LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING Nr 150 FEBRUARI 2007 INNEHÅLL 01 Läkemedelsbehandling av alkoholberoende 03 Behandling för rökavvänjning 04 Zolpidem Sandoz rekommenderat preparat 05 Vart är läkemedelskostnaden på väg? - ett fåtal läkemedel står för kostnadsökningen 06 Sumatriptan Sandoz rekommenderat preparat 06 Läkemedelsinformation på våra villkor Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Ekbäck Överläkare Mårten Prag Apotekare Leif Kronberg Informationsläkare Gunnar Carlsson Professor Peter Engfeldt Läkemedelscontroller Erik Svantesson Redaktör: Apotekare Birgitta Olsson Adress: Apoteket vid Universitetssjukhuset 701 85 ÖREBRO Tel. 019-602 23 10 Fax 019-602 35 10 e-post: birgitta.olsson@orebroll.se Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel 341 321 Trycksak Layout & illustration: Carsten Leth carsten@berggraf.se Tel. 0581-838 82 Tryck och distribution: Bergslagens Grafiska AB Box 145, 711 23 Lindesberg Tel. 0581-838 80 (vx) www.berggraf.se bgab@berggraf.se Text: Fides Schückher, CAMTÖ (Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinska metoder i Örebro län) Läkemedelsbehandling av alkoholberoende Den 26 oktober 2006 anordnade Läkemedelsverket ett expertmöte med syfte att utarbeta behandlingsrekommendationer för läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Som underlag ligger SBUrapporten från 2001 Behandling av alkohol och narkotikaproblem, men även en systematisk litteraturöversikt avseende nytillkommen dokumentation. Socialstyrelsen kommer även inom kort publicera nationella riktlinjer för missbrukarvård. Alkoholism är ett kroniskt sjukdomstillstånd som obehandlat recidiverar i 80 % av fallen inom ett år. Ca 5 % av Sveriges vuxna befolkning beräknas ha ett beroende enligt diagnostiska kriterier (ICD10, DSMIV) för alkoholberoende. Depression, ångest och sömnstörningar är vanliga comorbida tillstånd. Även somatiska problem såsom hypertoni, hjärtarytmi, lever- och pankreassjukdomar förekommer mera ofta bland alkoholberoende patienter. 01 FEBRUARI 2007 Illustration: Sofia Ekbäck - 14 år Diagnostik och behandlingsmål Basen i diagnostiken är en god anamnes där ett hjälpmedel vid bedömningen kan vara något av de självrapporteringsinstrument som finns, exempelvis WHO:s AUDIT. Målet för en behandling är minskade alkoholrelaterade problem, som kan uppnås genom alkoholfrihet men även via minskad totalkonsumtion och/eller färre högkonsumtionstillfällen. I det enskilda fallet bör målet sättas i samråd med patienten. Evidens för behandling Det föreligger evidens för att psykosocialt arbete men även farmakologiska insatser kan förebygga återfall, öka andelen helnyktra och minska missbruket. Disulfiram (Antabus), akamprosat (Campral) och naltrexon (Revia) bedöms alla ha en plats i terapin (Rekommendationsgrad A). En metaanalys som legat till grund för Läkemedelsverkets rekommendationer visar signifikanta men modesta effekter av akamprosat och naltrexon. Med undantag för behandling med disulfiram används dock läkemedelsbehandling fortfarande i begränsad omfattning. Disulfiram Evidens: Det föreligger evidens för att behandling med disulfiram under övervakade förhållanden minskar missbruket (evidensgrad 3) jämfört med placebo. Utan övervakad tillförsel har preparatet däremot inte någon effekt. Behandling genom implantation av disulfiramkapslar under huden har inte visats ha bättre effekt än placeboimplantat. Effekt: Disulfiram ska hindra drickandet genom att ge en kraftig reaktion vid alkoholintag. Det blockerar enzymet acetaldehyddehydrogenas, vilket leder till en ansamling av acetaldehyd i samband med alkoholintag. Den ökade mängden leder till symtom såsom ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, huvudvärk och illamående. Reaktionen kan uppträda redan inom 5-10 minuter, men kan även uppträda upp till 14 dagar efter seponering av disulfiram. Fort. sid 02
från sid 01 Säkerhet: De vanligaste biverkningarna är dåsighet, huvudvärk och gastrointestinala symtom. Disulfiram kan i sällsynta fall ge upphov till hepatocellulär leverskada, vanligen med symtom som vid akut hepatit. Disulfiram ska då omedelbart sättas ut. Då risken är störst vid 1 3 månaders behandling rekommenderas kontroll av leverstatus varannan vecka under de första 3 månaderna och därefter minst var 3:e till 6:e månad. Behandling: Normalt räcker medicinintag vid 3 tillfällen i veckan. Akamprosat Evidens: Vid behandling med akamprosat är alkoholfrihet den effektvariabel som är mest känslig för positiv påverkan. Preparatet har också visat sig förlänga tiden till återfall, minska antalet dagar med alkoholkonsumtion samt ökat antalet helnyktra. Det minskar även de negativa symtomen i vad som betecknas som utdragen abstinens. Effekt: Akamprosat motverkar hyperexcitation av NMDA-receptorkomplexet och återställer balansen mellan den hämmande transmittorn GABA och den exciterande transmittorn glutamat. Säkerhet: Diarré är en av de vanligaste biverkningarna. Preparatet utsöndras till största delen oförändrat via njurarna, varför preparatet ej ska ges till patienter med nedsatt njurfunktion. Behandling: Behandlingen bör inledas så snart som möjligt efter upphörd alkoholkonsumtion och bör fortsätta även om patienten får återfall. Behandlingsrekommendationer Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin av alkoholberonde. Tidigare har det poängterats att behandling med akamprosat och naltrexon skall ske i kombination med psykosocial behandling. Flera aktuella studier har emellertid visat att man erhåller samma effekt av läkemedelsbehandling om det kompletteras med läkarkontakt och medicinska råd och stöd, som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram, vilket kan underlätta ett omhändertagande inom primärvården. En uppföljning skall göras regelbundet. Vid uteblivet behandlingsresultat efter 2 3 månader bör en omprövning göras och eventuellt byte till annat preparat övervägas. Vid god effekt bör behandlingen pågå minst 6 12 månader. Evidens för längre behandlingstid saknas. Kunskapen är fortfarande begränsad om vilket läkemedel som är att föredra för den enskilde patienten. Valet bör vara individuellt baserat på patientens önskemål och behandlande läkares bedömning. Disulfiram försvarar sin plats i läkemedelsbehandlingen när målet är alkoholfrihet. För att behandling med disulfiram skall vara meningsfull krävs dock att det finns möjlighet till övervakad tillförsel samt laboratoriekontroller av leverprover. Naltrexon Evidens: Naltrexon har visat sig minska risken för återfall i framför allt intensivkonsumtion. Effekten på andelen helnyktra är mer modest. Preparatet anses verka genom att det minskar både alkoholsuget hos den nyktre samt att merbegäret dämpas vid den första alkoholdosen liksom den alkoholinducerade euforin. Det finns ett visst stöd för att patienter med hereditet för alkoholberoende och starkt begär (craving) har bäst effekt av naltrexon. Effekt: Naltrexon är en specifik opioidantagonist och ska inte ges till opioidberoende patienter under pågående opioidmissbruk pga risken för akut abstinenssymtom. Preparatet ska ej heller användas tillsammans med opioidinnehållande läkemedel. Säkerhet: Exempel på vanliga biverkningar är huvudvärk, trötthet, aptitlöshet, illamående, kräkningar och nervositet. Preparatet ska inte ges till patienter med akut hepatit, gravt nedsatt leverfunktion eller nedsatt njurfunktion. Kombinationsbehandling Kombinationsbehandling med naltrexon och akamprosat har i studier visat sig vara säker. Däremot visar studierna på varierande resultat vad beträffar effektförstärkning och behöver studeras ytterligare. Antal patienter per 100 000 inv. Örebro Riket län Disulfiram 124 99 Akamprosat 31 50 Naltrexon 15 36 Statistik hämtad från Socialstyrelsens register som bygger på individdata över uthämtade läkemedel på apotek under 2:a halvåret 2006. Kartan visar de olika länens totala öppenvårdsförskrivning av medel vid alkoholberoende (DDD/1000 invånare) under 2:a halvåret 2006. Örebro län 187 02 FEBRUARI 2007
Läkemedelskommittén intervjuar Matz Larsson, Tobakspreventiva enheten (TPE) USÖ Behandling för rökavvänjning Vad rekommenderar du för stöd/behandling för att uppnå rökfrihet? Patienten kan på egen hand använda flera web-baserade program för rökavvänjning. Dessa kan man finna länkar till via www.tobaksfakta.org. På Örebro Läns Landstings hemsida www.orebroll.se finns även råd kring livsstil och hälsa, bl a rökavvänjning. Sluta röka Linjen är ett annat alternativ. För patienter som behöver personligt stöd kan detta fås i primärvården i form av bl a MoR (motiverande samtal om rökning och andra livsstilar) eller på tobakspreventiva enheten (TPE), USÖ. Vilka kan remittera till TPE? Alla vårdgivare i Örebro län. Man kan även som patient remittera sig själv genom att kontakta TPE via telefon eller fax. Hur läggs stödet upp på TPE? Det sker alltid i samråd med patienten. Först blir det ett sk motivationssamtal. Man diskuterar då om antalet besök, om det ska vara per telefon eller vanliga besök eller en blandning av båda samt den eventuella läkemedelsbehandlingens utformning. Motion/fysisk aktivitet gör ju hjärnan gladare (belöningssystem). Kan detta ha någon positiv betydelse vid rökavvänjning? Mitt kliniska intryck är absolut att det är till stor nytta. Det finns vetenskap som visar att en promenad kan minska röksuget och förmodligen vikten Hur bra effekt kan man få med icke-farmakologiska metoder? Stödsamtal och läkemedelsbehandling har stor additiv effekt på möjligheten att sluta röka. Till de patienter som behöver ett läkemedelsstöd - hur bedömer du då platsen för nikotinläkemedel, Zyban resp Champix? Ja, ordningen är väl i de flesta fall denna nämnda. Det brukar vara lämpligt att testa nikotinläkemedel som en första insats. Eftersom dessa läkemedel är receptfria (med undantag för nässpray) har många redan testat dem. Men man bör försöka få fram om de då användes på ett korrekt sätt. För låg dos eller för kort behandlingstid kanske bäddade för misslyckandet? Har patienten önskemål om att få pröva Zyban eller Champix före nikotinläkemedel går man patienten till mötes, under förutsättning att inga medicinska hinder föreligger. Hur effektivt är olika metoder på kort och lång sikt för att uppnå rökfrihet? Motiverande samtal ger mellan 5-20 % rökfria (som ungefär kan multipliceras med två om läkemedel används). För Champix något mer än dubbleras chansen att lyckas med rökstopp jäm- Illustration: Maria Bergman 03 FEBRUARI 2007 Fort. sid 04
från sid 03 fört med placebo vid ett års uppföljning. På motsvarande sätt ca dubbleras chansen med Zyban och för nikotinläkemedel är chansen strax under den dubbla att lyckas jämfört med placebo. Det handlar då också om uppföljning efter ett år. På kortare sikt, t ex direkt vid läkemedelsbehandlingens slut är procenttalen ofta betydligt högre. Till vilka patientgrupper ska Champix ej förskrivas/eller med stor försiktighet? Definitivt stor försiktighet till gravida/ammande kvinnor, då erfarenheterna är mycket begränsade. När det gäller behandling av patienter med epilepsi finns inga studiedata och ingen klinisk erfarenhet ännu. Teoretiskt borde en behandlad epilepsi inte utgöra kontraindikation. Psykisk sjukdom är ingen kontraindikation, men man bör vara observant på att rök-/nikotinavvänjning hos sårbara individer kan försämra det psykiska tillståndet tillfälligt, t ex utlösa en depression. På vilka patientgrupper är Champix ej studerat? Åldersspannet i studierna var enligt inklusionskriterierna 18-75 år, men de flesta var i åldern 30-50 år. För individer under 18 år saknas i nuläget studieresultat. Till skillnad från Zyban och nikotinläkemedel finns inte mycket data kring individer med sjukdomar i lungor och hjärta. Studier på unga (12-16 år), patienter med hjärt-kärlsjukdom resp KOL är planerade eller har nyss startat. Hur tolereras Champix jämfört med Zyban respektive nikotinläkemedel? För Champix är illamående den vanligaste rapporterade biverkningen och uppträdde hos ca en tredjedel av patienterna. Illamåendet avtog med tiden, med en medianduration på tio dagar. Gastrointestinala biverkningar var de i övrigt mest förekommande, t ex förstoppning, gasbildning, dyspepsi och kräkningar. Även insomnia förekom i ökad frekvens. Mycket mindre klinisk erfarenhet och betydligt färre behandlade individer jämfört med Zyban och nikotinläkemedel måste också vägas in. Muntorrhet och sömnsvårigheter förekommer oftare vid Zybanbehandling. Rekommendera gärna fluor och eventuella sömnproblem reduceras om kvällsdosen av Zyban ej intas så sent. Det ska dock vara åtta timmar mellan tablettintagen. Krampanfall är en sällsynt, men allvarlig biverkan. För nikotinläkemedlen är yrsel, huvudvärk, illamånde samt olika lokala effekter som muntorrhet, hicka, magbesvär samt irritation i munhåla och svalg vanligast. Vid plåsteranvändning är hudreaktioner också vanliga. Hur ska Champix sättas in? Börja någon vecka före rökstoppet och i långsamt upptrappande dos. Förslagsvis 0,5 mg x 1 i 3 dagar, 0,5 mg x 2 i 4 dagar sedan fulldos 1 mg x 2, vilket stämmer med den blisterförpackning som finns för de första två behandlingsveckorna. Behöver Champix trappas ut? Vanligen ej, men hos vissa kan röksuget öka vid snabb utsättning och då kan man skynda långsammare. Vid kraftig återfallsbenägenhet omedelbart efter avslutad behandling kan detta kanske vara ett alternativ. Klinisk erfarenhet får visa. Hos de som lyckats med sitt rökstopp (men bara bland dessa) såg man att en förlängd kur, dvs 12 veckor till, ökade chansen att förbli rökfri. Vad gäller för patienter med nedsatt njurfunktion? För patienter med svårt nedsatt njurfunktion, kreatininclearance <30, rekommenderas halverad dos av Champix, dvs 1 mg dagligen. Vad kostar Champix och Zyban? Dygnskostad för Champix (1 mg x 2) är ca 27 kronor. En 12-veckors behandling med dosupptitrering kostar 2 268 kronor. Champix ingår idag inte i läkemedelsförmånen, då Läkemedelsförmånsnämnden inte hunnit behandla ärendet. Dygnskostnad för Zyban (150 mg x 2) är ca 19 kronor. För den rekommenderade behandlingstiden på 7-9 veckor blir kostnaden 953-1 905 kronor. Zyban ingår i läkemedelsförmånen. Nio veckors behandling kostar 1 905 kronor pga att 100 st är enda förpackningsstorleken. Zolpidem Sandoz rekommenderat preparat Patentet för Stilnoct Sanofi-aventis gick ut under hösten 2006. Läkemedelsverket har beslutat om att utbytbarhet med generika kan ske. Det fiinns nu flera generikapreparat under namnet Zolpidem. Läkemedelskommittén har beslutat att rekommendera Zolpidem Sandoz. Besparingspotentialen i Örebro län är ca 1,5 miljoner kronor per år vid förskrivning av Zolpidem Sandoz i stället för Stilnoct Sanofi-aventis. Foto: Carsten Leth 04 FEBRUARI 2007
Text: Leif Kronberg, Läkemedelskommittén ÖLL Vart är läkemedelskostnaden på väg? - ett fåtal läkemedel står för kostnadsökningen MKr 700 600 500 400 462 497 499 505 509 524 590 3 % ökning per år 300 200 100 0 2001 95 105 115 124 137 148 209 9 % ökning per år 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Slutenvård Öppenvård 12,7 MKr för Apodosdispenseringen ingår i öppenvårdsnotan 2006. Upphandlingsrabatter i slutenvården är inte avräknade men brukar uppgå till ca 12-13 MKr per år. Läkemedelskostnaden för vård av utomlänspatienter är heller inte exkluderad. Läkemedelskostnaden för öppenvårdsförskrivningen har inte ökat mer än 0,5 1 % per år 2002 2005 men steg under 2006 till 3 %. Patentutgångarna för t ex Cipramil, Losec, Renitec, Triatec, Zocord samt lagen att byta till billigaste generikum på apotek från 2002 har bidragit till en lägre ökningstakt för läkemedel i öppenvård. Ökningen i slutenvården på länets sjukhus har i snitt varit ca 9 % per år. I slutenvården är det inom ATC-grupp L (Tumörer och rubbningar i immunsystemet), som de stora ökningarna har skett och fortsätter att ske. Det är läkemedel, som numera oftast går under namnet specialläkemedel med definitionen läkemedel som vanligtvis inte sätts in i primärvården. Det är viktigt att påpeka att läkemedelskommittén inte har ansvar för värdering och bevakning av dessa läkemedel, som förskrivs på enstaka kliniker (främst USÖ). Läkemedelskostnaderna kommer med all sannolikhet att öka framöver. Även om ökningstakten inte överstiger de procenttal för öppenresp slutenvården, som presenteras i diagrammet, så blir det betydande belopp som ska finansieras framöver. Öppenvårdsnotan, som under 2006 uppgick till 524 MKr, finansieras med ett statsbidrag på ca 640 MKr. Kostnaden per invånare i Örebro län (ca 1.900 kr) är fortfarande den lägsta i riket att jämföras med Skånes på nästan 2.400 kr, som är den högsta. Riksgenomsnittet ligger på drygt 2.100 kr. 13-i-topp 2006 Tabellen utgör sluten- och öppenvårdskostnaden för preparat vars totalkostnad överstiger 6 MKr. Många av preparaten är s k specialläkemedel (Enbrel, Remicade, Herceptin, Taxotere, Casodex, Mabthera). Kostnaden för hela gruppen TNFalfahämmare, där också Humira och Kineret ingår förutom Enbrel och Remicade, har ökat med över 5 MKr till 23,4 MKr. 05 FEBRUARI 2007 Kostnad Förändring 2006 2005/2006 MKr Mkr Teststickor för glukos 15,8-0,2 Symbicort/Symbicort forte 11,7 2,1 Enbrel 11,6 3,0 Remicade 8,1 0,6 Zyprexa 8,0 1,1 Herceptin 7,5 3,9 NovoRapid 6,8 0,9 Lipitor 6,6 0,8 Novomix 6,5 1,3 Taxotere 6,4 1,6 Efexor Depot 6,4 0,5 Casodex 6,2 1,7 Mabthera 6,2 2,9 Summa 107,8 20,2 Fort. sid 06
från sid 05 Förändring mellan 2005 och 2006 Läkemedelskostnaden ökade med 15 MKr i öppen- och med 11 MKr i slutenvården. Hela ökningen i slutenvården ligger på USÖ. Fördelningen av öppenvårdskostnaderna under 2006 ligger främst på följande förvaltningar: För- MKr ändring MKr USÖ 183,5 (+13) Primärvården 161,0 (+0,8) Privata läkare 51,7 (-1,7) Karlskoga lasarett 30,5 (+0,9) Psykiatrin 24,2 (+2,7) Lindesbergs lasarett 13,7 (+0,2) ännu inte godkända substanser och/ eller indikation för att få en bättre framförhållning. Ett sådant förhållningssätt handlar inte enbart om pengar utan framför allt om kvalitet i utvärdering, implementering och uppföljning. Dessutom bör läkemedelskostnaderna integreras bättre i de totala vårdkostnaderna och inte som nu behandlas som separata poster. De största ökningarna ligger bland de läkemedel, som finns i ovanstående 13-i-topplista. Därtill kommer Humira (+1,7 MKr), Glivec (+1,3 MKr), Avonex/Rebif (+1,2 MKr) och Lyrica (+1,2 MKr). När det gäller minskningarna, så står återigen tre patentutgångar för en besparing på över 10 MKr. Det gäller Sertralin/Zoloft, Amlodipin/Norvasc och Pravastatin/ Pravachol. Kristallkulan Det är nog ingen tvekan om att läkemedelskostnaderna kommer att öka. Ett antal patentutgångar kommer att minska denna uppgång något. Patenten för Sumatriptan/Imigran och Zolpidem/Stilnoct gick ut under senare delen av 2006, medan patenten för t ex Casodex, Efexor, Lanzo och Cozaar går ut under 2008-2009. Trenden för specialläkemedlen är dock att kostnaderna för dessa kommer att öka i betydande grad. Vidare finns det ett antal nya läkemedel, där läkemedelsindustrin med intensiv marknadsföring riktar sig mot en bredare förskrivarkår. Acomplia, där läkemedelskommittén förordat en starkt restriktiv förskrivning, (se Rapport om läkemedel dec 2006) kan med den förskrivningstakt, som siffror från nov och dec 2006 visar, snabbt stiga till en kostnad på över 1 MKr under dess första år. Exubera (insulin i inhalationsform) står på tur, när väl preparatet finns på marknaden i april 2007. Många landsting och läkemedelsenheter har därför ansett det nödvändigt att införa nya och potentiellt kostsamma läkemedel eller nya indikationer på ett mer strukturerat sätt än tidigare. Här ingår även s k horizon scanning, vilket innebär att man följer Tema: Läkemedelsinformation på våra villkor Nya och gamla läkemedel vid inflammation nytta och risker Tid: Onsdagen den 21 mars 2007 kl 13.30 16.30 i Wilandersalen, USÖ Lunch serveras från kl 12.30 Innehåll: Dagen tar upp en aktuell översikt om inflammation och läkemedel, NSAID till TNF-alfahämmare med exempel från den kliniska vardagen. Inbjudan riktar sig i första hand till läkare inom öppen och sluten vård och bifogas tillsammans med anmälningsblankett detta nummer av Rapport om läkemedel. Välkomna! Läkemedelskommittén Foto: Gunnar Carlsson FEBRUARI 2007 06