Malmö stad Stadsområdesförvaltning Norr 1 (1) Datum 2015-09-02 Vår referens Lars Tingsmark Ekonomichef Lars.Tingsmark@malmo.se Tjänsteskrivelse Uppföljning av intern kontroll 2015, DR2 SOFN-2015-46 Sammanfattning I Intern kontrollplan 2015 framgår att vissa processer och rutiner ska följas upp i anslutning till delårsbokslut 2. I bilagan framgår kontrollområden och resultat. Förslag till beslut Stadsområdesnämnd Norr föreslås besluta att godkänna rapporten och översända den till kommunstyrelsen Beslutsunderlag G-Uppföljning av intern kontroll 2015, DR2 Resultat Intern kontroll DR2 2015 Beslutsplanering Stadsområdesnämnd Norr 2015-09-24 Ansvariga Ann Söllgård Förvaltningschef SIGNERAD 2015-09-02
Malmö stad Stadsområdesförvaltning Norr Resultat Intern kontroll DR2 2015 Process/Rutin system Säkerställa att rutinerna kring upprättande av vårdplaner i samband med användningen av skyddsåtgärder följs Kontrollmoment Ansvarig Metod Resultat Slutsats Åtgärd Genom granskning av 20 upprättade vårdplaner för de personer som har skyddsåtgärder där presumtivt eller konkludent samtycke föreligger. MAR (Medicinskt ansvarig för rehab) Granskning sker genom att kvalitetsgranska innehållet i 20 upprättade vårdplaner. Kontrollen visade att ingen av de granskade journalerna följde dokumentations-stödet gällande skydds-och begränsningsåtgärder. Det finns fortfarande ett stort behov av kompetensutveckling kring skydds-och begränsningsåtgärder. Fortsätta informera om skydds- och begränsnings-åtgärder. Utveckla teamarbetet samt att förbättra dokumentationen. Säkerställa att en god hygienstandard uppnås för att förebygga uppkomsten av vårdrelaterade infektioner Kontroll av hygienkraven utifrån gällande centrala rutiner och föreskrifter. MAS (Medicinskt ansvarig sjuksköters ka) Granskning sker i samtliga SÄBO, genom slumpmässigt urval av tio oberoende yrkeskategorier per SÄBO. Totalt observerades 78 medarbetare. 36 medarbetare desinfekterar inte sina händer före ett omvårdnadsarbete och 26 gör det inte efteråt. 29 personer använder inte handskar på ett korrekt sätt och 14 använder inte engångsförkläde när uppgiften så kräver. 10 personer har inte rätt arbetsdräkt, 11 bär klocka, ring/armband och/eller nagellack. För att reducera infektioner och säkerställa patientsäkerheten, måste målet för varje enhet/sektion vara att uppnå hundraprocentig följsamhet till de basala hygienrutinerna. Vid introduktionen av nyanställd medarbetare ska utbildning i basal hygien införas. Alla medarbetare inom omvårdnadsrelaterat arbete ska genomgå Malmö stads webbutbildning Basal Hygien/Lär-Kan och godkänd test ska uppvisas en gång per år. resultat intern kontroll dr2 2015(433663)_tmp.docx
Säkerställa att upprättas Kontroll av att genomförandeplan upprättas inom två veckor efter det att insatsen till brukaren har påbörjats. Kontroll att rutin gällande följs. Kontrollera att genomförandeplanens innehåll överensstämmer med gällande riktlinjer. Sociala medier Kontroll att Malmö stads riktlinjer följs. SAS (Socialt ansvarig samordnare ) SAS (Socialt ansvarig samordnare ) Kommunik ationsstrateg Granskning sker genom statistik i Lifecare av antal inom ordinärt boende Totalt 60 slumpmässigt utvalda har granskats. Granskning av förvaltningens konton på sociala medier. Granskningen sker under en slumpmässigt utvald vecka. Resultat för kontrollmomentet saknas på grund av tekniska problem vid införandet av nytt verksamhetssystem. Åtta av totalt 60 granskade planer bedöms som fullständiga och övriga anses ha brister i innehållet. De verksamheter som har konton tillhör avdelningen för Områdesutveckling och kommunikation. Totalt sett finns 11 konton på Facebook och 4 konton på Instagram. Förvaltningen har i dag inga övergripande konton. Resultatet visar att Malmö stads grafiska profil inte följs på alla konto då ett fotografi på logotypen inte är godtagbart. Informationen till besökarna i om/about är inte fullständig, det saknas bland annat information om allmän handling och vilka Ingen slutsats då kontrollmomentet ej kunnat genomföras. Brukarfokus, delmål och beskrivning av hur insatserna ska utföras saknas i majoriteten av planerna. Det finns förbättringsmöjligheter gällande ansiktet utåt på sociala medier, hur logotype används, vilken information som ges till besökare samt hur aktiva kontona är. Kontrollmomentet ska genomföras under hösten 2015. Förtydliga delmål/mål med insatserna i planerna. Samtliga planer ska registreras i Lifecare för att förbättra medarbetarnas tillgång till dessa samt möjliggöra uppföljning. Information kring logotype och vilken information som ska användas till besökarna behöver aktualiseras i de verksamheter som har konto. Information finns bland annat på komin. Om det inte finns möjlighet att öka antalet inlägg rekommenderas att stänga kontot.
Momsåtersökning Kontrollera av rutiner samt att dessa följs. Ekonomichef Granskning av arbetsrutiner och metod samt att de efterlevs. Kontroll av stadskontorets bevakning och avstämning med andra förvaltningar. uppgifter som får finnas. För att besökarna ska uppleva att kontona är aktiva bör antalet inlägg öka hos de flesta. De konton som är mest aktiva är Kirsebergs bibliotek och Arena 305. Dokumentation finns där det utförligt förklaras vilka regler som gäller vid återsökning av momskompensation. Personal som arbetar med återsökning känner väl till dessa dokument. När momsen återsökts skickas underlaget till Stadskontoret, som gör kontroller. En kommungemensam momsgrupp träffas regelbundet för att uppdateras i förändringar. Under året har det utarbetats en gemensam arbetsmetod för momsåtersökning inom verksamheten individ och familj. Nya rutiner och riktlinjer gällande momsåtersökning avseende vård och omsorg kommer under hösten 2015. Stickprov från Raindance visar att momskompensationen återsöktes enligt gällande regler och riktlinjer, dvs. inga felaktigheter upptäcktes. Rådande rutiner vid momsåtersökning är dokumenterade och fungerar väl i praktiken. Momsåtersökning inom verksamheten vård och omsorg ska göras kommuncentralt. Rutiner vid momsåtersökning i verksamheten vård och omsorg behöver utvecklas vidare och samordnas inom kommunen.
Avtal Kontroll att avtal som tecknats diarieförs enligt gällande riktlinjer samt att det finns ett diariefört delegationsbeslut. Vårdplan vid missbruksärende Att vårdplan upprättas inom åtta veckor vid missbruksärende. Avdelnings chef OU Avdelnings chef IoF Granskning att antalet diarieförda avtal i Platina överensstämmer med antalet ingångna avtal samt att delegationsbeslut finns kopplat till varje avtal. Granskning av 10 slumpmässigt utvalda utredningar genom kontroll av aktmaterial. 27 avtal har ingåtts under perioden och av dessa var 21 diarieförda enligt gällande riktlinjer. Till fem av de 21 ingångna avtalen var ett delegationsbeslut kopplat. I åtta av tio ärenden fanns upprättade vårdplaner. Samtliga avtal skulle diarieförts. Det finns därför behov av att aktualisera gällande riktlinjer kring diarie i verksamheten. Det finns också ett behov av att tydliggöra i vilka fall delegationsbeslut skall skrivas. Resultatet är inte tillfredsställande, då en vårdplan alltid ska upprättas när en utredning gällande vård- och behandling påvisar att det finns ett behov av missbruksvård i form av strukturerad öppenvård eller institutionsbehandling. Aktualisering av rutin kring diarieföring i verksamheterna. Nämndssekreterare i de fem stadsområdena har på direktörernas uppdrag att ta fram rutin som säkerställer rapportering av delegerade beslut till nämnd. I en sådan rutin bör det även klargöras i vilka fall ett delegationsbeslut ska skrivas. Fortsatt arbete med vårdplaner på sektionen.
Rehabilitering Säkerställa att Malmö stads gemensamma rehabiliteringsprocess och rutiner efterföljs. HR-chef 30 stickprov under augusti månad. Genomgång av ärendehanteringen i Adato visar att 80 % av de kontrollerande ärendena som är åtgärdade av chef, har dokumentation skett enligt riktlinjer i Malmö stads gemensamma rehabiliteringsprocess. I april visade kontrollen på 75%. Den utförda internkontrollen visar att i de flesta fall följs riktlinjerna i Malmö stads gemensamma rehabiliteringsprocess, men att det finns vissa brister i dokumentationen. För att säkerställa att rehabiliteringsarbetet sker enligt riktlinjer i Malmö stads gemensamma rehabiliteringsprocess kommer HRavdelningen under hösten att ha utbildningar för chefer i rehabiliteringsprocessen och hur verktyget ADATO skall användas i rehabiliteringsärende.