Hur har distriktsläkares sjukskrivningspraxis förändrats under 11 år?

Hur har distriktsläkares sjukskrivningspraxis förändrats under 11 år? Resultat av tre praxisundersökningar bland distriktsläkare i ett svenskt landsting åren 1996, 1 och 7 Lars Englund, leg läkare, Specialist i allmänmedicin, Med dr Centrum för Klinisk Forskning Dalarna Arbetsrapport Falun, januari 8

Hur har distriktsläkares sjukskrivningspraxis förändrats under 11 år? Resultat av tre praxisundersökningar bland distriktsläkare i ett svenskt landsting åren 1996, 1 och 7 Sammanfattning Syfte Att undersöka distriktsläkares sjukskrivningspraxis över tid Studiedesign Medicinsk auditstudie bland distriktsläkare utförd åren 1996, 1 och 7 Deltagare 52 distriktsläkare under 1996, 45 under 1 och 63 under 7 registrerade under samma två vårveckor alla konsultationer där sjukskrivning övervägdes (3, 371 och 335). Huvudsakliga effektvariabler Andel av alla konsultationer som rörde sjukskrivning, längd av utfärdad sjukskrivning, andel partiella sjukskrivningar och diagnoser. Samarbetsformer med Försäkringskassan. Resultat Andelen konsultationer som rörde sjukskrivning ökade mellan åren 1996 och 1 från 8,8% till 15,5% och var år 7 11,1%. Andelen av dessa konsultationer som inte ledde till sjukskrivning var liten men ökade mellan åren 1 och 7 från 5,1% till 9,7%. Medianlängden av utfärdad sjukskrivning var 14, 21 och 21 dagar, medelvärdet 26, 35 och 33. Värkbesvär var alla åren den vanligaste diagnosen men andelen diagnoser som betecknade psykisk ohälsa ökade. Andelen partiella sjukskrivningar hade ökat från knappt en fjärdedel de första mätningarna till drygt en tredjedel år 7. Andelen distriktsläkare som uppgav att de hade angivna samarbetsformer med Försäkringskassan minskade mellan åren 1996 och 1 men andelen som haft möten med Försäkringskassan eller hade en särskild person på Försäkringskassan att kontakta ökade mellan 1 och 7. Konklusioner De förändringar som sågs i distriktsläkares sjukskrivningspraxis mellan åren 1996 och 1 har i flera avseenden kvarstått till år 7 men i andra återgått till praxis från år 1996. I några avseenden skiljer sig praxis år 7 från bägge föregående år. 2

Hur har distriktsläkares sjukskrivningspraxis förändrats under 11 år? Resultat av tre praxisundersökningar bland distriktsläkare i ett svenskt landsting åren 1996, 1 och 7 Bakgrund, syfte, frågeställningar Distriktsläkare är en särskilt viktig läkargrupp när det gäller utfärdande av läkarintyg för långtidssjukskrivningar och står, jämfört med andra läkarkategorier, för den största andelen av sådana (45%) och andelen ökar över tid (1). Distriktsläkares sjukskrivningar rör oftare sådana sjukdomstillstånd som är diffusa där prognosen för återgång i arbete är sämre. I en rapport om hälso- och sjukvårdens problem kring handläggningen av patienters sjukskrivning (2) pekar man särskilt på problemen i klinisk praxis, det vill säga i läkarens beslutssituation i konsultationen med den sjukskrivningsaktuelle patienten. Genom den undersökning av alla sjukskrivningskonsultationer hos Dalarnas distriktsläkare (en så kallad audit) som genomfördes våren 1996 vet vi hur Dalarnas distriktsläkares sjukskrivningspraxis såg ut då. Undersökningen publicerades också som en vetenskaplig artikel (3) och ingick som ett delarbete i Lars Englunds doktorsavhandling. Där diskuteras om möjligheten att dra mer generella slutsatser utifrån materialet när det gäller distriktsläkares praxis i andra delar av landet. Undersökningen gav också ett underlag för att värdera samarbetet mellan läkare och Försäkringskassan. Undersökningen visade bland annat stor variation mellan olika distriktsläkare i siffran för andelen av alla konsultationer som berörde sjukskrivning. För vissa distriktsläkare utgjorde sjukskrivningskonsultationer mindre än 5% av alla konsultationer och för andra över %. Skillnaden i kostnad för sjukpenning för den distriktsläkare som sjukskrev minst och den som sjukskrev mest var 85-faldig under tvåveckorsperioden som undersökningen pågick. Andelen sjukskrivningar som var partiella var 25%, en siffra som då låg något högre än för landet i sin helhet. Värkdiagnoserna dominerar stort bland de sjukskrivna och var aktuella i 5% av alla sjukskrivningskonsultationer. Femton procent var infektioner, 15% psykiatriska diagnoser och allt annat utgjorde %. Andelen av alla konsultationer som berörde sjukskrivning men som inte ledde till sjukskrivning var bara 6%. Ombedda att värdera om den aktuella sjukskrivningen kunde bli skadlig för patientens framtida hälsa angav man i 26% att så var fallet. Även bland dessa utfärdades sjukskrivning till 87%. För 22% av dem som blev sjukskrivna hade man inte velat rekommendera sjukskrivning om inte patienten tagit upp det och även här var andelen utfärdade sjukskrivningar lika hög. Resultaten av den audit som härefter genomfördes under våren 1 med exakt samma metod, 5 år efter den första, gav en möjlighet att visa på förändringar i distriktsläkares sjukskrivningspraxis över tid. Undersökningen som publicerats som en rapport i rapportserien Arbetsrapporter från CKF (4) visade bland annat att andelen sjukskrivningsfall av alla konsultationer har ökat från 8,8% till 15,4%. Det fanns i denna siffra en ännu större variation mellan olika distriktsläkare år 1. Diagnosfördelningen hade förskjutits mot sådan lättare psykisk ohälsa som nyare sjukdomsbegrepp som utbrändhet, utmattningsdepression och arbetsrelaterad psykisk ohälsa avsåg att beskriva. Värkdiagnoser var fortfarande de vanligaste och hade inte minskat signifikant medan andelen sjukskrivningar på grund av infektioner och andra diagnoser hade minskat. 3

De sjukskrivningar som utfärdades var längre 1 jämfört med 1996. Medianen per utfärdad sjukskrivning var 21 dagar mot 14 tidigare. I genomsnitt var den utfärdade sjukskrivningsperioden 35,4 nettodagar 1 mot 25,7 nettodagar 1996. Andelen konsultationer som rörde sjukskrivning men där sjukskrivning inte utfärdats låg kvar på samma låga nivå som 1996. Andelen partiella sjukskrivningar hade minskat något. Andelen konsultationer som rörde sjukskrivning där distriktsläkaren bedömde att sjukskrivningen skulle komma att bli skadlig för patientens framtida hälsa var 26% bägge åren, motsvarande siffror för konsultationer där distriktsläkaren bedömde att han/hon inte skulle ha föreslagit sjukskrivning om inte patienten tagit upp det var 22% 1996 och 24% 1. Även bland dessa konsultationer utfärdades sjukskrivning i samma höga utsträckning som tidigare. Samarbetet med Försäkringskassan hade försvagats. Andelen distriktsläkare som angav att de hade regelbundna möten med Försäkringskassan, hade en speciell person på Försäkringskassan de kunde kontakta eller fick feedback på sjukskrivningsdata hade minskat. Det visade sig också att de distriktsläkare som uppgav att de hade sådant samarbete med Försäkringskassan sjukskrev kortare perioder. Under åren som gått sedan 1 har sjukskrivningsproblematiken diskuterats intensivt i samhället och nationella utbildningsinsatser från Försäkringskassan som riktat sig särskilt mot distriktsläkare har genomförts. Annonskampanjer och informationsmaterial som distribuerats till läkare har pläderat för deltidssjukskrivning som norm och diskuterat skadliga effekter av långa sjukskrivningar på heltid. Sjukskrivningspraxis har diskuterats inom professionen och varit föremål för efterutbildningsinsatser. För distriktsläkare har dessa ibland skett i för just denna läkargrupp specifika formen som så kallade FQ-grupper (Fortbildnings och kvalitetssäkringsgrupper) utgör. För att användas i dessa sammanhang har Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) gett ut ett särskilt studiebrev ( Allmänläkaren och sjukintyget, Ett studiebrev för FQ-grupper 3). På uppdrag av regeringen har Försäkringskassan tillsammans med Socialstyrelsen under 6 utarbetat ett nationellt försäkringsmedicinskt beslutsstöd som kom i en preliminär form i slutet av 6 och som i sin slutliga form kommer att innehålla detaljerade riktlinjer för rekommenderad längd av sjukskrivning vid olika diagnoser (5). För flera diagnoser fanns sådana riktlinjer redan hösten 7 tillgängliga på Socialstyrelsens hemsida. Avsikten med detta beslutstöd är bland anat att motverka omotiverade skillnader i sjukskrivningspraxis mellan olika landsändar och mellan olika läkare. Diagnoser som till exempel utbrändhet och utmattningsdepression, som inte förekom i mitten av 199-talet tillkom i slutet av 199-talet som vanliga sjukskrivningsdiagnoser, men relevansen av dessa och huruvida sjukskrivning är den bästa behandlingen har varit föremål för en livlig debatt, inte minst i samband med publicerandet av det preliminära beslutstödet för sjukskrivningspraxis. De senaste åren har ytterligare organisationsförändringar skett inom Försäkringskassan men nya samarbetsformer har också tillkommit, som till exempel avstämningsmötet. Formellt är det Försäkringskassan på grundval av läkarens sjukskrivningsintyg som avgör om den sjukskrivne har rätt till sjukpenning. De av läkare utfärdade sjukskrivningar som ändras av Försäkringskassan är dock få och har under många år bara utgjort en promille av alla sjukskrivningsfall. De senaste åren har andelen sjukskrivningsfall där läkarens intygande om sjukskrivning ändrats ökat. Andelen som nu underkänns är ungefär 1,5%. Trots ökningen är det i praktiken alltså läkarens beslut som kommer att gälla i de allra flesta fall. Dessutom blir någon överprövning hos Försäkringskassan ytterst sällan aktuell i de situationer där läkare bedömer att sjukskrivning inte ska utfärdas. Detta innebär att läkarens ansvar för utvecklingen av sjukskrivningar och sjukersättningar är stort. 4

Den ökning av andelen sjukskrivningskonsultationer som sågs mellan åren 1996 och 1 kan ses som en ökad efterfrågan på sjukskrivning från patienterna. I en undersökning bland ett stort stickprov personer i arbetsför ålder ur Dalarnas befolkning (6) ställdes frågan om man under det senaste året nekats sjukskrivning av någon läkare. De som svarade ja på frågan utgjorde närmare % än 1%. Således förefaller det som att läkarna inte utgör den grindvakt till socialförsäkringen som det är meningen att de ska vara. Om det i samhället finns en ökad efterfrågan på sjukskrivning och den begränsande roll som läkarna skulle ha enligt socialförsäkringens bestämmelser inte fungerar, innebär detta automatiskt att sjukskrivningarna blir fler. Endast genom att läkarna oftare säger nej till sjukskrivning eller på andra sätt begränsar sjukskrivningarna, genom till exempel deltidssjukskrivning eller kortare sjukskrivningsperioder, kan man undvika att en ökad efterfrågan på sjukskrivning också leder till fler och längre sjukskrivningar på heltid. Den då sittande socialdemokratiska regeringen beslutade i budgetpropositionen för 3 att en halvering av ohälsotalet, det vill säga kostnaderna för sjukskrivningar och sjukersättningar (tidigare kallat förtidspension), skulle åstadkommas fram till år 8 jämfört med 1 för att nå den nivå man haft i slutet av 199-talet då ökningen började. Den nya regeringen har fortsatt det arbetet. Utvecklingen som skett på senare år (7) visar att ansträngningarna att nå detta mål förefaller ha gett önskat resultat. Med utgångspunkt från att det åtminstone i de lite längre sjukskrivningarna alltid finns en läkare inblandad borde en minskning av antalet sjukskrivningar inte kunna ske utan att läkares sjukskrivningspraxis förändras eller att det skett en minskad efterfrågan på sjukskrivning bland läkarnas patienter. Det är således intressant att i en grupp som tillåter en jämförelse över en lång tidsperiod på nytt göra samma undersökning. Huvudsyftet är att se om distriktsläkares sjukskrivningspraxis har förändrats. Frågeställningarna kan vara flera men ska alla tillåta jämförelser mellan de tre undersökningarna. De viktigaste är: Hur stor andel av distriktsläkarens alla besök utgörs av konsultationer där sjukskrivning diskuteras, övervägs eller utfärdas? Vilka diagnoser är vanliga i distriktsläkares sjukskrivningskonsultationer? Hur långa perioder omfattar sjukskrivningen per läkarintyg som utfärdas? Hur stor andel av sjukskrivningarna sker på deltid? I hur stor andel av konsultationerna bedömer distriktsläkarna att sjukskrivningen kommer att bli till skada för patientens långsiktiga hälsa eller bedömer att han/hon inte skulle ha föreslagit sjukskrivning om inte patienten bett om det? I hur stor andel av dessa fall avstår distriktsläkaren från att utfärda intyg om sjukskrivning? Finns könsskillnader? Hur ser samarbetet med Försäkringskassan ut? Material, metod På samma sätt som 1996 och 1 skickades auditformuläret ut till de c:a 13 distriktsläkare som våren 7 fanns registrerade i Landstinget Dalarna, inklusive den enda vårdcentral (Älvdalen) som drivs i Praktikertjänts regi. Alla de andra distriktsläkarna är offentliganställda. Förutom läkare inom företagshälsovården är antalet allmänläkare på privata mottagningar mycket få och under de föregående undersökningarna var de ännu färre. Formuläret som användes bifogas som Bilaga 1. Precis som 1996 och 1 angavs att deltagarna skulle fylla i formuläret under samma två vårveckor. Samma brev med instruktioner som 1996 användes (Bilaga 2). Under 1996 erbjöds de som fyllde i formuläret boken Allmänmedicinska perspektiv av förre distriktsläkaren Gustav Haglund. Under 1 erbjöds en av tre böcker som litterärt belyser sjukskrivning, diagnossättande och sjukdomsbegrepp: Elsie Johansson Kvinnan som mötte en hund, Axel Munthe Boken om San Michele och Karin Sveen Det 5

kultiverade lidandet. Motsvarande böcker år 7 var Bengt Jangfelt En osalig ande, Berättelsen om Axel Munthe, Åsa Palmkron KBT, kognitiv beteendeterapi - Komma på Bättre Tankar och PC Jersild Medicinska memoarer. Deltagarna ombads att prospektivt under två veckor fylla i en rad för varje läkarbesök där sjukskrivning diskuterats eller där man hade reflekterat över sjukskrivning eller verkligen sjukskrivit. Diagnosen angavs i fyra grupper där Inf betydde alla akuta (eller kroniska) infektionssjukdomar, Värk betydde alla olika smärttillstånd och skador, Psyk betydde alla psykiska tillstånd och Annat var sådant som inte kunde hänföras till de andra grupperna. I enstaka fall angavs mer än en diagnos per inkluderad konsultation, framför allt i form av både värk och psyk. Efter en separat gruppering av sådana konsultationer registrerades varannan som värk och varannan som psyk. I nästa kolumn registrerades en bedömning av huruvida arbetssituationen var stabil eller inte. En stabil arbetssituation definierades som en fast anställning utan överhängande hot om uppsägning eller permittering och en icke stabil som att det fanns en osäker arbetssituation där patienten var arbetssökande eller i någon form av arbetsmarknadsutbildning, omskolad, omplacerad, eller hade ett anpassat arbete. Deltagarna ombads sedan göra en bedömning av huruvida den sjukskrivning som nu diskuterades eller övervägdes kunde bli lång definierat som att distriktsläkaren bedömde att det fanns en risk att sjukskrivningen blir längre än 4 veckor räknat från den aktuella konsultationen. Om patienten redan varit sjukskriven en tid bedömdes alltså risken att sjukskrivningen inte skulle vara avslutad inom 4 veckor. Under kolumnrubriken Redan sjukskriven registrerades huruvida patienten redan var sjukskriven eller inte, uppdelat på fyra nivåer: ej sjukskriven, sjukskriven mindre än 1 vecka, 1-4 veckor eller mer än 4 veckor. Patientens egen sjukskrivning utan läkarintyg skulle ingå, vilket innebar att en registrering under Ej sjukskriven skulle betyda att sjukskrivningen påbörjades först i och med det aktuella besöket. Längden av tidigare sjukskrivning räknades som den sammanhängande perioden av sjukskrivning fram till det aktuella besöket oavsett grad. Under frågan Skulle föreslagit sjukskrivning ombads deltagarna markera om de skulle föreslagit sjukskrivning om inte patienten tagit upp det. Under rubriken Sjukskrivning kan skada gjordes en riskbedömning av effekten av sjukskrivningen i sig med avseende på prognos för återgång i arbete och framtida hälsa. I de fall sjukskrivning utfärdades ombads man även göra en bedömning under rubriken Kunskap om alkohol. Med detta avsågs att distriktsläkaren tyckte att han/hon hade tillräcklig kännedom om riskfaktorn alkohol för att inte tro att sjukskrivningen kunde bli farlig för patienten med avseende på risk för farligt ökad alkoholkonsumtion. Härefter angavs utfärdad sjukskrivning som partiell eller hel och antal dagar omräknat som nettodagar, det vill säga dagar halvtids sjukskrivning blev 5 nettodagar. Man ombads kopiera bladet om man trodde det skulle behövas. På det sista bladet man fyllde i angav man hur många dagar man arbetat med vanlig läkarmottagning, både akut och annan, under registreringsperioden och avrundat till tiotal hur många patienter man sammanlagt sett under samma period. Utöver dessa frågor som skulle registreras under hela tvåveckorsperioden tillfrågades deltagarna om sitt eget kön och ålder, på vilken vårdcentral man arbetade samt huruvida man var specialist i allmänmedicin eller inte. Det ställdes dessutom ett antal frågor om former för samarbetet med Försäkringskassan. Man angav huruvida vårdcentralen hade en fast samarbetsform med Försäkringskassan med 6

möten på vårdcentralen, om distriktsläkaren hade en bestämd person på Försäkringskassan som han/hon kunde kontakta per telefon samt huruvida man regelbundet fick feedback från Försäkringskassan i form av sjukskrivningsdata. Statistiska analyser Sedvanliga statistiska metoder för jämförelser har använts och utförts i statistikprogrammet JMP. För kontinuerliga data har Student s T-test eller variansanalys använts. Vid parvisa jämförelser mellan alla tre åren var för sig i samma analys har korrektion enligt Tukey-Kramer utförts. För nominella och ordinala data har chi-två-test använts. För vissa analyser har kompletterande multivariata analyser utförts för att utesluta confounders (förväxlingsfaktorer), det vill säga att en skillnad som påvisats kan förklaras av skillnader i värden av någon annan av de mätta variablerna. Som statistiskt säkerställda (signifikanta) skillnader anges skillnader som med mindre än 5% sannolikhet beror på slumpen. I en del fall har de så kallade p-värdena angivits i figurerna. Ett p-värde på <,5 motsvarar att skillnaden med mindre än 5% sannolikhet kan ha uppstått av en slump, ett p-värde på <,1 innebär att skillnaden med mindre än,1 promilles sannolikhet kan ha uppstått av en slump. Ju lägre p-värde desto mindre sannolikhet att skillnaden mellan de två undersökta åren har uppstått av en slump. 7

Resultat På samma sätt som 1996 och 1 var det en mindre del av alla distriktsläkare som deltog. Antalet bedömdes 1996 som det normala för att delta i en sådan auditaktivitet. Andelen år 7 är något högre än tidigare år. Liksom vid undersökningen 1996 var deltagare från vårdcentraler i alla delar av landstinget representerade både år 1 och 7. Antal deltagande läkare, deras könsfördelning samt andelen deltagare som var specialister i allmänmedicin 1996, 1 och 7 framgår av Figur 1. Antalet registrerade konsultationer var 3 år 1996, 371 år 1 och 335 år 7. Deltagande läkare 9 8 7 6 1996 5 1 4 84 84 7 3 52 63 45 47 54 25 Antal deltagande dl Andel kvinnor, % Andel specialister i allm.med, % Figur 1 Den genomsnittliga åldern hos de deltagande läkarna var 1996 47 år, 1 5 år och 7 54 år. De är signifikant äldre år 7 jämfört med bägge de föregående åren. Hur stor andel av deltagarna som hade olika angivna former för samarbete med Försäkringskassan under 1996 respektive 1 framgår av Figur 2. Andelen som har möten 7 är signifikant större än 1. Samarbetsformer med Försäkringskassan 9 8 7 Procent 6 5 4 3 1996 1 7 Regelbundna möten med FK Speciell person på FK att kontakta Feedback på sjukskrivningsdata Figur 2 8

Figur 3 visar procentandelen av alla konsultationer som berör sjukskrivning. Skillnaden mellan 1 och de andra åren är statistiskt säkerställd. Under alla tre åren fanns ett antal deltagare som ej korrekt angett siffran för det totala antalet besök under registreringsperioden varför ett visst internt bortfall finns. Andel sjukskrivningsfall av alla konsultationer (andelen 1 är signifikant högre) 18 16 14 12 Procent 8 15,5 6 4 8,8 11,1 2 1996 1 7 Figur 3 Varje deltagande distriktsläkare under 1996 registrerade i genomsnitt 5,7 konsultationer som rör sjukskrivning, under 1 var motsvarande siffra 7,9 och år 7 5,4 Omräknat som antal konsultationer som rör sjukskrivning per dag som distriktsläkaren arbetat med patientrelaterat arbete (inte BVC, administrativ tid eller möten) framgår skillnaden av Figur 4. Också här är siffran för 1 signifikant högre än för de bägge andra åren. Antal sjukskrivningskonsultationer per dag (siffran för 1 är signifikant högre än för 1996 och 7) 1,4 1,2 1,,8,6 1,3,4,8,8,2, 1996 1 7 Figur 4 9

Den genomsnittliga åldern hos de patienter som registrerades i konsultationer som rör sjukskrivning anges i Figur 5. Patienternas ålder (1 och 7 är signifikant högre än 1996) 5 45 4 35 3 25 41,7 44,5 46,1 15 5 1996 1 7 Figur 5 Antalet kvinnor i de inkluderade konsultationerna var större 1 och 7 jämfört med 1996 som framgår av Figur 6. Andel kvinnor (Andelen 1996 är signifikant lägre än 1 och 7) 8 7 6 5 4 3 58 66 67 1996 1 7 Figur 6 Diagnosfördelningen skiljer sig mellan åren. Fall som registrerats som värk är för alla tre åren den vanligaste diagnosen men sjunker i vanlighet. Andelen är dock ej signifikant sänkt mellan 1996 och 1 eller mellan 1 och 7. Minskningen mellan 1996 och 7 är dock signifikant. Andelen fall som registrerats som psyk har ökat kraftigt och signifikant mellan åren 1996 och 1 men inte signifikant mellan 1 och 7.

Skillnaden mellan 1996 och 7 är dock tydligt signifikant. Andelen fall under diagnos infektion har minskat signifikant mellan 1996 och 1 men ökat något mellan 1 och 7 (ej signifikant). Diagnoser som sorterats under annat har minskat något mellan 1996 och 1 men ej signifikant, inte heller mellan 1 och 7. Mätt mellan åren 1996 och 7 är det dock en signifikant minskning. (Figur 7) Diagnosfördelning 6 5 4 Procent 3 1996 1 7 Inf Värk Psyk Annat Figur 7 Fördelningen mellan fall av olika längd av föregående sjukskrivning framgår av Figur 8. Det framgår att det skett en förskjutning mot fall som redan vid inklusionen varat längre under 1 jämfört med under 1996 men denna andel har minskat mellan 1 och 7. Längd av sjukskrivning före konsultationen 6 5 4 Procent 3 1996 1 7 Ej sjukskriven 1-7 dagar 1-4 veckor >4 veckor Figur 8 11

Andelen av de konsultationer som rör sjukskrivning men som inte resulterade i en sjukskrivning var liksom 1996 liten år 1 men har nästan fördubblats år 7 (Figur 9). Skillnaden mellan 7 är signifikant skild från siffran för 1 men inte från den för år 1996. Andel besök som ej resulterade i sjukskrivning (Andelen 7 är signifikant högre än 1) 9 8 7 6 5 4 3 6,2 5,1 9,7 1996 1 7 Figur 9 De läkare som hade åtminstone en sjukskrivningskonsultation som inte resulterade i sjukskrivning utgjorde år 1996 22,6%; år 1 19,2% och år 7 22,2%. Skillnaderna mellan åren är inte signifikanta. Det är heller inga signifikanta skillnader mellan manliga och kvinnliga läkare i detta räknat på alla tre åren var för sig. Andelen fall där partiell sjukskrivning utfärdats (Figur ) sjönk något mellan 1996 och 1 men skillnaden är inte statistiskt säkerställd. Andelen 7 är signifikant högre än vid bägge de föregående mätningarna. Andel partiell sjukskrivning (Andelen 7 är signifikant högre än 1996 och 1) 9 8 7 6 5 4 3 24,6 22,9 34,2 1 2 3 Figur 12

Den genomsnittliga längden på de sjukskrivningsperioder som utfärdats hade ökat markant och signifikant mellan 1996 och 1. Någon signifikant minskning har inte skett till år 7. I diagrammet är det 95%-iga konfidensintervallet för medelvärdet markerat (Figur 11). Det ska anmärkas att denna siffra avser den nu utfärdade sjukskrivningsperioden och är inte detsamma som den totala längden av hela sjukskrivningsperioden. Siffran tyngs ner av ett antal mycket långa sjukskrivningar. Om man i stället jämför medianvärdet var det för 1996 exakt 14 dagar och för både 1 och 7 exakt 21 dagar. Genomsnittlig längd på utfärdad sjukskrivning (signifikant kortare 1996, jämfört med både 1 och 7 Median 14, 21 och 21 dagar) 45 4 35 3 25 15 25,7 35,4 33,2 5 1996 1 7 Figur 11 Bedömningen av de fem olika områden som deltagarna ombads värdera framgår av Figur 12. Andelen konsultationer som rör sjukskrivning där man bedömde att man inte hade tillräcklig kunskap om riskfaktorn alkohol ökade signifikant mellan 1996 och 1 men har åter ungefär samma värde år 7 som år 1996. För andelarna av konsultationer där man bedömde att sjukskrivningen kunde vara till skada för patientens framtida hälsa eller att distriktsläkaren inte skulle ha rekommenderat sjukskrivning om patienten inte hade begärt det var bedömningen mellan åren påfallande likartad och några signifikanta skillnader påvisades inte. Distriktsläkarens bedömning av 5 frågor 7 6 5 4 3 1996 1 7 Stabil arbetssituation Risk för lång sjukskrivning Ej kunskap alkohol Ej föreslå sjukskrivning Sjukskrivning kan skada Figur 12 13

Av figur 13 framgår andelen av alla sjukskrivningskonsultationer där distriktsläkaren antingen inte skulle ha rekommenderat sjukskrivning om inte patienten hade tagit upp det eller där man bedömt att sjukskrivningen kan innebära att patientens framtida hälsa eller arbetsförmåga kan riskera att skadas. Dessa konsultationer utgör sannolikt en potential för distriktsläkaren att i intygssituationen agera på ett sätt så att sjukskrivningen i sig inte kan komma till skada för patienten. Detta kan uppnås genom att inte sjukskriva alls eller minska grad eller längd av utfärdad sjukskrivning. Andelen sjukskrivningskonsultationer där det inte tycks vara problematiskt att sjukskriva utgör resten av fallen och det kan konstateras att det i flödet av sjukskrivningskonsultationer hos distriktsläkaren för det mesta förefaller okomplicerat att sjukskriva. Distriktsläkarens bedömning - sjukskrivning bedöms skadlig eller läkaren skulle inte föreslagit sjukskrivning om inte patienten begärt det (Inga signifikanta skillnader) 9 8 7 6 Procent 5 4 3 35,9 37,7 35,2 1996 1 7 Figur 13 I figur 14 framgår hur distriktsläkarna beslutat i de fall från figur 13 där man bedömt sjukskrivning inte är någon bra idé. Andelen där man inte sjukskrivit är signifikant större år 7 jämfört med bägge föregående åren, men fortfarande liten. Även där man inte tycker att sjukskrivning är någon bra ide utfärdar man sjukintyg i mer än 8% av fallen. Procentandel som ej blev sjukskrivna bland dem där läkaren tycker att sjukskrivning inte kan rekommenderas eller är skadlig, (alla diagnoser) Skillnaden mellan 1 och 7 är signifikant 9 8 7 6 5 4 3 9,1 7,1 1996 1 7 16,7 Figur 14 14

I figur 15 framgår skillnaden i antal dagar av utfärdad sjukskrivning i fallen i figur 13 i relation till de andra fallen. Inga skillnader är signifikanta inom respektive år. Figur 16 redovisar andelen partiell sjukskrivning i motsvarande grupper. Inte heller här finns några signifikanta skillnader inom respektive år. Längd av utfärdad sjukskrivning i de fall där man inte bedömde sjukskrivning som "bra" respektive de andra fallen (inga skillnader inom respektive år är signifikanta) 4 35 Nettodagar av sjukskrivning 3 25 15 29.5 3. 29.5 23. 38. 35. Sjukskrivning ej bra idé Sjukskrivning oproblematisk 5 1996 1 7 Figur 15 Andel av utfärdad sjukskrivning som var partiell i de fall där man inte bedömde sjukskrivning som "bra" respektive de andra fallen (inga skillnader inom respektive år är signifikanta) 9 8 7 Procent 6 5 4 3 Sjukskrivning ej bra idé Sjukskrivning oproblematisk 21 26 26 34 33 1996 1 7 Figur 16 15

Figur 17 visar den stora variation som finns bland de deltagande distriktsläkarna när det gäller andelen konsultationer som rör sjukskrivning av det totala antalet läkarbesök under registreringsperioden. Analysen av skillnader mellan åren är inte enkel men spridningen synes ha ökat mellan 1996 och 1 och minskat lite till år 7. Mätt som standarddeviation är siffran för 1996 5,5, för 1 7,7 och för 7 6,8. Mätt över alla 3 åren är siffran för andelen sjukskrivningskonsultationer av alla besök något högre för kvinnliga distriktsläkare (12,6% mot,6% för männen) men skillnaden är inte signifikant. Det var den dock under 1996 (12,1% mot 7,8%), men inte under 1 (15,5 mot 14,8) eller 7 (11,2 mot,9). Fördelning av andelen sjukskrivningskonsultationer av alla besök 45 4 35 3 25 1996 1 7 15 5 <5% 5-% -15% 15-% -25% 25-3% >3% Figur 17 Av Figur 18 framgår att det år 7 var psykiatriska diagnoser som renderade de längsta sjukskrivningarna. För infektioner sågs år 7 en signifikant skillnad i längden av utfärdad sjukskrivning som sjunkit från 7 till 5 dagar jämfört med de tidigare åren. Andra förändringar mellan 7 och tidigare år är inte statistiskt säkerställda. Längd av sjukskrivning (nettodagar) för olika diagnoser (Enbart skillnaden mellan 7 års siffra för infektioner skiljer sig signifikant från den från de två åren innan) 45 4 35 3 25 15 32,9 42,4 37,1 25,6 39, 4,4 23,2 3,6 29,3 1996 1 7 5 7, 7,4 4,9 Värk Psyk Inf Annat Figur 18 16

I Figur 19 ses skillnaden i antal nettodagar av utfärdad sjukskrivning bland manliga och kvinnliga patienter. Bara skillnaden för år 7 är signifikant (p=.114) Längd av utfärdad sjukskrivning för män och kvinnor (år 7 sjukskrevs kvinnor signifikant längre) 4 35 3 25 Nettodagar 37 34.4 37.4 Män Kvinnor 15 21.6 28.6 24.7 5 1996 1 7 Figur 19 17

Diskussion Metoddiskussion På samma sätt som under 1996 och 1 har en mindre andel av distriktsläkarna valt att delta i auditen under 7. För de aktiviteter av detta slag som genomförts har andelen som aktivt deltagit med registrering av konsultationer varit av denna storleksordning. Vårdcentraler från alla delar av länet var representerade vid alla tre tillfällena och antalet vårdcentraler som var representerade vid undersökningen var 31 åren 1996 och 1 och 27 år 7. Möjligheten finns under bägge tillfällena att de som deltagit var mer intresserade av sjukskrivning än de som inte deltog. Sannolikt är de distriktsläkare som är mer intresserade av sjukskrivningsfrågor mer restriktiva med sjukskrivning än de som inte är det. Under 1996 deltog enbart distriktsläkare som var specialister i allmänmedicin medan det år 1 och 7 deltog ett antal distriktsläkare som inte var färdigutbildade specialister. De flesta av dessa var läkare under utbildning men ett mindre antal var vikarier under kortare eller längre tid, delvis så kallade stafettläkare. Kompletterande analyser enbart av de läkare som inte var specialister i allmänmedicin visade att deras sjukskrivningar var kortare. Deras sjukskrivningar rörde också oftare personer med kortare föregående sjukskrivning. Ålders - och könsfördelningen av distriktsläkare i Dalarna har under åren mellan undersökningarna förändrats på ungefärligen samma sätt som i materialet. Sammanfattningsvis kan det bedömas att representativiteten av de deltagande distriktsläkarna för alla distriktsläkare i Landstinget Dalarna är tillfredsställande. Huruvida distriktsläkare i Dalarna har en annan sjukskrivningspraxis än distriktsläkare i andra delar av landet är genom denna undersökning inte möjligt att fastställa. Under samma tid som den i Dalarna genomförda auditen gjordes dock under år 1 samma undersökning på ett mindre antal distriktsläkare i Örebro Läns Landsting som visade påfallande likartade resultat. Huruvida distriktsläkares sjukskrivningspraxis och de förändringar som här påvisats har relevans också för andra läkarkategorier går heller inte att avgöra. I en annan svensk studie konstateras dock att distriktsläkare jämfört med andra läkarkategorier sjukskriver kortare perioder både på det enskilda intyget och för sjukskrivningsperioden i sin helhet (8). Det interna bortfallet är under alla tre åren för de flesta frågor litet och aldrig över %. Frågorna utarbetades under den första omgången av fem erfarna distriktsläkare och synes med tanke på det låga bortfallet ha uppfattats som relevanta. Rapporten har seminariebehandlats på Centrum för Klinisk Forskning och ett antal kompletterande analyser har utförts efter seminariet. Resultatdiskussion Att det var färre distriktsläkare 1 än 1996 som angav att de har de angivna formerna för samarbete med Försäkringskassan antogs avspegla både den ökade arbetsbördan för tjänstemännen på Försäkringskassan efter de neddragningar i personalen som genomförts där och den ökande arbetsbördan för distriktsläkarna. Trots fortsatt stora vakanser bland distriktsläkarna i länet och fortsatta strukturförändringar på Försäkringskassan har siffran för läkare som anger att de har regelbundna träffar med Försäkringskassan och de som anger att de har en särskild person att kontakta ökat mellan 1 och 18

7. Detta kan avspegla att man både bland läkare och på Försäkringskassan anser att samarbete är en prioriterad arbetsuppgift. Det var tydligt att konsultationer som rör sjukskrivning utgjorde en större andel av distriktsläkarnas arbete 1 än 1996. Skillnaden mellan de åren förklarades inte av skillnaderna i deltagande läkares kön eller ålder. Detsamma gällde antalet konsultationer som rör sjukskrivning per arbetad dag. För år 7 har andelen sjukskrivningskonsultationer minskat och den signifikanta skillnaden jämfört med år 1 beror inte heller nu på skillnaderna i deltagande läkares kön eller ålder. Detsamma gäller även för antalet sjukskrivningskonsultationen per arbetad dag som under 7 minskat signifikant jämfört med 1. Ett fenomen som inte ingick i undersökningen men som kommenterats på formuläret av flera av deltagarna är att det under 1 förutom sjukskrivningar i samband med läkarbesök på mottagningen förekom sjukskrivningar efter enbart telefonkontakt. En erfaren distriktsläkare skrev år 1: Förutom dessa konsultationer som rör sjukskrivning har jag under samma tid haft lika många sjukskrivningar per telefon. Detta hade varit otänkbart under 1996 när vi gjorde den förra undersökningen. Någon enstaka kommentar om ett antal telefonsjukskrivningar förekom också under 7, men inte i samma omfattning som vid registreringen under 1. De utfärdade sjukskrivningsperioderna var klart längre under 1. Den signifikanta skillnaden mellan längden av utfärdad sjukskrivning 1996 och 1 kvarstod efter korrektion för distriktsläkarnas ålder och kön och om distriktsläkarna hade varit lika gamla och varit lika stor andel kvinnor 1 som 7 hade skillnaden mellan dessa år också varit signifikant. Distriktsläkarnas kön och ålder är här vad som kallas en variansreducerande faktor. Det är bara en liten del av alla doktorer som under registreringen sagt nej till sjukskrivning och det finns ingen signifikant ökning mellan år 1 och 7. Eftersom andelen sjukskrivningskonsultationer som inte lett till sjukskrivning ändå har närapå fördubblats mellan 1och 7 kan det tolkas som att de läkare som har redan tidigare har lärt sig (eller har vanan) att säga nej till sjukskrivning redan tidigare gör det i större omfattning under 7. Detta skulle i sin tur kunna tolkas som att en i detta avseende ändrad praxis framför allt kommit de redan frälsta till del och att de flesta distriktsläkare har ungefär den praxis de brukar ha. Andelen kvinnor som sjukskrivits är alltså större under 1 och under 7 än under 1996 Man kan därför fråga sig om skillnader i längd av utfärdad sjukskrivning mellan åren beror på denna förändring. Den signifikant ökade längden på de sjukskrivningar som utfärdats 1 jämfört med 1996 kvarstod dock efter korrektion för patientens kön och den signifikanta skillnaden mellan 1996 och 7 likaså. Konklusioner Med likartad teknik som under 1996 och 1 har den nu genomförda undersökningen visat på både skillnader och likheter i distriktsläkares sjukskrivningspraxis 7 jämfört med föregående år. Konsultationer som rör sjukskrivning utgör en betydligt större andel av distriktsläkarens alla konsultationer år 1 än de gjorde 1996. Siffran har minskat något år 7 men inte till samma nivå som är 1996. Andelen sådana konsultationer som inte leder till sjukskrivning hade inte ökat mellan 1996 och 1 men är signifikant högre år 7. Andelen sjukskrivningar på deltid har ökat år 7 jämfört med de bägge föregående åren. Utfärdade sjukskrivningar var längre under både 1 och 7 jämfört med 1996. 19

Diagnospanoramat har förändrats över tid. Andelen konsultationer där läkaren inte skulle ha rekommenderat sjukskrivning om inte patienten hade begärt det ligger stabilt mellan åren men andelen av dessa som ändå leder till sjukskrivning har minskat något under år 7. De 1996 påvisade skillnaderna mellan manliga och kvinnliga läkares sjukskrivningspraxis har minskat. Kvinnor sjukskrivs längre år 7 jämfört med männen. Samarbetet mellan läkare och Försäkringskassan som hade minskat mellan 1996 och 1 har delvis ökat igen. Tack Till de deltagande distriktsläkarna. Till Försäkringskassan i Dalarna och Landstinget Dalarna som har finansierat studien. Till arbetskamraterna på Centrum för Klinisk Forskning i Dalarna (CKF) som bidragit med värdefulla synpunkter vid seminarier. Till Maria Pilawa på CKF som har varit ett ovärderligt administrativt stöd. Referenser 1. RFV redovisar 3:4, Långtidssjukskrivna egenskaper vid 3 års RFV-LS-undersökning. 2. Alexandersson K (redaktör); Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning; rapport januari 5, Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Stockholm, Stockholm 5. 3. Englund L, Svärdsudd K. Sick-listing habits among general practitioners in a Swedish County, Scandinavian Journal of Primary Health Care ;2:81-6 4. Englund L.; Förändringar i distriktsläkares sjukskrivningspraxis mellan åren 1996 och 1 i ett svenskt landsting; Centrum för Klinisk Forskning Dalarna, Arbetsrapport, Falun 1 5. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för sjukskrivning; Socialstyrelsen; Stockholm 7 6. Granvik M. Folkhälsorapport Nr 3, Landstinget Dalarna, November 1998 7. Information från Försäkringskassan om utvecklingen av ohälsotalet över tid, publicerad 71122 http://uppsol.forsakringskassan.se/templates/page.aspx?id=2611 8. Arrelov B, Borgquist L, Ljungberg D, Svardsudd K. Do GPs sick-list patients to a lesser extent than other physician categories? A population-based study. Fam Pract. 1 Aug;18(4):393-8.

ALLA DU SJUKSKRIVIT ELLER ÖVERVÄGT/DISKUTERAT SJUKSKRIVNING. Bilaga 1 UNDER REG-PERIODEN HAR JAG ARBETAT.. DAGAR OCH HAFT PATIENTER PÅ LÄKARBESÖK 21

FYLL I AUDITFORMULÄRET SÅ HÄR! Under vecka 19 och (7-18 maj 7) fyller Du i en rad för alla läkarbesök där sjukskrivning har diskuterats eller där Du har reflekterat över sjukskrivning eller verkligen har sjukskrivit. Sjukskrivning för vård av sjukt barn skall inte vara med. Diagnos: Inf betyder alla akuta (eller kroniska) infektionssjukdomar. Värk betyder alla olika smärttillstånd och skador. Psyk betyder alla psykiska tillstånd. Annat är sådant som inte platsar i de andra grupperna. Flera kryss är möjliga! Stabil arbetssituation: fast anställning utan överhängande hot om uppsägning eller permittering Osäker arbetssituation arbetssökande eller i någon form av arbetsmarknadsutbildning, omskolad, omplacerad, anpassat arbete. Risk lång ss: Du bedömer att det finns en risk att sjukskrivningen blir längre än 4 veckor. Om patienten redan varit sjukskriven en tid bedömer Du risken att sjukskrivningen inte är avslutad om 4 veckor. Redan sjukskriven:patientens egen sjukskrivning ingår! Nej om sjukskrivningen påbörjas först i och med dagens besök. Längd av sammanhängande sjukskrivning fram till dagens besök, oavsett grad. Skulle föreslagit ss: Hade Du föreslagit sjukskrivning om inte Din patient tagit upp det. SS kan skada: riskbedömning med avseende på prognos för återgång i arbete och framtida hälsa. Resten av frågorna kan Du lämna om det inte blev någon sjukskrivning. Kunskap om alkohol: Du tycker att Du har tillräcklig kännedom om riskfaktorn alkohol för att inte tro att sjukskrivningen kan bli farlig för Din patient med avseende på risk för farligt ökad alkoholkonsumtion. Min SS nu: Grad av sjukskrivning och hur många dagar. Om Du sjukskrev partiellt kan Du räkna om det till hela dagar. Kopiera bladet om Du tror Du behöver fler än ett. På det sista bladet Du fyller i anger Du hur många dagar Du arbetat med vanlig läkarmottagning, både akut och annan, under registreringsperioden. Du anger dessutom avrundat till tiotal hur många patienter Du sammanlagt sett under samma period. 22

Inledande frågor Jag är kvinna man Jag är. år Jag arbetar på vårdcentralen.. i.. (ort) Jag är /är inte specialist i allmänmedicin Min vårdcentral har / har inte en fast samarbetsform med Försäkringskassan med möten på vårdcentralen. Jag har / har inte en bestämd person på Försäkringskassan som jag kan kontakta per telefon. Jag får / får inte regelbundet feedback från Försäkringskassan i form av sjukskrivningsdata. Som tack till Dig som fyller i auditformuläret skickar vi en av de tre böckerna nedan som vi hoppas skall vara av nytta för dig i ditt arbete med sjukskrivning. De tre böckerna är: 1. Bengt Jangfelt En osalig ande, Berättelsen om Axel Munthe. Bengt Jangfelt berättar om apotekarsonen från Oskarshamn som kom att bli drottningens livmedikus och, med Boken om San Michele, Sveriges internationellt mest lästa författare. En karismatisk personlighet, en självuppoffrande läkare, men också en maktmänniska och misantrop. 2. Karin Johannisson Tecknen. Karin Johannisson är professor i idé- och lärdomshistoria vid Uppsala universitet. På utsökt och exakt prosa berättar hon här om det medicinska mötet och kroppsundersökningens historia, från äldre tiders möten mellan läkare och patient till det tidiga 19-talets förvirrande värld av offentliga, halvprivata och helprivata sjukrum. Vad utspelade sig egentligen i undersökningsrummen? 3. PC Jersild Medicinska memoarer. Kollegan Jersild skriver själv om sin bok såhär: Det var inte läkare jag ville bli som ung utan författare. Men jag måste ju försörja mig. Därför har jag vid sidan av mitt liv som författare haft ett annat liv, ett andraplansliv, det medicinska. Det är vad Medicinska memoarer handlar om. Jag önskar bok nr.. Skicka boken till: (gärna internpostadress Landstinget Dalarna )...... 23