Exklusionskriterier: artiklar som inte huvudsakligen var begreppsbeskrivningar av mindfulness.

1. BAKGRUND Inom arbetsterapi förespråkas en balans mellan olika aktiviteter och vila för att uppnå och bibehålla fysisk och psykisk hälsa (1). Människor upplever hälsa i vardagliga sammanhang där de utvecklas, arbetar, leker och älskar (2). De aktiviteter och sammanhang som människan väljer att delta i skapar mening åt livet, formar och upprätthåller självbilden (3,4). Arbetsterapeutisk intervention fokuserar på aktivitet och på att skapa och upprätthålla balans och självbild, vilket är en förutsättning för att känna livstillfredställelse (4). I Sverige blir stressrelaterade diagnoser som utmattningssyndrom och utbrändhet allt vanligare (5). Även depression är en stor folksjukdom som dessutom kan vara en reaktion på svår stress (6,7). Den ökande känslan av stress är enligt Perski (8) inte någon trend, utan avspeglar en förändring i upplevelsen av att anpassningskraven i samhället som många utsätts för är större än de mänskliga tillgångarna för att klara av dem. För att arbetsterapeuter ska kunna möta människor i sitt sammanhang krävs flexibilitet och vilja att utveckla och använda metoder som möter klienters behov (9). I takt med de ökade anpassningskraven har intresset för effektiv stresshantering i lindrande och förebyggande syfte ökat (7,8,10). Många nya alternativa metoder som härstammar från andra traditioner än den västerländska medicinen har kommit de senaste åren (10). Mindfulness är en av dessa nya behandlingsmetoder som dessutom prövats i vetenskapliga studier (10,11) med ett positivt resultat. Begreppet mindfulness är svåröversatt men i Sverige används framförallt benämningen medveten närvaro (10). I föreliggande studie kommer benämningen medveten närvaro eller det engelska ordet mindfulness användas. Begreppet hör samman med metakognition, vilket innebär en medvetenhet om sitt eget tänkande (12). Mindfulness som behandlingsmetod är en meditationsteknik som härstammar från österländsk zenbuddistisk tradition från 400-500-talet (13,14). Genom att träna på avsiktlig, icke värderande uppmärksamhet i nuet kan klienter lära sig att inte ryckas med i olika stressituationer (11,13). Målet är att metoden ska bli så integrerad hos klienten att den kan användas i vardagen där de flesta stressituationer uppstår (13). Medveten närvaro i nuet bidrar till fokusering på görandet, ökat välbefinnande och minskad känsla av stress (15). Den moderna formen av mindfulnessträning utvecklades av den amerikanske molekylärbiologen Kabat-Zinn efter att han kommit i kontakt med buddhismen (10,16). Han utformade 1979 Mindfulness-based stress reduction (MBSR), ett meditationsprogram som han lärde ut till somatiskt sjuka patienter. Kabat-Zinns program blev framgångsrikt och används numera vid mer än 200 medicinska centra i USA (10). Det ursprungliga programmet MBSR genomförs i grupp under 8-10 veckor (16,17) där mindfulnessrelaterade färdigheter utvecklas och tränas genom olika typer av gruppmeditation och även individuellt mellan gruppträffarna med hjälp av cd-skivor (17). Utifrån MBSR utvecklades ett program för att förebygga återfall hos deprimerade patienter och behandlingen namngavs Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) (11). Idag ingår mindfulness också i andra behandlingar som exempelvis Dialektisk beteendeterapi (DBT) och Acceptance and commitment therapy (ACT) (10). Även inom Kognitiv beteendeterapi (KBT) har mindfulness börjat användas som en del i behandlingen (16). 1

Mindfulness används idag av flera yrkeskategorier utifrån deras yrkesspecifika fokus vid behandling av olika klientgrupper (10). Psykoterapeutens främsta redskap är samtalet medan arbetsterapeutens är aktivitet (18). Båda har samma mål med en medveten närvaro, att klienten skall lära sig att känna igen stressfaktorer (17) och tillämpa mindfulness i vardagen för att uppleva välbefinnande (13). Arbetsterapeuter som idag använder sig av mindfulness gör det på två olika sätt, dels som en metod att lära ut till klienter och dels i syfte att utveckla en egen medveten närvaro (19). Arbetsterapilitteratur beskriver tre gemensamma principer om aktivitet: den är grundläggande för människan, den förändras för att möta interna och externa krav, och den kan användas terapeutiskt i hälsofrämjande syfte (20). Inom psykiatrisk arbetsterapi används två olika behandlingsstrategier; explicit och implicit strategi (21). Båda har samma långsiktiga mål, att klienten så självständigt och tillfredställande som möjligt skall klara av sina vardagliga aktiviteter. Vid explicit arbetsterapi är behärskandet av den aktuella aktiviteten som utförs i behandlingen också i sig själv målet. Den implicita strategin syftar till att klienten skall medvetandegöra och bearbeta de bakomliggande hinder och problem som finns för ett tillfredställande aktivitetsutförande (21). Arbetsterapi inom psykiatrisk verksamhet är en interaktiv process (18) som kräver klientens delaktighet (9,18). Målformuleringen för behandlingen skall vara det som klienten själv värderar meningsfullt (9). Genom aktivitet och handling kan klienten själv påverka sitt fysiska och psykiska hälsotillstånd (1). Klienten lär sig utveckla känslomässig kontroll, färdigheter att lösa problem och att interagera med sin omgivning genom olika aktiviteter (18). Träning av medveten närvaro kan ses som en implicit metod vid arbetsterapeutisk intervention för bearbetning av bakomliggande hinder men ingen forskning som stödjer detta resonemang har hittills gjorts. Till skillnad från explicit arbetsterapi där kopplingen mellan behandling och mål är iakttagbar, är implicit arbetsterapi inte lika uppenbar (21). Arbetsterapeuter har en skyldighet att förklara behandlingen på ett sätt som gör klienten delaktig (22). Valet av generella teorier är av betydelse för arbetsterapeutens teoretiska resonemang (23) som skall säkerställa en helhetssyn på klienten (18). Generella teorier kompletteras med specifika teorier för att ge djupare förståelse åt olika aspekter av klienten i aktivitet (23). Utifrån valda teorier utformar arbetsterapeuten en för klienten adekvat behandling (23,24). Forskning visar dock att merparten av arbetsterapeuter inom svensk psykiatri inte kan redogöra för de teorier som stödjer valet av behandling (25). Professionellt resonemang handlar om att integrera kunskaper från olika områden och använda det på ett unikt sätt genom att relatera görandet till sin egen yrkesteori (24). Det finns få vetenskapliga artiklar inom arbetsterapi som behandlar mindfulness. Därför är det relevant att studera hur mindfulness kan relateras till arbetsterapi, eftersom de metoder som arbetsterapeuter använder sig av vid behandling ska kunna stödjas i yrkesteorin (18,24). 2. SYFTE Studiens syfte var att beskriva begreppet mindfulness och undersöka hur dess karaktäristika kunde relateras till arbetsterapi. 2

3. METOD För att studera begreppet mindfulness och relatera det till arbetsterapi gjordes en litteraturstudie. Först söktes litteratur som beskrev mindfulness utifrån begreppsbeskrivningar i vetenskapliga artiklar för att finna karaktäristika för begreppet. Sedan relaterades funnen karaktäristika i mindfulness till vald arbetsterapilitteratur från tre geografiska områden. Innebörden av begreppet mindfulness beskrevs och relaterades till arbetsterapi utifrån en modifiering av Walker och Avant s begreppsanalys (26). Stegen i den modifierade begreppsanalysen: 1. Välja ett begrepp 2. Fastställa syftet för studien 3. Beskriva begreppet mindfulness karaktäristika utifrån vetenskapliga artiklar 4. Relatera begreppet mindfulness karaktäristika till vald arbetsterapilitteratur Den modifierade begreppsanalysens fjärde steg var en sammanslagning av steg fyra (fastställa karaktäristika) och fem (definiera empiriska referenser) från Walker och Avant s begreppsanalys (26). Detta steg resulterade i en beskrivning av begreppet mindfulness relaterat till arbetsterapi. 3.1 Urvalskriterier Inklusions- och exklusionskriterier fastställdes för att finna lämpliga artiklar som beskrev karaktäristika för begreppet mindfulness. Inklusionskriterier: vetenskapliga artiklar sökordet Mindfulness kombinerat med Definition, Mechanisms, Concept, Phenomena, Perspective eller Models of treatment fanns med i abstrakt och/eller titel. artiklar från år 1998-2007 Exklusionskriterier: artiklar som inte huvudsakligen var begreppsbeskrivningar av mindfulness. Inklusionskriterier fastställdes även för arbetsterapilitteraturen. Begreppsbeskrivningar och modeller författade av arbetsterapeuter från Australien, Kanada och Skandinavien. Vetenskapliga artiklar och annan arbetsterapilitteratur som beskrev valda modeller och begreppsbeskrivningar. 3.2 Datainsamling Litteratursökning gjordes i databaserna AMED (rehabilitering, arbetsterapi, fysioterapi och alternativ medicin), CINAHL (vårdvetenskap), PubMed (medicin, naturvetenskap, odontologi, vårdvetenskap) PsycInfo (beteendevetenskap, psykologi) och PsycArticles (psykologi). För att fokusera sökningen till artiklar som beskrev mindfulnessbegreppet kombinerades mindfulness med sökord enligt inklusionskriterierna. Sökresultatet för varje sökord i respektive databas redovisas i bilaga 1. Totalt gav sökningen i alla databaser 138 träffar där slutligen tre olika artiklar kvarstod för vidare kvalitetsgranskning efter urvalsprocessen, se bilaga 2. Vid det första urvalet lästes artiklarnas titlar och sammanlagt föll 14 artiklar bort då de återfanns i samma databas med 3

olika sökord. Vid det andra urvalet lästes och bedömdes de kvarstående artiklarnas titlar och abstrakt utifrån studiens syfte och ytterligare 19 artiklar föll bort på grund av att de huvudsakligen behandlade det kombinerade sökordet och inte mindfulness. Ytterligare 101 artiklar föll bort på grund av att de huvudsakligen beskrev och/eller utvärderade effekter av mindfulness, varav 18 av dessa artiklar var inriktade mot en specifik diagnosgrupp. Dessutom återfanns 34 av dessa artiklar i flera olika databaser. Tre artiklar (28-30) som huvudsakligen var begreppsbeskrivningar av mindfulness kvarstod för vidare granskning och analys. Artikel ref.28 återfanns i två databaser. Vid kvalitetsgranskningen av mindfulnessartiklarna valdes 7 kriterier vilka redovisas för varje enskild artikel i bilaga 3. Samtliga artiklar saknade utförlig metodbeskrivning men ansågs ändå ge utförliga beskrivningar av begreppet mindfulness vilka var värdefulla för föreliggande studie. Litteratur inom arbetsterapi valdes och begränsades till att representera tre geografiska områden för att kunna relatera mindfulness till eventuellt olika inriktningar i arbetsterapi. Från varje område valdes en begreppsbeskrivning eller modell: Kanada - Canadian model of occupational performance (31,32), Australien - An occupational perspective of health (33), Skandinavien - Value dimensions, meaning and complexity in human occupation (34). Inverterad sökning gjordes för att få fram artiklar som representerade dessa begreppsbeskrivningar och modeller. Referens 32 är en bok som kompletterar artikeln som beskriver den Kanadensiska modellen då den har utvecklats sedan artikeln publicerades. 3.3 Databearbetning Databearbetningen gjordes i två steg. I det första steget antogs inledningsvis en induktiv ansats (27) då artiklar som beskrev mindfulness analyserades för att få kunskap om karaktäristika för begreppet. Enskild läsning av tre artiklar (28-30) som huvudsakligen var begreppsbeskrivningar gjordes och efter gemensam diskussion sammanställdes varje artikels syfte, metod och slutsats (bilaga 4). En av artiklarna redovisade karaktäristika i mindfulness i form av en begreppsmodell (figur 1), vilken valdes som utgångspunkt i föreliggande studie då den belyste skillnaden mellan grundkomponenter och mekanismer i mindfulness på ett överskådligt sätt. Begreppsmodellen utgår från Kabat-Zinns (35) definition av mindfulness; paying attention in a particular way, on purpose, in the present moment and nonjudgementally (35, s.4). Denna definition har lett fram till tre grundkomponenter: [1] intention, [2] uppmärksamhet och [3] inställning (28). Dessa grundkomponenter i mindfulness är inte separata steg utan går in i och påverkar varandra i en cyklisk process och utvecklar tillsammans en medveten närvaro (28). I modellen beskrivs också effekter som kan nås genom den medvetna närvaron, vilka benämns som mekanismer. Dessa fyra mekanismer är [1] självreglering [2] förtydligande av värderingar [3] kognitiv, emotionell och beteendemässig flexibilitet och [4] exponering (28). 4

Intention Uppmärksamhet Inställning Figur 1. Begreppsmodell av mindfulness med komponenterna: intention, uppmärksamhet, inställning (28). Det första steget av analysen avslutades med en deduktiv ansats, då de tre artiklarna åter igen lästes gemensamt och artiklarnas innehåll tolkades och sorterades in under den valda begreppsmodellens karaktäristika. I steg två lästes vald arbetsterapilitteratur först enskilt och varje artikel sammanfattades sedan gemensamt utifrån syfte, metod och slutsats (bilaga 4). Arbetsterapilitteraturen lästes återigen med en deduktiv ansats, denna gång gemensamt, i syfte att finna innehåll som kunde relateras till karaktäristika i mindfulness. Dessa textstycken skrevs ner och utgjorde datamaterialet för den fortsatta gemensamma analysen. Vid ytterligare analys framkom att materialet beskrev såväl synsätt som arbetssätt i arbetsterapi. Dessa kom att utgöra två huvudteman; synsätt i arbetsterapi respektive arbetsterapeutisk praxis. Vidare tolkning av det material som beskrev synsätt i arbetsterapi relaterades och sorterades in under grundkomponenter och mekanismer i mindfulness, vilka bildade varsitt undertema. Tolkning av materialet i det andra huvudtemat, arbetsterapeutisk praxis, resulterade i tre nya perspektiv som bildade varsitt undertema. En översikt (bilaga 5) visar förekomsten av karaktäristika i mindfulness i den analyserade arbetsterapilitteraturen. Resultatredovisningen inleds med en översikt (figur 2) av huvudteman och underteman för att läsaren skall få en överblick av resultatets olika delar. För att tydliggöra de olika undertemanas innehåll finns kursiverade ord som inleder varje enskilt stycke. 5

4. RESULTAT Analysen visar att begreppet mindfulness beskrivs som en medveten närvaro bestående av komponenterna intention, uppmärksamhet och inställning vilka alla ingår i de positiva effekter/mekanismer som kan uppnås genom den medvetna närvaron (28). Begreppets karaktäristika, komponenter och mekansimer, kan relateras till arbetsterapi på två olika sätt och redovisas därför utifrån två huvudteman, medveten närvaro relaterat till synsätt i arbetsterapi respektive arbetsterapeutisk praxis. Första delen av resultatet presenteras utifrån karaktäristika i mindfulness vilka relateras till synsätt i arbetsterapi. Andra delen av resultatet redovisar hur mindfulness kan relateras till och användas i arbetsterapeutisk praxis. 4.1 Medveten närvaro relaterat till synsätt i arbetsterapi 4.1.1 Komponenter 4.1.2 Mekanismer 4.2 Medveten närvaro relaterat till arbetsterapeutisk praxis 4.2.1 Redskap för arbetsterapeuten 4.2.2 Redskap för klienten 4.2.3 Redskap i samarbetet mellan arbetsterapeut och klient Figur 2. Översikt över resultatets huvudteman och underteman. 4.1 Medveten närvaro relaterat till synsätt i arbetsterapi 4.1.1 Komponenter Den medvetna närvaron framkallas och upprätthålls av en accepterande inställning, riktad uppmärksamhet och personlig intention (29). Intention Intention handlar om grunden till aktivitetsutförande, varför människan väljer att engagera sig i en specifik aktivitet (28). I den kanadensiska arbetsterapimodellen lyfts begreppet spirituality upp och beskrivs som en själslig dimension av människan där personens vilja, drivkraft och motivation kommer till uttryck och ger vägledning genom livets händelser och val (32). Den personliga intentionen sätter upp gränser för vad som anses möjligt att genomföra och är i ständig förändring (28). Den kan utvecklas genom medveten närvaro (28) då personen blir mer självutforskande och medveten om syftet med aktiviteten (29). Inom arbetsterapi ses personens egen vilja som grundläggande och det är först när en person själv har valt och genomfört en uppgift som den har blivit en aktivitet (34). Uppmärksamhet Riktad uppmärksamhet i nuet är kärnan i mindfulness (28,29). Det innebär att beakta externa stimuli, som ljud, dofter och synintryck (28,30), men framförallt att uppmärksamma sina egna tankar, känslor och kroppsförnimmelser i den stund då de uppstår (28-30) samt att kunna skilja dessa upplevelser från varandra (29). Wilcock (33) beskriver betydelsen av varande, som vikten av att människan tar sig tid att lära känna sig själv, tänka och reflektera för att 6

uppnå balans mellan görandet och varandet vilket är centralt för ett hälsosamt liv. Riktad uppmärksamhet på nuet kräver dels en förmåga att upprätthålla och dels en förmåga att skifta fokus på ett medvetet sätt (30). Den riktade uppmärksamheten kan upplevas som en känsla av att vara helt närvarande i det som sker för stunden (29). Persson (34) beskriver i sin arbetsterapeutiska begreppsbeskrivning av mening och värde en liknande känsla, då han ansluter till Csikszentmihalyis flowteori, som en upplevelse av att glömma tid och rum, vilket uppkommer i aktiviteter som ger glädje. Glädjen och njutningen av att utföra en aktivitet har ett personligt värde då upplevelsen är en belöning i sig (34). Inställning Inställningen till det som uppmärksammas påverkar tolkningen av olika situationer (28). En nyfiken, öppen, accepterande och okritisk inställning till det som upplevs är en förmåga som kan utvecklas genom medveten närvaro (28,29) Denna inställning kan relateras till synsätt i arbetsterapi som förespråkar ett helhetsperspektiv som ska ge en förståelse för den dynamiska och komplexa helheten av vardagliga aktiviteter (34). Enligt Wilcock (33) har människan ofta en föreställning om sig själv i framtiden, trots att framtiden är beroende av vad personen gör och är i nuet. En okritisk inställning till tankar, känslor och kroppsförnimmelser gör det lättare att leva i nuet och hantera det som händer, både gott och ont. Inställningen innefattar även en acceptans som låter det upplevda passera utan vidare tolkning (28). Sammanfattningsvis innebär medveten närvaro att förhållningssättet gentemot tankar, känslor och kroppsförnimmelser utvecklas från att vara subjektivt till att bli mer objektivt, vilket ger en medveten närvaro i det som sker för stunden (28,29). Detta innebär inte en ökad distansering utan snarare ett mer accepterande förhållningssätt till sig själv där tankar, känslor och kroppsförnimmelser bejakas, men utan identifiering med dem (28,30). Ingen djupare tolkning av det som upplevs tillåts för att undvika inflytande från tidigare erfarenheter och förväntningar (29). 4.1.2 Mekanismer Den medvetna närvaron kan i sin tur enligt skaparna till modellen ge flera positiva effekter, mekanismer (28). Mekanismerna kan ses som vinster var och en för sig, men är samtidigt svåra att skilja åt då de innefattar samma grundkomponenter och därmed går in i varandra. Dessutom bidrar de till att utveckla och stärka den medvetna närvaron ytterligare (28). Självreglering Självreglering innebär att individen är uppmärksam på sig själv och gör medvetna val som motsvarar sina intressen, värderingar och behov (28). Enligt grundläggande antaganden arbetsterapi upplever människor hälsa genom att de engagerar sig i aktiviteter som stämmer överens med deras fysiska, psykiska och sociala behov (33). Självregleringen gynnas av den medvetna närvaron, då tankar och känslor som påverkar handlandet uppmärksammas, vanemässiga beteenden kan brytas och personen kan istället agera på ett nytt sätt som motsvarar behov (28,29). Förtydligade värderingar Förtydligade värderingar tydliggör syftet med handlingar (30). Den medvetna närvaron kan göra det lättare att klargöra vad som är meningsfullt och av äkta värde (28). När människan deltar i aktiviteter som är meningsfulla blir upplevelsen mer lustfylld, men det kan också väcka smärtsamma känslor när värderingar som inte tidigare bekräftats blir tydliga (30). Inom arbetsterapi är värdet som upplevs i varje enskild aktivitet personligt och det som ger livet innebörd och mening (34). 7

Kognitiv, emotionell och beteendemässig flexibilitet Den medvetna närvaron kan också bidra till ett mer effektivt gensvar till omgivningens krav då personen blir mer flexibel och ändamålsenligt riktar sin uppmärksamhet och anpassar sitt handlande till situationen (28). Inom arbetsterapi beskrivs flexibilitet som en persons förmåga att anpassa sitt aktivitetsutförande i syfte att balansera aktivitet och självbild till omgivningens krav (32). Den medvetna närvaron skiftar och fokuserar uppmärksamheten, vilket kan göra information och valmöjligheter i den nuvarande situationen mer tillgänglig (28-30). Valet av en anpassad strategi kan bli enklare vilket minskar risken att agera reflexmässigt utifrån tidigare erfarenheter (28-30). Exponering Medveten närvaro med objektiv inställning kan ge en tolerans för exponering av även mycket obehagliga känslor, tankar och kroppsförnimmelser (28,29) då de inte identifieras med självbilden (29,30). Dessutom kan undvikande av obehagliga situationer motverkas genom den accepterande inställningen till nuet (28,29). Ökad kunskap om att de obehagliga känslorna är övergående kan minska oro inför framtiden och göra det lättare att vara närvarande i det som sker för stunden (28,30). Enligt Perssons (34) arbetsterapeutiska begreppsbeskrivning av mening och värde där han ansluter till Frankl s tankar att även aktiviteter som ger exponering av obehagliga känslor som smärta och lidande kan upplevas meningsfulla då de ger en känsla av kontroll över situationen. 4.2 Medveten närvaro relaterat till arbetsterapeutisk praxis Vid analysen framkom att arbetsterapeutisk praxis kunde relateras till mindfulness på olika sätt. Tre teman beskriver medveten närvaro som ett redskap, dels för arbetsterapeuten, dels för klienten, men också som ett redskap i samarbetet mellan dem. 4.2.1 Redskap för arbetsterapeuten Inställningen och uppmärksamheten i mindfulness (28) kan hjälpa arbetsterapeuten att själv bli mer medveten om både sin egen och klientens intention med den arbetsterapeutiska interventionen, vilket kan synliggöra fler lösningar på aktivitetsproblem (32). Medveten närvaro kan hjälpa arbetsterapeuten att bli mer medveten om det egna handlandet och att medvetet fokusera på klienten. Medvetenhet om det egna handlandet Arbetsterapipraxis skall grundas på, prioritera och möta klientens egna värderingar, intressen och behov (31,32). Detta kräver att arbetsterapeuten själv aktivt identifierar sina egna värderingar för att inte föra över dem på klienten (32). Den medvetna närvaron kan ge en förståelse av det egna handlandet (29) vilket kan påminna arbetsterapeuten om syftet med interventionen. Samtidigt ska arbetsterapeuten våga testa sina värderingar för att kunna utveckla sitt professionella synsätt på problem och situationer (33). Detta är av betydelse för den personliga intentionen som sätter gränsen för vad som är möjligt att genomföra (28). Medvetet fokus på klienten Arbetsterapeuten skall med ett okritiskt förhållningssätt möta klientens värderingar och prioriteringar (32). Genom att lyssna på klientens livsberättelse får arbetsterapeuten veta vilka aktiviteter som tidigare gav och fortfarande ger mening (32). Fokus på klienten kan främjas av medveten närvaro genom förmågan att kunna rikta och upprätthålla uppmärksamheten i nuet (30). Den öppna och accepterande inställningen tillåter ingen vidare tolkning utifrån tidigare erfarenheter och förväntningar (29), vilket kan bidra till arbetsterapeutens unika förståelse för 8

varje klients aktivitetsval- och utförande (34). Arbetsterapeuten ska ta med sig klientens visioner och värderingar (32) när uppmärksamheten medvetet skiftas (30) till att även beakta sociala roller, kultur och omgivning (32). Interventionen ska koncentreras till de områden där obalans mellan klientens behov och omgivning identifierats (31). 4.2.2 Redskap för klienten Vanemönster kan hämma klienten att uppnå det han vill (33), men genom en utvecklad förmåga att uppmärksamma sina tankar och känslor kan vanemässiga beteenden medvetandegöras (28,29) och risken att reagera reflexmässigt utifrån tidigare erfarenheter kan minska (28-30). Medveten närvaro kan hjälpa klienten att lära känna sig själv och handla mer medvetet. Lära känna sig själv Betydelsefulla aktiviteter vid arbetsterapeutisk intervention förutsätter en koppling till klientens aktivitetsrepertoar, då aktivitetsvärde är personligt och bidrar till upplevelse av mening (34). Klienten måste få möjlighet att själv välja aktivitet och kunna påverka utförandet av den valda aktiviteten (32). Medveten närvaro kan hjälpa klienten att uppmärksamma sina tankar, känslor och kroppsförnimmelser (28,29) vilket kan ge förtydligade värderingar som främjar val av meningsfulla aktiviteter (28). Handla medvetet Klienten kommunicerar såväl genom valet av aktiviteter som genom sättet att utföra dem på, en bild av sig själv och sin relation till omvärlden (34). Självbilden och den personliga intentionen förändras och utvecklas ständigt genom nya tankar, känslor och kroppsförnimmelser vilket klienten kan få insikt om genom medveten närvaro (30). Vid aktivitetsproblem, möter klienten nya sätt att vara och göra (33) som inte alltid stämmer överens med självbilden då det nya utförandet av aktiviteten kan upplevas svårt att relatera till sitt liv (34). En accepterande inställning uppmuntrar klienten att släppa kontrollen över sin självbild (29). När klienten ändamålsenligt kan rikta sin uppmärksamhet främjas ett mer flexibelt gensvar till omgivningens krav då klienten kan anpassa sitt handlande till den nya situationen utifrån sina behov, intressen och värderingar (28). När svårigheter kan bemötas effektivt kan klienten uppleva en känsla av kontroll (34). 4.2.3 Redskap i samarbetet mellan arbetsterapeut och klient Arbetsterapeutisk intervention planeras utifrån det som klient och arbetsterapeut tillsammans identifierar som klientens styrkor och svagheter i aktivitetsutförandet samt resurser och hinder i omgivningen (32). Denna identifiering kan främjas genom medveten närvaro då både klient och arbetsterapeut riktar sin uppmärksamhet till den nuvarande situationen (28,29). Arbetsterapeuten ska ge information som kan underlätta för klienten att identifiera behov, sätta upp mål och fatta egna beslut utifrån sitt eget perspektiv (32). Genom riktad uppmärksamhet (28,29) på klienten kan arbetsterapeuten försäkra sig om att klienten har tagit emot och förstått informationen (32). Klientens beslut ska stämma överens med de egna värderingarna för att den arbetsterapeutiska interventionen ska kunna bidra till hälsa och välmående (33). Självreglering innebär val motsvarande egna behov, intressen och värderingar (28) som kan underlätta för klienten att sätta upp meningsfulla mål även om arbetsterapeuten inte är av samma åsikt (32). Arbetsterapeuten och klienten ska tillsammans utveckla nya alternativa strategier vid aktivitetsutförande (34) och genom en förmåga att skifta och fokusera sin uppmärksamhet kan olika valmöjligheter i den nuvarande situationen bli mer tillgängliga (28-30). Arbetsterapeuten ska stödja klienten i att lyckas men även att våga misslyckas i syfte att hjälpa klienten att hitta och använda sig av sina styrkor och 9

naturliga stöd i omgivningen (32). Kognitiv och beteendemässig flexibilitet hos klienten genom medveten närvaro då klienten ändamålsenligt riktar uppmärksamheten på sina styrkor och stöd i omgivningen (28) kan göra valet av en anpassad strategi enklare (28-30). En accepterande inställning hos klienten (28-30) kan vidare stödja klienten att våga undersöka risker och konsekvenser (32). Exponering av även mycket obehagliga känslor, tankar och kroppsförnimmelser kan ge en tolerans mot obehagskänslorna (28,29) vilket kan dämpa oro inför framtiden (30). Goda resultat av arbetsterapiinterventionen innebär att klienten på ett flexibelt sätt kan anpassa sig till den nya situationen och skapa en ny mening som ger aktiviteten ett värde (34). 5. DISKUSSION 5.1 Metoddiskussion För att beskriva karaktäristika för begreppet mindfulness gjordes en litteratursökning inom andra områden än arbetsterapi. I denna litteratursökning kombinerades mindfulness med olika sökord (bilaga 1) i syfte att få artiklar som beskrev begreppet. Förväntningar på litteratursökningen var att sökordet concept skulle ge flest relevanta träffar. Det var istället sökorden definition och mechanisms som gav de artiklar som användes i studien. Det kombinerade sökordet models of treatment gav enbart två träffar och kan i efterhand ses som irrelevant då det mer syftar på mindfulness som metod vid behandling. Totalt gav sökningen många träffar men de flesta föll bort då de inte beskrev begreppet utan studerade effekter av mindfulness. En annan del av bortfallet berodde på att samma artiklar påträffades med olika sökord och i flera av databaserna. Anledningen till detta var troligtvis att de kombinerade sökorden är närbesläktade. De tre artiklar som slutligen kom att ingå i studien (28-30) var huvudsakligen begreppsbeskrivningar av mindfulness, varav en reviewartikel (28). Reviewartikeln valdes att tas med då den inte enbart var en sammanställning av befintlig litteratur i ämnet utan även bidrog till en ny begreppsbeskrivning i form av en modell. Denna redan färdiga begreppsmodell antogs då den grundade sig på Kabat-Zinns (35) definition av mindfulness samt då den på ett överskådligt sätt genom beskriven karaktäristika belyste skillnaden mellan grundkomponenter i och effekter av medveten närvaro (28). En annan anledning till att begreppsmodellen (28) antogs berodde på att en begreppsanalys av mindfulness inte var prioriterad då studien skulle ha blivit allt för omfattande utifrån syftet att relatera begreppets karaktäristika till arbetsterapi. I en av artiklarna beskrivs komponenter i mindfulness med utgångspunkt i en modern teori och behandlingsmodell baserad på språk och kognition (30). En nackdel kan vara att den relaterar mindfulness till en specifik behandling, men till studien gav den ytterligare ett perspektiv på begreppet mindfulness då de andra två artiklarna (28,29) delvis har samma författare och stödjer varandras beskrivningar. En litteratursökning med sökorden occupational therapy och mindfulness gav få vetenskapliga artiklar, vilka inte kunde användas till en begreppsanalys. Anledningen till detta kan vara att mindfulness som metod inom arbetsterapi fortfarande används i liten omfattning och därför inte heller varit i fokus för forskning. Studien fick därför göras i två steg, där först mindfulness analyserades separat för att därefter relatera dess karaktäristika till vald arbetsterapilitteratur. En modifiering av Walker och Avant s begreppsanalys (26) blev därför nödvändig för att kunna relatera begreppet mindfulness till arbetsterapi. 10

Den modifierade begreppsanalysen enligt Walker och Avant (26) kompletterades med metod för kvalitativ analys (27), då studien krävde både en induktiv och en deduktiv ansats Många delar av innehållet i arbetsterapilitteraturen kunde relateras till mindfulness vilket gjorde att det blev ett omfattande material kvar till den fortsatta analysen i databearbetningens andra steg. Det visade sig vara svårt att byta till och hålla kvar den deduktiva ansatsen i analysens andra steg då vald arbetsterapilitteratur sorterades in under karaktäristika i mindfulness. Analysen av det materialet upplevdes vara det svåraste momentet i studien då merparten av arbetsterapitexterna kunde relateras till flera karaktäristika i mindfulness. Anledningen till detta kan vara att karaktäristika i mindfulness går in i och påverkar varandra (28,29), men även att arbetsterapi innefattar många komplexa företeelser där flera olika faktorer är av betydelse (36). Arbetsterapilitteraturen (31-34) valdes för att kunna relatera mindfulness till av arbetsterapeuter accepterade och tillämpade begreppsbeskrivningar och modeller. Tre olika begreppsbeskrivningar och modeller (31-34) valdes för att begränsa studien och avsåg att representera olika geografiska områden med eventuellt olika inriktning i arbetsterapi. Detta skulle även kunna ses som en svaghet i studien då det finns fler begreppsbeskrivningar och modeller inom arbetsterapi. Vid litteratursökning av vetenskapliga artiklar som beskrev den valda modellen från Kanada påträffades en relevant artikel (31). Denna beskrev dock enbart The person-environmentoccupation model (31) som är en del av den Kanadensiska modellen (32). Artikeln valdes att tas med i studien men ansågs behöva kompletteras med kapitel ur boken Enabling Occupation (32) som beskriver hela den aktuella Kanadensiska modellens centrala begrepp. Arbetsterapilitteraturen (31-34) visade sig behandla dels synsätt och dels arbetssätt inom arbetsterapi och att båda kunde relateras till karaktäristika i mindfulness. Analysen hade kunnat fokuseras till en av inriktningarna, men valet gjordes att analysera både synsätt och arbetssätt. Beslutet grundades på de olika sätt som inriktningarna kunde relateras till mindfulness på, vilket var ett resultat i sig, men även då synsätt och arbetssätt ofta stödjer varandra. Läsningen av insamlad litteratur gjordes först enskilt för att få ett helhetsintryck av datamaterialet och sedan gemensamt vid analysen. Arbetsterapilitteraturen beskrev både arbetssätt och synsätt i arbetsterapi vilket gjorde att diskussion om texternas tillhörighet tog mycket tid. Detta ses ändå som positivt då det bidrog till en djupare reflektion och tillfredsställelse med resultatet. Datamaterialet var omfattande och texterna tolkades noga och flera gånger för att få en innebördsrikedom som innehöll det väsentliga (37). Valda karaktäristika och funna teman fick noga övervägas för att uppfylla kravet på en god struktur vid redovisningen av resultatet (37). Mindfulness komplexitet (28) var antagligen en bidragande orsak till svårigheterna att ge en tydlig resultatbeskrivning. Karaktäristika i mindfulness har kunnat relateras till arbetsterapilitteratur och visat på överensstämmelser med både synsätt och arbetssätt inom arbetsterapi. Inga nya begrepp har skapats, men då det inte gjorts någon tidigare studie inom området har det ändå bidragit till ny kunskap. Om den föreliggande studien ger en ökad förståelse av medveten närvaro kan det bidra till en empirisk förankring i arbetsterapi. Förhoppningen är att en fortsatt diskussion mellan kunniga i både arbetsterapi och mindfulness skall befästa studiens resultat (37). 11

5.2 Resultatdiskussion Föreliggande studie visar att begreppet mindfulness kan relateras till både synsätt och arbetssätt inom arbetsterapi. Beskriven karaktäristika i mindfulness stämmer överens med grundläggande arbetsterapeutiska antaganden om människan och aktivitet samt det helhetsperspektiv som förespråkas inom arbetsterapi. De positiva effekter av medveten närvaro som också beskrivs stämmer överens med mål och förhållningssätt vid arbetsterapeutisk intervention. Enligt Shapiro och medförfattare (28) är det av betydelse att hålla isär grundkomponenter från mekanismer för att kunna särskilja vad som är medveten närvaro, hur denna utvecklas och vad den kan ge för effekter. Enbart mekanismerna kan också vara svåra att hålla isär då de påverkar och stödjer varandra, vilket kan upplevas som att de går in i varandra. Detta gör mindfulness till en komplex process (28-30). Komplexa företeelser påverkas konstant av flera olika faktorer och adapteras till sin omgivning (36). Detta kan relateras till arbetsterapins syn på aktivitetsutförande som är ett samspel mellan person, omgivning och aktivitet (31,32). Det finns olika åsikter huruvida medveten närvaro är ett tillstånd eller en egenskap som kan erhållas genom meditationsträning (29,30,38). Medveten närvaro som en egenskap kan beskrivas som en färdighet att vara uppmärksam på det som sker för stunden (39). Medveten närvaro som ett tillstånd beskrivs mer likt ett sätt att vara (29). Kabat-Zinn menar att det är viktigt att behandla mindfulness buddistsiska ursprung med respekt när det integreras i västerländsk kultur (14). Meditationsträning används i praktiken på olika sätt, men oavsett om den är en del i den buddistiska traditionen eller i någon typ av terapeutisk behandling så syftar den till att ge en mer medveten närvaro (14). I föreliggande studie beskrivs medveten närvaro som ett redskap för både arbetsterapeut och klient samt i samarbetet mellan dem. Det är tillåtet för arbetsterapeuten att använda metoder från andra områden om de kan relateras till egen yrkesteori (24). Föreliggande studie visar att en medveten närvaro kan tydliggöra intentionen bakom arbetsterapeutisk praxis genom en ökad medvetenhet om det egna handlandet hos arbetsterapeuten. Studien visar vidare att arbetsterapiprocessen som kräver klientens delaktighet (18, 22) kan stöttas genom medveten närvaro hos både arbetsterapeut och klient. Uppmärksamhet och medvetet fokus på klienten kan göra arbetsterapeuten mer öppen för att se de ökade anpassningskraven som många klienter upplever i dagens samhälle (7,8,10). Medveten närvaro kan också hjälpa klienten att lära känna sig själv och därmed bli mer uppmärksam på olika stressfaktorer (17). Klienten kan själv påverka sitt hälsotillstånd och handla mer medvetet genom tillämpning av mindfulness. Medveten närvaro kan vidare vara ett redskap i samarbetet mellan klient och arbetsterapeut då behandlingen skall förklaras och förstås på ett sätt som gör klienten delaktig (22). Det finns i dagsläget ingen forskning som undersöker hur terapeuter ska tränas för på att bästa sätt lära ut mindfulness till klienter (40). Därmed skall det klargöras att tolkningen i föreliggande studie av medveten närvaro som ett redskap vid arbetsterapeutisk praxis enbart är teoretiskt grundad. De i analysen ingående mindfulnessartiklarna beskriver självbilden som de roller, preferenser, önskningar och mål skapade och utvecklade utifrån tidigare erfarenheter (28-30). Denna beskrivning stämmer överens med arbetsterapeutisk syn på människans identitetsutveckling som beroende av engagemang i tidigare aktiviteter (41). Upplevelser som inte motsvarar självbilden kan skapa en otillfredsställelse som i sin tur kan påverka den mentala hälsan negativt (29). Detta kan höra samman med att det huvudsakligen är den subjektiva erfarenheten som en människa strävar efter vid aktivitetsutförande (41). För att upprätthålla 12

självbild planeras framtiden i syfte att undvika oförutsedda händelser (29) då det okända kan upplevas som ett hot (36). Ett plötsligt försämrat aktivitetsutförande på grund av sjukdom eller skada kan leda till starka känslor av förlust av kompetens och identitet (6). Medveten närvaro kan hjälpa klienten att hantera händelser som väcker känslomässiga reaktioner genom att släppa taget om självbilden och istället rikta sin uppmärksamhet på att finna effektiva strategier (28-30). Förtydligade värderingar genom medveten närvaro kan också hjälpa klienten att uppmärksamma det som är meningsfullt och av äkta värde för honom/henne (28,30) i de aktiviteter som utförs. Medveten närvaro tillåter inte någon vidare tolkning av upplevelser utifrån tidigare erfarenheter och förväntningar (29) i syfte att kunna acceptera den nuvarande situationen och låta det upplevda passera (28). Detta skulle kunna vara en motsägelse till synsättet i arbetsterapi där arbetsterapeuten aktivt ska reflektera och tolka utifrån tidigare erfarenheter i syfte att testa sina värderingar och utveckla sitt professionella synsätt (33). Den professionella utvecklingen kan leda till förtydligade värderingar för arbetsterapeuten och skulle då, som vi ser det, ändå kunna relateras till mindfulness. Den medvetna närvarons accepterande inställning till nuet går inte ihop med en strävan mot ett specifikt mål (42). Detta kan ses som en motsägelse till de mål som klienten tillsammans med arbetsterapeuten sätter upp och vilka är centrala vid arbetsterapeutisk intervention (32,41). Dock är det ett faktum att klienter oftast har klara förväntningar och mål med sin behandling (42). Den aktivitet som utförs i behandling kan i sig själv vara målet för klienten, vilket tidigare i arbetet beskrivits som explicit arbetsterapi (21). Förespråkare av mindfulness föreslår en balans mellan att hjälpa klienter att stilla sina förväntningar med en uppmuntran till att tro på att en medveten närvaro kan resultera i betydelsefulla förändringar (42). Mindfulness har tidigare i arbetet liknats vid en implicit metod vid arbetsterapibehandling, vilket i kombination med den explicita kan ge patienten en bra behandling (21). Idag används mindfulness i andra behandlingar som exempelvis Kognitiv beteendeterapi, Dialektisk beteendeterapi och Acceptance and commitment therapy (10,29,39). Dock krävs mer forskning för att ge svar på om mindfulness är en effektiv metod vid dessa behandlingar (40). Många befintliga studier som behandlar medveten närvaro utgår enbart från meditation (30) och studier som undersöker medveten närvaro som metod i arbetsterapibehandling anser vi behövs för att få mer kunskap om dess effekter utifrån ett aktivitetsperspektiv. Fler studier av hur mindfulness kan relateras till arbetsterapilitteratur från andra geografiska områden krävs för att kunna fastställa om det finns en överensstämmelse med synsätt och arbetssätt inom arbetsterapi världen över. Detta för att säkerställa att användandet av mindfulness i behandling kan stödjas i arbetsterapeutisk yrkesteori (24). 13

6. REFERENSER 1. Christiansen CH, Townsend EA. Introduction to occupatation: the art and science of living. New Jersey: Prentice Hall; 2004. 2. WHO. Ottawa charter for health promotion. Köpenhamn: WHO Europe; 1986. 3. Charmaz K. The self as habit: The reconstruction of self in chronic illness. Occup Ther J Res. 2002;22 Suppl:31-41. 4. Hasselkus BR. The meaning of everyday occupation. Thorofare: SLACK Incorporated; 2002. 5. Försäkringskassan [homepage on the Internet]. Sverige: Försäkringskassan [updated?; cited 2008 Jan 09] Available from: http://www.fk.se/press/pressmed/pm2007/pm40_07/dokument/pm07_40_bil_1.pdf 6. Hammell KW. Dimensions of meaning in the occupations of daily life. Can J Occup Ther. 2004;71:296-305. 7. Garland EL. The meaning of mindfulness: A second-order cybernetics of stress, metacognition, and coping. Complement Health Pract Rev. 2007;12(1):15-30. 8. Perski A. Stress och sjukdom fakta och vägledning om orsaker, konsekvenser och utvägar. Västervik: AB C O Ekblad & Co; 2001. 9. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Arbetsterapi inom psykiatri. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter; 2005. 10. Åsberg M, Sköld C, Wahlberg K, Nygren Å. Mindfulnessmeditation nygammal metod för att lindra stress. Läkartidningen. 2006; 103(42):3174-7. 11. Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM, Ridgeway VA, Soulsby JM, Lau MA. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol. 2000; 68(4):615-23. 12. Nationalencyklopedin. Höganäs: Bra Böcker AB; 1994. Filamin; bd 13, s.261. 13. Hedenstedt E. Mindfulnessbaserad kognitiv terapi vid depression. Sokraten. 2003; 4:14-8. 14. Kabat-Zinn J. Mindfulness-based intervention in context: past, present, and future. Clin Psychol Sci Pract. 2003;10:144-56. 15. Tolle E. The power of now: a guide to spiritual enlightenment. Novato: New World Library; 1999. 16. Smith A. Clinical uses of mindfulness training for older people. Behav Cogn Psychother. 2004;32:423-30. 14

17. Baer RA. Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clin Psychol Sci Pract. 2003;10:125-43. 18. Stein F, Cutler SK, editors. The occupational therapy treatment process: The basis for achieving positive mental health goals. In: Stein F, Cutler SK, editors. Psychosocial occupational therapy, a holistic approach. 2 nd edition. New York: Delmar, Thomson learning; 2002. p.187-196. 19. Lundemark T. Mindfulness ett redskap för både personal och patienter. Tidskriften Arbetsterapeuten. 2007;3:11-4. 20. Law M, Stuart D, McColl MA. Theoretical basis of occupational therapy. Delmar Thomson Learning: 2002 21. Eklund M. Explicit and implicit methods in psychosocial occupational therapy. Occup Ther Mental Health. 2002;18(2):3-15. 22. Creek J, editor. Occupational therapy and mental health. 2 nd ed. London: Churchill Livingstone: 1997. 23. Kjellberg A, Kottorp A, Lindbom E, Persson C, Vallé R. Att veta varför vi gör som vi gör. FoU rapport nr 3. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter; 1994. 24. Kielhofner G. Conceptual foundation of occupational therapy. 3 rd ed. Lippincott: Williams & Wilkins; 2004. 25. Haglund L, Ekbladh E, Thorell LH, Rahm-Hallberg I. Practice models in Swedish psychiatric occupational therapy. Scand J Occup Ther. 2000;7:107-13. 26. Walker LO, Avant KC. Strategies for theory constructing in nursing. 3 rd ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange; 1995. 27. Malterud K. Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur; 1998 28. Shapiro SL, Carlson LE, Astin JA, Freedman B. Mechanisms of mindfulness. J Clin Psychol. 2006;62(3):373-86. 29. Bishop RS, editors. Mindfulness: A proposed operational definition. Clin Psychol Sci Prac. 2004;11(3):230-41. 30. Fletcher L, Hayes SC. Relational frame theory, acceptance and commitment therapy, and a functional analytic definition of mindfulness. J Rat-Emot Cog-Behav Ther 2005;23(4):315-36. 31. Law M, Cooper BA, Strong S, Stewart D, Rigby P, Letts L. The Person-Environment Occupational Model: a transactive approach to occupational performance. Can J Occup Ther. 1996;63(1):9-23. 32. Law M, Polatajko H, Baptiste S, Townsend E. Core concepts of occupational therapy. In: Townsend E, editors. Enabling occupation: An occupational therapy perspective. 15

Ottowa: Canadian Association of Occupational Therapists: 2002. p. 29-56. 33. Wilcock AA. Reflections on doing, being and becoming. Aust Occup Ther J. 1999;46:1-11. Republished from Can J Occup Ther. 1998;65:248-57. 34. Persson D, Erlandsson L-K, Eklund M, Iwarsson S. Value dimensions, meaning, and complexity in human occupation a tentative structure for analysis. Scand J Occup Ther. 2001;8:7-18. 35. Kabat-Zinn J. Wherever you go there you are: Mindfulness meditation in everyday life. New York: Hyperion; 1994. 36. Brown C. The application of complex adaptive systems theory to clinical practice in rehabilitation. Disabil Rehabil. 2006;28(9):587-93. 37. Larsson S. On quality on qualitative studies. Nordisk pedagogik. 1993;13(4):194-211. 38. Hayes.SC, Wilson KG. Mindfulness: method and process. Clin Psychol Sci Prac. 2003;10:161-65. 39. Hirst IS. Perspectives of mindfulness. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2003;10:359-66. 40. Dimidjian S, Linehan MM. Defining an agenda for future research on the clinical application of mindfulness practice. Clin Psychol Sci Prac. 2003;10:166-71. 41. Kielhofner G. Model of human occupation. Theory and application 3 rd ed. Lippincott: Williams & Wilkins; 2002. 42. Roemer L, Orsillo SM. Mindfulness: Promising intervention strategy in need of further Study. Clin Psychol Sci Prac. 2003;10:172-78. 16