Stressrelaterad ohälsa och smärta Marina Heiden Med. Dr. 2007-08-31
1 Stressrelaterad ohälsa och smärta De flesta av oss anser sig veta vad stress är, och skulle förmodligen hålla med om att stress är en del av vardagslivet. Trots det, så upplever många så mycket stress att de inte längre kan utföra sitt arbete. Det har gjorts försök att skilja på arbetsrelaterad och icke-arbetsrelaterad stress, även om belastningen på individen sannolikt är ett resultat av en samverkan mellan dem båda. Individens resurser för att hantera stressen kommer då att få betydelse för stressens konsekvenser, och detta kan förklara varför olika individer är så olika känsliga för stress. Definitioner av stress Stress har varit, och är fortfarande, definierat på många olika sätt. I vissa sammanhang ses det som omgivningens krav på individen, medan det i andra sammanhang ses som kroppens reaktioner på omgivningens krav. Lazarus och Folkman menar att det är orimligt att definiera stress som antingen ett externt eller ett internt fenomen eftersom stress är ett resultat av en samverkan mellan individen och omgivningen. Ordet stressor kan då istället användas för att beteckna krav från omgivningen. Symtom och konsekvenser av att långvarigt utsättas för stressorer Långvarig exponering för stressorer utan tillräcklig tid för återhämtning kan leda till symtom som utmattning, retlighet, nedstämdhet, koncentrationssvårigheter och sömnproblem, men också till kroppsliga symtom som muskelsmärta. I sin bok om utbrändhet, listar Schaufeli och Enzmann ett antal symtom som är snarlika dem som uppträder efter långvarig exponering för stressorer. Utbrändhet används dock oftast för att beskriva ett psykologiskt tillstånd bestående av känslomässig utmattning, avhumanisering och minskad professionell prestation. När symtomen har uppstått, så kan de förvärras om ingenting görs för att minska att individen utsätts för av stressorer. Med tiden kan dessa hindra individen från att utföra sitt arbete eller delta i dagliga aktiviteter. De kan till och med leda till långtidssjukskrivning från arbetet. Hur vanligt är sjukskrivning på grund av stress? I en studie av individer som varit sjukskrivna i genomsnitt nio månader på grund av stressrelaterad ohälsa jämfördes deras stressreaktivitet, smärtkänslighet och upplevda hälsa med besvärsfria kontrollpersoner av motsvarande ålder och kön. Man fann att de sjukskrivna individerna reagerade fysiologiskt mera på en
2 kognitiv (huvudräkning) och en fysisk uppgift (handgrepp) än vad kontrollpersonerna gjorde. Dessutom var de sjukskrivnas känslighet för tryck på ryggmuskulatur och smärtupplevelse starkare än kontrollpersonernas. Den upplevda hälsorelaterade livskvaliteten liknade den som rapporterats från individer med kronisk/långvarig smärta och kroniskt trötthetssyndrom, med undantag från hur man skattade känslomässig rollfunktion, som var lägre hos individerna med stressrelaterad ohälsa. I en annan studie av människor som varit sjukskrivna på grund av utbrändhet, mellan två veckor och sex månader, fanns ingen skillnad mellan de sjukskrivna individerna och besvärsfria kontrollpersoner i reaktivitet eller återhämtning efter att ha varit utsatt för stressorer i form av huvudräkning och tal. Däremot fann man att de sjukskrivna individerna hade högre nivå av viss stresshormon på morgonen än kontrollpersonerna, vilket skulle kunna tyda på att någon kroppslig förändring skett hos individer som drabbats av utbrändhet. Hur kan man ställa diagnos? En svårighet med att studera individer med stressrelaterade tillstånd har varit brist på kunskap om hur man ska definiera denna besvärsgrupp. Likheter mellan deras symtom och symtomen hos den med fibromyalgi eller kroniskt trötthetssyndrom har påtalats. På senare tid har dock Socialstyrelsen givit ut ett dokument som beskriver hur man kan ställa diagnosen utmattningssyndrom. Detta skulle kunna leda till ett ökat antal publicerade vetenskapliga studier inom området i framtiden. Behandling av stressrelaterad ohälsa Det faktum att smärta ofta är ett symtom efter att under lång tid ha varit utsatt för stressorer kan ha stor betydelse för rehabilitering efter stressrelaterad ohälsa. Man vet idag att inte bara kroppsliga eller fysiska faktorer, utan även sociala och psykologiska faktorer kan bidra till uppkomst av belastningsskador. När man utsätts för stress så ställer kroppen om sig för att fungera så bra som möjligt under en kort tid, och sparar sina egna reparationer till senare. Om stressen får fortgå utan att kroppen hinner återhämtas tillräckligt, så kan den leda till förändringar i vävnader och ändrad känslighet för smärta. Sociala faktorer ger också känslomässiga reaktioner som kan påverka vår förmåga att hantera smärta och besvär. Man vet att fysisk aktivitet kan ha betydelse i behandling av stressrelaterade besvär. Likaså har behandlingsprogram med inslag av kognitiv/tankemässig beteendeterapi framgångsrikt använts för att påskynda återgång till arbete hos människor som är sjukskrivna på grund av arbetsrelaterade psykologiska besvär (t.ex. utbrändhet). Även Internet-baserad behandling har visat sig förbättra bland annat smärta och vitalitet hos människor med kronisk smärta och/eller utbrändhet. Resultaten är dock inte entydiga.
3 I en studie av Marina Heiden utvärderades effekten av dels ett kognitivt beteendeträningsprogram och dels ett fysiskt aktivitetsprogram för människor som varit sjukskrivna i genomsnitt nio månader på grund av stressrelaterad ohälsa. Under den tolv månader långa tiden, som studien pågick, så fann man endast små skillnader i reaktioner på stress, smärtkänslighet och upplevd hälsa mellan individer som deltog i något av behandlingsprogrammen och individer som inte erbjöds någon behandling under studien. Däremot fann man en förbättring av upplevd utbrändhet och fysiologiska reaktioner på stress i alla grupper, oavsett om de erbjöds behandling eller inte. Deltagarnas rapporterade smärta och smärtkänslighet förbättrades inte nämnvärt efter behandling, något som förvisso kan bero på att ingen av behandlingarna direkt syftade till att minska just smärtan. Liknande fynd gjordes av Nystuen och Hagen, som undersökte effekten av lösningsfokuserad behandling för individer som var sjukskrivna på grund av psykiska besvär eller smärta. När resultatet av behandlingen jämfördes med resultatet hos en kontrollgrupp som inte erbjöds behandlingen, så fann man inget som talade för att behandlingen skulle ha någon ytterligare effekt på deltagarnas återgång till arbete eller upplevd hälsorelaterad livskvalitet. När Granath och medarbetare jämförde resultatet av ett stresshanteringsprogram baserat på kognitiva beteendeterapeutiska principer och ett yoga-program för arbetstagare som rapporterade stressrelaterade besvär, fann de ingen skillnad i effekt mellan programmen. Jämförelsen gjordes med avseende på både psykologiska (t.ex. skattning av utmattning) och fysiologiska mått (t.ex. vissa ämnen i saliven). Behandlingar som består av flera olika insatser har rapporterats ge positiva resultat. Perski och Grossi fann att ett behandlingsprogram som byggde på stresshantering baserad på kognitiv beteendeterapi, avslappningsövningar och individuella åtgärder hade gynnsamma effekter på individer med stressrelaterade diagnoser som varit sjukskrivna i mer än 90 dagar. Vidare fann Innstrand och medarbetare att interventioner på såväl individnivå som organisationsnivå förbättrade upplevd hälsa hos vårdpersonal. Det kvarstår att se vad det är som gör att sådana behandlingar har effekt. Resultaten från en mängd olika studier ger en blandad bild av betydelsen av behandlingar för människor med stressrelaterad ohälsa. En anledning till detta kan vara att ett symtom som smärta inte fokuseras på tillräckligt vid behandling en individ. Mycket återstår att göra innan vi vet vilken behandling som fungerar bäst i olika stadier av sjukdomsförloppet. För att nå till en lösning är det nödvändigt att gemensamma diagnoskriterier används för att beskriva de olika människor som studeras.
4 Referenser Bergman S, Jacobsson LT, Herrström P, Petersson IF, (2004) Health status as measured by SF-36 reflects changes and predicts outcome in chronic musculoskeletal pain: a 3-year follow up study in the general population. Pain 108: 115-123. Björkman Å, Joneborg N, Klingberg Larson S, (2001) Stress och utmattningstillstånd. Svenska Psykiatriska föreningens rapport, Stockholm. Blonk RWB, Brenninkmeijer V, Lagerveld SE, Houtman ILD, (2006) Return to work: a comparison of two cognitive behavioural interventions in cases of work-related psychological complaints among the self-employed. Work & Stress 20(2): 129-144. Brattberg G, (2006) Internet-based rehabilitation for individuals with chronic pain and burnout: a randomized trial. Int J Rehabil Res 29(3): 221-227. Börjesson M, Jonsdottir IH, (2004) Fysisk aktivitet som profylax och terapi vid stressrelaterade tillstånd. Läkartidningen 101: 1394-1397. De Vente W, Olff M, Van Amsterdam JG, Kamphuis JH, Emmelkamp PM, (2003) Physiological differences between burnout patients and healthy controls: blood pressure, heart rate, and cortisol responses. Occup Environ Med 60 Suppl 1: i54-61. Djupsjöbacka M, Stenberg L, Gellerstedt S, (2004) Muskelvärk? Långvarig muskelsmärta vid arbete risker, uppkomst och åtgärder. Belastningsskadecentrum, Högskolan i Gävle, Gävle. Gockel M, Lindholm H, Alaranta H, Viljanen A, Lindquist A, Lindholm T, (1995) Cardiovascular functional disorder and stress among patients having neck-shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 54(6): 494-497. Granath J, Ingvarsson S, von Thiele U, Lundberg U (2006) Stress management: a randomized study of cognitive behavioural therapy and yoga. Cogn Behav Ther 35: 3-10. Grossi G, (2001) Stress, utbrändhet och möjlig rehabilitering. Svensk Rehabilitering 3: 50-51. Heiden M, (2006) Psychophysiological reactions to experimental stress : relations to pain sensitivity, position sense and stress perception. Umeå Universitet, Umeå. Umeå university medical dissertaions ; N.S., 1045 Heiden M, Barnekow-Bergkvist M, Nakata M, Lyskov E, (2005) Autonomic activity, pain, and perceived health in patients on sick leave due to stress-related illnesses. Integr Physiol Behav Sci 40(1): 3-16. Heiden M, Lyskov E, Nakata M, Sahlin K, Sahlin T, Barnekow-Bergkvist M, (2007) Evaluation of a cognitive-behavioral training program and a physical activity program for patients with stress-related illnesses a randomized controlled study. J Rehab Med 39(5): 366-373. Innstrand ST, Espnes GA, Mykletun R, (2004) Job stress, burnout and job satisfaction: an intervention study for staff working with people with intellectual disabilities. J Appl Res Intellect Dis 17: 119-126.
5 Kennedy G, Abbot NC, Spence V, Underwood C, Belch JJ, (2004) The specificity of the CDC-1994 criteria for chronic fatigue syndrome: comparison of health status in three groups of patients who fulfil the criteria. Ann Epidemiol 14: 95-100. Lazarus RS, Folkman S, (1984) Stress, appraisal, and coping. Springer Publishing Company Inc., New York. Lidwall U, (2003) Psykosocial arbetsmiljö och långvarig sjukskrivning. Riksförsäkringsverket, Stockholm. RFV analyserar; 2003:3 Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP, (2001) Job burnout. Annu Rev Psychol 52: 397-422. Nystuen P, Hagen KB (2006) Solution-focused intervention for sick listed employees with psychological problems or muscle skeletal pain: a randomised controlled trial. BMC Public Health 6: 69. Perski A, Grossi G, (2004) Behandling av långtidssjukskrivna patienter med stressdiagnoser. Läkartidningen 101: 1295-1298. Rosch PJ, (1999) Reminiscences of Hans Selye, and the birth of stress. Int J Emerg Ment Health 1: 59-66. Schaufeli W, Enzmann D, (1998) The burnout companion to study and practice: a critical analysis. In: Cox T, Griffiths A (eds) Issues in occupational health. Taylor & Francis, London, pp 19-41. Sundström B, Nilsson M, (2002) Utbrändhet och relationen till angränsande diagnoser och möjligheter till sjukgymnastisk intervention. Nordisk Fysioterapi 6: 89-94. Utmattningssyndrom : stressrelaterad psykisk ohälsa. (2003) Socialstyrelsen, Stockholm. Wemme KM, Rosvall M, (2005) Work related and non-work related stress in relation to low leisure time physical activity in a Swedish population. J Epidemiol Community Health 59:377-379. Marina Heiden Centrum för Belastningsskadeforskning Högskolan i Gävle Box 7629 907 12 Umeå Tel. 090-10 60 67 E-post marina.heiden@hig.se
6 Allt material på dessa sidor är upphovsrättsligt skyddade och får inte användas i kommersiellt syfte. Använd gärna texten för eget bruk men ange var materialet har hämtats. Ange referensen på följande sätt: Heiden, M. (2007). Stressrelaterad ohälsa och smärta. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum : Leva med smärta. Tillgänglig: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.