Kapitel Huvudvärk Rådgivande synpunkter - utredning och behandling av huvudvärk Diagnos vid huvudvärkstillstånd vilar tungt på patientens sjukhistoria kompletterad med klinisk undersökning. Följande tillstånd kräver akut utredning eller behandling Urakut debuterande kraftig huvudvärk (subaraknoidalblödning). Huvudvärk med hög feber eller nackstyvhet (meningit). Huvudvärk med misstanke om intrakraniell tryckstegring (t.ex. staspapill, illamående, morgonhuvudvärk). Huvudvärk med fokalneurologiska symtom (stroke, tumör) förutom typisk migränaura. Huvudvärk med ömma tinningartärer och hög SR (temporalisarterit). Följande situationer bör föranleda kontakt med och utredning i samråd med specialist alternativt remittering för utredning vid sjukhus Huvudvärk och personlighetsförändring. Lägesrelaterad huvudvärk. Huvudvärk utlöst av hosta, krystning eller ansträngning. Huvudvärk debuterande efter 50 års ålder. Tänk på att sjukdomstillstånd i ögon, öron, bihålor, käkar, tänder och nacke kan orsaka huvudvärk. Primär huvudvärk organisk orsak kan ej påvisas. Vanligast är spänningshuvudvärk, migrän och Hortons huvudvärk. Provtagning är ej nödvändigt vid typisk anamnes migrän eller Hortons huvudvärk. Huvudvärksdagbok är viktigt för att diagnosticera och utvärdera behandlingseffekt. Migrän Migrän är en anfallsvis påkommande, ofta halvsidig, huvudvärk förenad med illamående och kräkningar, ljus- och ljudkänslighet. Huvudvärken förvärras ofta vid ansträngning. Det är vanligare hos kvinnor (20 % prevalens) och debuten är oftast före 40 års ålder. Durationen av smärtan är 4-72 timmar och hos 10-15 % föregås den av aurafenomen under 5-60 min, oftast från synbarken. I första hand icke-medikamentella insatser som regelbundna sömnvanor, motion, minskad stress och minskat alkoholintag. Anfallskupering Acetylsalicylsyra, brustablett 1000 mg gärna i kombination med koffein (Magnecylkoffein). Paracetamol, brustablett eller stolpiller 1000 mg (Panodil). 223
NSAID-preparat i tillräcklig dos t.ex. Naproxen 750 mg, Ibuprofen 400-800 mg. Triptaner: Sumatriptan, tablett 50-100 mg. Triptaner kan förvärra aura och ges när eventuell aura släppt. Man kan överväga byte till annan triptan vid utebliven effekt eller biverkningar. Finns i alternativa beredningsformer t.ex. nässpray och injektion. Migränprofylax Om fler än tre anfall per månad, överväg profylax. Man kan ej räkna med komplett huvudvärksfrihet. Värdera effekten med huvudvärksdagbok 2 månader före och efter behandlingsstart. Betablockerare t.ex. metoprolol i depåberedning 100-200 mg en gång/dygn. I terapiresistenta fall kan man överväga behandling med topiramat alternativt valproat eller amitriptylin. Kontakta gärna tidigt neurolog vid terapiresistent, besvärlig migrän. Migrän strikt kopplat till menstruationer kan förebyggas med naproxen (Naproxen 500 mg x 2 under kortast effektiva period från 6 dagar före till 7 dagar efter menstruationsstart) eller östrogenprofylax (Estradot plåster 50 μg/24 timmar 2 dagar före till 4 dagar efter menstruationen). Läkemedelsunderhållen huvudvärk Daglig eller frekvent tillförsel av analgetika, allt från paracetamol till triptaner, kan inducera huvudvärk. Att begränsa analgetika till högst tio dagar per månad minskar risken att utveckla läkemedelsunderhållen huvudvärk. En helt analgetikafri period om 2-3 veckor bör prövas för att bryta möjlig läkemedelsunderhållen huvudvärk. Spänningshuvudvärk Spänningshuvudvärk är en tryckande, spännande, tyngande huvudvärk omfattande hela eller delar av huvudet. Nacke och axlar kan vara medengagerade. Samtidiga symtom av ostadighetsyrsel, lockkänsla i öronen eller fokuseringssvårigheter kan finnas. Illamående kan förekomma, men sällan kräkningar. Spänningshuvudvärk kan variera från korta smärtattacker på 30 minuter till kronisk huvudvärk. Spänningshuvudvärk är vanligare än migrän och viss övervikt för kvinnor föreligger. Här är noggrann undersökning och information av största vikt. Identifikation av utlösande faktorer som stress, råd om arbetsanpassning, sömn, motion och avslappning. Remiss till sjukgymnast för avslappning, TNS eller akupunktur. Eventuellt psykolog- eller kuratorkontakt. Bettfysiologisk bedömning (tandläkare). Vid kronisk spänningshuvudvärk kan amitriptylin ha effekt (Saroten 10-25 mg till kvällen, kan upptrappas till 50-75 mg). Effekten dröjer minst en vecka efter uppnådd adekvat dos, biverkningarna är värst första dagarna efter dosökning. 224
Hortons huvudvärk (cluster headache) Hortons huvudvärk är en attackvis påkommen huvudvärk med smärta lokaliserad kring ena ögat kombinerat med autonoma symtom (tårar, rodnad, nästäppa) från samma sida. Under pågående attack har patienten svårt att vara stilla. Attackerna är mellan 15 min till 3 timmar långa. Attackerna återkommer en till flera gånger per dygn under månadslånga kluster. Anfallsbehandling är injektion sumatriptan (Imigran 6 mg s.c.), nasalt zolmitriptan (Zomig nasal) eller syrgasinhalation (Hortons demand). Snabb uppstart av förebyggande behandling, i första hand verapamil (240-720 mg/dygn, EKG-kontroll) och initialt Prednisolon (40 mg nedtrappande under 4 veckor). Trigeminusneuralgi Mycket smärtsamt tillstånd med oftast minutlånga smärtepisoder i nederdelen av en ansiktshalva. Triggas av aktivering av trigeminusnerven, exempelvis vid beröring, tandborstning, tal eller stark vind. Bör utredas avseende bakomliggande orsak med MRT-hjärna. Behandlas med antiepileptika som karbamazepin (Tegretol retard), oxkarbazepin (Trileptal). Ofta behövs höga doser. Man bör relativt tidigt överväga neurokirurgi. Vid smärtfrihet i flera månader försök till nedtrappning och utsättning. Utarbetad av Terapigrupp NEUROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 225
Kapitel Parkinsons sjukdom Diagnos Diagnos grundad på anamnes och vid klinisk undersökning förekomst av Hypokinesi. Rigiditet. Tremor (vilotremor). Postural instabilitet. Förekomst av flera kardinalsymtom samt god effekt av levodopa säkerställer diagnosen. Debuterar oftast ensidigt. Diagnosen är osäker vid samtidig neuroleptikabehandling. OBS! Även Propavan, Primperan och Theralen kan förvärra parkinsonism. Förekomst av cerebellära fynd, reflexstegring och Babinskis tecken talar för annan diagnos. Liksom tidigt i förloppet demens, falltendens, ortostatisk hypotension, miktionsstörning och förstoppning. Helst neurologbedömning innan behandling då insatt behandling försvårar bedömningen. en kan initieras i primärvården men effekten måste då utvärderas av den behandlande distriktsläkaren. Oftast finns anledning till fortsatt kontakt med såväl neurolog som allmänläkare. Osäkerhet och patienter under 75 år stärker indikationen för remiss till neurolog. Preparat Levodopa Madopark Sinemet Dopaminagonist Pramipexol Ropinirol MAO-B hämmare Azilect COMT-hämmare (förlänger effekten av levodopa som enda effekt) Comtess Stalevo (kombinationspreparat) Tidig fas en är symtomatisk och styrs av ålder, symtom och framförallt patientens behov. Levodopa är den effektivaste terapin. Långsam dostitrering. Hos unga patienter kan man överväga att starta med dopaminagonister. Äldre patienter ofta levodopa i monoterapi. Utöver läkemedelsbehandling är sjukgymnastik eller annan träning viktig. 226
smodell 1. Initialt levodopa 50 mg x 3, öka med 50 mg/vecka till 100 mg x 3. 2. Utvärdera effekten efter 2 månader! Diagnosbekräftelse? Omvärdera? 3. Om kvarstående symtom öka försiktigt levodopa till högst 600 mg/dygn och ta ställning till tillägg med dopaminagonist. Komplikationsfas en i komplikationsfas är oftast en uppgift för neurolog eller allmänläkare i samråd med neurolog. Problem som kan uppstå är: Dosglapp ( end of dose deterioration, wearing off effect ) Oförutsägbara fluktuationer ( on-off fenomen) Hyperkinesier (överrörlighet, överdoseringssymtom) Dystonier (Lokaliserad muskelkramp t.ex. fotdystoni, icke sällan som underdoseringsfenomen på morgonen eller natten.) en inriktas allt mer på att få så jämn dopaminerg stimulering som möjligt med hjälp av: Mindre och tätare doser av levodopa. Lösligt levodopa vid behov exempelvis på morgonen. Kombination med dopaminagonist. Kombinationsbehandling med COMT-hämmare och/eller MAO-B-hämmare. Neurokirurgisk behandling eller pumpbehandling kan bli aktuellt. Sen fas Efter många år överväger sjukdomssymtom som inte svarar på dopaminerga läkemedel utan tvärtom förvärras av dessa. Ortostatisk hypotension Sätt ut blodtryckssänkande mediciner. Reducera dopaminagonister och eventuellt levodopa som också sänker blodtrycket. Extra vätskeintag och salt. Små måltider. Fysisk aktivitet. Höjd huvudända nattetid, 20-30 cm (ökad renininsöndring). Effortil 5 mg 2 x 3 eller Florinef 0,1-0,2 mg x 1 (elektrolytkontroller). Hallucinationer, förvirring Minska eller sätt ut tilläggsmedicineringen till levodopa. Minska levodopa. Quetiapin (25 mg till kvällen) eller Clozapin (12,5-25 mg till kvällen; Obs! regelbundna blodkontroller). Ge inga andra neuroleptika till patienter med Parkinsons sjukdom. 227
Depression, ångest Vanligt förekommande vid Parkinsons sjukdom, även tidigt i förloppet. Det är inte klarlagt om behandlingen skiljer sig från behandlingen av depression och ångest vid andra tillstånd. Varning för interaktionsrisk med MAO-B-hämmare. Kognitiv svikt, demens Kolinesterashämmaren Rivastigmin har indikation lätt till måttligt svår demens vid Parkinsons sjukdom. Utarbetad av Terapigrupp NEUROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 228
Kapitel Essentiell tremor Definition Vanligt tillstånd med prevalens på upp till 4 % och en viktig differentialdiagnos till Parkinsons sjukdom. Karaktäriseras av en bilateral aktions- och postural tremor, det vill säga tremor när armarna används eller hålls statiskt till skillnad från vilotremor vid Parkinsons sjukdom. Även huvudet kan skaka. Ofta finns en ärftlig komponent. Många patienter upplever kortvarig förbättring efter alkoholintag. Tillståndet är godartat men kan trots det innebära stort handikapp vid yrkesarbete och sociala situationer och kan försämras något med åren. en är i första hand betablockad (propranolol), initial dosering exempelvis 40 mg 3 gånger dagligen, dosen kan titreras upp till max 360 mg per dygn. I andra hand kan licenspreparatet primidone (Liskantin) vara aktuellt, dosering 250 mg till kvällen, starta med ¼ tablett. Vid svåra tillstånd kan neurokirurgi, djup hjärnstimulering, vara aktuellt. Utarbetad av Terapigrupp NEUROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 229
Kapitel Restless legs Definition Restless legs syndrom (RLS) kännetecknas av känselupplevelser i framför allt benen i form av oro, krypningar och ibland värk, vilka leder till ett behov av att röra på dem. Symtomen uppträder främst kvälls- och nattetid. Leder ofta till störd sömn. Symtomen förekommer hos upp till 20 % av kvinnor och 10 % av män i Sverige. Det finns en primär (inte sällan ärftlig) och sekundär form av RLS (orsakad av järnbrist, graviditet, njursvikt, andra sjukdomstillstånd och läkemedel). Diagnostik Baseras på anamnesen. RLS förutsätter ett normalt neurologiskt status. Basal labutredning: Hb, Ferritin, B 12, folsyra, TSH, kreatinin och elektrolyter. I första hand rekommenderas egenvård och livsstilsförändringar, t.ex. måttlig motion och rökstopp. Vid ferritinnivåer under 50 μg/l järnbehandling. Vid svårare fall kan symtomatisk behandling bli aktuell. Prioritetsordning: 1. Dopaminagonister Pramipexol Initialt 0,18 mg ½-1 till kvällen, långsam dosökning. Ropinirol Initialt 0,25 mg till kvällen, långsam dosökning. 2. Levodopa I låg dos har Madopark oftast god effekt, men kan utveckla augmentation med accentuering av symtom. 3. Opioider och antiepileptika kan ha effekt, viss evidens. Utarbetad av Terapigrupp NEUROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 230
Kapitel Epilepsi Definition Epilepsi definieras som upprepade oprovocerade epilepsianfall. I Sverige har cirka 60 000 människor epilepsi och omkring 4 400 nyinsjuknar årligen. Risken är cirka 40 % att få fler anfall efter ett första och cirka 65 % efter två anfall. Anfallsdebut är vanligast hos barn/ungdom och gamla. Diagnostik Anamnes är helt avgörande för diagnos. Om möjligt objektiv anamnes via vittne. Utredning vid misstanke om epilepsi bör omfatta blodprover: Hb, LPK, TPK, CRP, Na, K, Ca, Kreatinin, ALAT, ALP samt glukos. Vidare EKG, EEG och DT- eller MRT-hjärna. Syftet med utredningen är att påvisa genes, fastställa epilepsityp och utesluta andra orsaker t.ex. hjärtsjukdom, syncope och hypoglykemi. Rekommenderat val av antiepileptika i relation till anfallstyp. Anfallstyp Monoterapi i första val Monoterapi i andra val eller tilläggsbehandling Fokala anfall, inklusive de som utvecklas till bilaterala konvulsiva Primärt generaliserade anfall Lamotrigin Tegretol retard Levetiracetam (Keppra) Ergenyl retard Lamotrigin Topiramat Gabapentin Ergenyl retard Topiramat Trileptal Levetiracetam (Keppra) etosuximid (vid absenser, licens) Vid behandling av epilepsi kan små skillnader i koncentration innebära sämre anfallskontroll. Avseende substanser som tillhandahålls av flera olika tillverkare kan det teoretiskt skilja upp till 50 % i biotillgänglighet mellan olika generika. Byt därför inte mellan preparat från olika tillverkare. Speciella hänsynstaganden vid epilepsi Preventivmedel Hormonella preventivmedel interagerar signifikant med flera epilepsiläkemedel. Epilepsi och graviditet Neurologkontakt helst redan före graviditet. Vid epilepsibehandling är det en 2-3 gånger ökad risk för fosterskador. Okontrollerad epilepsi med tonisk-kloniska anfall utgör dock större risk för såväl moder som foster. Eftersträva monoterapi. Valproat i höga doser innebär en högre risk. Låga doser lamotrigin och karbamazepin medför en lägre risk. Folsyratillskott 5 mg/dag så snart som möjligt, helst inlett en månad före graviditeten, anses minska risken. Graviditet kan sänka koncentrationen av epilepsiläkemedel. 231
Amning Oftast inga problem. Epilepsi och äldre Observera nedsatt njurfunktion, ökad känslighet och interaktionsproblem. Lägre interaktionsrisk har t.ex. lamotrigin, gabapentin och levetiracetam. Ofta räcker låga doser till äldre. Epilepsi och bilkörning Ett epileptiskt anfall är inte epilepsi men medför körförbud i sex månader. Om epilepsidiagnos krävs ett års anfallsfrihet. För högre behörighet gäller strängare regler. Tänk på att även annan medvetandepåverkan än epilepsi ska medföra körförbud. Epilepsi och koncentrationsbestämning Ej rutinmässigt, däremot vid inställning, dålig epilepsikontroll och graviditet. Framförallt karbamazepin, valproat och fenytoin. Fenytoin har speciell kinetik och kan behöva kontrolleras ofta. Neurologkontakt Utredning vid misstanke om epilepsi sker vid neurologmottagningarna i Halmstad, Varberg och Kungsbacka. Röntgen och EEG-remisser kan initieras, därefter kontakt med specialist. Vid känd epilepsi gärna neurologkontakt för unga människor, kvinnor i fertil ålder, bilkörningsfrågor, frånvaro av anfallsfrihet och inför diskussion om utsättning. Utsättning av antiepileptika Överväg gradvis utsättning av mediciner efter 3-5 års anfallsfrihet. 60 % har då förutsättning att förbli anfallsfria utan mediciner. Status epilepticus Definition Två eller flera anfall utan fullständig återhämtning emellan eller epilepsianfall längre än 30 minuter. Hälften av alla patienter som drabbas av status epilepticus har inte tidigare känd epilepsi. Överväg infektion, metabol sjukdom och akut hjärnsjukdom. Bör inledas redan efter 5 minuters kramper. Notera tid, ABC-åtgärder, syrgas, följ vitala funktioner. Fri venväg. Kontrollera glukos. 1. Giv 50 ml Glukos 300 mg/ml, om möjlig hypoglykemi. 2. Giv 10 mg Stesolid intravenöst under två minuter. Obs! andningsdepression. Om ej möjlighet till venös infart ges i första hand 10 mg Stesolid rektalt, i andra hand Midazolam injektionsvätska 5 mg/ml, 0,2 mg/kg intranasalt (max 2 ml). 3. Akut till sjukhus. 232 Utarbetad av Terapigrupp NEUROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25.
Kapitel Spasticitet Definition Ett tillstånd av ökad tonus i en eller flera extremiteter som är en följd av en skada i centrala nervsystemet. Ofta ser man stegrade reflexer och Babinskis tecken. Typiskt är ett flexions- (böj) mönster i arm och hand samt extension (sträckning) i ben och fot. Om orsaken är okänd bör det utredas. Spasticitet innebär risk för kontrakturutveckling. sindikationen är smärta eller praktisk påverkan i vardagen, exempelvis flekterade fingrar omöjliggör handhygien. Sjukgymnastik och kontrakturprofylax är grunden i behandlingen. Botulinumtoxin kan vara en värdefull behandling och ges som lokal injektion i berörda muskler. Utarbetad av Terapigrupp NEUROLOGI Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 233
Kapitel Rekommenderade läkemedel Huvudvärk acetylsalicylsyra/koffein Magnecyl-koffein, brustablett paracetamol Panodil, brustablett, suppositorium ibuprofen Ibuprofen naproxen Naproxen sumatriptan Sumatriptan Imigran, inj metoprolol Metoprolol, depottablett Metoprolol GEA Retard ej utbytbart. topiramat Topiramat amitriptylin Saroten Parkinsons sjukdom levodopa/benserazid Madopark levodopa/karbidopa Sinemet pramipexol Pramipexol ropinirol Ropinirol entakapon Comtess rasagilin Azilect Restless Legs pramipexol Pramipexol ropinirol Ropinirol levodopa/benserazid Madopark Epilepsi karbamazepin Tegretol Retard valproinsyra Ergenyl Retard lamotrigin Lamotrigin levetiracetam Levetiracetam diazepam Stesolid = kan bli föremål för utbyte på apotek 234
