Faktorer som kan bidra till att unga personer utvecklar depression

Faktorer som kan bidra till att unga personer utvecklar depression Implikationer för omvårdnad Pernilla Fellman Anette Jansson Högskolan på Åland serienummer 2013:28 Vård Mariehamn 2012 ISSN 1458-1531 Mariehamn 2009 ISSN 1458-1531

Examensarbete Högskolan på Åland Utbildningsprogram: Författare: Arbetets namn: Handledare: Uppdragsgivare: Utbildningsprogrammet för vård Pernilla Fellman & Anette Jansson Faktorer som kan bidra till att unga personer utvecklar depression Implikationer för omvårdnad Regina Santamäki-Fischer Abstrakt: Depression är ett ökande problem som kan drabba vem som helst och förutspås enligt WHO (World Health Organisation) vara den största folksjukdomen år 2030. Depression vållar samhället stora kostnader och har ökat bland ungdomar de senaste decennierna. Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva faktorer som påverkar risken att utveckla depression hos unga personer. I bakgrunden definieras begreppen depression och psykisk ohälsa och orsaker till och behandling av depression hos unga personer beskrivs. Ungas situation i vården beskrivs utifrån ett finländskt och åländskt perspektiv, med betoning på primärvården. Resultatet baserar sig på 27 vetenskapliga artiklar och metoden som har använts i arbetet utgår från Fribergs (2006) förklaring av en litteraturöversikt. De kvantitativa artiklarna granskades och analyserades enligt ett färdigställt protokoll baserat på Willman, Stolz & Bahtsevani (2011). Sammanställningen av artiklarna resulterade i fyra kategorier: Faktorer relaterade till uppväxtmiljön, faktorer relaterade till sexualitet och kön, faktorer relaterade till beteende och faktorer relaterade till sjukdom. I diskussionen tangeras resultatet och självkänslan lyfts fram som en viktig faktor för barnets relation till sig själv och till andra personer. Även anknytningens betydelse för barnets utveckling tas upp i relation till självkänslan. Resultatets betydelse för omvårdnad diskuteras och ett exempel på screening av depression på tonåringar tas upp. Nyckelord (sökord): Depression, tonåringar, barn, risker, riskgrupper, tonårspojkar, tonårsflickor Högskolans serienummer: ISSN: Språk: Sidantal: 2013:28 1458-1531 Svenska 28 Inlämningsdatum: Presentationsdatum: Datum för godkännande: 17.5.2013 29.5.2013 31.5.2013

Degree Thesis Högskolan på Åland / Åland University of Applied Sciences Study program: Author: Title: Academic Supervisor: Technical Supervisor: Bachelor of Nursing Pernilla Fellman and Anette Jansson Factors that May Contribute to Young People Developing Depression Implications for nursing Regina Santamäki-Fischer Abstract: Depression is a growing problem that can affect anyone and is predicted by the WHO (World Health Organisation) to be the greatest disease in people by year 2030. Depression causes society high costs and has increased among young people in recent decades. The purpose of this study is to describe the factors that affect the risk of developing depression in young people. The background defines the concepts of depression and mental illness and the causes and the treatment of depression in young people is described. The situation of young people in care is described from a Finnish and Åland Islands perspective, with emphasis on primary care. The results are based on 27 scientific articles and the method used in the study is based on Friberg's (2006) explanation of a literature survey. The quantitative articles are examined and analyzed as a finished protocol based on Willman, Stolz & Bahtsevani (2011). The compilation of articles resulted in four categories: Factors related to childhood, environmental factors related to sexuality and gender, factors related to behavior and factors related to disease. In the discussion part the results are discussed and self-esteem is emphasized as an important factor in the child's relationship to himself and to other people. The impact of the attachment on child development is discussed in relation to self-esteem. The results significance for nursing is discussed and an example of the screening of depression in teenagers is entered. Key words: Depression, adolescence, children, risk, risk groups, teenage boys, teenage girls Serial number: ISSN: Language: Number of pages: 2013:28 1458-1531 Swedish 28 Handed in: Date of presentation: Approved on: 17.5.2013 29.5.2013 31.5.2013

Innehållsförteckning Faktorer som kan bidra till att unga personer utvecklar depression... 1 1. INLEDNING... 1 1.1 Bakgrund... 1 1.1.1 Definitioner... 2 1.1.2 Depression... 3 1.1.3 Orsaker till depression hos unga personer... 5 1.1.4 Behandling av depression hos unga personer... 5 1.1.5 Unga personer i vården... 8 1.2 Problemformulering... 10 1.3 Syfte... 10 1.4 Metod... 10 1.4.1 Litteratursökning... 10 1.4.2 Analysmetod... 11 1.4.3 Etiska aspekter... 12 2. RESULTAT... 12 2.1. Faktorer relaterade till uppväxtmiljön... 13 2.1.1 Depression i familjen... 13 2.1.2 Bristande stöd av föräldrarna... 13 2.1.3 Fysiska och sexuella övergrepp... 14 2.1.4 Skamkänslor... 14 2.1.5 Mobbning... 15 2.2 Faktorer relaterade till sexualitet och kön... 15 2.2.1 Unga kvinnor... 15 2.2.2 Sexuella minoriteter... 16 2.3. Riskbeteende... 16

2.3.1 Missbruk av substanser... 17 2.3.2 Ätstörningar... 18 2.4. Faktorer relaterade till sjukdom... 18 2.4.1 Psykosomatiska besvär... 19 2.4.2 Neuropsykiatriska störningar... 19 2.4.3 Kroniska sjukdomar... 19 3. DISKUSSION... 21 3.1 Metoddiskussion... 21 3.2 Resultatdiskussion... 22 3.3 Slutsats... 27

1. INLEDNING Depression är ett ökande problem som kan drabba vem som helst och förutspås vara den näst största folksjukdomen år 2020, efter hjärt- och kärlsjukdomar. År 2030 förutspås depression vara den största folksjukdomen (World Federation for Mental Health, 2012). Depression har även konstaterats vara en av de enskilda sjukdomar som vållar samhället de största kostnaderna (Shia, 2009). Depression kan enligt WHO vara mera skadligt för hälsan än fysiska sjukdomar såsom kardiovaskulära sjukdomar, artrit, astma och diabetes (Shia, 2009). Psykisk ohälsa och depression har under de senaste decennierna ökat och blivit allt vanligare både bland finska och svenska ungdomar (Kauppinen, 2008; Socialstyrelsen, 2005). Risken att drabbas av depression ökar med två till fyra gånger under puberteteten och speciellt flickor är i riskzonen (Allmänna Barnhuset, 2008). Det har visat sig att den vanligaste åldern för insjuknande i egentlig depression är i perioden från mitten till slutet av tonåren (Burke, Burke, Regier, & Rae, 1990). I denna litteraturstudie ligger fokus på att beskriva faktorer som kan ge ökad risk för depression bland unga personer mellan 7 och 25 år, med ett huvudfokus på tonåringar. 1.1 Bakgrund Unga personer förväntas inte bli deprimerade och det är många gånger svårt för föräldrarna att avgöra vad som är vanliga pubertetssymtom, naturlig nedstämdhet till följd av sorg eller olika förluster eller motgångar i livet och vad som är en depressionssjukdom. Dessutom utrycker sig barns och ungdomars depressioner annorlunda än vuxnas, vilket gör det svårare att känna igen symtomen (Wasserman, 1998). Hos en tonåring kan typiska symtom på depression vara inåtvändhet, distraktion, förslutenhet i sina tankar, irritation och otålighet. Känslor i form av tomhet, övergivenhet, skuld och tvivel på sig själv är vanliga. Även kraftlöshet, oföretagsamhet, bristande vilja, ointresse för vad som sker i omgivningen samt avsaknad av socialt umgänge är typiska symtom. Hos barn- och yngre tonåringar är de enskilda symtomen i 1

grunden de samma som hos äldre tonåringar, men uttryckssättet är annorlunda, både verbalt och i visat beteende (Olsson, 2004). Typiska reaktioner på depression hos barn kan utgöras av gråt och gnäll, kroppsliga krämpor, beteendeavvikelser, ångest och ängslighet samt separationsångest och skolvägran (Nilzon, 1995). Depressioner i ung ålder leder ofta till fortsatta depressioner senare i livet (Olsson, 2004).Oupptäckta depressioner hos unga personer kan leda till uppförandeproblem, ökad användning (missbruk) av alkohol och droger, personlighetsstörningar, personliga konflikter, otillfredsställande sociala relationer och underprestationer i utbildning och det yrkesmässiga livet (Zalsman, Brent & Weersing, 2006). Oupptäckt och obehandlad depression hos ungdomar kan även leda till självskadebeteende, tankar på självmord samt i värsta fall självmordsförsök (Oesterheld, Shader, Parmelee, & Sood, 2003). De flesta barn och ungdomar som drabbas av depression tillfrisknar inom nio månader till tre år men om depressionen pågått längre än ett år innan den upptäcks kan det ta flera år innan den unga personen är helt fri från sina symtom (Nilzon, 1999). 1.1.1 Definitioner Depression definieras enligt WHO (2012) enligt följande: Depression är en vanlig psykisk störning som kännetecknas av sorg, förlust av intresse eller glädje, känslor av skuld eller låg självkänsla, störd sömn eller aptit, känslor av trötthet och dålig koncentration. Den kan vara långvarig eller återkommande, och försämrar väsentligen en persons förmåga att fungera på jobbet eller i skolan, eller klara det dagliga livet. I sin mest allvarliga form kan depression leda till självmord. Lätt depression kan behandlas utan mediciner, men vid måttlig eller svår depression kan människor behöva medicinering och professionell samtalsterapi. Allmänläkare kan tillförlitligt diagnostisera och behandla depression som en del av primärvården. Specialistvård behövs för en liten andel personer med komplicerad depression eller för personer som inte svarar på den behandling de får. Depression börjar ofta i unga år. Det drabbar kvinnor oftare än män, och arbetslösa ligger särskilt i riskzonen för att drabbas (WHO/Europe, 2012). Psykisk ohälsa hos barn och unga avser enligt Kunskapsguiden psykiska symtom som påverkar barnets eller den unges känslomässiga välbefinnande och utveckling. Det kan 2

röra sig dels om beteendestörningar, dels om det allmänna psykiska tillståndet som nedstämdhet eller psykosomatiska symtom som huvudvärk och magont (Kunskapsguiden, (u.å.)). Enligt WHO:s definition är hälsa ett fullständigt tillstånd av fysisk, psykisk och socialt välmående, inte endast en frånvaro av sjukdom. Psykisk hälsa är en integrerad del av denna definition (WHO, 2008). 1.1.2 Depression Det som händer vid depression är att hjärnans signalsubstanser serotonin, noradrealin samt dopamin, även kallade monoaminer, kommer i obalans. Vid depression är signalsubstanserna i obalans, vilket påverkar bland annat känslolivet, initiativförmågan och sömnen. Avgörande är även hur länge nedstämdheten har pågått och hur den egna tillvaron upplevs under den aktuella tiden. Tecken på depression kan vara daglig känsla av nedstämdhet, orkeslöshet och meningslöshet samt oförmåga att känna glädje (Wasserman, 1998). För att kunna diagnosticeras med depression krävs att vissa kriterier uppfylls. I manualen DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) anges tydliga beskrivningar av vad som krävs för en diagnos. Kriterierna för egentlig depression innebär att den unga personen ska ha haft minst fem av följande symtom dagligen under samma tvåveckorsperiod: nedstämdhet eller, framför allt hos barn och tonåringar, irritabilitet; klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter; förändrad aptit, vilket fått till följd antingen viktnedgång eller viktuppgång; sömnstörningar, psykomotorisk överaktivitet eller hämning, vaghetskänsla eller brist på energi, känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor, minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet, återkommande tankar om döden samt på självmord (American Psychiatric Association, 1994; Broberg, Almqvist & Tjus, 2003). De två vanligaste diagnoserna i samband med unga personers nedstämdhet är egentlig depression och dystymi (Broberg m.fl. 2003). Egentlig depression, som är den vanligaste och mildaste formen av depression, är ett medicinskt tillstånd och påverkar 3

en persons tankar, känsloliv, beteende och den allmänna psykiska hälsan. Sjukdomens särdrag är nedstämdhet eller dyster sinnesstämning samt minskat emotionellt engagemang (American Psychiatric Association 1994). Denna depressionstyp är dock mycket ovanlig före puberteten och är delvis ärftligt betingad (Cederblad, 2001). Även sömnsvårigheter, trötthet (fatigue), minskad vitalitet och eller energi samt ångestsymtom kan vara kännetecken (American Psychiatric Association, 1994). Vid egentlig depression är vanliga fysiska symtom smärta, minskad eller ökad aptit, minskad libido samt försämrad kognitiv förmåga. Dålig självkänsla såsom känslor av värdelöshet, skuld, livsleda, benägenheten av att se sig själv som negativ och dålig människa, även självmordstankar är ett vanligt symtom och för många är självmordsrisken en realitet (Åsberg & Mårtensson, 2009). Symtomen kan leda till svårigheter att delta i samhällslivet, den sociala gemenskapen i vardagen samt att sköta arbete och skola. Att uthärda vardagen är en påtaglig ansträngning. Män och kvinnor uppvisar olika symtom där männen kan bli mera aggressiva och irritabla medan kvinnor exempelvis kan uppvisa enbart ångest. Det finns tre grader av egentlig depression: lätt/lindrig, måttlig eller av svår karaktär. Den lindriga depressionen innebär inte så stora risker för individen och kan vara snabbt övergående. Vid längre tids lindrig depression kan individens livskvalitet påverkas för att djupna till måttlig eller svår depression. Därför krävs en tidig och aktiv behandling. Vid svår depression är symtomen varaktiga och omfattande. Hela individens livskvalitet är nedsatt och den allvarligaste konsekvensen är suicid (Skärsäter, 2010). Dystymi, sjukligt svårmod, uppstår när en person levt med ett påtagligt sänkt stämningsläge under minst två år (American Psychiatric Association, 1994). När stämningsläget blir depressivt och självdestruktivt betecknas det som dubbel depression. Personen söker ofta vård för somatiska och kroppsliga symtom samt har en påtaglig ångest. Viktigt är att utesluta fysiologiska effekter av exempelvis droger eller annan somatisk sjukdom även annan typ av komorbiditet, tillexempel personlighetsstörning. Personen har ofta svårt att få den hjälp och symtomlindring som symtomen kräver och den sociala funktionsförmågan är sänkt. Dessutom uttalar personen med dystymi ofta ett stort lidande (Skärsäter, Baigi & Haglung, 2006). 4

Den svåraste formen av depression utgörs av melankoli, som oftast kommer som ett inslag i egentlig depression. Denna form av depression innebär mycket svår ångest och likgiltighet inför omvärlden. Påtagliga sömnbesvär samt förändringar i dygnsrytmen är vanliga och livet ter sig nattsvart. Melankoli är ett mycket plågsamt tillstånd och det är inte ovanligt att den drabbade utvecklar vanförställningar och psykotiska tillstånd. Melankoli kräver alltid medicinsk behandling (SBU, 2004; Skärsäter, 2010). 1.1.3 Orsaker till depression hos unga personer Enligt Socialstyrelsen (2005) inverkar både individuella kvaliteter och faktorer i den totala uppväxtmiljön på barn och ungdomars psykiska hälsa. Wasserman (1998) har även beskrivit att orsakerna till depression kan vara förluster, besvikelse och traumatiska händelser. Med förluster menas till exempel att någon av föräldrarna går bort eller att den ena föräldern flyttar på grund av skilsmässa. Det negativa psykosociala arvet, som har betydelse för uppkomsten av depressioner, kan bland annat innefatta akut eller långvarig stress (Wasserman, 1998). Speciellt under barndomen spelar familjen och föräldrarna en stor roll för barnet. Sårbarheten och risken för att utveckla depression bland ungdomar ökar om den unga personen har haft en dålig anknytning till sina föräldrar. Med detta menas att föräldrarna bland annat haft brister i sin omsorg och att barnet därför fått en känsla av värdelöshet eller av att inte vara älskad. Ett barn som fått erfara en bra anknytning till sina föräldrar lär sig att ha en ömsesidig önskan om nära relation utan rädsla av att bli övergiven och utvecklar förmågan att kunna hantera motstridiga känslor utan att bli besegrade av dem. Unga personer som fått en bra anknytning har även lättare att förstå att alla personer har ett värde och att det finns olika önskemål och känslor (Broberg, m.fl. 2003). 1.1.4 Behandling av depression hos unga personer Behandlingen av depression hos unga personer går inledningsvis ut på att så snabbt som möjligt lindra symtomen och återställa god funktion. Alternativen utgörs av farmakologisk behandling och psykoterapeutisk behandling i form av samtal. Vid lättare depressioner har enbart psykoterapi ibland visat vara tillräckligt, men vid djupare depressioner med ordentligt nedsatt förmåga att fungera i sociala sammanhang är det 5

även nödvändigt med läkemedel. Erfarenhet pekar mot att det bästa resultatet uppnås med en kombination av båda (Olsson, 2004). För att säkerställa graden av en depression behövs skattningsskalor. Det finns olika skattningsskalor beroende på ålder och vem som ska fylla i dem. De vanligaste skattningsskalorna för barn i åldrarna 6-18 år på Åland är enligt socialkurator Stefan Aldeborg (telefonintervju 6.5.2013) på Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen (BUP) följande: Child Behavior Checklist, (CBCL), ett frågeformulär som vänder sig till föräldrarna som ska uppskatta sitt barns beteende; Teachers Report Form, (TRF), ett frågeformulär som vänder sig till skolor och instanser som bygger på CBCL men mera formulerat ur ett skolperspektiv; Youth self Report, (YSR), ett frågeformulär som vänder sig direkt till barn och ungdomar. Även detta bygger på CBCL, men barnet får själv besvara frågorna. Becks ungdomskala används från 7-18 år och är ett självskattningsformulär innehållande faktorer såsom ångest, depression, ilska, normbrytande beteende och självbild. Resultaten räknas ihop och utifrån det kan datorn visa var det finns brister och hur allvarligt det är (Socialstyrelsen, u.å.). Från 18 år används Becks depressionsskala (BDI-II), som är ett självskattningsformulär bestående av 21 grupper av påståenden avsedda för att mäta olika symtom och attityder. Det som mäts är sinnesstämning, pessimism, känsla av misslyckande, bristande tillfredsställelse, skuld, bestraffning, självförakt, självförebråelser, självmordstankar, gråt, retlighet, socialt tillbakadragande, obeslutsamhet, förändrad kroppsuppfattning, svårigheter att arbeta, sömnlöshet, trötthet, aptitförlust, viktminskning, oro för hälsan och förlust av sexuellt intresse. Även här räknas resultaten ihop och sammanställs för att se om det finns brister i måendet (Socialstyrelsen, u.å.). Vid en svår depression, när den unga personen inte mera klarar av att fungera i samhället och det finns risk för självmordshandlingar, krävs medicinering omedelbart. Viktigt då är att inte lämna den unga personen ensam, eftersom ensamheten låter eventuella självmordstankar gry. I vissa fall behöver en förälder vara hemma med den unga eller så är en inläggning på ungdomspsykiatrisk avdelning ett alternativ. En trygg omgivning är av stor vikt för den deprimerade unga personen (Olsson, 2004). 6

På 1990-talet kom den nya generationens antidepressiva läkemedel, SSRI-preparaten (selektiva serotonin återupptagshämmare). Idag är det vanligt med samtidig medicinering med SSRI-preparat och psykoterapi för barn och ungdomar i skolåldern som har depression ( Broberg m.fl. 2003). SSRI-preparaten verkar på så sätt att de bromsar serotoninet från att pumpas tillbaka och hjälper nervsystemet att klara av en effektiv signalöverföring (Olsson, 2004). Ordinationen av SSRI-preparat har ökat markant de senaste åren, trots att det finns studier som har visat att självmordsrisken bland unga personer ökar i början av medicineringen (Davis, 2005). Den förhöjda risken för självmord är som störst innan medicinens effekt på själva grundsjukdomen uppnåtts, vilket sker två till tre veckor efter inledd behandling (Levander, 2006). Orsaken till att risken för självmord kan öka hos vissa unga första tiden av behandling med SSRIpreparat är att preparaten förbättrar initiativförmågan. Hos dessa personer har självmordstankarna funnits med redan innan påbörjad behandling, men förstärks med ökad initiativförmåga. Den ökade självmordsrisken var ett betydligt större problem vid användningen av de äldre tricykliska antidepressiva medlen än med SSRI, likaså var biverkningarna betydligt flera (Olsson, 2004). När barn och ungdomar behandlas med SSRI-preparat bör behandlingen uppföljas varje vecka åtminstone i en månads tid (Blume, Lundström & Sigling, 2002). Det är av vikt att alltid infomera tonåringar om att de två första veckorna kan vara jobbiga och att de kan få mera oro och tankar på självmord och uppmana dem att genast ta kontakt om det känns svårt (Olsson, 2004). Psykoterapins roll vid behandling av unga personer med depression är att förmedla både insikt och inspiration. Det finns olika inriktningar av psykoterapi och de metoder som används mest, självständigt eller i kombination med läkemedel, är kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell terapi (IPT) och psykodynamisk terapi (Olsson, 2004). Kognitiv terapi kommer från ordet kognition, vilket betyder tänkande. Behandlingen utgår från att patienten lär sig att förstå sambandet mellan tanke, känsla och handling (Blume m.fl. 2002). Undersökningar av deprimerade tonåringar har visat att en negativ självbild, negativa tolkningar av upplevelser och en pessimistisk syn på framtiden är vanligt förekommande. Terapeuten utmanar de negativa tankarna och strävar till att få den unga personen att omtolka händelser på nya mer positiva sätt (Olsson, 2004). 7

Interpersonell psykoterapi strävar till att förbättra relationer till närstående personer, hos tonåringar främst med fokus på relationen till föräldrarna. Goda relationer till föräldrarna har visat sig utgöra den starkaste faktorn när det gäller att förhindra nya depressioner hos unga personer (Olsson, 2004). Psykodynamisk terapi, även kallad insiktsterapi, har som målsättning att den unga personen ska förstå sig själv, acceptera sig själv och på så sätt mogna. Tidigare erfarenheter diskuteras för att förstå nuet och terapin handlar mycket om känslor såsom ledsenhet, ilska, ångest, glädje och vrede (Olsson, 2004). 1.1.5 Unga personer i vården I Finland har antalet unga och studerande med psykisk ohälsa ökat betydligt under det senaste årtiondet (Kauppinen 2008, 1; Lehtoranta & Reinola 2007). Ordföranden för Centralförbundet för mental hälsa i Finland, anser att hela landets ekonomi skulle bli bättre om depressioner, speciellt bland unga, skulle förebyggas. Antalet ungdomar som fick invalidpension på grund av mentala problem var rekordstort år 2011. Då pensionerades 1569 finländare under 30 år på grund av mentala problem och beteendestörningar, varav 500 ungdomar på grund av depression. Detta är det största antalet någonsin under 2000-talet. För att kunna vända denna negativa trend krävs en förstärkning av primärvården. Att investera i psykisk hälsa inom primärvården kommer att betala sig många gånger tillbaka på kort sikt (Mielenterveyden keskusliitto, 2012). Mentalvården i Finland har reformerats under de senaste 15 till 20 åren. Sedan början av 1990-talet har en bredare öppenvård samt en mera klientnära vård eftersträvats. En ökande efterfrågan på tjänster har lett till större satsningar på preventiva åtgärder. Utvecklingen till trots är tjänsteutbudet idag fortfarande inte tillräckligt mångsidigt. Hos barn och unga har tvångsintagningar till sjukhusvård ökat kraftigt, vilket tyder på otillräcklig öppenvård för unga personer (Karlsson & Wahlbeck, 2010). Enligt Socialstyrelsen (2009) i Sverige har skolan en stor roll när det gäller att främja den psykiska hälsan hos barn och ungdomar och även för att upptäcka tecken på psykisk ohälsa bland eleverna tidigt. Skolan har en nyckelposition i unga personers liv och 8

således en stor uppgift i att förmedla kunskap och att satsa på en välutformad hälsofrämjande och förebyggande verksamhet. På Åland är det är primärvården, främst i form av skolhälsovården och studerandehälsovården, som ansvarar för ungdomars hälsovård. Skolhälsovården ansvarar för ungdomarna tills de gått ut högstadiet, medan studerandehälsovården ansvarar för studerande på Ålands Yrkesgymnasium samt Ålands Lyceum samt Högskolan på Åland (ÅHS, u.å.). I grundskolan är målsättningen att skolhälsovårdaren ska träffa alla elever minst en gång per skolår och att eleverna får besöka skolläkare tre gånger, i årskurs 1, 5 och 8. På gymnasiestadiet gör hälsovårdaren en större hälsokontroll av de studerande och läkarundersökning kan göras vid behov. Elev- /studerandevårdsarbetet är en viktig del av skolhälsovården och utgörs av ett team, bestående av rektor/lärare, skolpsykolog, skolkurator, skolhälsovårdare och speciallärare. De har som uppgift att skapa en trygg och stabil studie- och arbetsmiljö där varken mobbing eller utslagningar förekommer (Ålands Landskapsregering, 2010). Det finns brister i vården av barn med psykiatrisk diagnos på Åland. De resurser som finns idag för dessa unga personer är barnrådgivningen, skol- och studerandehälsovården samt barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen (BUP). De vanligaste psykiska problemen är enligt BUP: depression, ångestneuroser, tvångshandlingar, ätstörningar, självdestruktivitet och tilltagande rotlöshet på grund av splittrade familjer. 20 % av ungdomarna med psykiatrisk diagnos har även samtidiga problem i skolan (Ålands Landskapsregering, 2010). År 2008 gjordes 2083 besök inom den psykiatriska öppenvården på Åland av unga personer i åldrarna 7-17 år. Ökningen var stor jämfört med året innan då antalet besök var 1154. Unga i åldergruppen 7-14 år stod för de flesta besöken, medan åldersgruppen 15-17 år kom på andra plats. I åldersgrupperna under 7 år och 7-14 år gjordes de flesta besöken hos BUP av pojkar, medan flickorna stod för majoriteten av besöken i åldersgruppen 15-17 år (Ålands Landskapsregering, 2010). Enligt statistik från år 2009 var depressioner det året vanligare bland åländska högstadieelever än bland finländska högstadieelever i genomsnitt. Medelsvår eller svår depression var mycket vanligare bland åländska flickor än bland åländska pojkar. 29% 9

av alla åländska flickor led av medelsvår eller svår depression, medan motsvarande siffra bland åländska pojkar var 12%. I hela undersökningen var motsvarande andel för både pojkar och flickor 13 % i hela Finland. Även i gymnasiet och i yrkesläroanstalterna var betydligt högre andel åländska flickor än pojkar deprimerade. Andelen elever med depression var något högre i yrkesläroanstalterna än i gymnasiet (Ålands Landskapsregering, 2010). 1.2 Problemformulering Depression är ett ökande problem hos unga personer. Det är känt att unga personers symtom på depression skiljer sig från vuxnas i viss grad. Resurser satsas på hälsovårdarna som kommer i kontakt med de unga i skolan, men eftersom depression ökar bland unga personer kommer även sjukskötare i kontakt med unga drabbade. Det är viktigt att i tid hitta unga personer som kan utveckla depression. 1.3 Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva faktorer som påverkar risken att utveckla depression hos unga personer. 1.4 Metod Detta arbete är en litteraturöversikt. Enligt Friberg (2006) handlar en litteraturöversikt om att skapa en översikt över kunskapsläget inom ett visst vetenskapligt område eller ett problem inom ett verksamhetsområde. En litteraturöversikt kan ses som ett strukturerat arbetssätt för att skapa en bild över ett valt område. Enligt Fribergs (2006) beskrivning av en litteraturöversikt måste ingen avgränsning göras till val av antingen kvantitativa eller kvalitativa artiklar, utan bägge kan användas. 1.4.1 Litteratursökning De databaser som använts i denna litteratursökning är EBSCO/CINAHL och SveMed+. Den första avgränsningen som gjordes var att artiklarna skulle vara Peer reviewed, vilket innebär att de genomgått en granskning av kollegor som är insatta i ämnet 10

(Olsson & Sörensen, 2011) samt att de skulle finnas tillgängliga i Fulltext. Artikelsökningen inleddes med sökorden depressi* adolescent*, vilket gav 127 träffar. Sedan användes bland annat sökorden depression, adolescence, children, risk, risk groups, teenage boys och teenage girls i olika kombinationer. Bilaga nr. 1 ger en detaljerad översikt över artikelsökningen. I flera fall av sökningar användes trunkering av sökorden. För några av sökningarna användes begränsningar, vilka bland annat utgjordes av geografiskt område (Finland/ Europa), språkbegränsning (engelska), årtalsbegränsning från år 2000 och nursing. De artiklar som användes i arbetet var till antalet 27, ytterligare detaljer ses i bilaga 1. Många informationskällor har sökts och hittats via internet, men även en del manuella sökningar har genomförts, främst i böcker. För valet valet av artiklar till analysen gjordes under processens gång också sekundärsökningar varvid referenslistor studerades (Friberg, 2006). De artiklar som hittades på detta sätt söktes sedan upp i EBSCO/CINAHL med begränsningarna. I detta arbete används enbart kvantitativa studier. Inklusionskriterier för de valda artiklarna är liknande kulturer (Västvärlden), att artiklarna svarar på sitt eget syfte samt är att de är maximalt 15 år gamla. Enbart artiklar skrivna på engelska har använts. Ursprungligen var avsikten att begränsa åldersspannet på informanterna till 12 till 20 år, dock hade många av de relevanta artiklarna som kom upp under sökningarna ett bredare åldersspann än så och gick framförallt ner i åldrarna. Det åldersspann som är aktuellt i detta arbete är 7 till 25 år, även om huvudfokuset ligger på tonåringar. 1.4.2 Analysmetod De fynd som hittats i analysen kommer presenteras i resultatet (Friberg, 2006). I analysen användes Fribergs (2006) beskrivning av en helikopteröversikt och vi startade med att läsa igenom artiklarna med öppet sinne för att sedan sammanfatta dem på ett stort papper. Nästa steg var enligt Friberg (2006) att avgränsa ett urval av studierna, vilket gjordes genom att exkludera artiklar som inte motsvarade syftet med detta arbete, som upplevdes som svårförståeliga eller vars åldersspann var för brett. De valda artiklarna lästes noga igenom av båda författarna ett flertal gånger, för att sedan delas in i grupper baserat på likheter och skillnader i resultatinnehåll. De valda artiklarna finns sammanställda i en tabell, se bilaga 2. 11

Kvalitetsgranskning av de valda artiklarna utfördes med hjälp av ett protokoll som baserar sig på Willman, Stolz & Bahtsevani (2011). Av de kvantitativa artiklar som användes till resultatet var 18 stycken av hög kvalitet och 9 stycken av medel kvalitet. 1.4.3 Etiska aspekter Alla studier som vi använt oss av har genomgått vetenskaplig granskning och vi har granskat artiklarnas kvalitet. Att granska artiklars kvalitet innebär enligt Friberg (2006) att ta följande aspekter i beaktande: tydligt formulerat och avgränsat problemområde, eventuell teoretisk utgångspunkt, klart formulerat syfte, beskriven metod och urval, analys av data, sammanhang mellan metod och eventuell teoretisk utgångspunkt, beskrivning och tolkning av resultatet, förekomst av etiskt resonemang, metoddiskussion samt återkoppling till teoretiska antaganden och till det praktiska vårdarbetet. Enligt Olsson & Sörensen (2011) är det det egna etiska ansvaret som utgör grunden för all forskningsetik. I Helsingforsdeklarationen, som är ett grundläggande dokument med etiska riktlinjer för humanforskning, lyfts viktiga aspekter fram. Dessa aspekter utgörs bland annat av att forskningen måste kunna motiveras med att vinsterna med forskningen är större än riskerna för försökspersonerna/ patienterna och att forskaren bör vara kompetent och väl insatt i det aktuella området (Olsson & Sörensen, 2011). 2. RESULTAT Syftet med denna studie var att beskriva faktorer som påverkar risken att utveckla depression hos unga personer. Resultatdelen presenteras i fyra kategorier och 13 underkategorier. De fyra kategorierna utgörs av faktorer relaterade till uppväxtmiljön, faktorer relaterade till sexualitet och kön, faktorer relaterade till riskbeteende och faktorer relaterade till sjukdom. Underkategorierna består av depression i familjen, bristande stöd av föräldrarna, övergrepp, skamkänslor, mobbning, unga kvinnor, sexuella minoriteter, missbruk av substanser, ätstörningar, associalt beteende, psykosomatiska sjukdomar, neuropsykiatriska störningar och kroniska sjukdomar. 12

2.1. Faktorer relaterade till uppväxtmiljön Att utveckla depression visade sig ha samband med depression i familjen, bristande stöd av föräldrarna, fysiska och sexuella övergrepp, skamkänslor och mobbning. 2.1.1 Depression i familjen I en studie utförd i USA (Ohannessian, Hesselbrock, Kramer, Kuperman, Bucholz, Schuckit & Nurnberger, 2005), där informanterna utgjordes av ungdomar i åldrarna 13 till 17 år och deras föräldrar, visade det sig att depression såväl hos mamman som hos pappan har ett tydligt samband med risken att drabbas av depression hos tonåringar. Resultaten tyder på att ungdomar med en deprimerad förälder/ deprimerade föräldrar har ungefär dubbelt så hög risk att få diagnosen depression som tonåringar vars föräldrar inte lidit/lider av depression. Enligt Fernandez, Kramer, Fong, Doig & Garralda (2009) har höga värden på en mätskala som mäter nivå av depression ett starkt samband med familjehistoria av psykiatriska problem. 2.1.2 Bristande stöd av föräldrarna Enligt en undersökning utförd i Finland av Ritakallio, Luukkala, Marttunen, Pelkonen & Kaltiala-Heino (2010) har minskat upplevt socialt stöd hos tonåringar samband med depression. I studien framkom betydande skillnader gällande upplevt socialt stöd hos deprimerade och icke-deprimerade tonåringar. Det visade sig att minskat upplevt stöd från familjen utgjorde den största skillnaden mellan deprimerade och icke-deprimerade ungdomar. Enligt MacPhee & Andrews (2006) hade sviktande föräldrafostran i form av bristande omvårdnad och avvisande beteende samband med dålig självkänsla och ökad grad av depression. Ungdomar som arbetar samtidigt som de går på gymnasiestadiet löper större risk att drabbas av depression. Orsaken till detta visade sig i en undersökning av Largie, Field, Hernandez-Reif, Sanders & Diego (2001) vara att ungdomarna spenderade mindre tid med sina föräldrar och sina vänner samt hade avsaknad av nära kroppskontakt, rökte 13

mera regelbundet och hade lägre GPA (Grade Point Average), vilket innebär sämre skolprestationer. 2.1.3 Fysiska och sexuella övergrepp Enligt Gwandure (2007) hade unga vuxna som utsatts för sexuella övergrepp före 14 års ålder ökat riskbeteende och högre nivåer av posttraumatisk stress, depression, suicidala tankar och stort kontrollbehov. Ungdomarna visade även på låg självkänsla. Green, Krupnic, Stockton, Goodman, Corcoran & Petty (2005) visar i en studie med kvinnliga informanter att våld under barndomen ökar risken för vissa former av riskfyllt beteende, egentlig depression samt posttraumatisk stress. Barn som blivit omplacerade till fosterhem uppvisar flera depressionsymtom än barn som bor hemma under normala omständigheter. 87 % av de barn som omplacerades till fosterhem hade enligt en studie av Allen, Comds- Orme, McCarter & Grossman (2000) utsatts för misshandel eller farit illa på något sätt. 2.1.4 Skamkänslor Ang & Khoo (2004) visade att tonåringar som befinner sig i riskzonen för antingen depression, ångest eller aggressivitet lider av skamkänslor i högre grad än tonåringar som inte tillhör dessa riskgrupper. Tonåringar som befinner sig i riskzonen för alla dessa tre tillstånd lider av skamkänslor i ännu högre grad. Åslund, Nilsson, Starring & Sjöberg (2007) gjorde en undersökning med avsikten att få fram eventuella samband mellan depression hos unga och psykosociala riskfaktorer såsom föräldrarnas separation, arbetslöshet hos föräldrarna och erfarenheter av sexuella övergrepp. Samband kunde påvisas mellan alla dessa riskfaktorer och depression, men när skamkänslor togs med som en faktor i undersökningen blev sambandet mellan depression och de övriga riskfaktorerna näst intill obetydligt eller minskade drastiskt. Känslor av skam visade sig däremot utgöra den största riskfaktorn för depression i denna undersökning. 14

2.1.5 Mobbning Mobbning har visat sig ha samband med både depression och självmordstankar hos unga personer. Direkt mobbning, som utgörs av fysisk aggressivitet (exempelvis att sparka, slå eller hota) ger ökad risk för depression hos flickor medan indirekt mobbning (exempelvis att ignorera, utesluta eller förtala) ökar risken att drabbas av depression hos båda könen (van det Val, de Wit & Hirasing, 2003). Även mobbare visade sig ha högre förekomst av depressiva symtom. De största riskfaktorerna för depression hos unga som framsteg ur en studie av MacPhee & Andrews (2006) var avsaknad av popularitet bland kamraterna och dåliga kompisrelationer. 2.2 Faktorer relaterade till sexualitet och kön Unga kvinnor och sexuella minoriteter visade sig också ha ökad risk för depression. 2.2.1 Unga kvinnor Tonårstjejer utgör en stor riskgrupp för depression (Bettge, Wille, Barkman, Schulte- Markwort & Ravens-Sieberer, 2008; Rhode, Beevers, Stice & O neil, 2009; Åslund m.fl. ( 2007). Åslund m.fl. (2007) och Bettge m.fl. (2008) rapporterade att nästan dubbelt fler unga flickor än pojkar i tonåren uppnår höga depressionspoäng. Bettge m.fl. (2008) undersökte depressivitet hos barn och ungdomar med hjälp av frågeformulär både ur ungdomarnas egen samt ur deras föräldrars synvinkel och det visade sig att föräldrarnas rapportering endast till viss del överensstämde med ungdomarnas självrapportering. Alla symtomkomplex hade högre förekomst i självrapporteringen än i föräldrarnas rapportering, men den största skillnaden mellan de två fanns på uppfattade somatiska symtom. Föräldrarna ansåg sina barn lida av färre depressionssymtom än barnen själva ansåg sig lida av. Paxton, Valois, Watkins Huebner & Drane (2007b) visar med sin studie att tonårsflickor är mera benägna att bli nedstämda än tonårspojkar. Variation i informanternas ålder (inom intervallet 12-17 år), årskurs eller boendemiljö (stad, landsbygd eller förort) hade enligt författarna av studien ingen nämnvärd inverkan på resultatet. 15

I en studie (Rhode m.fl. 2009) framkommer det att flickor är speciellt utsatta för att drabbas av lindrig eller egentlig depression under tonåren. Det mest framträdande och allvarligaste symtomet på egentlig depression visade sig vara sorgsenhet. Resultaten från studien visar även att tonårsflickor som hör till etniska minoritetsgrupper löper särskilt hög risk att drabbas av lindrig depression. Enligt en studie gjord av Milne & Lancaster (2001) framkommer det att flickor drabbas lättare av symtom på depression om de får för lite omvårdnad av sin mor, upplever känslor av beroende, är självkritiska eller har skuldkänslor, dåliga relationer till föräldrarna eller dåliga kompisrelationer. Även flickor med depressionsproblematik har enligt Bettge m.fl. (2008) en högre grad av självmords-/självskadebeteende än pojkar. Enligt Fernandez m.fl. (2009) var höga depressionspoäng assosierade med tidigare självskadebeteende hos kvinnor. 2.2.2 Sexuella minoriteter I en undersökning utförd av Williams och Chapman (2011) visade resultaten att homosexuella ungdomar, jämfört med sina heterosexuella vänner, rapporterade högre förekomst av alla hälso- och mentalhälsobehov. Homosexuella ungdomar hade högre sexuell aktivitet, en högre upplevd risk för HIV/aids och mer utebliven sjukvård än jämnåriga heterosexuella. Vidare utsattes de oftare, enligt självrapporter, för sexuella trakasserier än sina heterosexuella jämnåriga och hade i högre grad otillfredsställda psykiska behov samt outnyttjade skolbaserade tjänster. Av de homosexuella ungdomar som deltog i studien visade sig 19,8 % lida av depression, jämfört med 11,9 % av de heterosexuella deltagarna. Baserat på denna undersökning utgör således homosexuella ungdomar en riskgrupp för depression. 2.3. Riskbeteende Sambandet mellan användning av substanser, alkohol och riskfyllda beteenden ökar risken för att drabbas av depression. 16

2.3.1 Missbruk av substanser Ett flertal studier visar på ett samband mellan användning av substanser och depression (Griesler, Hu, Schaffran & Kandel, 2011; Frenandez m.fl. 2009; Clark, Haines, Head, Klineberg, Arephin, Viner, Taylor, Booy, Bhui & Stansfeld, 2006 & Shrier, Harris, Kurland & Knight, 2003). En studie utförd av Paxton, Valois, Watkins, Huebner & Drane (2007a) visar att olika samtidiga riskfyllda beteenden bottnar i nedstämdhet hos undgomar. De olika riskgrupperna som lyfts fram är följande; 1) låga nivåer av alkohol/substans användning, 2) Regelbundet alkohol/substans missbruk, 3) omfattande extrema risktaganden, 4) måttligt våld/kraftig alkohol användning och 5) substansmissbrukare/sexuella risktagare. Utav dessa grupper låg de personer som tog omfattande extrema risker för 14,2 gånger högre risk för att ha nedstämdhet än de som inte var risktagare. Därefter kom substans missbrukare/sexuella risktagare med ca 10 gånger större utsatthet än de som inte var risktagare, det vill säga de som stod utanför de ovanlistade grupperna. Fernandez m.fl. (2009) visar vidare att tidig inledning av alkoholanvändning eller användning av cannabis hade starkt samband med högre depressionsrisk. En studie av Clark m.fl. (2006) visar att de som prövat på droger samt haft två eller flera hälsoriskbeteenden /rökning, alkohol-/ eller droganvändning löper risk för psykisk ohälsa och depressiva symtom i ett senare skede. I denna undersökning utvärderades ungdomars riskbeteende och psykiska hälsa med en uppföljning som skedde två år senare. Shrier m.fl. (2003) visade med sin undersökning att även mindre svåra substansanvändningsproblem, som är vanligare än svåra substansberoenden, orsakar förhöjd risk för psykisk ohälsa. Unga flickor med mindre allvarliga substansanvändningar har en specifikt förhöjd risk för depression och andra förstämningssyndrom. Båda könen har dock förhöjda risker av att drabbas av uppmärksamhetsstörningar vid mer eller mindre allvarliga substansanvändningar. 17

2.3.2 Ätstörningar I en undersökning utförd i Tyskland av Bettge m.fl. (2008) framkommer det att nästan hälften av flickorna med depressionsproblematik rapporterade sig ha ätproblem, vilket var nästan dubbelt mer än vad som rapporterades av pojkarna med depressionsproblematik. Goossens, Braet, Van Vlierbergh & Mels (2008) visar i sin undersökning att depression kan orsaka tröstätande hos barn och tonåringar. Överviktiga som söker behandling har en ökad risk att drabbas av depression eftersom de har en större sjukdomsinsikt. Överviktiga som inte söker behandling har enligt studien en mindre risk att drabbas av depression. 2.3.2 Associalt beteende I en undersökning utförd i Finland av Ritakallio m.fl. (2010) visar resultaten ett samband mellan associalt beteende och depression hos båda könen. Pojkar med associalt beteende hade 7 gånger högre risk för depression är icke associala. Flickor med associalt beteende hade 4 gånger högre risk att drabbas av depression än icke associala. I en undersökning utförd av Vermeiren, Deboutte, Ruchkin & Schwab-Stone (2002) var informanterna indelade i tre grupper baserade på deras grad av avvikande beteenden: en icke associal grupp, en måttligt associal grupp (icke aggressivt beteende) och en gravt associal grupp (största delen har aggressivt beteende). Ju gravare form av associalt beteende som fanns hos de unga, desto högre var förekomsten av depression, somatisering samt negativa förväntningar på framtiden. 2.4. Faktorer relaterade till sjukdom Psykosomatiska besvär, neuropsykiatriska störningar och vissa kroniska sjukdomar visade sig öka risken för att drabbas av depression. 18

2.4.1 Psykosomatiska besvär I en studie utförd i Finland av Härmä, Kaltiala-Heino, Rimpelä & Rantanen (2002) visade det sig att förekomsten av depression är högre hos tonåringar med återkommande smärtor. De fyra smärtsymtom som undersöktes omfattade nack- och skuldersmärta, smärta i ländryggen, magont och huvudvärk. Vart och ett av dessa symtom, vid förekomst minst en gång i veckan, visade sig utgöra en ökad risk för depression hos båda könen. Vid förekomst av flera av dessa symtom minst en gång i veckan ökade risken för depression ytterligare. Även Kinnunen, Laukkanen & Kylmä (2010) kommer fram till att tonåringar som rapporterar flera olika psykosomatiska problem en gång i veckan eller oftare löper en speciellt stor risk för att drabbas av depression. Enligt en undersökning utförd av Zwaigenbaum, Szatmari, Boyle & Offord (1999) enligt en annan undersökning utförd av Kinnunen m.fl. (2010) ökar somatiska symtom i tonåren risken att drabbas av depression i ett senare skede i livet. Enligt Zwaigenbaum m.fl. (1999) ökar risken för att drabbas av depression i ett senare skede om den unga lider av somatiska/kroppsliga symtom och känslomässiga störningar (såsom ångest, tvångsmässiga störningar och dysfori). Informanterna i denna studie var mellan 13-16 år gamla och resultatet grundar sig på en uppföljning som gjordes fyra år senare. 2.4.2 Neuropsykiatriska störningar En studie gjord av Solomon, Miller, Taylor, Hinshaw & Carter (2012) som hade som delmål att undersöka förekomsten av depression hos unga personer med autismspektrumstörningar, inklusive autism, högfungerande autism, Aspbergers syndrom och ospecificerad utvecklingsstörning, visade att flickor som lider av autismspektrumstörningar visar flera symtom på depression än flickor utan dessa diagnoser. Hos pojkar var sambandet mellan autismspektrumstörningar och depression endast marginellt. 2.4.3 Kroniska sjukdomar I en undersökning utförd i Ryssland av Zashikhina & Hagglof (2007) jämfördes psykologiska parametrar hos 13-16-åriga ungdomar med kronisk sjukdom i form av 19

antingen epilepsi, astma eller diabetes. Det visade sig att flickor med astma och pojkar med epilepsi utgjorde de två största riskgrupperna för depression samt för övriga former av allvarlig mental ohälsa. Graden av sjukdomssvårighet var av betydelse i detta resultat, eftersom de flickor som undersöktes led av svårare former av astma än de pojkar som undersöktes, medan de pojkar med epilepsi som deltog i undersökningen hade sämre kontroll över anfallen än flickorna. I en undersökning utförd av Von Essen, Enskär, Kreuger, Larsson & Sjödén (2000), jämfördes nivårerna av självkänsla, depression och ångest hos svenska barn och tonåringar med pågående cancerbehandling, cancersjuka barn och tonåringar utan pågående behandling och friska barn och tonåringar. Resultaten visade att barn och tonåringar med pågående behandling inte hade högre nivåer av depression och ångest än friska barn, inte heller sämre självkänsla. Cancersjuka barn och tonåringar utanför behandling uppvisade dock högre nivåer av depression och ångest samt lägre psykiskt välbefinnande och lägre självkänsla än friska barn och tonåringar. Resultaten tyder på att tiden efter avslutad behandling kännetecknas av högre risk för depression och övriga psykosociala problem än själva behandlingsperioden. 20

3. DISKUSSION Studiens syfte var att beskriva faktorer som påverkar risken att utveckla depression hos unga personer. Riskgrupper för depression utgörs enligt studiens resultat av fyra huvudgrupper; faktorer relaterade till uppväxtmiljö, faktorer relaterade till sexualitet och kön, faktorer relaterade till beteende och faktorer relaterade till sjukdom. I metoddiskussionen beskrivs hur arbetsmetoden gått tillväga och en utvärdering av arbetsprocessen görs. 3.1 Metoddiskussion Detta arbete utgörs av en litteraturöversikt och analysmetoden, som baserade sig på Friberg (2006), gick ut på att dela in artiklarna i grupper med liknande problemområden för att sedan ta fasta på likheter och skillnader i deras resultat. Av de artiklar som valdes var vissa med årtalsbegränsning, från år 2000. Den nyaste av de valda var från 2011 och den äldsta var från 1999. Det valdes ut 41 artiklar i sökningarna som noggrant lästes igenom av båda författarna för att kunna avgöra om de hade relevans för denna studie. Även eventuell förförståelse diskuterades i detta skede och vikten av att försöka ha en så fri inställning till ämnet som möjligt. Av de 41 artiklarna exkluderades 14 stycken på grund av att de inte alls eller inte tillräckligt tydligt svarade på studiens syfte eller på grund av för brett åldersspann. Vissa artiklar upplevdes som svårförståeliga och exkluderades därför. Åldersspannet på informanterna i de valda artiklarna sträcker sig från 7 till 25 år. En av artiklarna avviker från detta åldersspann men togs med på grund av dess relevans för studien. I tre av artiklarna överstiger informanternas ålder 20 år och i 11 av de valda artiklarna har även informanter under 13 år deltagit, men i alla artiklar utom en deltog tonåringar. Författarna valde att sätta huvudfokus på tonåringar, eftersom det var den ursprungliga intressegruppen samt på grund av den begränsade tiden. Kvalitetsgranskningen av de valda artiklarna utfördes med hjälp av ett färdigställt protokoll där intentionen var att kunna utvärdera artiklarnas kvalitet. Av de kvantitativa artiklar som användes till resultatet bedömdes av författarna 18 stycken vara av hög 21

kvalitet och 9 stycken av medelkvalitet. Artiklarna speglar fyra världsdelar: Europa, Asien, Afrika och USA. Även om ett av inklusionskriterierna var Västvärlden står två av studierna utanför detta inklusionskriterium. Dessa studier är utförda i Ryssland och i Sydafrika och togs med på grund av sin relevans för ämnet. Majoriteten av studierna var utförda i USA, vilket kan ha påverkat resultatet såtillvida att USA är ett land med många olika etniska grupper och många olika kulturer. I syftet, som ändrades några gånger under processens gång, valdes mellan benämningarna riskfaktorer och riskgrupper, men för att få alla väsentliga resultat från de valda artiklarna att passa in i sammanhanget utgjorde riskfaktorer ett bättre alternativ. Materialet sorterades på basen av likheter och skillnader i problematik och resultatinnehåll och artiklarna lades under någon av rubrikerna för att sedan sammanställas i resultatet. Det svåraste var att få sådana benämningar på både kategorier och underkategorier så att de svarade mot syftet samt sådana benämningar på kategorierna så att de täckte in alla underkategorier. Datainsamlingen, granskningen och analysen av artiklarna kan ha påverkats av att författarna är noviser vad gäller utförandet av en litteraturöversikt. Även författarnas begränsade kunskaper i statistik kan ha haft en viss inverkan på tydandet av resultatet. Två personerintervjuer har använts i arbetet, varav den ena med en av hälsovårdarna på Studerandehälsan och den andra med en socialkurator på Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningen (BUP). Detta kan till en viss del ha påverkat innehållet i diskussionen. 3.2 Resultatdiskussion I resultatet, som beskriver faktorer som påverkar risken att drabbas av depression hos unga personer, framkom fyra kategorier med tillhörande underkategorier. De fyra kategorierna var faktorer relaterade till uppväxtmiljö, faktorer relaterade till sexualitet och kön, faktorer relaterade till beteende och faktorer relaterade till sjukdom. 22