SFBUPs ADHD riktlinjer BUP kongressen 2015 Presentation av remissversionen Lars Joelsson, ordförande i SFBUP
Arbetsgrupp Kerstin Malmberg, specialist i barn och ungdomspsykiatri och med.dr. Marcus Westin, specialist i barn och ungdomspsykiatri och med.dr. Gunilla Granholm, leg.psykolog
Syfte Riktlinjer för de större diagnosgrupperna Depression Adhd Ångest Beteendestörningar God och säker vård på basnivå för den specialiserade barn och ungdomspsykiatrin i Sverige Stöd och råd till första linjen när de skall bedöma och behandla lindriga störningar
Struktur Basnivå steg I Skall erbjudas alla Vetenskapligt stöd och konsensus är mycket starkt Medelnivå steg II Kan erbjudas många Vetenskapligt stöd och konsensus är god Extranivå steg III Kan erbjudas några få Vetenskapligt stöd och konsensus är svagt
Stegvis utredning och behandling Undvika överdiagnostisering och överbehandling Undvika underdiagnostisering och underbehandling Stöd som kan användas i både första linjen och den specialiserade vården
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. ADHD Utredning Marcus Westin, specialist i barn- och ungdomspykiatri, med.dr
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Utredning Utredningen syftar till att bedöma om en funktionsnedsättning föreligger och av vad den kan förklaras. ADHD kan vara en möjlig förklaring, men anslaget i utredningen måste vara tillräckligt vid för att kunna fånga andra möjliga förklaringar till funktionsnedsättningen/beteendeavvikelsen.
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Utredning Förutom att fastställa en entydig diagnos, bör en utredning också kunna tydliggöra graden av funktionsnedsättning utifrån symptombelastning, kognitiva förmågor och resurser, vilket sedan kan ligga till grund för kunskapsöverföring till patient, föräldrar, lärare/skolledare och andra intressenter (exempelvis socialtjänst).
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Screening för ADHD Samtliga barn som bedöms på BUP ska screenas för ADHD Vid bedömning ska en ordentlig anamnesupptagning ske oavsett kontaktanledning. Framkommer ADHD-symptom ska screeningen förstärkas genom användande av skattningsformulär för ADHD
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Utredning, steg I, rekommendationer Klargör alltid syftet med utredningen för barn/ungdom och föräldrar Grunden i utredningen utgörs av en bred barnpsykiatrisk anamnes En läkarbedömning av barnets psykiska och somatiska status skall ingå Barnets funktion och symptombild i skola skall kartläggas Barnets begåvningsnivå skall bedömas Utredningen kan kompletteras med skattningsskalor för att kartlägga specifika ADHD-symptom i skilda miljöer
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Syfte Det måste alltid finnas ett syfte med en utredning; här psykiatrisk utredning riktad mot ADHD, särskilt utifrån att det finns en frågeställning/välriktad misstanke kring ADHD (möjligen även andra utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser).
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Anamnes Den barnpsykiatrisk anamnesen eller berättelsen om barnet ; ett strukturerat informationsinhämtande från föräldrar, barn/ungdom och annan viktig informationslämnare (mor/farförälder, lärare) utgör den fundamentala grunden för bedömningen
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Psykiskt och somatiskt status Psykiskt status för att utröna klinisk manifestation av psykiska symptom Somatiskt status på steg I syftar huvudsakligen till att utesluta uppenbara somatiska frågeställningar
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Skolan Barnet vistas en stor del av sin vakna tid i skolan. Att identifiera särskilda skolsvårigheter kan ibland förklara ADHD-lika beteendeavvikelser, men är även av synnerlig vikt för att kunna genomföra nödvändiga anpassningar. Inhämta information från skolan kring förmåga till kunskapsinhämtande och -redovisning, läs- och skrivförmåga, beteende i klassrum, raster och vid förekommande fall på fritids.
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Kognitivt En begåvningstestning, exvis WISC-IV har i sig ett mycket begränsat diagnostiskt värde, dock: Begåvningen hos en individ har ett uttalat förklaringsvärde för hur symtombilden kan förstås. Begåvningsnivån har även stor betydelse för behandlingsupplägget, liksom för prognosen för den enskilde.
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Skattningsformulär Symptomskattning av ADHD-symptom i flera miljöer inhämtas med fördel genom formulär, exempelvis SNAP IV, ADHD-RS, Conners, 5-15 och BRIEF.
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Steg II Vid besvärande differentialdiagnostiska inslag/symptom/beteenden ska utredningen vidgas specifikt mot särskilda frågeställningar. 1. Utredningen gör halt 2. Vidare psykiatrisk diagnostik 3. Vidare neuropsykologisk utredning 4. Vidare skolkartläggning 5. Vidare kartläggning av den psykosociala miljön 6. Bedömning av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Steg III 1) Överväg utredning i hemmet, i slutenvård eller på utredningsavdelning i de fall utredningen inte kan genomföras vid mottagningen 2) Saknas tillräckligt underlag för en giltig diagnostik får, vid behov, en rimlighetsbedömning göras utifrån den information som finns
Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid2 i filen. Klinisk sammanvägning Ibland är det rasande lätt och ibland omöjligt att differentiera ut tydliga diagnosticerbara tillstånd som grund till funktionsnedsättningen. Finns all anledning att problematisera: exvis hur mycket av funktionsnedsättningen beror på ADHD, läs- och skrivsvårigheter eller en begränsad begåvning? Vad är grundvalen till att vi vill behandla ADHD?
Behandling och Uppföljning Gunilla Granholm, leg psykolog, BUP Malmö
Psykopedagogik i skola och hem Farmakologisk behandling Samverkan SIP Vårdplan Psykologisk behandling Samsjukligheten Uppföljning
Steg I basinsats som ges till alla Psykopedagogiska insatser, enskilt och i grupp, muntligt/skriftligt (ex STRATEGI) Tonåringar: KBTbaserade metoder, färdighetsträning (ex Young-Bramham) Samverkan med skolan, ev socialtjänst, SIP Ställningstagande till medicinering Skolanpassning Föräldraträningsprogram (upp till 12) Behandling av sömnproblem (v.b.) Uppmärksamma familjedynamiken
Steg II insats som ges till många Läkemedel Kognitivt stöd Tillägg av KBT för bättre effekt: ADHD-coachning Stopp-Tänk-Kör (7-13 år) Gruppbehandling (äldre tonåringar Hesslinger, Safren) Vid förhöjd konfliktnivå/negativt samspel i familjen: CPS FFT Insats i hemmet/avlastning SIP Stödjande samtal
Steg III insats som ges till ett fåtal Läkemedel kombinationsbehandl. Intensifierad samverkan, skola, socialtjänst, LSS SIP Arbetsminnesträning Neurofeedback Genomgripande anpassning/stöd resursskola, HVB
Uppföljning Uppföljning efter 6-12 veckor (FV) Uppföljning efter 6 månader Lägstanivå 1ggr/år för alla med diagnos! BUSA Samtal om aktuell situation, livshändelser, stressorer Skattning av kärnsymtom Skattning av funktionsnivå Bedömning av om insatser är tillräckliga Behov av ytterligare psykopedagogik? Missbruk hos ungdom?
Uppföljning Vid otillräcklig effekt? Undersök: Är diagnosen rätt? Missad samsjuklighet? Missade kognitiva svårigheter? Bristande stöd i skolan? Otillräcklig föräldrafunktion? Depression eller missbruk hos förälder? Adekvat medicinering? Missbruk hos ungdom?
Insatspyramid steg I, II och III Ind Fam Grupp Steg III ges till ett fåtal SIP Arbetsminnesträning Neurofeedback Läkemedel + Som nedan Läkemedel Kognitivt stöd KBT Coachning Stödsamtal SIP CPS FFT Familjestöd/ Avlastning Stödsamtal Stopp-Tänk-Kör (7-13) Hesslinger, Safren (övre tonår) Vårdplan (+ BUSA) Psykopedagogik Samverkan Skolanpassning Föräldraträningsprogram (upp till 12 år) Tonåringar: KBT-baserade metoder, färdighetsträning Ställningstagande till medicinering Behandling av sömnproblem (v.b.) Uppmärksamma familjedynamiken Steg II ges till många Steg I ges till alla
Tack!
Kerstin Arnsvik Malmberg Överläkare, med.dr BUP Skärholmen
Farmakologisk behandling steg I Patienter mellan 6 17 års ålder med ADHD ska informeras om och erbjudas farmakologisk behandling med metylfenidat I första hand Långverkande metylfenidat Concerta Medellångverkande, kapsel metylfenidat Ritalin, Equasym eller Medikinet. Kortverkande, tablett metylfenidat Ritalin eller Medikinet Lisdexamfetamin Elvanse Är en prodrug som kan användas om man inte får fullgod effekt av metylfenidat.
Farmakologisk behandling steg I forts I andra hand Atomoxetin Strattera kan vara förstahandsval under vissa omständigheter, såsom vid missbruk/risk för missbruk, vid svåra tics (ofrivilliga ryckningar), ångest eller allvarlig sömnstörning. Klinisk observation har ibland visat att barn med ADHD och autism svarar bättre på Strattera
Farmakologisk behandling steg I forts Sömnstörningar Vid sömnstörning prövas förstärkt sömnhygien i första hand Diagnosticera vilken sömnstörning Vid långvariga och betydande sömnproblem och otillräcklig effekt av sömnhygien ska tyngdtäcke (bolltäcke, kedjetäcke) erbjudas Vid otillräcklig effekt av sömnhygien och tyngdtäcke bör farmakologisk behandling övervägas
Farmakologisk behandling steg Iforts Sömnstörningar Vid otillräcklig effekt av sömnhygien och tyngdtäcke bör farmakologisk behandling övervägas För mer information hänvisas till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för barn och sömn
Behandling steg II Vid samsjuklighet skall denna behandlas parallellt Vid depression och ångest kan farmakologisk behandling för ADHD kombineras med samtidig behandling med SSRI Farmakologisk kombinationsbehandling kan bli aktuell vid otillräcklig effekt av centralstimulantia Ibland kan man behöva kombinera centralstimulantia och atomoxetin, detta rekommenderas inte av läkemedelsverket och är en off label behandling
Behandling steg III Tillägg av Guanfacin (Intuniv) i kombination med centralstimulantia bör övervägas vid ADHD i kombination med utagerande beteende där tidigare behandling inte haft tillräcklig effekt Vid extrem överaktivitet/impulsivitet hos barn under sex år kan farmakologisk behandling övervägas Förskolebarn ska inte behandlas direkt med ADHD läkemedel utan här är det viktigt att pröva förskoleanpassning och föräldrastöd/utbildning i första hand. Om det blir aktuellt med farmakologisk behandling är detta en offlabel medcinering
Uppföljning Efter 6 12 veckors behandling görs en första uppföljning för att säkra att basinsatser erbjudits och nått fram samt en utvärdering av effekten av dessa Efter sex månader görs en grundlig behandlingsutvärdering för att säkerställa förbättring av symtom, funktion och livskvalité. Intensiteten i fortsatt uppföljning och utvärdering varierar med problematikens svårighetsgrad, men ska ske åtminstone årsvis Uppföljning av farmakologisk behandling sker under de första 6 månaderna 1ggn/månad och dosen ska titreras upp till optimal effekt. Därefter vid behov men var 6 månad till sjuksköterska och till läkare vid behov, dock minst 1ggn/år.
Uppföljning På många ställen sköts uppföljningen av farmakologisk behandling av erfarna sjuksköterskor. Första året behöver man titrera upp dosen det innebär då att kontrollerna blir lite tätare, när man hittat optimal dos kan den framöver behöva korrigeras efter vikt vartefter barnet växer
Uppföljning Kontroller som behövs är regelbunden kontroll av vikt, längd, blodtryck och puls före behandling samt sedan vid varje dosökning. Kontrollera också om sömnen förbättrats eller försämrats. Frågeformulär om ADHD symptom (SNAP IV eller Conners) ska fyllas i av föräldrar och skola samt även en biverkningslista från föräldrar/ungdom före behandling och under behandling framför allt första året Biverkningar och interaktioner ska följas noga
Kvalitetsindikatorer Följande parametrar bör kunna identifieras i journalen och stöder vård enligt riktlinje Utredning Ärftlighet Symptom CGAS Alkohol /drogbruk, Skolprestationer Behandling Psykopedagogisk genomgång; muntlig och skriftlig Anhörigutbildning Vårdplan där barn och föräldrar varit aktiva Familjestöd, rutiner, skolgång Samverkan Farmakologisk behandling Kognitivt stöd Utvärdering årligen Mål och delmål CGAS Biverkningar
Tack Arbetsgruppen Gunilla Granholm Marcus Westin SfBUP Lars Joelsson Håkan Jarbin Maria Unenge Hallerbäck m.fl