Vårdprogram Artros i höft och knä Helsingborgs lasarett och primärvården i NVS

2010-11-17 Vårdprogram Artros i höft och knä Helsingborgs lasarett och primärvården i NVS 1

Innehållsförteckning INLEDNING...3 ARTROS LEDSVIKT...4 HÖFTARTROS...4 SYMTOM... 5 UTREDNING... 5 BEHANDLING... 5 PRIORITERINGSGRUPPER FÖR LEDPLASTIK... 6 UPPFÖLJNING AV HÖFTARTROPLASTIKER... 7 KNÄARTROS...7 SYMTOM... 8 UTREDNING... 8 KLASSIFIKATION GRAD AV ARTROS... 8 BEHANDLING... 8 PRIORITERINGSGRUPPER FÖR LEDPLASTIK... 10 UPPFÖLJNING AV KNÄARTROPLASTIKER... 11 OMHÄNDERTAGANDE I NÄRSJUKVÅRDEN...13 PRIMÄRVÅRDSINSATSER FÖRE REMISS TILL ORTOPEDLÄKARE:... 13 REMISS TILL ORTOPEDKLINIKEN I HELSINGBORG VID:... 14 DEN GODA REMISSEN BÖR INNEHÅLLA:... 15 SJUKGYMNASTIK I NÄRSJUKVÅRDEN... 15 ARTROS SKOLA... 16 Exempel på innehåll i artros skola... 16 VIKTPROBLEMATIK...16 RÖKNING...17 TIPS KRING RÖKAVVÄNJNING... 18 HEMSJUKVÅRD (KOMMUNAL)...19 HJÄLPMEDEL FRÅN KOMMUNAL HEMSJUKVÅRD... 19 KOMMUNAL HEMVÅRD... 19 HJÄLPMEDELSBUTIKER... 19 2

Inledning I hela Region Skåne pågår sedan flera år ett successivt förbättringsarbete kring patienter med höft- och knäartros. Arbetet involverar hela vårdkedjan och syftet är att förbättra omhändertagandet av denna patientgrupp. Artrossjukdomen utvecklas ofta sakta och börjar inte sällan redan i medelåldern. Omhändertagandet är multidisciplinärt och det är viktigt att åtgärder sätts in redan i tidigt skede för att optimera smärtsituationen, ADL-funktionen och att eventuellt förlångsamma sjukdomsprocessen. I NVS är därför specialistläkare, allmänläkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, samt dietister inkopplade i processarbetet. Helsingborgs lasarett ansvarar för hela det akuta uppdraget, samt 76 % av det elektiva uppdraget i NVS. I det elektiva uppdraget ingår bl.a. omhändertagandet av höft- och knäartrospatienter. Vo Ortopedi vid Helsingborgs lasarett använder vårdoch operationsutrymme både i Helsingborg och på Ängelholms sjukhus. Faktorer som avgör vår verksamhetsfördelning är resurser, miljö och viktigast patientens övriga sjukdomsbild. Majoriteten av för övrigt friska patienter får oftast sin protesoperation och vård förlagd till vår verksamhet på Ängelholms sjukhus. Patienter med samtidig annan allvarlig sjukdom, patienter med särskilt svår artros, samt hela vår revisionsverksamhet får sin vård på Helsingborgs lasarett pga närheten till IVA resurser. Detta vårdprogram syftar till att ge en tydlig bild kring modern artrosvård i NVS, belysa vårdkedjor och ge riktlinjer kring handläggningsrutiner, inkluderande remissförfarande till specialistvård, sjukgymnast och dietist. Vi försöker nu sätta patienten i centrum för att på så vis undvika onödig, ineffektiv och för patienten oacceptabel väntan på diagnos och korrekt behandling. Operation ska erbjudas patienter i rätt skede av sjukdomsförloppet men flera av de faktorer som ökar risken för artros är påverkbara och artrossymtom kan behandlas framgångsrikt även med icke-kirurgisk behandling. Resultaten av kirurgi blir dessutom bättre om patienten har fått optimal behandling och omhändertagande dessförinnan. Författare och särskilt involverade i vårdprogrammet: Peter Olséen, Överläkare, Vo Ortopedi, Helsingborgs lasarett Malin Lindell, Sjuksköterska, Vo Ortopedi, Helsingborgs lasarett Sofia Bergh-Lundgren, Sjukgymnast, Ängelholms sjukhus Jan-Olof Svensson, Allmänläkare, AKO i NVS Åke Stein, Allmänläkare, AKO i NVS Eva Stenman och Joanna Edström, Dietister, Primärvården NVS Bodil Janström, Sjuksköterska, Rökavvänjning, Helsingborgs lasarett Monica Persson, Arbetsterapeut, Vård- och omsorgsförvaltningen Carl-Fredrik Carlson, Specialistläkare, Vo Ortopedi Helsingborgs lasarett 3

Artros - ledsvikt Artros är ett samlingsbegrepp för ledsjukdom. Artros karaktäriseras av en sviktande ledfunktion med varierande grad av destruktion av ledbrosk, samt ofta en ombyggnad av lednära skelett. Artros är den vanligaste ledsjukdomen, dessutom vanligare än diabetes och hjärtsvikt. Artros förekommer inte sällan redan i 30-års åldern och ökar sedan exponentiellt med stigande ålder. Budskapet som unga individer med låggradig röntgenologiskt artros bör få är att sjukdomen i många fall, kanske de flesta fall, utvecklas mycket långsamt och att många klarar sig bra utan operation. Ungefär 5 % av befolkningen mellan 35-54 år har artrostecken som ses på vanlig röntgen, men alla har inte symtom av sin artros. Korrelationen mellan röntgenfynd och symtom är under hela sjukdomsförloppet högst varierande. Dessutom kommer ofta symtomen i skov och konservativ behandling har då god möjlighet att positivt påverka symtombilden. Omkring 10 % av männen och 18 % av kvinnorna över 60 år har besvär relaterade till artros. Artros orsakar ett stort lidande för den enskilda patienten med smärta och inverkan på ADL-funktionen. Enligt WHO är artros en av de tio sjukdomar som orsakar störst global sjukdomsbörda. I Sverige angav man i början av 2000-talet en total årlig samhällskostnad på >10 miljarder kronor. Den grundläggande sjukdomsmekanismen bakom artros är ännu oklar och därför saknar vi än idag fortfarande medikamentell behandling för att bromsa eller förhindra tidig brosknötning. Däremot känner vi till en rad faktorer som klart ökar risken för artrosutveckling. Bland dessa kan nämnas ogynnsam belastning vid tunga lyft, arbete i huksittande, tidigare ledskada, övervikt och dålig muskelfunktion. Övervikt innebär dessutom en riskfaktor för att drabbas av komplikation vid kirurgi. Höftartros Primär artros Primär artros har en multifaktoriell bakgrund där ärtliga faktorer, livstilsfaktorer och ålder spelar en varierande roll. Prevalensen av röntgenologiskt verifierad höftartros är <1 % i åldrarna under 55 år, men ökar till över 10 % i åldergruppen över 85 år. Könsfördelningen är jämn och sjukdomen är bilateral i 40 %. Primär artros har ett varierande förlopp. Omkring 1/3 av alla patienter får så småningom så stora besvär att operation blir nödvändig medan 1/3 under en 10-års period, trots måttlig och bestående funktionsinskränkning endast anger begränsad smärta. En snabb destruktion av leden med inflammatoriska inslag innebär dock en klart sämre prognos liksom bilateralt engagemang. Sekundär artros Vid sekundär artros finns en känd orsak. Sjukdomar i barndomen (t ex obehandlad neonatal höftledsinstabilitet), trauma (fraktur på lårbenshalsen, bäcken/acetabulum frakturer, ledluxationer), infektioner, samt inflammatoriska sjukdomar (Reumatoid artrit, Mb Bechterew) är de vanligaste orsakerna. Sekundär artros på grund av underutveckling, tidigare skada eller infektion ger oftast mer konstanta symtom när de väl debuterat. 4

Symtom Det typiska symtomet är belastningsrelaterad smärta, ofta en igångsättningssmärta efter sittande eller stående. Smärtan beskrivs som dov och djup och förstärks vid rörelse. Den lokaliseras i allmänhet till utsidan och framsidan av höftleden med utstrålning in mot ljumsken och därefter mot insidan och framsidan av låret mot knäleden. Mekaniska besvär med upphakningssmärtor och låsningsliknande obehag kan försvåra gångförmågan. Senare kan även spontan vilovärk och tilltagande rörelseinskränkning uppkomma. Utredning Röntgen av bäcken och höft är det första det steget i utredningen. Klassiska tecken på artros är sänkt ledspringa, osteofyter, ökad sklerosering av det subkondrala benet, samt cystbildning. Korrelationen mellan artrosgrad och symtombild är inte konstant, d.v.s. en normal röntgenbild utesluter inte artros och omvänt kan en patient med grav röntgenologisk artros ha mycket lindriga besvär. Scintigrafi eller MRT används främst för att utesluta malignitet eller påvisa caputnekros i tidigt skede. Lokalbedövning av höftleden (vid samtidig röntgengenomlysning) kan utföras i differentialdiagnostiskt syfte, samt i enstaka fall vid uttalad smärta och samtidigt få eller inga röntgenologiska tecken på artros. Behandling Patienter med belastningssmärtor bör informeras om nyttan av fysisk aktivitet och betydelsen av avlastning med lämpligt gånghjälpmedel (käpp i motstående hand, tryckabsorberande skor), ortopedtekniska hjälpmedel, samt i synnerhet viktreduktion. Arbetssituationen bör penetreras för att utvärdera om arbetsbyte kan bli aktuellt. Vid frånvaro av tecken på inflammation kan paracetamol eller annat enkelt analgetikum ordineras. Artrosskola bör erbjudas tidigt och är ett strukturerat sätt att ta hand om patienter med artros och ledvärk. Artrosskolan syftar till att ge ett livslångt förhållningssätt till artrossjukdomen. Vid behov erbjuds hjälp med rökavvänjning. Blir belastningssmärtorna mer uttalade och tillkommer vilovärk kan NSAID-terapi provas under 2-4 veckor. Har denna effekt och tolereras, kan medicineringen fortsätta länge. Annars bör kirurgisk terapi övervägas. Om patienten inte önskar bli opererad eller om medicinska kontraindikationer mot operation föreligger kan smärtlindring med TNS eller akupunktur provas. Kirurgisk behandling Indikation för kirurgisk behandling med höftledsplastik finns vid röntgenverifierad artros i kombination med oacceptabel smärta/värk och allvarlig funktionsinskränkning (gångsträcka <500 m, behov av sjukskrivning) med reducerad livskvalitet. Cementerad protes utgör standardvalet och kan användas till alla patienter. För aktiva, yngre patienter (<60-65 år) kan en ocementerad protes övervägas. 5

Den kirurgiska tekniken är välutvecklad med goda långtidsresultat. Såväl funktion som välbefinnande återställs till nivåer nära det normala för patientens ålder. Patienten kan i normalfallet återvända till sitt tidigare boende inom 5 dagar efter operation. Patienten kan leva ett aktivt liv efter operation, men bör undvika tyngre idrottsutövning som löpning eller utförsåkning på skidor. Komplikationer till höftproteskirurgi är infektion, tromboemboli, lossning, luxation och periprotetisk fraktur. Knappt 5 % har genomgått en protesrevision efter 10 år pga lossning. Prioriteringsgrupper för ledplastik Dessa utgör idag kliniska riktlinjer för indikation och prioritering av ledplastikpatienterna. Prioriteringsgrupp 1 Omfattar cirka 15 % av patienterna. RA med svår smärta och/eller snabbt progredierande leddestruktion Utbytesoperation av tidigare insatt protes med snabbt progredierande bendestruktion, frakturrisk eller infektion. Invalidiserande smärta på grund av komplikation till höftfraktur Patienter med svår och invalidiserande smärta/värk och kraftigt nedsatt rörlighet vid artros och nekroser Där förlängd väntetid medför starkt ökat hjälpbehov och försvårad rehabilitering I allmänhet bör denna patientgrupp opereras inom 1 månad. 6

Prioriteringsgrupp 2 Omfattar cirka 65 % av patienterna. Patienter som upplever besvären som oacceptabla och livskvaliteten som starkt försämrad med påverkan på arbetsförmåga eller förmåga till självständigt liv Denna patientgrupp bör opereras inom 3 månader Prioriteringsgrupp 3 Omfattar cirka 20 % av patienterna. Som grupp 2, men där smärtorna kan fördragas med analgetika och där arbetsförmåga och ADL-funktion inte är nämnvärt påverkade. Denna patientgrupp får som regel vänta längre än 3 månader och det är viktigt att man har försökt med reell konservativ behandling. Uppföljning av Höftartroplastiker Standard primärplastiker Preoperativt - Patientenkäter d.v.s. EQ5-D, HOOS, hälsodeklaration Postoperativt 3 dagar - Rtg av höft + protesbäcken Postoperativt 14 dagar - Suturtagning och sårkontroll hos distriktssköterska. Om sårläckage föreligger under vårdtiden skall kontrollen ske hos sköterska på ortopedmottagningen. Postoperativt 3 månader a) Klinisk kontroll av plastikansvarig sjukgymnast i Hbg. Vid avvikelser från normalförlopp eller annan komplikation kontaktas operatör. b) Komplikationsregistering av kvalitetsansvarig sjuksköterska i Hbg. Postoperativt 1 år telefonkontakt med kvalitetsansvarig sjuksköterska + ifyllnad av EQ5-D, HOOS. Protesrevisioner Benpackningsrevisioner - klinisk kontroll 3 månader postoperativt till operatör och då med ny rtg-undersökning. Revision med distalförankrad ocementerad stamprotes (Restoration Modular) kliniskt åb 6+12 v postoperativt till operatör och då med ny rtg-undersökning. Därefter individuell uppföljning. Knäartros Primär artros Primär artros har en multifaktoriell bakgrund där ärftliga faktorer, livsstilsfaktorer och patientålder spelar en varierande roll. Knäledsartros är dubbelt så vanligt hos kvinnor och starkt beroende av ålder. Sekundär artros Sekundär knäartros orsakas framför allt av resttillstånd efter olyckshändelse. Broskskador uppkommer efter meniskskador, frakturer och ledbandsskador. Generella ledsjukdomar som t ex reumatoid artrit är också en vanlig orsak till förändringar med destruktion av ledbrosk. 7

Symtom Belastningsrelaterad smärta är det vanligaste symtomet vid artros. Ofta debuterar det med igångsättningssmärta t ex på morgonen eller då man suttit stilla en stund. Vilovärk och nattlig värk är inte lika vanligt förekommande som vid höftartros, utan saknas ofta helt hos flertalet av patienterna. När broskhöjden minskar uppstår felställningar, rörelseinskränkning och dessutom hälta. Hos vissa patienter förekommer en intermittent ledhinnesvullad och även utgjutning i knäleden. Felställning påskyndar sjukdomsprocessen genom att en ökad belastning uppstår på en redan destruerad ledyta. Patienten påverkas i det dagliga livet då gångförmågan reduceras. Utredning Konventionell slätröntgen är det första steget i utredning. Viktigt är att beställa undersökning med belastat ben! Det är med slätröntgen vi bedömer artrosgraden och det är ffa den som vägleder oss till vidare behandling. Artroskopi visualiserar på ett bra sätt artrosen/broskskadans exakta lokalisation och allvarlighetsgrad. Det är dock ett operativt ingrepp och utförs aldrig utan föregående slätröntgen i de fall frågeställningen är artros. MRT kan vara av värde om man kliniskt har starka misstankar på osteonekros, trots att slätröntgen fortfarande är normal. Man kan också diagnostisera lokala broskskador, men MRT ger en relativt dålig uppfattning om artrosomfattningen och den sekundära ombyggnaden av omgivande skelett. MRT har fn ingen plats i rutinutredningen av artros. MRT har dock ett värde vid differential diagnostiska frågeställningar, t.ex. infektion/tumör/ligamentära skador/meniskskador. Scintigrafi har ingen plats i rutinutredningen av artros. Kan vara av värde vid differentialdiagnostiska frågeställningar Klassifikation - grad av artros Grad av artros bestäms röntgenologiskt, enligt Ahlbäcks klassificering efter en 5- gradig skala. Stadium I Måttlig broskreduktion (minskad ledspringehöjd) Stadium II Total broskreduktion (oblitererad eller nästan oblitererad ledspringa) Stadium III Liten benattrition (<5 mm) Stadium IV Måttlig benattrition (5-10 mm) Stadium V Stor benattrition (10 mm) Utöver substansdefekt är ligamentär instabilitet ett viktigt symtom vid artros. Behandling Behandling av knäartros följer en trappa där grunden är konservativ. Man rekommenderar egen träning, men ofta även sjukgymnastik för träning av rörlighet 8

och muskelfunktion. Man strävar efter minskad belastning genom anpassning både på arbetet och på fritiden. Viktminskning är vid behov alltid aktuellt. Läkemedel kan minska smärta och inflammation. Den konservativa behandlingen behövs dessutom både innan och efter operation. Om sjukdomsförloppet fortskrider trots optimal konservativ behandling bör kirurgisk behandling övervägas. Artrosskola bör erbjudas tidigt och är ett strukturerat sätt att ta hand om patienter med artros och ledvärk. Artrosskolan syftar till att ge ett livslångt förhållningssätt till artrossjukdomen. Vid behov erbjuds hjälp med rökavvänjning. Kirurgisk behandling 1. Valgiserande tibiaosteotomi alternativt variserande femurosteotomi är två alternativ hos yngre, <60 år med isolerad relativt lindring artros. Osteotomi innebär att belastningsaxeln flyttas till den friska ledkammaren med symtomlindring som följd. Fyra av fem patienter har ett gott resultat upp till 10 år postoperativt. 2. Knäproteskirurgi är en välutvecklad och effektiv behandlingsmetod vid artros med goda långtidsresultat. En god funktion och smärtfrihet ses hos 95 % av patienterna efter 10 år. Vid isolerad medial artros är enkammarprotes (halvprotes) ett alternativ, men vid uttalad artros, hög ålder och när artros förekommer i hela knäleden väljer man istället en tvåkammarprotes (helprotes). Vårdtiden understiger oftast 1 vecka och de flesta kan återvända direkt till sitt tidigare boende. Rehabiliteringen är relativt lång och det tar upp emot 6 månader innan patienten uppnår fullgod funktion. Efter knäprotesoperation ska tyngre aktiviteter som löpning och utförsåkning på skidor undvikas, men för övrigt finns inga restriktioner avseende mobilisering. Till komplikationerna hör infektion, tromboemboli, lossning och periprotetisk fraktur. Färre än 5 % genomgår en revision av sin knäprotes inom en 10 års period. Orsakerna är då främst lossning, slitage, infektion och knäskålsproblem. 9

Prioriteringsgrupper för ledplastik Dessa utgör idag kliniska riktlinjer för indikation och prioritering av ledplastikpatienterna. Prioriteringsgrupp 1 Omfattar cirka 15 % av patienterna. Patienter med svår smärta och/eller delvis snabbt progredierande leddestruktion. Röntgenförändringar motsvarande Ahlbäck III-V. Utbytesoperation av tidigare insatt protes med snabbt progredierande bendestruktion, frakturrisk eller infektion är exempel på svår lokal komplikation som kräver snabbt omhändertagande. Patienter med svår invalidiserande smärta/värk och kraftigt nedsatt rörlighet. Förlängd väntetid medför starkt ökat hjälpbehov och förväntad försvårad rehabilitering. I allmänhet bör dessa patienter behandlas inom 1 månad. Prioriteringsgrupp 2 Omfattar cirka 65 % av patienterna. Patienten upplever besvären som oacceptabla och livskvaliteten som starkt påverkad. Det föreligger ofta varierande grad av social indikation, inklusive påverkan på arbetsförmåga eller förmåga till ett självständigt liv. Röntgenförändringar som kan inkludera enbart broskdegeneration Denna grupp bör opereras inom 3 månader. Prioriteringsgrupp 3 Omfattar cirka 15 % av patienterna. Det gäller patienter med typiska sjukdomssymtom som angivits tidigare, men med måttlig grad av besvär. 10

Patienten kan fördra smärtorna med analgetika och funktionen är i väsentlig grad acceptabel. Arbetsförmåga och enskild ADL-funktion är inte nämnvärt påverkad. En indikation kan vara progredierande deformitet med dålig långtidsprognos. Ofta betingas operationsindikationen av patienternas önskan att utföra speciella aktiviteter. Denna grupp kan som regel vänta längre än 3 månader och det är viktigt att man har försökt med reell konservativ behandling. Uppföljning av Knäartroplastiker Standard primärplastiker Preoperativt - Patientenkäter dvs EQ5-D, KOOS, hälsodeklaration Postoperativt 3 dagar - Rtg av knäleden Postoperativt 3 v kontrolleras patienten på det sjukhus/lasarett där man blivit opererad - a) Suturtagning och sårkontroll utförs av sköterska på ortopedmottagningen. b) Kontroll av protesansvarig sjukgymnast. Postoperativt 3 månader a) Klinisk kontroll av plastikansvarig sjukgymnast i Hbg. Vid avvikelser från normalförlopp eller annan komplikation kontaktas operatör. b) Komplikationsregistering av kvalitetsansvarig sjuksköterska i Hbg. Postoperativt 1 år telefonkontakt med kvalitetsansvarig sjuksköterska + ifyllnad av EQ5-D, KOOS. Protesrevisioner Som regel individuell uppföljning med klinisk kontroll och röntgen. s 11

Flödesschema för höft- och knäartroplastik Primärvård Egenremiss Vårdgaranti Rtg Mottagning Ev Ortopedklar Knäpl. Sj.gymn prim.vård POM Sj.gymn+arb.terapi Provtagning + EKG Narkos läkare Kvalitets-ssk Avdelning Preoperativa enkäter EQ5-D, HOOS, KOOS Hälsodeklaration Operation Patient register Postop Kvalitetsuppföljning Kompl. Registrering 3 mån postoperativt Höft+knäpl. Avdelning Rtg 3 d postop Sj.gymn Arb.terapi Hem Korttidsboende Suturtagning Höftplastik 2 v postop Distrikts-ssk Sjukgymnast Suturtagning Operatör Knäplplastik Utvalda fall 3 v postop 6-12 v postop Ort mott-ssk opererande Knäplastik kontroll Höft- och knäplastik sjukhus 3 v postop Uppfölj. 3 mån Kvalitetsuppföljning sjukgymnast Plastik ansv. Sj.gymn EQ5-D, KOOS, HOOS opererande sjukhus i Helsingborg Kompl. registrering 1 år postoperativt gskassans sjukfallskartläggning Skåne 12

Artrosbehandling Oral NSAID inkl cox 2 hämmare Opoider Capsaisin Intraartikulära kortison injektioner Gånghjälpmedel ortoser Stötabsorberande skor, inlägg Paracetamol Undervisning, rådgivning, information Träning av styrka och kondition Lokalt Verkande NSAID Värme/kyla Transkutan Elektrisk Nervstimulering (TENS) Viktreduktion om överviktig Hjälpmedel Manuell terapi (mobilisering o stretching) ledproteskirurgi Conaghan, P. G et al. BMJ 2008;336:502-503 (Översättning C Torstensson, BOA) Omhändertagande i Närsjukvården Idag blir en mycket liten andel omkring 15% av inremitterade patienter föremål för protesoperation i NVS. Andelen patienter med ledsmärta är betydande och ökar successivt med ökad ålder. Många inremitteras idag med lätt-måttlig artros, dåligt tränad benmuskulatur och övervikt. En inte obetydlig andel vill dessutom inte operera sig. Primärvårdsinsatser före remiss till ortopedläkare: Analgetika behandling vid behovs eller kontinuerlig behandling, eventuellt kombinationsbehandling. Konventionell röntgenundersökning bör inte vara äldre än ett år när remiss skrivs för Ortopedbedömning. För att inleda konservativ behandling är det dock inte alltid nödvändigt med röntgen, men differential diagnoser bör givetvis beaktas. Ergonomisk rådgivning och hjälpmedel. t.ex. knäortos hos distriktsarbetsterapeut, alternativt via remiss till SOL/OTA. 13

Träning och alternativ behandling hos sjukgymnast. Alla artrospatienter bör ges möjlighet till denna behandling. Bibehållen stryka och koordination ger betydligt bättre postoperativt resultat och kortare rehabilitering, särskilt tydligt vid knäledsartros. En stor andel patienter blir dessutom bra smärtlindrade av att bygga upp muskulaturen kring sin artrosled och detta gäller både vid höft- och knäledsartros. Överväg artrosskola! Försök minska eventuell övervikt, då övervikt är starkt korrelerat till smärtintensitet och majoriteten mår bättre efter viktnedgång. Observera att det är få som går ner i vikt efter ett protesingrepp, även om man skulle vilja tro det. Det handlar således främst om dieten! Överväg arbetsanpassning vid artros hos yngre. Protes kommer att kraftigt påverka möjligheterna till grovarbete. Vid synovit i knäled kan man prova med kortisoninjektion. MRT-undersökning av artrospatienter ska inte utföras via primärvården, utan endast på specialistnivå. Sjukskrivning, vid behov, enligt gällande riktlinjer, men sällan utan samtidig initiering av behandling. Rökavvänjning är nödvändig inför operation! Rökning har en synnerligen negativ inverkan på operationsresultatet. Patienten kan således själv halvera risken för komplikation bara genom att sluta röka. Remiss till Ortopedkliniken i Helsingborg vid: 1. Betydande inskränkningar i det dagliga livet. 2. Kraftigt reducerad gångsträcka. 3. Svår vilovärk och / eller störd nattsömn. 4. Påtagligt inskränkt rörlighet eller instabilitetsproblematik. 5. Kvarstående eller förvärrade besvär trots adekvat konservativ behandling enligt detta vårdprogram. 6. Som regel besvär i mer än 3-6 månader. 7. Patienten bör samtidigt vara positivt inställd till en eventuell operation. 14

Den goda remissen bör innehålla: Symptombeskrivning, exempelvis duration, intensitet och gångsträcka. Ange gärna vilovärk om detta föreligger. Uppge vilken behandling patienten erhållit i primärvården, inkl analgetika Kortfattat status Andra relevanta sjukdomar Annan läkemedelsbehandling Kopia av röntgen svar om undersökning är utförd privat eller utanför Region Skåne. I förekommande fall: yrke, fritidssysslor. Sjukgymnastik i Närsjukvården Remiss till sjukgymnast rekommenderas i internationella riktlinjer för behandling av artros, men det är bara c:a 10 % av patienter med artros som uppsökt sjukgymnast. Det är viktigt att patienten redan i primärvården får adekvat information kring vedertagen konservativ behandling. Endast ett fåtal c:a 10 % av de patienter som söker sjukvård pga knäsmärta blir aktuella för ledplastik. Man bör därför värdera patientens smärtproblematik, eventuella arbetssituation och övriga sociala parametrar för att tidigt inleda konservativ behandling. Eventuellt långa väntetider för ortopedbedömning, utan att konservativ behandling inleds medför att patienten riskerar försämring i sin funktionsnivå, samt i vissa fall att man råkar ut för långa sjukskrivningsperioder. Denna försämring leder också till sämre operationsresultat och längre rehabiliteringsperiod vid eventuell ledplastik. Genom att motivera till träning och viktnedgång kan man bespara patienten mycket lidande och frustration. Behandlingstiden är i regel minst 3 månader. Information/undervisning om betydelsen av fysisk aktivitet och viktminskning vid ledvärk/artros. Hemträningsprogram, individuellt anpassat hemträningsprogram, alltid med uppföljning. Träning på sjukgymnastikmottagning efter avslutad behandling rekommenderas fortsatt aktivering inom friskvården. Bassängrehabilitering, rekommenderas framför allt till de med grava smärtor, är kraftigt överviktiga eller till dem som har betydande varus/valgusställda knän. 15

Artrosskola För att få ett bra behandlingsresultat krävs ett samarbete mellan läkare, sjukgymnast och ibland arbetsterapeut. Tilläggsbehandlingar Dessa kan fungera som bra komplement för smärtlindring men inte som det enda alternativet. TENS Traktion Övriga manuella tekniker Akupunktur Hjälpmedel (gånghjälpmedel, kinesiontejp) Uppföljning Sjukgymnasten har uppföljningsansvar, individuellt för varje patient efter avslutad behandling. Artros-skola Artrosskolor finns i hela NVS upptagningsområde. Det är ett strukturerat sätt att ta hand om patienter med ledvärk och artros. Remittering till artrosskola görs av läkare, arbetsterapeut eller sjukgymnast Undervisningen sker i grupp och är både praktisk och teoretisk. Vanligtvis brukar både sjukgymnast och arbetsterapeut medverka. Det är önskvärt att även dietist deltar. Exempel på innehåll i artros-skola Vad är artros? Anatomi Riskfaktorer Symptom vid artros Information om fysisk aktivitet och träning Träning och smärta Svårigheter vid aktiviteter i det dagliga livet (ADL) Egenvårdstips Individuella träningsprogram/gruppträning Hjälpmedel Information om bra mat. Viktproblematik I Sverige är idag hälften av alla män och drygt en tredjedel av alla kvinnor i åldrarna 18-84 år överviktiga eller feta enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport. 16

Övervikt ökar risken för en rad sjukdomar som hjärt- kärlsjukdomar, diabetes, cancer mm Då övervikt ger ökad belastning på lederna, ökar även risken för artros i höft och knä. Förutom den ökade belastningen finns det studier som visar att övervikt ger förändringar i metabolismen som gör att man har en ökad risk för att utveckla artros, detta gäller då inte endast viktbärande leder. Fler faktorer som påverkar utvecklingen av artros är bl.a. knäskada, yrken med tung belastning på höft/knäleder och ärftlighet. En person med kraftig övervikt löper åtta gånger större risk att drabbas av artros i knälederna och tre gånger större risk att drabbas av artros i höftlederna än en normalviktig person. En stor studie utförd i Malmö med över 28000 män och kvinnor visar att även en lätt övervikt på 7-8 kg (vid normallängd) ger ökad risk. Normalviktiga personer med knäskador bör informeras om vikten av att vara viktstabil, detta för att inte öka risken för artros. Både lätt och kraftigt överviktiga bör i tidigt skede få information från vårdpersonal om nyttan av att gå ner i vikt. De bör få allmänna kostråd om grunden för en hälsosam kosthållning som innefattar regelbundna måltider, tallriksmodellen, att begränsa portionsstorlekar samt mängden tomma kalorier. Att göra små förändringar successivt ökar chanserna för att lyckas få bestående resultat. ½-1 kg viktminskning i veckan är lagom viktnedgång. Patienten bör undvika så kallade modedieter och liknande då detta sällan ger bestående resultat. Att både ändra sin kost till det hälsosammare och att öka sin dagliga fysiska aktivitet ger det bästa resultatet vid önskan om viktnedgång. För en del personer kan det vara aktuellt med individuellt anpassad kostbehandling utförd av Dietist. Patientundervisning i grupp, i form av artrosskola, kan vara ett väl fungerande sätt att sprida denna kunskap till patienter med artros och kan ge positiva effekter på såväl smärta som funktion. Rökning Världshälsoorganisationen (WHO) har identifierat rökning som en av de ledande undvikbara hälsoriskerna. Rökningens risker för hälsofara är kända sedan länge, 17

men nu får vi allt mer data på att rökstopp kraftigt reducerar risken för att drabbas av en per- eller postoperativ komplikation i samband med kirurgi. Svensk ortopedisk förening driver kampanjen "En rökfri operation" och Vo Ortopedi vid Helsingborg lasarett ansluter sig till detta engagemang. Kampanjen syftar till att få patienter att avstå rökning i samband med ett planerat ortopediskt ingrepp, samt att man vid akuta ingrepp håller upp under läkningsperioden. Det finns nu studier visar att komplikationsrisken minskas med 50 % om patienten är rökfri 6-8 veckor före och efter en planerad operation. Vid akuta operationer bör rökstopp eftersträvas postoperativt. Rökningen påverkar en rad olika faktorer både generellt och lokalt. Rökning är en riskfaktor vid kirurgi precis som t.ex. högt blodtryck eller diabetes. Det är inte kontroversiellt att sjukvården sedan länge försöker optimera värdena för blodtryck och blodsocker före operation. Det råder nu inget tvivel om att rökavvänjning bör tillägnas lika stor uppmärksamhet. Det är således en fråga om patientsäkerhet och inte en fråga om prioritering, diskriminering eller moralisering. Rökavvänjning bör inledas inom primärvården, eftersom detta är en del i den allmänna sjukdomspreventionen. Om patienten fortsatt röker vid remissbesöket, bör remiss skickas till Rökavvänjningsenheten vid Helsingborgs lasarett. Det finns idag effektiva farmakologiska och psykologiska hjälpmedel att ta till vid behandling. För de patienter som inte lyckas sluta röka, bör rökning vägas in som del i den riskbedömningen som alltid sker inför operation, precis som t.ex. hypertoni, diabetes och alkoholism. Tips kring rökavvänjning Fråga alla patienter, vid varje besök : Röker du? Notera rökstatus i journalen varje gång; Röker, Slutat, Aldrig rökt Om Patienten röker, fråga ; Vill du sluta? Råd patienten att sluta röka! Var tydlig och klar ; Som din läkare vill jag att du skall veta att det viktigaste du kan göra för denna åkomma är att sluta röka, eftersom osv - ge riktad information om just den åkomma som just den patienten har!!! Erbjud patienten hjälp med rökavvänjning! Läkare på Helsingborgas Lasarett (ej primärvården) kan erbjuda remiss till Bodil Janström, Rökavvänjningsmottagningen på Helsingborgs Lasarett eller för hälsosamtal till Hälsoenheten på Helsingborgs Lasarett. Tipsa gärna patienten om Sluta röka linjen 020-84 00 00 18

Gratis hjälptelefon där erfarna rökavvänjare ger individuella råd och kvalificerat stöd med uppföljning. Följ upp råden med ett telefonsamtal eller vid nästa besök. Hemsjukvård (kommunal) Om patienten inte själv, eller med hjälp av närstående eller annan person, kan ta sig till distriktssköterskemottagningen på vårdcentralen kan läkare eller sjuksköterska kontakta kommunens hemsjukvård. Legitimerad hemsjukvårdspersonal bedömer om patienten är berättigad till hemsjukvård. Patienten har kvar sin husläkare som vanligt. Genom hemsjukvården kan patienten få hjälp med vissa sjukvårdsinsatser, till exempel medicinering, omläggning, behandling, rehabilitering och habilitering. Beroende på vilken hjälp patienten behöver genomförs besök av en sjuksköterska, undersköterska/vårdbiträde, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Deras arbete regleras enligt Hälso- och sjukvårdslagen. För hemsjukvården betalar patienten en begränsad avgift. Genom kommunens växel, kan man bli kopplad till den rätt hemsjukvård. Hjälpmedel från kommunal hemsjukvård Vissa hjälpmedel är kostnadsfria och utprovas individuellt. Kostnadsfria hjälpmedel får patienten låna så länge det finns behov, därefter återlämnas dessa. Det är arbetsterapeut/sjukgymnast i det område där patienten bor som bedömer behovet av kostnadsfria hjälpmedel. De hjälper också till med utprovning och träning. För utprovningen betalar patienten en begränsad avgift. Kontakta kommunens växel för ytterligare information och hänvisning till rätt arbetsterapeut/sjukgymnast. Kommunal hemvård Efter lasarettsvistelse kan det finnas behov av ökad omsorg, kallelse till en samordnad vårdplanering ska då ske. Biståndshandläggaren på Vård- och omsorgsförvaltningen bedömer tillsammans med patienten hur behovet av omsorg ser ut. Biståndshandläggaren gör en utredning som beskriver behovet och utifrån denna fattas ett beslut. Hjälpmedelsbutiker De Handikappades Samarbetskommitté (DHS) ansvarar för hjälpmedelsbutiken, tidigare Hjälpsambutiken. Här kan man köpa hjälpmedel och funktionella redskap som underlättar vardagens små och stora bestyr allt ifrån kroppsvårdsprodukter till köksredskap. Man kan också få hjälp med utprovning av käppar och annat. Öppettiderna är måndag - fredag 09.00-14.00 1. Hjälpmedelsbutiken Adress: Ringstorpsgården, Kurirgatan 1, bottenplanet, Helsingborg. 19

2. Om Kroppen Sjukvårdsbutiken för sjukvårdsartiklar och hörseltekninska hjälpmedel. Adress: Hälsovägen 1, Helsingborg 3. Leva livet Hjälpmedel, Rehab idrott och lek. Adress: Nya Torg Ängelholm, höftledsartros 2,3% av alla sjuk s 20