Dysmotilitet och funktionella tarmsjukdomar Bodil Ohlsson Professor, Överläkare Skånes Universitetssjukhus Malmö
Gastrointestinalkanalens innervering Högre hjärncentra Parasympatiska Sympatiska systemet systemet Prevertebrala ganglier Kontrollnivå 3 Kontrollnivå 2 Enteriska nervsystemet Kontrollnivå 1 Muskler/mukosa/blodkärl Effektor nivå
Enteriska nervsystemet Myenteriska plexa (Auerbach s plexa) Submukösa plexa (Meissner s plexa) Interstitial Cells of Cajal Excitatoriska neurotransmittorer: Acetylcholin, Takykininer Myocyter Inhibitoriska neurotransmittorer: ATP, VIP, PACAP, NO
Motilitetsmönster Koordination mellan aktivitet i nedre matstrupssfinktern, ventrikel, duodenum, gallblåsa och pankreassekretion Digestiv motilitet influeras av hormoner och neurotransmittorer Interdigestiv motilitet Migrating motor complex (MMC), oberoende av extrinsik innervation, initieras av motilin
Symtom Buksmärtor Avföringsrubbningar Viktförändringar Illamående och kräkningar Uppsvälldhet/Gasbesvär
Alarmsymtom Feber Nattliga symtom Viktnedgång Blödning Sväljningssvårigheter Hög ålder vid debut av dyspepsi eller funktionella besvär
Organiska vs funktionella besvär *Funktionella sjukdomar *Organiska sjukdomar Normal rtg Patologisk röntgen Normala labdata Patologisk labdata Ingen viktnedgång etc Viktnedgång
Hur utreder man oklara magtarmsymtom? Symtomskattning, exv VAS-IBS Kostanamnes (dagbok) Livsstilsanamnes Psykosocial anamnes Kalprotektin, CRP, Hb, Vita, albumin Generös med att utesluta celiaki Ska fundera över gallsaltsmalabsorption Endoskopi och kapselundersökning efter anamnes
Vilka ska utredas utöver anamnes, status och rutinprover? Diabetiker med magtarmsymtom eller svängande blodsocker Sjögrens syndrom kan övervägas att utreda Patologiska kalprotektinnivåer eller påverkade blodprover Magkänslan mer ont än vanligt Alarmsymtom
Vilka ska inte utredas Normal kalprotektin, normal CRP, albumin och vanliga symtom som är yngre Patienter som redan utretts med skopi många gånger
VAS-IBS - SJÄLVSKATTNINGSFORMULÄR Markera med ett kryss (X) på linjen hur du mått de senaste 2 veckorna Hur har Du mått med tanke på buksmärtor? Mycket dåligt Mycket bra Hur har Du mått med tanke på diarrébesvär? Mycket dåligt Mycket bra Hur har Du mått med tanke på förstoppning? Mycket dåligt Mycket bra Hur har Du mått med tanke på uppspändhet och gaser? Mycket dåligt Mycket bra Hur har Du mått med tanke på illamående och kräkning? Mycket dåligt Mycket bra Hur bedömer Du att ditt psykiska välbefinnande har varit? Mycket dåligt Mycket bra Hur mycket/lite har tarmbesvären påverkat Ditt dagliga liv? Mycket Inget Markera med ett kryss (X) i lämplig ruta. Frågorna avser den senaste månaden Har Du besvärats av täta trängningar till avföring? JA NEJ Har du upplevt att tarmen inte är fullständigt tömd efter toalettbesök? JA NEJ
Irritable Bowel Syndrome (IBS) Rome III-kriterirna Buksmärtor under minst 3 dagar per månad under de senaste 3 månaderna som är associerade med: Förbättras vid defekation Ändrad avföringskonsistens och/eller Ändrad avföringsfrekvens Longstreth et al Gastroenterology 2006
Prevalens av IBS-liknande symtom 10-15% av populationen har IBS Saito et al, Am J Gastroenterol 2002 42-62% av patienter med CD och 33% med UC i remission har IBS-liknande symtom Minderhoud et al, Dig Dis Sci 2004
Komorbiditet Överlappning med andra somatiska syndrom Migrän Fibromyalgi Kroniskt trötthetssyndrom Ångest, depression, dysfunktionell coping Bronkiell hyperreaktivitet Kronisk bäckensmärta Dysuri Interstitiell cystit Premenstruellt syndrom Dysmenorré Dysparenui Nedsatt libido
Patofysiologi Livsstilsfaktorer Visceral överkänslighet Störningar i brain-gut axis Motorikstörningar Postinfektiös IBS/ Inflammation Förändrad tarmflora Dåliga coping mekanismer (mer ångest i relationer + sämre självförtroende sämre psykiskt välbefinnande och symtom påverkar patienterna mer)
Gastrokoliska reflexen Förstärkt vid IBS Mat i sig ger smärta Förstärks ytterligare av fet mat
Behandling IBS Bekräfta Informera Undervisa-huvudet inte magen som bestämmer Kostrådgivning Ökad motion Johannesson et al., Am J Gastroenterol. 2011
Kostråd Små portionsstorlekar Äta regelbundet Fettreduktion Max 3 frukter/dag Undvikande av alltför stora mängder icke-absorberbara kolhydrater Undvikande av gasbildande föda Mindre mängder kaffe/te, alkohol och kolsyra NICE guidleines=national Institute for Health and Clinical Excellence (NHS) fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs)
Farmakologisk smärtbehandling Spasmolytika, Probiotika, Iberogast Tetra-tricykliska och SSRI antidepressiva Gabapentin och pregabalin Hypnos Kognitiv beteendeterapi Undvik narkotiska och beroendeframkallande läkemedel Risk för Narcotic Bowel Syndrome (NBS) Grunkemeier et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2007, Knowles et al., Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013
Avföringsrubbningar Gaser Dimetikon Förstoppning Bulkmedel Osmotiskt verkande Prukaloprid (selektiv 5-HT4-serotoninreceptoragonist) Diarré Loperamid Gallsaltsbindare
IBS patienter Ej morfinanalgetika eller annat vanebildande Ej sjukskrivning Ej parenteral nutrition
Gastropares Diabetes mellitus Postoperativt Anorexia nervosa Gastroesofageal reflux Gastrit Läkemedel
Utredning Elektrolytstatus, endokrint status Läkemedelsanamnes Psykiatrisk anamnes Gastroskopi Bestämning av ventrikeltömning Ventrikelscint - Utandningstest
Behandling Optimering av den metabola kontrollen Medicinsk behandling 30 min före måltid 3 ggr/dag samt till natten Primperan (dopamin antagonist) Domperidone(dopamin antagonist) Prepulsid (frisätter acethylkolin) Ery-Max (motilinanalog)
Dysmotilitetsbesvär Enterisk dysmotilitet och pseudo-obstruktion (200-300 i landet) Idiopatiskt eller sekundärt till diabetes, neurologiska sjukdomar, reumatologiska sjukdomar Noggrann utredning: esofagusmanometri, ventrikeltömningstest, tunntarmsmanometri, colontransit, fullväggsbiopsier Specialistsjukvård: nutritionsstöd, sjukskrivning