Förskrivningsprocessen Fritt val av hjälpmedel Egenansvar. tre olika vägar till hjälpmedel

Förskrivningsprocessen Fritt val av hjälpmedel Egenansvar tre olika vägar till hjälpmedel

Hjälpmedelsinstitutet (HI), 2011 Författare: Ulla-Britt Blomquist, HI och Dina Jacobson samt Mia Pless (ICF), Lars Wärnberg, HI (Stödfunktioner) och referensgruppen Foto: Anna Sigvardsson (s. 51) och Bildarkivet.se (s. 22, 48) Illustration: Ordförrådet AB Ansvarig handläggare: Ulla-Britt Blomquist, HI Formgivning: Ulla-Jane Saxberger, HI 1:a upplagan, 1:a tryckningen 1000 ex Tryckeri: DanagårdLITHO AB ISBN 978-91-86633-26-4 (tryck) URN:NBN:se:hi-2011-11357 (pdf) Artikelnummer: 11357 Publikationen kan beställas via www.sklkommentus.se, telefon 08-709 59 90, e-post order@sklkommentus.se eller hämtas i pdf-format på www.hi.se. Den kan också beställas i alternativa format från HI.

Förskrivningprocessen Fritt val av hjälpmedel Egenansvar tre olika vägar till hjälpmedel Ulla-Britt Blomquist Dina Jacobson Hjälpmedelsinstitutet

Foto: Arash Atri/Bildarkivet.se

Förord Den första upplagan av Förskrivningsprocessen togs fram år 2000 och reviderades under 2007. Skriften och tillhörande självstudiematerial har tillsammans med lokalt framtaget material varit ett värdefullt stöd och vägledning för förskrivare och annan personal som arbetar inom hjälpmedelsområdet. Efter den senaste revideringen har det skett en hel del förändringar inom området. Under 2007 2009 har Hjälpmedelsinstitutet på uppdrag av regeringen samordnat en praktiskt orienterad försöksverksamhet Fritt val av hjälpmedel i tre landsting. Projektet visar att det inom dagens regelverk går att öppna för ökad valfrihet inom hjälpmedelsområdet genom att hela eller delar av förskrivningsprocessen överlåts till patienten som egenvård. Detta medför bland annat en delvis annorlunda roll för förskrivare som får en mer konsultativ och rådgivande roll. 5 Vidare medför lokala prioriteringar och den tekniska utvecklingen med allt mer så kallade smarta produkter att gränser flyttas mellan hälso- och sjukvårdens hjälpmedelsansvar och den enskildes egenansvar. Förskrivare och annan personal inom hjälpmedelsområdet får därmed en större roll att ge råd och rekommendationer om hjälpmedel som inte förskrivs men som finns att köpa i handeln. Flera författningar som direkt eller indirekt reglerar hjälpmedelsområdet har också varit föremål för en hel del förändringar under de senaste åren. Ovanstående förändringar medför sammantaget att behovet har uppstått av en omfattande revidering av den tidigare skriften Förskrivningsprocessen. Till arbetet med den nu reviderade skriften har varit knutet en referensgrupp där representanter medverkat från hjälpmedelsverksamheter från olika delar av landet. Under arbetets gång har också tolkningar diskuterats såväl inom Hjälpmedelsinstitutet som med tjänstemän på Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Syftet med skriften är att den ska vara en vägledning för framför allt förskrivare och annan personal inom hjälpmedelsområdet. Även andra kan dock ha behållning av innehållet. Vi vill poängtera att innehållet i skriften är våra tolkningar av gällande författningar och att det inte utesluter en annan tolkning på det lokala planet eller i det enskilda ärendet. Vår förhoppning är att skriften även fortsättningsvis ska vara en vägledning för förskrivare och annan personal inom hjälpmedelsområdet. En utredning tillsatt av regeringen pågår under 2011 om förutsättningarna för Fritt val av hjälpmedel, vilket kan medföra förändringar i nuvarande regelverk. Skriften baseras på de förutsättningar som gällde vid projektets avslutande. Stockholm, september 2011 Hjälpmedelsinstitutet Susann Forsberg Avdelningschef

Innehåll Förord 5 Inledning 8 6 Författningar och dokument som styr 9 Den rättsliga regleringen inom hälso- och sjukvården 9 Exempel på viktiga lagar 10 Exempel på viktiga föreskrifter och allmänna råd 10 Andra vägledande dokument 12 Lokala rutiner, regelverk och beslutsstöd 12 Vad är hjälpmedel? 14 Hjälpmedel utifrån ICD-10 och ICF 14 ISO-klassificering 16 Medicintekniska produkter 17 Sjukvårdshuvudmannen definierar sitt hjälpmedelsansvar 18 Gränsdragningar 18 Vem ansvarar för vad? 20 Allmänna krav på hälso- och sjukvården 20 Sjukvårdshuvudmännens ansvar för hjälpmedel 20 Organisationen för hjälpmedelsverksamheten 21 Vårdgivarens skyldigheter 22 Verksamhetschefens ansvar 23 MAS och MAR i kommunen 24 Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter 25 Patienten och anhöriga/närstående 29 Patientens ställning och tillgång till hjälpmedel 29 Anhöriga/närstående 30 Samhällets tillsyn 32 Socialstyrelsen 32 Läkemedelsverket 32 Avvikelsrapportering 33 Patientnämnderna 34 Olika vägar till hjälpmedel 36

Bedöma behov av insatser identifiera hälsotillstånd 37 Habiliterings-, rehabiliterings- och vårdplaner 39 Val av väg 40 Förskrivningsprocessen 43 Prova ut, anpassa och välja lämplig specifik produkt 45 Specialanpassa vid behov initiera och utfärda anvisning 49 Informera 50 Instruera och träna 52 Följa upp och utvärdera funktion och nytta 53 Avsluta en förskrivning när tar ansvaret slut? 55 7 Förskrivningsprocessen vid Fritt val av hjälpmedel 57 Försöksverksamheten 57 Beslut om egenvård 58 Fritt val-processens olika faser 59 Egenansvar 63 Konsumentköp 63 Förskrivarens råd och rekommendationer 63 Dokumentation 65 Patientjournal 65 Teknisk dokumentation 66 Stödfunktioner för förskrivningsprocessen 69 Upphandling av produkter och tjänster 69 Konstruktion och tillverkning av specialanpassad produkt 71 Leverans, montering och installation 71 Förebyggande och avhjälpande underhåll 72 Rekonditionering 73 Utrangering 73 Utbildning 74 Lagstiftning och vägledande dokument 75 Definitioner 78 Bilagor 81

Inledning 8 Hjälpmedel är en viktig förutsättning för att personer med funktionsnedsättning ska kunna fungera i sin miljö samt för att vara aktiva och delta i samhällslivet. Det finns olika vägar att få tillgång till hjälpmedel och det är olika aktörer som har ansvaret för dessa. Hjälpmedel för aktiviteter och delaktighet i dagligt liv, exempelvis personlig vård och förflyttning, är sjukvårdshuvudmannens skyldighet enligt hälso- och sjukvårdslagen. Hjälpmedel till stöd för utbildning, så kallade pedagogiska hjälpmedel, är skolhuvudmannens ansvar och hjälpmedel på arbetsplatsen är Försäkringskassans, Arbetsförmedlingens eller arbetsgivarens ansvar. Fokus i den här skriften är processen för de hjälpmedel som erhålls med utgångspunkt från hälso- och sjukvårdslagen, dvs. förskrivningsprocessen och Fritt val av hjälpmedel, inklusive beslut om egenvård. Vad som gäller när hälso- och sjukvårdspersonal ger råd till den enskilde om att köpa hjälpmedel själv, så kallat egenansvar, berörs också. Syftet med skriften är att tydliggöra vilka grunder förskrivning av hjälpmedel baseras på samt beskriva de olika faserna i processerna. Hjälpmedelsförskrivning är en del i en habiliterings- eller rehabiliteringsprocess och kan vara en av flera insatser för att nå uppsatta mål i en habiliterings-, rehabiliterings- eller vårdplan. Detta gäller oavsett om hjälpmedlet har förskrivits eller erhållits inom Fritt val av hjälpmedel. De olika yrkesgrupperna som i sin yrkesutövning förskriver eller kommer i kontakt med hjälpmedel har olika processer för sin profession, till exempel arbetsterapi- och fysioterapiprocessen. Logopeder, audionomer, ortopedingenjörer och andra grupper som förskriver hjälpmedel har också sina processer att följa. I den här skriften beskrivs dock förskrivningsprocessen som en egen process för att förtydliga regelverket. I skriften används genomgående begreppet patient av framför allt praktiska skäl. Begreppet bör dock tolkas vitt och kan i olika situationer även omfatta brukare, klient, kund etc. Foto: Birger Lallo/Bildarkivet.se

Författningar och dokument som styr I detta avsnitt beskrivs de viktigaste författningarna och dokument som styr hälso- och sjukvårdsområdet. Gemensamt för de flesta författningarna är att de ytterst syftar till att säkerställa en god och säker vård för patienterna. Inom hjälpmedelsområdet kan författningar vara avsedda för organisationen och vårdgivaren, personalen eller produkten/hjälpmedlet. 9 Den rättsliga regleringen inom hälsooch sjukvården Regelverket som styr hälso- och sjukvårdens område är omfattande. Förutom ett flertal lagar och förordningar finns det närmare 200 föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen och andra myndigheter som berör hälso- och sjukvården. Lagarna kan något förenklat delas in i två kategorier. Den ena kategorin är lagar av generell karaktär, exempelvis hälsooch sjukvårdslagen, medan den andra kategorin består av lagar som reglerar vissa specifika områden inom hälso- och sjukvården, exempelvis lagen om medicintekniska produkter. ildarkivet.se Hälso- och sjukvårdslagen är en så kallad skyldighetslag medan exempelvis socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade är så kallade rättighetslagar. En skyldighetslag beskriver för myndigheten vad den ska göra i förhållande till enskilda medan en rättighetslag talar om vad den enskilde har rätt att kräva av myndigheten. Den kanske viktigaste skillnaden mellan en rättighetslag och skyldighetslag ligger i möjligheten att överklaga myndighetens beslut till förvaltningsdomstol. Om den enskilde kan överklaga ett beslut är lagen en rättighetslag. Foto: T. Andersson/ B I Sverige finns författningar på tre olika nivåer. Den högsta nivån är lagar och dessa beslutas av riksdagen. Nästa nivå är förordningar som beslutas av regeringen. Den tredje nivån är föreskrifter som beslutas av myndigheter, exempelvis Socialstyrelsen. Myndigheter kan också ge ut allmänna råd. Lagar, förordningar och föreskrifter är bindande regler som verksamheten måste beakta. Allmänna råd är rekommendationer om hur en författning bör och kan tillämpas.

Exempel på viktiga lagar Inom hjälpmedelsområdet gäller både författningar som riktar sig allmänt till hälso- och sjukvårdens område och författningar som särskilt riktar sig till hanteringen av hjälpmedel och medicintekniska produkter. Författningar som specifikt berör hjälpmedelsområdet gäller såväl vårdgivaren, verksamhetschefen, hälso- och sjukvårdspersonalen, patienten samt den medicintekniska produkten. Det är framför allt tre lagar som är centrala för området. 10 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Beskriver de grundläggande regler som gäller för all hälso- och sjukvård. Anger främst vårdgivarnas skyldigheter. Lagen är en målinriktad ramlag, vilket innebär att den innehåller övergripande mål och ramar för verksamheten och är inte detaljerad. Skälen är bland annat att sjukvårdshuvudmännen utifrån det kommunala självstyret ska ha en viss frihet att utforma insatserna efter lokala och regionala behov. Patientsäkerhetslagen (2010:659). Här finns bestämmelser om bland annat hälsooch sjukvårdspersonalens skyldigheter, behörighets- och legitimationsfrågor, vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete samt Socialstyrelsens tillsyn och vissa straffbestämmelser. I det systematiska patientsäkerhetsarbetet ska även patienten samt anhöriga/närstående involveras om patienten samtycker till detta. Lagen om medicintekniska produkter (1993:584). Innehåller bland annat definition av medicinteknisk produkt, allmänna bestämmelser om hanteringen av medicintekniska produkter, krav på att en medicinteknisk produkt ska vara lämplig för sin användning och att den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter. Därutöver kan nämnas följande viktiga lagar som direkt eller indirekt påverkar hjälpmedelsområdet: Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Patientdatalagen (2008:355). Lagen om offentlig upphandling (2007:1091). Lagen om valfrihetssystem (2008:962). Alla lagar har ett SFS-nummer (SFS, Svensk Författningssamling). Lagarna, med ursprungligt SFS-nummer, kan laddas ned på bland annat www.lagrummet.se eller www.riksdagen.se. Exempel på viktiga föreskrifter och allmänna råd Det är framför allt tre föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen samt en föreskrift från Läkemedelsverket som är centrala för hjälpmedelsområdet. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Verksamheter inom hälso- och sjukvården

som använder medicintekniska produkter är skyldiga att se till att endast säkra och medicinskt ändamålsenliga produkter används. I Socialstyrelsens föreskrifter tydliggörs vårdgivarens, verksamhetschefens och hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar när det gäller användningen av medicintekniska produkter. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälsooch sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Hälso- och sjukvårdsåtgärder kan i vissa fall om det är patientsäkert överlåtas till en patient att utföra själv eller med hjälp av någon annan. Detta kallas egenvård. I Socialstyrelsens föreskrifter tydliggörs vad som gäller vid sådana bedömningar och beslut. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård, vilket bland annat innebär att den ska vara av god kvalitet. Kvaliteten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Ledningen ska organiseras så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd tydliggörs vårdgivarens ansvar för det systematiska kvalitetsarbetet. Ersätter från och med den 1 januari 2012 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. 11 Läkemedelsverkets föreskrifter (LFVS 2003:11) om medicintekniska produkter. Föreskriften innehåller krav som ska uppfyllas för att en medicinteknisk produkt ska få CE-märkas 1 och släppas ut på marknaden. Föreskriften innehåller också bestämmelser om specialanpassning av produkter, bland annat vem som får utfärda en anvisning och att produkten ska vara avsedd för endast en namngiven person. Därutöver kan nämnas följande viktiga föreskrifter och allmänna råd som direkt eller indirekt påverkar hjälpmedelsområdet: Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:10) om medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. 1 CE-märkning är en produktmärkning av den Europeiska gemenskapen. Bokstäverna CE är en förkortning för Conformité Européenne ( i överensstämmelse med EG-direktiven ). En produkt med CE-märkning får säljas i EES-området utan ytterligare krav.

På Socialstyrelsens webbplats, www.socialstyrelsen.se, kan föreskrifter och allmänna råd laddas ned. Till flera av dessa föreskrifter finns handböcker som antingen kan laddas ned eller beställas. Läkemedelsverkets föreskrifter finns på www.lakemedelsverket.se. 12 Andra vägledande dokument Det är endast lagar, förordningar och föreskrifter som innehåller bindande regler på nationell nivå. Allmänna råd från myndigheter kan ge vägledning om hur en författning kan och bör tillämpas. Förarbeten, till exempel statliga utredningar och regeringens propositioner, kan också ge vägledning inom hjälpmedelsområdet. Andra vägledande dokument är bland annat: FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. FN:s konvention om barnets rättigheter, även kallad Barnkonventionen. Specialanpassade medicintekniska produkter, Hjälpmedelsinstitutet 2010. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer är ett stöd vid prioriteringar och ger vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på. Dessa riktlinjer, bland annat inom stroke och demens, är inte bindande i juridisk mening men kan vara starkt stöd för styrning och ledning inom respektive område. Lokala rutiner, regelverk och beslutsstöd Utöver författningar finns det inom hälso- och sjukvårdens område lokala rutiner eller lokala riktlinjer som beslutas av vårdgivaren. Lokala rutiner eller riktlinjer kompletterar och tolkar lagar, förordningar och föreskrifter utifrån verksamhetens förutsättningar. Sjukvårdshuvudmännen beslutar om vilka regler som ska gälla för förskrivning av hjälpmedel, vilket dokumenteras i form av regelverk, handbok, riktlinjer, hjälpmedelsguide etc. Sådana rutiner och riktlinjer får inte gå emot regler i gällande författningar. All personal som arbetar inom hälso- och sjukvårdens område är skyldiga att arbeta utifrån gällande policy, riktlinjer och rutiner för den aktuella verksamheten. Regelverken har utvecklats från att vara produkt- och diagnosstyrda till att alltmer utgå från patientens behov av att kunna utföra aktiviteter, vara delaktig och kunna fungera i sin miljö. Behoven som ska tillgodoses kan beskrivas i så kallade behovstrappor. Behovstrapporna innebär att prioriteringar har gjorts på gruppnivå. Prioritering innebär ett beslut att i någon bemärkelse ge företräde åt något eller någon, ett val baserat på en rangordning. För förskrivning av hjälpmedel till en patient har olika beslutsstöd utvecklats i landsting/regioner och kommuner. Beslutsstöden är till för att förskrivaren ska kunna bedöma individuella behov. Syftet med de olika beslutsstöden har varit att

skapa likvärdiga bedömningar av olika förskrivare samt att skapa en öppenhet gentemot patienten. Beslutsstöden är också ett stöd för förskrivaren att kunna fatta välgrundade beslut. Några av de utvecklade beslutsstöden har anpassats för att patienten ska kunna delta i bedömningen. 13 Figur 1. Dokument som styr lokal verksamhet. Beslutsstöden innehåller oftast en bedömning av hälsotillståndets svårighetsgrad, patientnytta/effekt som förväntas uppnås med hjälpmedlet samt kostnadseffektivitet. Resultatet sammanvägs och resulterar i en prioriteringsgrad. Västerbottens läns landsting var först med beslutsstödet och andra har följt efter. Kommunerna i Skåne har utvecklat beslutsstödet för att användas vid bedömningar av flera åtgärder än hjälpmedel. De beslutsstöd som utvecklats inom hjälpmedelsverksamheten för åtgärden hjälpmedel, har varit modell för ett utvecklingsarbete som Prioriteringscentrum initierat. Ett förslag till en nationell modell för prioritering på individnivå har utvecklats och ska provas under 2011/2012, innan den fastställs. Foto: Emma Wikblom/Bildarkivet.se

Vad är hjälpmedel? Det saknas en tydlig definition av vad som är hjälpmedel. Då ICF allt oftare används som grund i lokala regelverk etc. beskrivs inledningsvis de standardiserade språk som Världshälsoorganisationen, WHO, har publicerat för att beskriva personers hälsotillstånd; klassifikationerna ICD-10 och ICF. Internationella Standardiseringsorganisationens ISOklassificering av hjälpmedel för personer med funktionsnedsättningar samt vem som beslutar vad som är ett hjälpmedel och hur avgränsning görs mot bland annat arbetstekniska hjälpmedel, beskrivs också kort. 14 Hjälpmedel utifrån ICD-10 och ICF WHO har utvecklat två kompletterande språk för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd. Med hälsa avses alla aspekter som har med hälsa och välbefinnande att göra, inte bara avsaknad av sjukdom. Svenska ICD Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, systematisk förteckning (ICD-10-SE), är ett system för att gruppera och beskriva sjukdomar och dödsorsaker. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), är ett system för att gruppera och beskriva hur en person fungerar i sin miljö utifrån en bio-psyko-social modell. Det finns också en version för barn och ungdomar, ICF-CY. Det är Socialstyrelsen som har ansvaret för klassifikationerna i Sverige. Figur 2. Översikt ICD och ICF. Källa: Handbok i att använda ICF och ICF-CY. Medicinska diagnoser utifrån ICD-10-SE har ofta varit utgångspunkt för att avgöra vilka hjälpmedel personer ska få tillgång till. ICF utvecklades för att komplettera ICD-10-SE eftersom en medicinsk diagnos inte ger en beskrivning av hur en person fungerar i sin miljö med sin medicinska diagnos. ICF är en hälsoklassifikation, och inte en sjukdomsklassifikation, och används därför även inom socialtjänsten, skola och barnomsorg, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan m.m.

ICF består av två delar: Funktionstillstånd/funktionshinder (individ) och Kontextuella faktorer (miljö). Delen individ består av komponenterna kroppsfunktion/ -struktur, samt aktivitet och delaktighet. Delen miljö består av komponenterna omgivningsfaktorer och personliga faktorer. De olika komponenterna interagerar med varandra, vilket innebär att om en komponent påverkas så påverkas även de övriga komponenterna. 15 Figur 3. ICF-modellen med aktuell tolkning mellan komponenterna. Källa: Handbok för ICF och ICF-CY. De olika komponenterna innehåller i nästa nivå 5 9 olika kapitel med beskrivna kategorier som är viktiga för hur individen fungerar i sin miljö. Hjälpmedel förskrivs ofta för att möjliggöra aktivitet och delaktighet. Inom komponenterna Aktivitet och Delaktighet finns kapitlen: Lärande och att använda kunskap Allmänna uppgifter och krav Kommunikation Förflyttning Personlig vård Hemliv Mellanmänskliga interaktioner och relationer Viktiga livsområden Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv

Hjälpmedel är enligt ICF en omgivningsfaktor. I komponenten Omgivningsfaktorer finns kapitlen: Produkter och teknik (hjälpmedel) Naturmiljö Personligt stöd och personliga relationer Attityder Service, tjänster, system och policies 16 Hjälpmedel är en av flera omgivningsfaktorer som kan underlätta eller hindra såväl aktivitet, delaktighet som kroppsfunktion/-struktur. Ett exempel är en person som har en aktivitetsbegränsning genom att han inte kan ta emot talade meddelanden vid arbetsplatsmöten. Delaktigheten är inskränkt då personen i sin anställning inte klarar en uppgift han eller hon är engagerad i. Om orsaken till detta är att personen har en funktionsnedsättning av hörsel (kroppsfunktioner) kan förskrivning av produkten hörapparat vara en insats (omgivningsfaktor) som underlättar för personen att fungera i sin miljö. En annan omgivningsfaktor som också kan underlätta är att personer i omgivningen får kunskap om hur de ska tala till personen under mötena. Hjälpmedlet benprotes kan förskrivas för en persons kroppsfunktion/-struktur, men huvudsyftet är att personen ska fungera i sin miljö. Hjälpmedlet glidbräda kan förskrivas för att omgivningsfaktorn anhöriga/närstående ska kunna vara personligt stöd, men huvudsyftet är att personen ska fungera i sin miljö vid t.ex. förflyttningar. Oavsett om förskrivning av ett hjälpmedel avser kroppsfunktioner/-strukturer eller omgivningsfaktorer är det viktigt att förvissa sig om vilka aktiviteter och delaktighet hos personen som förskrivningen ska underlätta. I habiliterings- och rehabiliteringsprocessen är målet att individen ska kunna fungera optimalt i sin miljö. Att personer i individens omgivning ska ha kunskap och färdighet i att underlätta individens funktionsförmåga är också viktigt. Mål för habilitering och rehabilitering dokumenteras i en plan. Insatserna för att nå målet kan riktas mot olika komponenter och bestå av information, utbildning, träning och förskrivning av hjälpmedel. Förskrivning av hjälpmedel ska i habiliteringsoch rehabiliteringsprocessen integreras med träning i att använda och sköta hjälpmedlet. Vid förskrivning av exempelvis en rollator innebär det att träna att gå med en rollator och att använda och sköta den i vardagen. Vid förskrivning av orienteringskäpp vid nedsatt syn, innebär det att träna att orientera sig med den förskrivna orienteringskäppen och träna daglig rutin i att använda käppen för att förflytta sig självständigt i sitt sociala liv. ISO-klassificering ISO 9999 är en internationell klassificering av hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. Ett internationellt arbete pågår i princip kontinuerligt och uppdateringar av standarden sker ungefär vart fjärde år. Hjälpmedelsinstitutet har efter

överenskommelse med den svenska standardiseringsorganisationen (SIS) översatt standarden till svenska och också sålt den till aktörer inom hjälpmedelsverksamheten och andra intresserade. Klassificeringen består av tre hierarkiska nivåer: huvudgrupp/produktområde, grupp/produktgrupp och undergrupp/produktundergrupp. Varje huvudgrupp, grupp eller undergrupp består av en kod och en rubrik. Exempel: Huvudgrupp: 04 Hjälpmedel för personlig medicinsk behandling Grupp: 04 03 Hjälpmedel vid andningsbehandling Undergrupp: 04 03 06 Inhalatorer 17 Standarden används av sjukvårdshuvudmännen i arbetet med lokala regelverk, statistik och vanligen även vid upphandlingar. Det är tillverkaren som ISO-klassificerar produkten med produktens syfte som utgångspunkt. En produkt kan klassificeras i fler än en kod beroende på syftet med produkten. Observera att standarden och klassificeringen inte styr om ett hjälpmedel kan förskrivas eller inte. Det kan dock finnas lokala rutiner som påverkar detta. Medicintekniska produkter De flesta hjälpmedel som används inom hälso- och sjukvården är medicintekniska produkter. Avgörande i detta sammanhang är tillverkarens syfte med produkten. Med en medicinteknisk produkt avses enligt 2 lagen om medicintekniska produkter en produkt som enligt tillverkarens uppgift ska användas för att bland annat påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom (exempelvis ventilatorer), påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller ett funktionshinder (exempelvis hörapparater och rullstolar), undersöka, ändra eller ersätta anatomin eller en fysiologisk process (exempelvis proteser). Att ett hjälpmedel är en medicinteknisk produkt innebär att tillverkarna har ansvaret att produkter som sätts ut på marknaden uppfyller gällande krav i det medicintekniska regelverket. Det ställs bland annat krav på att sådana produkter ska vara försedda med CE-märkning när de släpps ut på marknaden. Märkningen innebär att tillverkaren försäkrar att produkten är korrekt kontrollerad och att den uppfyller gällande krav. För att minska riskerna för felanvändning krävs att bruksanvisningar och märkningar ska vara på svenska oavsett om produkten används av patienten direkt eller av hälso- och sjukvårdspersonal.

18 Sjukvårdshuvudmannen definierar sitt hjälpmedelsansvar Det är sjukvårdshuvudmannen, dvs. landsting/region eller kommun, som definierar och bestämmer vilka hjälpmedel som ska ingå i hälso- och sjukvårdens ansvar. Vad som betraktas som hjälpmedel i ett landsting behöver därför inte göra det i ett annat. Det är numera vanligt att vissa enklare hjälpmedel och/eller konsumentprodukter inte tillhandahålls inom hälso- och sjukvården. Ofta är det hjälpmedel som används för personlig vård, t.ex. att tvätta sig, att klä sig, att äta och dricka. Det är produkter som många personer med eller utan funktionsnedsättning kan ha nytta av. Hjälpmedel som faller utanför hälso- och sjukvårdens ansvar ingår i patientens egenansvar och han eller hon är därför hänvisad till att själv köpa produkten. Hjälpmedelsförskrivning är en del av insatserna inom dels habilitering och rehabilitering och dels för vård och behandling som sjukvårdshuvudmännen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Någon definition av hjälpmedel finns inte i lagen eller i förarbetena. I stället definieras hjälpmedlet utifrån sitt användningsområde. Målet är att kompensera, förbättra eller vidmakthålla funktion och förmåga samt förebygga framtida förluster av funktion och förmåga. Efter en bedömning av patientens behov är sjukvårdshuvudmännen skyldiga att erbjuda hjälpmedel som den enskilde anses behöva för att i dagligt liv fungera i sin miljö eller för vård och behandling. Med hjälpmedel för den dagliga livsföringen, som är huvuddelen, avses hjälpmedel som fordras för att en person själv eller med hjälp av någon annan ska kunna tillgodose grundläggande behov som att äta och klä på sig, förflytta sig, kommunicera med omvärlden, sköta vardagslivets rutiner, gå i skolan och delta i normala fritidsoch rekreationsaktiviteter. Till hjälpmedel för vård och behandling räknas bland annat vissa produkter som kan behövas efter en medicinsk behandlingsinsats eller som kompenserar förlust av en kroppsdel eller en kroppsfunktion. 2 Den tekniska utvecklingen har medfört att diskussioner förs om vad som är hälsooch sjukvårdens ansvar kontra patientens egenansvar, exempelvis smarta telefoner och digitala tjänster. Gränsdragningar Som framgått omfattar hälso- och sjukvårdens ansvar sådana hjälpmedel som patienten behöver för att i dagligt liv fungera i sin miljö eller för vård och behandling. Ansvaret för andra hjälpmedel delas mellan olika aktörer. Detta kan medföra gränsdragningsproblem mellan framför allt personliga hjälpmedel, som sjukvårdshuvudmannen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen, och arbetstekniska hjälpmedel som arbetsgivaren ansvarar för enligt arbetsmiljölagen (1977:1160). 2 Prop. 1992/93:159 Stöd och service till vissa funktionshindrade.

Den typ av hjälpmedel som det oftast är diskussioner om är sängar, lyftar och vårdaraggregat till rullstolar som manövreras av exempelvis en personlig assistent eller annan vård- och omsorgspersonal. Hjälpmedlet kan vara till för patientens dagliga livsföring men även användas av en personlig assistent, som ett arbetstekniskt hjälpmedel. Frågan uppkommer då vilken huvudman som har huvudansvaret för att tillhandahålla hjälpmedlet. Under senare år har flera utredningar och översyner pekat på dessa gränsdragningsproblem och rekommenderat att sjukvårdshuvudmannen ska ansvara för hjälpmedel som används av både patienten och den personliga assistenten. Arbetsgivarens ansvar bör omfatta endast utrustning som krävs för att förebygga och förhindra olycksfall bland personalen. 3 Regeringen har under år 2011 förtydligat i förordningen (1993:1091) om assistansersättning att sådan ersättning inte ska användas till hjälpmedel som den enskilde behöver för att själv eller med hjälp av någon annan kunna tillgodose sina behov. Övriga områden är däremot ännu inte reglerade. Det betyder att det är upp till sjukvårdshuvudmännen att i samråd med berörda ta fram lokala rutiner hur ansvaret ska fördelas. Av sådana rutiner kan också framgå hur arbetstekniska hjälpmedel ska beslutas och av vilken personalkategori. 19 Hälso- och sjukvårdens ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstens ansvar enligt socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade kan ibland komma i konflikt med personalens rätt till en god arbetsmiljö enligt arbetsmiljölagen. Lagarna gäller parallellt och ingen av dem har företräde framför någon annan. Den enskilde har rätt att få sina behov av hälso- och sjukvårdsåtgärder tillgodosedda men inte med arbetsrelaterad ohälsa eller olycksfall som följd. Om arbetsmiljöskäl hindrar verkställighet av en beslutad insats bör verksamheten välja att utforma insatsen på ett annat sätt som tillgodoser den enskildes behov och som samtidigt möjliggör att arbetsmiljölagens krav uppfylls. Foto: Leif Johansson/Bildarkivet.se 3 Jfr bl.a. den s.k. LOKAH-rapporten och SOU 2004:83.

Vem ansvarar för vad? 20 Enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen är ansvaret och uppgifterna inom området uppdelade mellan olika nivåer; vårdgivaren, verksamhetschefen, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) eller medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) i kommunen samt hälso- och sjukvårdspersonalen. I detta avsnitt redovisas översiktligt hur ansvaret och skyldigheter ser ut på respektive nivå, både när det gäller allmänna skyldigheter enligt olika författningar och sådana som är särskilt kopplade till hantering av medicintekniska produkter. Allmänna krav på hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdslagen reglerar vilka allmänna krav som gäller för all hälsooch sjukvård som bedrivs i Sverige. Målet för hälso- och sjukvården i Sverige är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av vården ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det innebär bland annat att den ska vara av god kvalitet, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården ska så långt som det är möjligt utföras och genomföras i samråd med patienten och han eller hon har också rätt till individuellt anpassad information. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektiviteten. Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska ges. 4 Dessa allmänna krav gäller för all hälso- och sjukvård som bedrivs, det vill säga även inom hjälpmedelsområdet. Sjukvårdshuvudmännens ansvar för hjälpmedel Sjukvårdshuvudmännen är landsting och kommuner. I vissa län finns det regioner i stället för landsting. Vad som sägs om landstingens skyldigheter gäller även för regioner. Hjälpmedelsförskrivning är en del av insatserna inom habiliterings- och rehabiliteringsprocessen som sjukvårdshuvudmännen ansvarar för enligt hälso- och sjuk- 4 Dessa allmänna krav regleras i 1-2 samt 28 hälso- och sjukvårdslagen.