Sahlgrenska akademin Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Arbetsterapi/fysioterapi Examinationsuppgift 2 Ämnesfördjupning i arbetsterapi, avancerad nivå, 15 hp Aktivitetsutförande - en begreppsanalys Författare: Valon Hetemi HT-2009
Introduktion Ett grundläggande behov hos människor är att vara aktiv och utförandet av aktiviteter har därmed betydelse för människors välbefinnande. Att utföra aktiviteter tillfredsställer både biologiska och psykologiska behov (1). Aktivitetsutförande är viktigt begrepp inom arbetsterapi (Occupational Performance) och centralt inom flera arbetsterapeutiska modeller. Canadian Modell of Occupational Performance (CMOP) och Occupational Perfromance Model of Australia (OPMA) är två begreppsmodeller som just bygger på begreppet aktivitetsutförande. Utifrån dessa modeller har också två bedömningsinstrument (COPM, PRPP) utvecklas för att just bedöma aktivitetsutförandet. Således är begreppet aktivitetsutförande både av abstrakt natur som beskriver hälsa utifrån ett aktivitetsperspektiv, och av konkret natur som ger sig i uttryck i form av bedömningsinstrument för att kunna kartlägga patienternas aktivitetsproblem (2). I en kommande studie vill jag kvalitativt utvärdera användningen av datorteknik som behandlingsredskap för personer med nyinsjuknande i stroke. Som mätinstrument kommer jag utgå från patienternas aktivitetsutförande innan behandlingen och efter behandlingen för att se om det har skett någon förändring i aktivitetsutförandet hos personer med stroke. Bedömningen av aktivitetsutförandet används för att kunna säga något om dator teknik är lämplig som behandlingsredskap. Syfte Syftet med begreppsanalysen är att definiera begreppet aktivitetsutförande, vad det innebär och i vilket sammanhang det används ur en arbetsterapeutisk synvinkel. Metod Denna begreppsanalys utgår från en modell utvecklad av Walker och Avant som består av åtta steg (3). Steg ett och två, där det gäller att välja begrepp och bestämma syfte med analysen, redovisas i bakgrunden och i syftet. Steg tre till åtta redovisas i resultatet. Lexikalsökning För att få en ordboksdefinition av ordet aktivitetsutförande gjordes en sökning i Svenska akademins ordbok, Svenska akademins ordlista och Nationalencyklopedin. Den lexikala analysen gjordes även på engelska. Eftersom ordet aktivitetsutförande inte existera i ordböcker eller lexikon delades ordet i sin grundform aktivitet och utföra, detsamma gjordes
med det motsvarande ordet i engelska occupational performance till occupation och performance. Litteratursökning Sökningen utfördes i flera databaser med sökorden occupational performance, occupational perfromance AND occupational therapy, och kompletterades sedan med occupational perfromance model of Australia och Canadian model of occupational perfromance. En mer detaljerad litteratursökning efter vetenskapliga artiklar, databaser och antal träffar redovisas i bilaga 1. Den första sökningen med sökorden occupational perfromance gav många träffar, över 1500, därför kombinerades sökorden occupational perfromance AND occupational therapy för att avgränsa sökningen. Därefter gjordes olika begränsningar för att ytterligare smalna av sökningen för att hitta relevanta studier, bl.a. exkluderas artiklar som handlade om industri, ekonomi, rymden och andra ord som inte matchade syftet. Även artiklar som inte var skrivna på engelska eller svenska valdes bort. Slutligen inkluderades endast de artiklar som fanns tillgängliga i fulltext eller i tryck på Göteborgs universitets bibliotek. Dessutom förekom många artiklar i samma databaser och dessa dubbletter rensades och till slut resulterade sökningen med sökorden occupational perfromance AND occupational therapy i 69 artiklar vars abstrakt granskades mer noggrant. Ytterligare 4 nya artiklar hittades vars abstrakt inkluderades med sökorden Occupational perfromance model of Australia och Canadian model of occupational perfromance. Granskningen av abstrakten gav 11 studier som stämde överens med sökorden och efter en genomläsning av studierna valdes slutligen 9 relevanta artiklar. Ytterligare sökningar gjordes direkt på Gunda med ordet aktivitetsutförande vilket resulterade i två träffar. Ingen av dessa inkluderades i studien. Även en genomgång av referenslistorna utfördes men inga nya publikationer hittades som inte redan fanns inkluderat. Resultatet Lexikalanalys: Svenska akademins ordbok beskriver ordet Aktivitet som verkningskraft, driftighet och energi (4). Nationalencyklopedin beskriver aktivitet som verksamhet och sysselsättning (5). ICF definierar ordet aktivitet som en persons genomförande av en uppgift eller handling och delaktighet som en persons engagemang i en livssituation (6).
Ordet utföra böjs som föra och beskrivs som ett arbete att fullgöra men föra ut valuta ur landet enligt Svenska akademins ordlista (7). I svenska akademins ordbok finns inte ordet utföra, däremot beskrivs ordet genomföra som utföra, genomdriva och verkställa (4). ICF översätter det motsvarande ordet på engelska occupation till genomförande och beskriver ordet som en konstruktion i form av en bedömningsfaktor, beskriver vad personer gör i sin aktuella omgivning. På detta sätt införs aspekten av en persons engagemang i livssituationer (6). Det engelska ordet Occupation översätts till besättande, inflyttning och sysselsättning i Norstedts engelsk-svensk ordbok (8). Oxford English dictionary (9) beskriver occupation som Senses relating to time: A particular action or course of action in which a person is engaged, esp. habitually; a particular job or profession; a particular pursuit or activity. The action of filling or taking up time. Senses relating to spaces: The action of filling or taking space (9). Det engelska ordet Performance översätts till utförande, verkställande, prestation och verk i Norstedts engelsk-svensk ordbok (8). Oxford English dictionary (9) beskriver performance: The accomplishment or carrying out of something commanded or undertaken; the doing of an action or operation. The quality of execution of such an action, operation, or process; the competence or effectiveness of a person or thing in performing an action; spec. the capabilities, productivity, or success of a machine, product, or person when measured against a standard (9). Litterär analys: Två av de utvalda artiklarna definierar aktivitet som en ide som människor delar med sig och känner igen i ett kulturellt sammanhang och som kan förstås utan att ha upplevt det (10, 11). Ordet occupation definieras som en personlig konstruerad och individuell erfarenhet, det strukturerar tid och rum och kan endast tolkas av individen. Det är en aktivitet som både är meningsfull och har ett syfte för individen som är engagerad i aktiviteten (10-14). Ordet performance (utförandet) beskrivs i en artikel att det vanligtvis betyder en handlig eller en motorisk aktivitet som oftast är slutprodukt av kognitiva eller psykologiska processer. Inom arbetsterapi beskrivs utförandet, på vilket sätt en person reagerar under visa omständigheter, eller hur han/hon fullföljer en plan, tanke eller aktivitet. Inom arbetsterapi är inte utförande enbart ett görande (doing) utan även ett vetande (knowing) och ett varande (being) som förutsätter vilja eller motivation (15). De utvalda artiklarna definierar Occupational performance utifrån olika författare. I två av artiklarna beskrivs aktivitetsutförandet, utifrån den kanadensiska modellen CMOP, som en
förmåga att som person välja, organisera och utföra meningsfulla aktiviteter på ett tillfredsställande sätt utifrån den kultur vi lever i (12,14). Två andra artiklar definierar aktivitetsutförandet som en del av Kielhofners begrepp, engagemanget i dagliga aktiviteter som organiserar våra liv och möter våra behov av att vara produktiva varelser och att uppnå balans i tillvaron tillsammans med vår omgivning (10, 11). Den Australiensiska begreppsmodellen OPM(A) beskriver aktivitetsutförande som en förmåga att uppfatta, planera, minnas, önska och genomföra roller, rutiner, uppgifter och deluppgifter i syfte att hålla sig vid liv, producera, ha en meningsfull fritid och vila, i överensstämmelse med krav och behov från den inre och den yttre miljön (16). Gemensamt för alla artiklar är att aktivitetsutförandet ses som dynamisk interaktion mellan person, aktivitet och den omgivande miljö, där miljön kan hindra eller stödja utförandet (10,12,14,15). Definierande kännetecken I samtliga artiklar beskrivs aktivitetsutförandet som en interaktion mellan miljön, personen och den aktivitet som ska utföras (10-18). Vidare beskrivs aktivitetsutförande som en personens engagemang i olika livssituationer som är en del av hennes sociokulturella kontext, där engagemanget involverar både själva utförandet och individens subjektiva upplevelse (12,13,15,17). I litteraturen framkommer att aktivitetsutförande är en förmåga att strukturera ett utförande, aktivitet dvs. välja, uppfatta, organisera minnas och planera för att utföra meningsfulla aktiviteter (produktivitet, ADL, fritid, vila) (12,14,15). I litteraturen beskrivs också begreppet aktivitetsutförande som en förmåga att genomföra roller, uppgifter eller en aktivitetsform som är en del av den vardagliga rutinen, därmed har vanor ett viktigt inflytande i aktivitetsutförandet (10,11,15). Förutsättningar för aktivitetsutförande En central förutsättning för aktivitetsutförande är att det ska vara en balans mellan aktivitetens krav, stödet från miljön och personens fysiska och psykiska möjligheter (10-18). En annan avgörande förutsättning för aktivitetsutförande som framkommer i litteraturen är spirituality som beskrivs som en persons vilja, motivation och drivkraft, en känsla av meningsfullhet. Saknas motivation och känsla av meningsfullhet spelar det kanske ingen roll om alla övriga funktioner i kroppen är intakta (12,17,18) Konsekvenser av aktivitetsutförande
Individen blir delaktig i olika aktiviteter eller i sin livssituation och enskilt och tillsammans med andra tar del av den fysiska och sociala värld de lever i (10-12, 14). Utveckling av roller så som aktivitetsroller, familjeroller, sociala- och kulturellaroller är också konsekvenser av aktivitetsutförande som tas upp. Roller i sin tur skapar aktivitetsidentitet där individen blir den han är genom det han gör (10,11,14,15). En annan konsekvens av aktivitetsutförande som tas upp i litteraturen är kontroll. I litteraturen beskrivs hur personen upplever kontroll i vardagen genom att ha fasta rutiner och organiserade, planerade aktiviteter (10,16,18). Ytterligare konsekvenser av begreppet som kommer upp är upplevelsen av tillfredsställelse, balans, hälsa och välmående (12,16,17). Typfall En kvinna nyligen insjuknat i stroke har en funktionsnedsättning i vänsterarm och är hos arbetsterapeuten för att rehabiliteras. Kvinnan som annars jobbar som kock vill gärna laga mat dels för att hon älskar det och dels för att hon vill testa sina förmågor nu efter stroken. Kvinnan går igenom de olika recept som finns på avdelningen och väljer ett recept utifrån de varor som finns på avdelningen. Hon läser igenom receptet och ser vilka saker hon behöver och tar fram de och förbereder sig. Kvinnan fortsätter sedan med att börja tillaga maten och hon använder de olika hjälpmedel som finns där, konserveröppnare, knivar med ergonomiskt skaft, glidplatta mm, för att underlätta utförandet. Följaktligen fortsätter kvinnan att följa receptet och tillsätter de olika ingredienser som behövs och den mängd som behövs utifrån hur många personer de är, snart börjar maten bli klar. Medan hon gör det sista och sätter in maten i ugnen går hon och ber någon om hjälp för att duka upp bordet och meddelar de andra att maten är snart klar. När maten är klar får hon hjälp med att ställa fram maten och de kan snart börja äta. Medan de äter berättar kvinnan hur hon har tillagat maten och vilka ingredienser som hon har använt, hon delar även med sig lite tips som hon har utifrån sin erfarenhet som kock. Kvinnan är i sin helhet jättenöjd trots att det tog lite längre tid än vanligt. Samtliga kännetecknen finns representerad i typfallet. Det sker en interaktion mellan person, miljö och aktivitet och trots att kvinnan (personen) har nedsatt funktionsförmåga sker fortfarande ett samspel mellan dessa komponenter genom att anpassa miljön (hjälpmedel) och aktiviteten. Kvinnan är engagerad i aktiviteten att laga mat och hon är nöjd med det hon har åstadkommit och dessutom ger tips, subjektiv upplevelse. Hon visar på förmåga att
strukturera en aktivitet genom att välja det recept utifrån de varor som finns, genom att förbereda och ta fram de saker som behövs och genom att planera hur många personer som ska äta och genom att duka upp bordet. Slutligen visar kvinnan också på förmåga att genomföra uppgifter och roller genom att laga mat till en hel grupp som hon annars är van vid. Gränsfall En ung man med kognitiva funktionsnedsättningar efter en trafikolycka kommer till arbetsterapeuten en gång i veckan som en del av hans rehabilitering. Idag ska han laga en lättare middag och arbetsterapeuten har tagit fram ett recept som mannen ska följa. Arbetsterapeuten får sätta igång mannen och hjälpa honom förberedda och ta fram de sakerna som behövs för att laga mat. När han ska börja med aktiviteten frågar han hela tiden arbetsterapeuten vad han ska göra härnäst trots att det står klart och tydligt i receptet. Arbetsterapeuten får fortsätta leda mannen genom hela aktiviteten som mannen själv genomför. När de är klara med aktiviteten sitter de sedan tillsammans med de andra i gruppen och äter maten. Den unga mannen får beröm för maten och han känner sig mycket nöjd och berättar för de andra att han ofta lagar mat hemma tillsammans med sin mamma. Detta kan ses som ett gränsfall av aktivitetsutförande då tre kännetecken är representerade men det fjärde förmågan att strukturerar saknas där personen saknar förmåga att planera aktiviteten, uppfatta vad han ska göra osv. Det hela kan sägas sker i en interaktion mellan personen, aktiviteten och miljön. Personen har förmåga att genomföra de uppgifter som krävs för att laga en middag, med viss hjälp av arbetsterapeuten och att han brukar laga mat hemma (vana), och personen känner sig engagerad i aktiviteten och visar att det är han som har gjort det och är mycket nöjd med det, subjektiv upplevelse. Motsatsfall En ensamstående kvinna med två barn har fått diagnosen KOL. Nu på senare tid upplever hon stora svårigheter i vardagen och framförallt hushållsaktiviteter som matlagning och att ta hand om sina barn. Det framkommer att kvinna inte orkar utföra aktiviteter som förut, allting tar längre tid nu och ingenting blir som kvinnan planerar. Det finns ingen struktur eller rutiner i hennes vardag, allting är en enda stor röra eftersom hon har bara en massa påbörjade aktiviteter som inte slutförs. När det gäller matlagning så klarar inte kvinnan av längre att tillaga en middag till barnen eftersom hon inte vet om hon hinner bli klar. Istället beställer hon mat till barnen vilket hon tycker gör henne till en dålig mamma som inte kan laga mat till barnen.
I det här fallet representeras det som inte är aktivitetsutförande och där alla fyra kännetecknen saknas. För det första så finns det inget samspel mellan miljö, aktivitet och person, där komponent person är påverkad (KOL) som i sin tur påverkar de andra komponenterna och inget aktivitetsutförande sker. Vidare upplever inte kvinnan engagemang i det hon gör och framförallt är hon inte nöjd med det hon gör. Hon är t.ex. inte nöjd med mammarollen och känner hon inte är tillräckligt engagerad som hon borde vara. Det finns hellre ingen struktur i hennes vardag eftersom hon inte vet hur lång tid en aktivitet tar och om hon sedan orkar göra något annat. Och slutligen har hon inte förmåga att genomföra uppgifter, roller osv. på grund av nedsatt uthållighet och kraft i samband med KOL. Empiriska referenser För att kunna mäta aktivitetsutförande kan bl.a. arbetsterapeuten använda mätinstrumentet COPM. COPM är utformat i syfte att användas av arbetsterapeuter för att upptäcka förändringar i individens uppfattning om sin förmåga vid utförande av olika aktiviteter över tid. Med COPM mäter individen den egna uppfattningen om förmågan att utföra aktiviteter. Metoddiskussion Denna begreppsanalys utgår från Walker och Avants modell som är avgränsad och tydlig uppdelad i åtta steg. Samtliga steg har använts för att definiera begreppet, och de utvalda fallbeskrivningarna anses ge tillräcklig beskrivning av begreppet. Då studiens omfattning är begränsad har ytterligare avgränsningar gjorts, bl.a. har litteratursökningen avgränsats. En bredare sökning i form av fler databaser, ordböcker, sökning på närliggande begrepp och på andra användningsområden skulle ge en djupare och ökad förståelse för begreppet. Ytterligare orsaker som begränsar begreppsanalysen är att både det engelska och svenska begreppet inte existerar i ordböcker eller lexikon, vilket innebär att när begreppet bryts ner i sin grundform förlorar den sin innebörd och uppfattas fel i den lexikalanalysen. Det innebär också att det blir svårt att hitta närliggande begrepp och synonymer i den lexikala sökningen. Detsamma gäller översättnigen av begreppet från engelska till svenska, eftersom orden i det engelska begreppet har en annan innebörd än de svenska orden leder det ofta till att begreppet missuppfattas. På grund av tidsramen avgränsades också studien genom att inkludera endast de artiklar som fanns tillgängliga som fulltext eller i tryck på Göteborgs Universitets bibliotek och det är oklart hur mycket det kan ha påverkat resultatet. Resultatdiskussion
Resultatet visar tydligt på att begreppet aktivitetsutförande är vanligt förekommande inom arbetsterapi och är även ett komplext begrepp. Mycket av arbetsterapi kan förklaras genom begreppet som täcker ett stort område av professionen. Trots att begreppet definieras på lite olika sätt är ändå alla författare överens om att det är ett samspel mellan miljö, aktivitet och person (10-18). Analysen bedöms också ha gett värdefull information på vad begreppet är, hur begreppet kan användas, vilka faktorer som påverkar aktivitetsutförandet och vad som kan åstadkommas genom att använda begreppet. Det beskrivs hur människan kan uppnå hälsa och välbefinnande och att hälsa inte är en frånvaro av sjukdom utan snarare att utföra och känna tillfredsställelse i roller, rutiner och uppgifter (19). De definierade kännetecknen som framkom i resultat, en interaktion, engagemang, förmåga att strukturera och förmåga att genomföra kan jag tycka är otillräcklig jämfört med det arbetsterapeutisk litteratur som jag har läst. Där beskrivs aktivitetsutförande som något optimalt som en människa kan uppnå och där resultaten blir välbefinnande, hälsa, livskvalitet mm. Jag tycker snarare att detta begrepp beskrivs som en optimal aktivitetsutförande i den arbetsterapeutiska litteraturen. Utifrån denna diskussion skulle då ett besläktat fall till aktivitetsutförande kunna vara flow. Flow som är en känsla av total hängivelse och kontroll där personen blir uppslukad av den aktivitet som utförs att hon glömmer tid och rum(20). Denna känsla upplevs när den aktiviteten som utförs känns både meningsfull och samtidigt utmanande, dessutom krävs att aktiviteten har ett mål, psykisk energi från personen och utveckling av färdigheter. Som omnämndes i introduktionen är aktivitetsutförande en central begrepp inom arbetsterapi och där modeller är byggda utifrån begreppet. Dessa modeller ger arbetsterapeuten ett professionellt språk och en förståelse för aktivitetsbegreppets natur. Det förser arbetsterapeuten med en användbar struktur för att kunna utföra arbetsterapeutiska insatser oavsett praxisområde och tar hänsyn till alla element i mänsklig funktion som har betydelse för hälsa (12,15). Referenslista 1. Kielhofner G. A Model of human occupation: theory an application. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2004 2. Law M, Baum C, Dunn W. Measuring occupational performance: supporting best practice in occupational therapy. Thorofare NJ: SLACK Incorporated; 2005
3. Walker LO, Avant KC. Strategies for theory construction in nursing. Upper Saddle River NJ: Pearson/Prentice Hall; 2005 4. Svenska akademins ordbok på webben. Cited 9 november 2009. Avaliable from: http://g3.spraakdata.gu.se/saob/ 5. Nationalencyklopedin. Cited 9 november 2009. Avaliable from: http://www.ne.se 6. Socialstyrelsen. Cited 9 november 2009. Avaliable from: http://www.sos.se/epc/klassifi/icf.htm 7. Svenska akademins ordlista på webben, Cited 9 november 2009. Avaliable from: http://www.svenskaakademien.se/web/ordlista.aspx 8. Norstedts engelsk-svensk ordbok. Cited 9 novenmer 2009. Avaliable from: http://www.norstedtsord.se/ 9. Oxford English dictionary. Cited 9 novenmer 2009. Avaliable from: http://dictionary.oed.com.ezproxy.ub.gu.se/entrance.dtl 10. Cederfeldt M, Lundgren P, Sadlo G. Occupational status as Documented in records for stroke inpatients in Sweden. Scandinavian journal of occupational therapy. 2003;10: 81-87 11. Ahlström S, Bernspåmg B. Occupational performance of persons who have suffered a stroke: a follow-up study. Scandinavian journal of occupational therapy. 2003;10: 88-94 12. Boniface G. Et al. Using Theory to Underpin an Integrated Occupational Therapy Service through the Canadian Model of Occupational Performance. British Journal Occupational Therapy. 2008;71: 531-539 13. Brown A, Roever C. Exploration of the link between conceptual occupational therapy models and the International Classification of Functioning, Disability and Health. Australian occupational therapy journal. 2006; 53(1) 23-37 14. Law M, et al. The Person-Environment-Occupation Model: A transactive approach to occupational performance. The Canadian journal of occupational therapy. 2000;61: 125-138 15. Chapparo C, Ranka J. Reliability of the Perceive, Recall, Plan and Perform System of Task Analysis: A criterion-referenced assessment. Australian occupational therapy journal. 2004;12; 93-107 16. Scholte W. Reliability and validity of the Canadian Occupational Performance Measure in stroke patients. Clinical rehabilitation. 2003;17: 402-409 17. Wressle E. et al. The Canadian occupational performance measure as an outcome
measure and team tool in a day treatment programme. Disability and rehabilitation. 2003;25(10): 497-506 18. Law M. et al. The Canadian Performance Measure: An Outcome Measure for Occupational Therapy. The Canadian journal of occupational terapy. 1997;57(2): 82-87 19. Christiansen CH, Baum CM. Occupational therapy, performance, participation, and well-being. Thorofare NJ: SLACK Incorporated; 2005 20. Csikszentmihalyi M. Flow: den optimala upplevelsens psykologi. Stockholm: Natur och Kultur; 2006 Bilaga 1.
Litteratursökning: Sökterm Scopus Pubmed Cinahl Occupational 617 341 553 perfromance Occupational 441 253 406 perfromance AND Occupational therapy Ocupational 44 18 0 performance model of australia Canadian model of occupational performance 65 29 32