktuella läkemedelslistan bör även de olika källorna för informationen dokumenteras. Dokumentation av källorna görs inte regelmässigt på alla sjukhus. Steg 5 Löpande dokumentation under vårdtiden Under vårdtiden dokumenteras alla läkemedelsförändringar i daganteckningar i patientjournalen. Om patienten har en lång vårdtid med en komplex läkemedelsbehandling kan det bli många anteckningar och det finns en risk att information inte skrivs in i daganteckningarna utan man gör bara förändringarna i läkemedelslistan. 13
Steg 6 Läkemedelsberättelse och aktuell läkemedelslista till patienten och information till nästa steg i vårdkedjan Det sista steget i en LMA är att skriva en Läkemedelsberättelse när patienten skrivs ut från sjukhuset. Läkemedelsberättelsen ska vara skriven på ett för patienten begripligt språk och ska innehålla information om vilka läkemedelsförändringar som genomförts under vårdtiden och orsaken till dessa. Läkemedelsberättelsen skrivs ut och ges till patienten tillsammans med en aktuell läkemedelslista. På några sjukhus kallade man denna berättelse till patienten för behandlingsmeddelande men innehållet är i stort sett detsamma på alla sex sjukhusen, en kort beskrivning av vårdförloppet och de läkemedelsförändringar man gjort under vårdtiden. Sjukhusen fokuserade på att skriva en LMB till de patienter som skrivs hem (eller till särskilt boende) och inte till de patienter som skrevs ut till geriatriken eller annan verksamhet på grund av att de där har tillgång till epikrisen i journalen. Uppföljning Man har kommit olika långt med sina mätningar på sjukhusen. Ett sjukhus uppgav att man ännu inte hunnit komma igång med mätningarna men att detta var på gång. På en direkt fråga hur följsamheten ser ut svarar informanterna femtio till sextio procent. En läkare menade att det egentligen är omöjligt att göra rätt hela vägen. Även om man försöker göra alla stegen på ett korrekt sätt är det näst intill omöjligt att det blir exakt rätt hela vägen. Det är oöverstigligt att göra rätt och tittar vi kritiskt och granskar en patientvårdtid och tittar, var det rätt avstämt från början, är det rätt ordinerat, är det rätt tänkt, är det rätt diagnos, är det rätt ordinerat, är det rätt kontrollerat. Har patienten fått rätt information, är avstämningen sedan till efterföljande vård gjord på rätt sätt. Är uppföljningen korrekt. Alltså då tror jag noll procent alltså. Jag tror att det är noll procent som är korrekt i alla tjugofem variabler som man skulle titta (Läkare). Erfarenheter och upplevelser av läkemedelsavstämning Analysen av intervjuerna har resulterat i fyra olika teman och sjutton kategorier (tabell 3). Nedan följer en beskrivning av de olika teman och kategorier. 14
Tabell 3 Teman och kategorier utifrån innehållsanalysen Teman 1. Attityder till läkemedelsavstämning Kategorier Positiv inställning till modellen Läkemedelsberättelsen viktig för patienten och vårdpersonalen Negativt att implementeringen kommit uppifrån Dokumentationskravet retar många Vinst i förhållande till arbetsinsats ifrågasätts Läkemedelsavstämning eller enkel läkemedelsgenomgång? 2. Sjuksköterskan, läkaren och patienten i ett team med olika roller Sjuksköterskans roll i läkemedelsavstämningen Läkarens roll i läkemedelsavstämningen Patientens roll i läkemedelsavstämningen 3. Hinder och möjligheter för optimal läkemedelsavstämning Organisations- och systemberoende faktorer Individberoende faktorer 4. Utveckling av modellen Inbyggda påminnelser i journalsystemen Utveckling av läkemedelsberättelsen Läkemedelsavstämning med sjusköterskan som initiativtagare Läkemedelsavstämning med farmaceut/apotekare som initiativtagare Ökad patientmedverkan Inklusionskriterier för läkemedelsavstämning 1. Attityder till läkemedelsavstämning Positiv inställning till modellen Alla informanterna anser att LMA är viktigt och förstår nyttan med det. Att kartlägga patientens läkemedelsanvändning anses nödvändigt för att kunna planera den fortsatta behandlingen och att detta är ett arbetssätt som absolut gör skillnad för patienten. Läkemedel är ju medicinarens knivar. Att stämma av läkemedlen med patienten eller annan källa, är en förutsättning för att läkemedelsbehandlingen ska bli rätt eftersom informationen som finns i patientens journal inte alltid är aktuell. Nu upplever jag inte att det här är jättesvårjobbat för att folk förstår ändå värdet av det (Sjuksköterska). 15
jag är positivt inställd till det, för att jag har fått det förklarat väldigt bra från XX och liksom fått ja fått tänka igenom vad det innebär. Men det finns många ja doktorer som inte har fått den informationen. Som måste motiveras (Läkare). Det belyser ju liksom problemet. Jag tror inte att det är någon som jobbar här som inte förstår varför vi gör det (sjuksköterska). Och det är ju det, om någonting funkar från sjuksköterskans sida så brukar det vara tecken på att man tycker det är viktigt. Kan man ha så mycket och göra, så det man inte tycker är viktigt, det sållar man ju då bort lite grann. Och det här hade ju då varit en typisk sådan grej, som jag i alla fall hade lagt långt ner i prioriteringslistan om jag inte tyckte det var viktigt (Sjuksköterska). Läkemedelsberättelsen viktig för patienten och vårdpersonalen Läkemedelsberättelsen som ingår som en del i läkemedelsavstämningen såg alla informanterna positivt på. Det var på nästan alla sjukhusen den del i LMA som satt sig snabbast och som de flesta såg vinster i för både patienten och vården. Men det tycker sköterskorna är bra och patienterna tycker det är bra och dom flesta tycker det är bra. Från början fanns det ett visst motstånd, man förstår inte åh ytterligare en sak som jag måste göra, det tar tid och så där. Men nu tror jag dom flesta tycker att det är bra faktiskt (Läkare). Alla patienter skall ha en läkemedelsberättelse när man skrivs ut från avdelningen och till en annan vårdgivare. Inte till geriatrik, men alltså om man går till annat sjukhus, åker till Värmland eller framför allt om man då skrivs hem och i synnerhet till boenden och så (Läkare). Men vi skriver vanligtvis inte läkemedelsberättelse om patienten flyttar till en annan instans. Läkemedelsberättelsen är framför allt till för de patienterna som skrivs ut hem (Läkare). Negativt att implementeringen kommit uppifrån Några mer kritiska åsikter om läkemedelsavstämningen framfördes också av informanterna. Man ansåg att beslutet om implementeringen av LMA kommit uppifrån utan tydlig förankring i verksamheten. Ja jag tror inte sköterskorna uppfattar att det är toppbeslut. Det är mer kanske är läkarna, tror jag (Läkare). Dokumentationskravet retar många Dokumentationskravet på läkemedelsavstämningar har tagits emot negativt hos några läkare. Informanterna upplever att deras kollegor ibland tycker att man ska dokumentera bara för att 16
någon uppifrån ska kunna mäta och se att de gjort sitt jobb. Man dokumenterar för dokumenterandets egen skull. Nej alltså, jag tycker det är olyckligt om vi kommer till ett sätt att på något sätt bara formalisera att checka av saker som inte är av yttersta vikt och att vi fyller i formulär för för formulärets skull. Och där man lite grann tappar tilliten till att doktorer ändå försöker göra det bästa för sina patienter och sköterskor också förstås. att det blir någon slags lista som i sig blir det primära att få till, när det primära är ändå att sköta våra patienter på bästa sätt alltså. Det får inte gå över i ett sådant sätt att bedriva vården, men Jag förstår bevekelsegrunden för och checka av det men att det man måste ändå ha en tillit till att vi försöker och göra det bästa (Läkare). Saker som normalt sett ingår i det normala läkararbetet skall vi tvingas att journalföra vilket då kan kännas onödigt och kanske i själva verket är en negativ belastning (Läkare). Vinst i förhållande till arbetsinsats ifrågasätts En av informanterna uttryckte en frustration över hur svårarbetat och tidskrävande en LMA är i förhållande till den eventuella vinsten man erhåller. Min personliga uppfattning är att det är mer otympligt och merarbete än vad det gör nytta (Läkare). Läkemedelsavstämning eller enkel läkemedelsgenomgång? Det fanns både negativa och positiva synpunkter. på Socialstyrelsens förslag att byta namn från läkemedelsavstämning till enkel läkemedelsgenomgång. Några informanter tyckte inte att ett namnbyte var ett bra förslag. Deras argument är att personalen har börjat lära sig begreppet och det blir alltid en tid av begreppsförvirring när saker och ting byter namn. Andra däremot säger att ett namnbyte till läkemedelsgenomgång är ett klokt beslut eftersom det namnet mer beskriver vad det innebär. Ingen tycker egentligen att namnet läkemedelsavstämning är det bästa eftersom nästan ingen vet vad det betyder och man får ofta översätta det med att gå igenom läkemedlen. Nu börjar folk kunna och vi har sökord, då måste vi ju ta bort alla sökord från datorn nej det orkar vi inte med. Nej. Säg nej på det. Absolut. Det låter bra, men det skulle tänkt på från början. Nu är det för sent (Läkare). Man kallar förenklad då kanske man kan tolka det som att det är något som man skall göra väldigt snabbt och översiktligt, tror jag. Alltså det finns en liten risk för det kanske. Om man kallar den enkel läkemedelsgenomgång, ja det är när jag tittar igenom ögnar igenom som hastigast vad patienten står på (Läkare). Läkemedelsgenomgång låter mycket bättre. Det förstår patienterna helt klart (Läkare). 17
Visst kan man byta om det verkligen är att man tar ett nytt grepp om frågan. Det kan man göra, men samtidigt om man byter namn så För dom som redan vet vad läkemedelsavstämning är så kan man ju också uppfatta det som att det här är någonting helt nytt Så att det är ju dumt och byta om det verkligen inte innebär att man skall verkligen göra någonting annat också (Läkare). 2. Sjuksköterskan läkaren och patienten i ett team med olika roller Många av informanterna anser att en framgångsrik läkemedelsbehandling kräver ett teamarbete med patient, läkare och sjuksköterska. Läkarna och sjuksköterskorna jobbar tätt tillsammans och kommunikationen fungerar oftast väl. Flera av informanterna var tydliga med att poängtera vikten av att hålla reda på vem som har ansvaret. Några sjukhus har tydligt nedskrivet vem som gör vad i processen medan andra inte har några tydliga riktlinjer för vem, av läkaren och sjuksköterskan, som ska göra vad i läkemedelsavstämningen..ju liksom kommit fram till, klart och tydligt, infoblad för sjuksköterska och infoblad för läkare och vem gör vad. Så att jag tycker att det är uppdelat så som vi har diskuterat fram liksom (sjuksköterska). För det finns liksom inga rutiner efter vad som skall eftersökas och vem som skall göra vad (sjuksköterska). Sjuksköterskans roll i läkemedelsavstämningen Sjuksköterskans ansvar i LMA skiljer sig en del mellan sjukhusen. På StS och CStG har man valt att inte involvera sjuksköterskan i processen utan det är enbart läkaren som har ansvar. På Karolinska, Solna har sjuksköterskan under implementeringen av LMA varit starkt drivande och involverade men nu är LMA enbart en läkaruppgift. På Sts har sjuksköterskan, som tidigare, ansvar för att kontrollera att patientens läkemedelslista i TakeCare är signerad och påminner läkaren om att patienten skall ha en läkemedelslista vid hemgång. På de övriga sjukhusen (SÖS, Karolinska, Huddinge och DS) har sjuksköterskan och läkaren ett gemensamt ansvar. Flera av informanterna, både sjuksköterskor och läkare anser att sjuksköterskan har en viktig roll i LMA eftersom sjuksköterskan har fler möjligheter att prata med och informera patienten och för att det för vissa patienter kan vara lättare att prata med en sjuksköterska än med en läkare. Så länge inte huvudansvaret ligger på sjuksköterskan, så ser jag en fördel eftersom de träffar patienterna mer än vad läkarna gör och det är dom också som administrerar, så tror jag att det finns ett värde att dom är delaktiga. men sedan så är det viktigt att, att särskilja vem som har ansvaret (Läkare). 18
På några sjukhus har både sjuksköterskorna och läkarna talat om att LMA inte är någonting som ska ingå i sjuksköterskans arbetsuppgifter utan man menar att hela ansvaret ligger på läkaren. På det här sjukhuset har majoriteten av läkarna på medicinkliniken ansett att det här är en läkareuppgift och det ska utföras av läkare. Dessutom har sköterskorna sagt att de inte är villiga att delta i LMA (Läkare). Sjuksköterskan en resurs att ge och ta emot information från patienten En läkare sa att sjuksköterskans medverkan i LMA var viktig eftersom sjuksköterskan har fler möjligheter att samtala med patienten och träffar patienten under en längre tid. Sjuksköterskorna har ju fler möjligheter än läkaren, jag menar när läkaren är kanske en kvart, alltså det är svårt att hinna med allt och sjuksköterskan är ju med patienten under många timmar på dygnet passar det inte nu så kanske det passar om en stund då (Läkare). En av sjuksköterskorna ville tydliggöra det ansvar som sjuksköterskan har att informera patienten om de läkemedel man delar ut. I det momentet när läkemedlet delas ut till patienten finns det ett gyllene tillfälle att informera. En annan informant menar att läkaren är ofta bra på att informera patienten om de läkemedelsförändringar som görs, men att det ofta går väldigt fort och det vore bra om sjuksköterskorna tog ett större ansvar att informera igen när läkemedlet delas ut. Enligt informanten kan detta öka följsamheten hos patienten vid den fortsatta läkemedelsbehandlingen. Flera av informanterna trodde också att det kunde vara lättare för patienten att prata med en sjuksköterska om att man kanske inte tar sina läkemedel så som de är förskrivna. Informanterna menar att patienten ibland har för stor respekt för läkaren och därför inte vill tala om att ordinationerna inte följs. Det skulle då innebära en fördel att det är en sjusköterska som ställer de här frågorna. Jag tror att man kanske kan ha det beror litegrand på men jag menar, många patienter är ju gamla, har en jättekonstig respekt för (Läkare). Sjuksköterskan som skyddsbarriär Två av informanterna beskriver sjuksköterskans roll som en skyddsbarriär, för att patienten ska få en läkemedelsbehandling som är korrekt och säker. Om sjuksköterska går igenom läkemedelen med patienten och eventuellt med anhöriga i samband med inskrivningen har man direkt ett underlag som läkaren sedan kan utgå ifrån för att ta ställning till patientens läkemedel. då ser vi det som en skyddsbarriär att sjuksköterskorna här på avdelningen går igenom läkemedelslistan igen eller med anhöriga (sjuksköterska) 19
Är sjuksköterskans kompetens tillräcklig? Några läkare tydliggör att sjusköterskan inte har den kompetens som krävs för att göra avstämningen med patienten om de läkemedel som patienten tar. För att kunna göra en korrekt avstämning med patienten krävs det kunskap om alla läkemedel eftersom patienten ofta ställer motfrågor som man förväntas kunna svara på. En läkare som arbetar på en akutmottagning menar att sjuksköterskorna där inte har den kunskap om läkemedel som krävs. Men det kan ju oftast inte en sjuksköterska göra, på akuten i alla fall. för det första skall man veta vad alla läkemedlen är, för patienten ställer ofta en kontrollfråga, är det den som är blodförtunnande eller den som är sänker blodtrycket, om man vet vad allting betyder och alla namn och synonymer. Då klarar man ju det alltså om man lyckats vidareutbilda eller att den kunskapen funnits så hade det ju varit jättebra (Läkare). En av sjuksköterskorna bekräftar, i en annan intervju, att det inte är sjuksköterskans kompetensområde att ta ställning till vilka läkemedel patienten ska ha. Det är ju ändå så där det är dom som är ansvariga för vilka tabletter som patienten skall ha, det ligger ju under deras kompetensområde. Så det skulle kännas väldigt konstigt om vi skulle sitta och stämma av listorna, för då borde vi också ta ställning till att dom skall ha dom här tabletterna och det har inte vi kompetens till. Känner jag (Sjuksköterska). Läkarens roll i läkemedelsavstämningen Flera av informanterna, både sjuksköterskor och läkare, poängterade att det är läkarens ansvar att läkemedelsordinationerna är rätt men att sjuksköterskan på flera sätt kan bidra med sin tid och kompetens. Läkemedelsavstämning en självklarhet som vi alltid gjort Flera av läkarna uttrycker att läkemedel är deras arbetsredskap och att är en naturlig uppgift för en läkare att ta reda på vilka läkemedel patienten använder. Det är en självklarhet att läkare i allmänhet och medicinare i synnerhet vill göra ett bra arbete när det gäller patientens läkemedelsbehandling. Läkarna ville tydliggöra att det här att se till att patienten får rätt läkemedel är något som man alltid har lagt ned tid och energi på, även innan läkemedelsavstämning blev inne. En läkare uttrycker att: det är ju nästan skrämmande att man skall behöva ha ett projekt kring det här för det skall ju vara självklart. Jag kan inte ens se hur man kan göra en bedömning utan det. Det finns många andra mål som man kan uppleva att man mäter för mätandets skull, men det här är ju någonting som känns väldigt viktigt. Det här har vi ju gjort i alla år fast det har inte dokumenterats liksom. Doktorn har ju alltid gått igenom med patienten läkemedel på akuten och skrivit in på listor (Läkare). att ordinera mediciner, det är ju vårt instrument som medicinare. Kirurgen har sin kniv och det är klart att man skall sköta sin arbetsuppgift och det tycker jag är bra att de har den inställningen (Läkare). 20
i alla fall medicinarna man måste skilja på olika kategorier. Att ortopeder och kirurger bryr sig inte om så mycket om läkemedel och så. Men vi som är medicinare så där, det är ju våra knivar och vapen och att vi då är intresserade, och då kan vi ju sätta medicinerna lite mer i sjukdoms- och kliniskt sammanhang (Läkare). En känsla av misstro att vi läkare inte sköter vårt jobb Några läkare upplevde det nästan kränkande att man uppifrån inte har förtroende för att läkaren vill göra ett bra jobb och det som är bäst för patienten. En läkare menar att man nu känner sig mer tvungen att ta fram information från ett flertal olika källor om patientens läkemedel utan att det kanske för den skull blir bättre. har fått en mer juridisk stämpel på sig och blivit lite mer formellt så att man kännerer större krav på sig att utforska alla möjliga källor. Skall jag nu kunna gå i god för det här, ja då måste jag ta reda på alla källor som finns för och kunna vara övertygad om att det är så riktigt som möjligt så att Men behöver jag egentligen ha fyra dokument, så att säga, eller alla möjliga uppgiftsbanker, så att säga. Och då så innebär det ett merarbete (Läkare). Patientens roll i läkemedelsavstämningen Patienten viktigast i teamet Om en läkemedelsbehandling ska fungera måste patienten vara informerad och delaktig i alla beslut som rör läkemedelsbehandlingen. Många av informanterna berättar att patientens delaktighet är en viktig del som inte alltid fungerar optimalt. En läkare beskriver att patienten ofta passivt tar sina läkemedel utan att reflektera. Hon tycker att vi bör involverar patienten mer och ge dem möjlighet till inflytande och delaktighet i sin läkemedelsbehandling. och just patientens delaktighet i information brister väl lite. Så den frågan har vi jobbat rätt mycket med (Läkare). Vi måste göra patienterna lite mer delaktiga i det här. Dom är ganska passiva nu och även då väldigt högutbildade kan inte uttala rätt sina mediciner och det är någonting som dom stjälper i sig utan och tänka. Och alltså att under vårdtiden också skulle dom ju också ha mera koll på vad dom får och redan där förstå att det här är någonting som jag måste kontrollera och fråga lite om, är det rätt och varför får jag den och så där vad. Så att jag tror en delaktighet här skulle också höja standarden i det här (Läkare). En sjuksköterska framhåller att det i slutänden ändå handlar om patienten och hur vi som sjukvårdspersonal ska kunna ge patienten den information och på det sätt som han eller hon behöver. 21
Men jag menar, all informations den informationsvolymen som finns är ju inte enbart av godo om du inte vet vad du skall göra med den och hur du skall kunna få och kunna förmedla all den här informationen till patienten på ett vettigt sätt. Det är ju där problemet ligger liksom. Vi får in jättemycket information och det gäller ju att vi gör något vettigt av informationen när vi får den. Men hur skall patienten förstå det. Det är ju det kanske den stora biten och jobba i det här. Det är just mot dom som verkligen skall ta medicinerna. Jag menar, vi kan ju sitta och ordinera vad som helst här inne. Men fattar dom inte varför dom skall ta sina mediciner, då är det ju värdelöst det vi gör. Det är ju slöseri med allas tid bara (Sjuksköterska). Närstående kan ibland glömmas bort När informationen om patientens läkemedel måste inhämtas från andra källor än patienten själv kan detta göras från ett flertal olika källor. Informanterna sa att i de fall som närstående har information om patientens läkemedel upplevs detta som en värdefull informationskälla som ibland glöms bort. Ja det finns anhöriga man kan fråga. Dom vet ofta väldigt bra, särskilt dom som tar hand om sina gubbar och gummor, så att dom liksom har superkoll. Och dom glömmer man ofta bort, tror jag (Läkare). 3. Hinder och möjligheter för optimal läkemedelsavstämning Informanterna pekar på en rad omständigheter som på olika sätt påverkar läkemedelsavstämningsprocessen. De hinder och möjligheter som informanterna beskrev kan delas in i organisations- och systemberoende och individberoende faktorer. Organisation och system är sådana faktorer som professionens rätt till information så som att sekretesslagen upplevs som ett hot mot patientsäkerheten. I organisation och system ingår även faktorer så som arbetsmiljö, till exempel stor omsättning på personal. Individberoende faktorer innefattar den enskilda läkarens och sjuksköterskans sätt att utföra och förstå sitt arbete, till exempel att noggrannheten hos läkare och sjuksköterskor varierar. Det är naturligtvis på det sättet att de hinder som finns i organisationen påverkar individen och att en faktor som noggrannhet påverkas av såväl stor omsättning på personal som av en komplex arbetsmiljö. Informanterna såg även möjligheter till utveckling och hade förslag på vilka åtgärder som behövs för att läkemedelsavstämning skulle kunna fungera. Nedan presenteras hinder för läkemedelsavstämning och förslag på möjligheter till att komma över dessa hinder. 22
Arbetsmiljö Journalsystemens utmaningar Professionens rätt till information A. Organisations- och systemberoende faktorer Hinder Sekretesslagen ett hot mot patientsäkerheten? Möjligheter Journalen som arbetsredskap eller patientens egendom? Access till informationssystem saknas Gemensam inloggning på avdelningen Journalsystemen kommunicerar inte med varandra Informationen finns i olika system Brister i patientdatajournalens utformning Risk att information tappas bort i journalens textmassa Osäkerhet kring patientens aktuella läkemedel Utveckling av TakeCares funktioner Patientens läkemedelslista på ID-kort Läkemedelsordinationer på papper Stor omsättning på personal Komplex arbetsmiljö på akuten Läkemedelsavstämningens lämplighet för akutvården ifrågasätts Mer fokus på läkemedelsavstämning innan och efter akuten B. Individberoende faktorer Hinder Följsamheten till riktlinjen varierar Noggrannheten hos läkare och sjuksköterskor varierar Varierande kunskap om läkemedelsmodulens användning Akutläkare kan ha svårigheter att ta ställning till alla läkemedel Läkemedelsavstämningen glöms bort Svårigheter med patientens delaktighet Möjligheter Engagemang och ansvarstagande hos ledning, läkare och sjuksköterskor Utbildning i TakeCare Alla är nöjda med läkemedelsberättelsen Patientens bristande kännedom om läkemedelsavstämning 23