Patienter som lämnar återbud eller uteblir

Psykiatri Nordöst Verksamhetschef: Anders Berntsson Patienter som lämnar återbud eller uteblir En deskriptiv studie av patienter som ställer in sina besök inom psykiatrisk öppenvård av Robin Finney, PTP-psykolog och Gunnar Edman, docent Rapport nr. 67 April 2009

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord... 3 Inledning... 4 Upptagningsområdet och dess psykiatriska verksamhet... 5 Syfte... 6 Metod... 7 Material... 7 Databas, variabler och statistik... 7 Resultat... 9 Besök och besökare... 9 Könsfördelningen bland de besökande... 9 Åldersfördelningen bland de besökande... 10 Diagnosfördelningen bland besökarna... 10 Besökarnas funktionsnivå enligt GAF... 11 Inställda besök... 11 Könsfördelningen bland inställda besök... 14 Ålder och inställda besök... 14 Diagnos och inställda besök... 15 Funktionsnivå och inställda besök... 16 Diskussion... 18 Vem är det som inte kommer?... 18 Kön... 18 Ålder... 18 Diagnos... 18 Funktionsnivå... 19 Sammanfattning... 19 Referens... 20

3 FÖRORD Inställda besök skapar problem både vad för patientsäkerhet Varför kommer inte patienten? och för mottagningarnas tillgänglighet uteblivna besök begränsar utrymmet för andra patienter och för dess ekonomi eftersom den baseras på prestation eller antalet besök. Trots att problemet är mycket vanligt är det dåligt undersökt utifrån aspekter som Hur vanligt är problemet? och Vad karaktäriserar patienten som inte kommer? Vi har faktiskt inte hittat en enda systematiskt genomförd rapport. Problemet finns i såväl somatisk som psykiatrisk vård och ter sig kanske något olika. En del av våra resultat, som bara omfattar den psykiatriska vården inom Psykiatri Nordöst, som trots sina säregenheter till en del kan generaliseras till dels andra psykiatriska kliniker men också, med större försiktighet, till den somatiska vården. Denna undersökning gjordes under Robin Finneys PTP-tjänstgöring vid den psykiatriska öppenvårdsmottagningen i Vallentuna, Psykiatri Nordöst. Vi hade god hjälp av Elisabeth Ottenhall, som plockad ut data ur klinikens journalsystem Melior och Pål Edman, som ordnade den databas som vi bearbetade statistiskt.

4 INLEDNING Utifrån flera olika aspekter är det ett stort problem att patienterna inte kommer på en inbokad tid och särkskilt stort är det när patienter över huvud taget inte hör av sig. I regel har patienter fyra timmar på sig att meddela behandlaren om han/hon inte kan komma. Om man hör av sig och avbokar registreras det som Återbud i journalen och patienten behöver inte betala för det inställda besöket. Återbudssamtalet är också ett tillfälle för vårdgivaren att fråga om och bedöma hur patienten mår. Om patienten hör av sig senare än den angivna tiden får patienten betala en avgift, men det är fortfarande ett återbud enligt journalens definition. När patienten inte hör av sig och inte kommer leder det till en journalnotering om uteblivet besök och patienten avkrävs en avgift för det inställda besöket. Ett av problemen med de inställda besöken är att behandlaren sällan kan utnyttja den tid som varit bokad för något annat som ger ekonomisk ersättning till mottagningen. Därmed blir de inställda besöken en ekonomisk belastning för mottagningen. Det finns även en tidskrävande aspekt av det hela då patienten, såvida den inte hört av sig direkt till behandlaren, måste kontaktas på nytt för att boka en ny besökstid. Man kan därför säga att återbud ändå är bättre än uteblivanden, eftersom behandlaren får tid att planera in andra besök, även om fyra timmar måste anses vara en kort tid att hinna boka in en annan patient, eller också kan man utföra andra arbetsuppgifter såsom dokumentation och planering. Det största problemet med patienter, som uteblir, kan ändå vara säkerhetsfrågan. Anledningen till att patienten uteblir kan vara att hans/hennes tillstånd allvarligt har försämrats och att ett besök och en intensifierad behandlingsinsats hade varit mycket befogat. Det är alltså av yttersta vikt att vårdgivaren vid ett uteblivit besök själv söker patienten för en bedömning. Ett hembesök av akutteamet eller andra kan vara motiverat. Ett uteblivet besök kan således resultera i en insats från mottagningen, som är mer tidskrävande än själva besöket. Trots att detta är ett stort problem, inte bara inom den psykiatriska vården, har vi vid sökningar inte funnit några undersökningar, som försöker beskriva problemets omfattning Hur vanligt är det? eller karaktär Vad karaktäriserar patienten som uteblir? Det finns en intern rapport från Nacka som ändå ägnat uppmärksamhet åt problemet, nämligen Ökad tillgänglighet med bibehållen kvalitet. Studien skedde år 2006 vid Nacka psykiatriska öppenvårdsmottagning. Det finns också en C-uppsats om inställda besök men för psykiatrin saknar den relevans eftersom den studerat besöken vid tandvården. Då det inte finns någon känd beskrivande statistik över inställda besök är det svårt att få en överblick över problemet. Man vet helt enkelt inte vilka de är som inte kommer eller varför, även om man börjar få en uppfattning om frekvensen. Att det är så vanligt som ovan angivits tyder på att problemet har många orsaker. En vårdenhet är en komplex verksamhet där olika patienter med olika problem ska samverka med olika behandlare som har olika yrkesroller och olika erfarenheter. Så vad kan man göra för att försöka förstå problemet bättre? Ett första steg skulle kunna vara att studera vilka patienter det är som har inställda besök och om det finns patientgrupper som visar särskilt dålig följsamhet (i medicinska termer brukar man tala om "compliance", eller följsamhet). Begreppet kan definieras som att patienten följer behandlingsplanen. Att passa inbokade besök kan ses om en del av detta. För att kunna säga något om patienterna som är relevant för frågeställningen måste man veta mer än bara antal. Det man vill veta är faktorer som man kan tänka sig inverkar på om patienter kommer eller inte och om de hör av sig innan eller inte. Helt enkelt: finns det några tydliga samband mellan typ av patient och inställda besök. Diagnos skulle kunna vara en sådan faktor. Skiljer det sig åt om en person är deprimerad, personlighetsstörd eller schizofren? Är ålder och kön faktorer som inverkar? Spelar allvaret i de psykiatriska symtomen någon roll? De är frågor som den här studien söker ett svar på. Men sannolikt har varje klinik sina säregenheter varför en beskrivning av det i rapporten studerade upptagningsområdet och kliniken kan vara viktig.

5 UPPTAGNINGSOMRÅDET OCH DESS PSYKIATRISKA VERKSAMHET Psykiatri Nordöst kallas Stockholms läns sjukvårdsområdes psykiatriska verksamhet i kommunerna Täby, Lidingö, Österåker, Danderyd, Vallentuna och Vaxholm. Området är varierande med södra Roslagens kust och skärgård i Vaxholm och Österåker, naturområdena och sjöarna kring Täby och Vallentuna och närheten till Stockholm från storstadskommunerna Danderyd och Lidingö. Kommunerna har tillsammans ungefär 210 000 invånare. Kommunernas befolkningsstorlek varierar från skärgårdskommunen Vaxholms cirka 10 000 till Täbys 61 000 invånare. Befolkningens åldersammansättning varierar också mellan de olika kommunerna. I genomsnitt står människor i åldern 18 år och uppåt för cirka 60 procent av befolkningen, alltså 126 000 människor. Det är också den gruppen som kommer att studeras i den här rapporten då den står för mer än 90 procent av antalet besökare till de öppenvårdspsykiatriska mottagningarna. Genomsnittspersonen i de aktuella kommunerna är en relativt välutbildad person med en inkomst, som ligger över genomsnittet i Stockholms läns landsting. Psykiatri Nordöst består av flera olika delar (se figur 1 nedan). Den här studien har begränsats till den öppenvårdspsykiatriska verksamheten. På mottagningarna arbetar läkare, psykologer, kuratorer, mentalskötare, sjuksköterskor samt arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sekreterare. Stab/klinikledning FoUU Ledningsgrupp Heldygnsvård ÖV Mörby ÖV Lidingö ÖV Täby ÖV Täby psykos- & hemvårdsteam ÖV Vallentuna ÖV Åkersberga Psykoterapienheten LOTSA NoA PIVA/ avd 126 Socioterapi Mellanvården Avd 140 Avd 150 Avd 151 Avd 126 Arbets- & rörelseterapi ECT Figur 1. Schematisk översikt av Psykiatri Nordöst, med de mottagningar som är aktuella i studien markerade i blått. (ÖV= öppenvård; NoA= norra akutteamet; och PIVA= psykiatrisk intensivvård) Mottagningarna är psykiatriska specialistmottagningar för vuxna, alltså för personer som är 18 år eller äldre. På mottagningarna utreds, diagnostiseras och behandlas personer som lider av psykiatriska besvär. Man kan vända sig direkt till en mottagning genom egenanmälan eller bli remitterad från till exempel primärvård, skola eller annan vårdenhet/behandlare. Mottagningarna har i regel öppet var-

6 dagar 0800-1700. Mottagningarna har förutom det löpande mottagningsarbetet också hemvårdsteam, som kan göra hembesök, och beredskapsteam för akuta insatser. Utifrån patienternas psykiatriska tillstånd erbjuds ett varierande utbud av psykiatriska åtgärder och behandlingar, till exempel medicinering, såväl kognitiv som psykodynamiskt orienterad psykoterapi, neuropsykiatriska utredningar och personlighetsbedömningar, kuratorsamtal, provtagningar och funktionsbedömningar. Varje patient har en ansvarig läkare (PAL) på mottagningen. Därutöver kommer som sagt fler behandlare beroende på patientens behov. Varje enskild patient kan ha flera olika behandlare med ett brett batteri av åtgärder, som en läkare för medicinering, en sjuksköterska för provtagning och medicinutdelning, kurator för hjälp med kommunala stödinsatser och en psykolog för utredning och behandling. Patientärendena varierar mycket i längd. En patient kan komma från och till under flera år på grund av depressiva episoder, en annan kommer under en månad för akut hjälp i en kris. Patienterna som kommer är således en relativt heterogen grupp. Man ska också komma ihåg att många psykiatriska symtom inkluderar svårigheter med sociala situationer, motivation, struktur och planering, svårigheter som måste hanteras för att kunna medverka i vården. Inom Psykiatri Nordöst finns även några enheter för mer specifika ärenden. Akuta ärenden som kommer in tas i första hand emot på mottagningarna, men i speciella fall kan patienten hänvisas till det mobila akutteamet Norra Akutenheten (NoA) eller transporteras till den psykiatriska intensivvårdsavdelningen (PIVA) på Danderyds sjukhus. NoA erbjuder hjälp dygnet runt veckans alla dagar. För nyinsjuknade psykoser finns LOTSA-avdelningen, som erbjuder ett omhändertagande inom 24 timmar. För längre och mer fokuserade terapier finns en psykoterapienhet. SYFTE Syftet med studien är att utifrån besöksstatistik beräkna omfattningen av återbud och uteblivanden, tillsammans kallade inställda besök. Studien omfattar två år, 2006 och 2007 av två skäl, dels ger det säkrare statistik, dels kan man, visserligen över ett begränsat tidsintervall, se om det har skett en förändring. I rapporten kommer också karaktäristika över gruppen med inställda besök att studeras. Hur spridd är företeelsen? Är det allmänt förekommande, eller är det en liten grupp som står för många inställda besök. Är mängden inställda besök relaterade till kön, ålder, diagnos och funktionsnivå? I förlängningen hoppas vi att man kan finna praktiska lösningar på problemet som gynnar både behandlarna och patienterna. Att komma på de bokade besök som erbjuds är en viktig del av behandlingsföljsamheten för patienterna. Det är också viktigt för behandlarna då det berör deras dagliga arbete och i förlängningen även mottagningarnas ekonomi. Den här studien är följaktligen framför allt deskriptiv. Att försöka hitta metoder att minska antalet inställda besök, särskilt uteblivanden, överlåter vi till andra projekt, vi avser bara att ge en grund för vidare och djupare förståelse av problemet inställda besök.

7 METOD MATERIAL Den population som undersöks i studien är tagen ur journalsystemet MELIOR och omfattar dels alla journalförda besök under 2006 och 2007 på någon av de öppenvårdspsykiatriska mottagningar som finns inom Psykiatri Nordöst; Täby, Vallentuna, Mörby, Vaxholm, Åkersberga och Lidingö, dels alla inskrivna patienter. För att kunna dra slutsatser ur data som är relevanta för en öppenvårdspsykiatrisk mottagning bör populationen som studeras vara något sånär homogen. Därför är journalförda besök inom slutenvården (Danderydssjukhus), mellanvården, nyinsjuknade psykoser (LOTSA), NoA och hembesök inte med i den här studien. Psykoterapienheten startade sin verksamhet först 2008 och är således inte heller med i studien. När det fortsättningsvis talas om antal besök och antal besökare i den här studien gäller detta bara de fem allmänpsykiatriska mottagningarna och Täby psykosteam. DATABAS, VARIABLER OCH STATISTIK Databasen har bearbetats i databasprogrammet SQL. Statistiken har tagits fram för hela klinikens allmänpsykiatriska verksamhet enligt ovan och inte brutits ner per mottagning, för att ge statistiken större tillförlitlighet. Antalet besök per månad beräknades. Såväl besök som inställda besök har beräknats per månad för att kunna studera årstidsvariationer. Återbud och uteblivanden har räknats i förhållande till antalet besök. Besöken journalfördes delvis olika de första två månaderna 2006, vilket gör att besöken inte är riktigt jämförbara med resten av mätperioden. Om besöken hade journalförts på samma sätt under hela perioden hade siffrorna för mars 2006 till december 2007 varit något högre. För båda åren har antalet återbud, uteblivanden och inställda besök registrerats. Antalet inställda besök är inte riktigt detsamma som summan av återbud och uteblivanden. En liten andel inställda besök har inte kunnat klassificeras i någon av kategorierna men ändå tagits med i summamåttet. Kön är uppdelat i man/kvinna. De personer som inte gick att bestämma kön på utifrån personnumren (15 patienter) togs bort från den deskriptiva statistiken. Ålder delades upp i sex åldersklasser (<25 år; 26-35 år; 36-45 år; 46-55 år; 56-65 år; och >65 år) till vilka återbuds- och uteblivandefrekvensen har relaterats. En obetydlig andel patienter, 16 patienter, har inte haft personnummer som medger åldersberäkning. Diagnoserna är kategoriserade i 11 huvudgrupper som finns under Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) i ICD-10. De diagnoser som inte hade en F-kod kodades som Övriga. Dessa bestod främst av olika varianter av Z-koder, alltså Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården. De fåtal (4 st) diagnoser som bara hade DSM-IV diagnos översattes till motsvarande ICD-10 kod. I de fall där en patient hade flera diagnoser har bara senast satta huvuddiagnos tagits med, alltså den som kanske ligger sanningen närmast. Diagnosgrupperna är således psykisk störning med missbruk; schizofreni; förstämning; neurotiska, somatoforma; beteendestörningar; personlighetsstörningar; utvecklingstörning; störning av psykisk utveckling; beteendestörningar tidig debut; ospecificerad; övriga och diagnos saknas (se även tabell 1). Funktionsnivå har bedömts enligt DSM-IV-skattningen Global funktionsnivå (GAF; ( American Psychiatric Association, 1994)). Skattningen görs på en skala, som går från 1 till 100, där 1 är mycket allvarlig psykisk sjukdom och 100 är bästa psykiska hälsa. Variabeln GAF kan ha mätts flera gånger över tid och av olika behandlare. Den här studien har tagit medelvärdet av alla i Melior registrerade GAF-skattningar. De patienter som inte har någon GAF-skattning har grupperats under rubriken N/D ( Not Done ) men är inkluderade som en särskild grupp för att materialet ska bli så komplett som möjligt. GAF-skattningarna har grupperats i sju olika kategorier (N/D; 0-39; 40-49; 50-59; 60-69;

8 70-79; och >79). Att GAF-skattning saknas kan bero på att patienten ännu inte kommit till ett besök som möjliggjort en skattning. Tabell 1. Diagnoskoder använda i undersökningen. F-kod Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar 1 Organiska, inklusive symtomatiska, psykiska störningar 2 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser 3 Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom 4 Förstämningssyndrom 5 Neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom 6 Beteendestörningar förenade med fysiologiska rubbningar och fysiska faktorer 7 Personlighetsstörningar och beteendestörningar hos vuxna 8 Psykisk utvecklingsstörning 9 Störningar av psykisk utveckling 10 Beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid 11 Ospecificerad psykisk störning Databasens variabler har sammanfattats med konventionell deskriptiv statistik som frekvenser och summavärden. Inga statistiska analyser har gjorts eftersom det är populationsvärden (besök och patienter 2006 och 2007) som hanterats, dvs. inga signifikansprövningar har genomförts och inga konfidensintervall har beräknats.

9 RESULTAT BESÖK OCH BESÖKARE År 2006 var antalet bokade besök (summan av faktiska besök och inställda besök) på de fem psykiatriska öppenvårdsmottagningarna 36 478. Året därpå, 2007, var antalet 37 621, en ökning med 3 procent. De faktiska besökens fördelning över månaderna framgår av figur 2. Det största antalet besök noterades under vintern, den tidiga delen av våren och sena hösten. Den lägsta besöksfrekvensen noterades under semestermånaden juli. Den högre besöksfrekvensen under januari och februari 2006 kan, som ovan nämnts, bero på att besök statistikfördes på andra premisser under dessa två månader. Under övrig tid ligger antalet besök generellt högre 2007 än 2006. 5 000 4 500 PNö öppenvård 2006 PNö öppenvård 2007 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Januari Mars Maj Juli September November Månad Figur 2. Totalt antal besökare åren 2006-2007 Totalt hade 6 214 unika personer kallats eller besökt de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna 1. I sammanställningen har vi inte kunnat skilja mellan ny- och återbesök. Antalet besök varierade mellan noll och 206. Könsfördelningen bland de besökande Man Kvinna Figur 3. Fördelning av män och kvinnliga besökande åren 2006-2007. 1 Fortsättningsvis kommer gruppen utan registrerade besök men med endast inställda besök att grupperas ihop under beteckningen besökare.

10 För sexton patienter har inte ålder kunnat bestämmas och för 15 inte kön på grund av att deras personnummer var temporära eller skyddade. Majoriteten av patienterna var kvinnor (3 918 eller 63 %) och minoriteten män (2 281 eller 37 %; se figur 3). Åldersfördelningen bland de besökande Den yngsta patienten var 17 år och den äldsta 95 år (medelåldern var 41,1 år; se figur 4). Den största gruppen återfanns i intervallet 36-45 år. Nitton procent av besökarna tillhörde gruppen unga vuxna (<26 år). Den minsta gruppen var de äldre (>65 år) som endast omfattade sju procent av besökarna. 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% -25 26-35 36-45 46-55 56-65 66- Figur 4. Andelen besökare fördelad över ålder. Diagnosfördelningen bland besökarna Förstämning Neurotiska, somatoforma Schizofreni Personlighetsstörningar Övriga Störning av psykisk utveckling Beteendestörningar tidig debut Psykisk störning med missbruk Beteendestörningar Ospecificerad Utvecklingstörning N/D 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Figur 5. Andelen besökare utifrån diagnos.

11 Diagnosfördelningen framgår av figur 4. De största diagnosgrupperna bland besökarna är förstämningssyndrom och neurotiska eller somatoforma syndrom (figur 5). Därnäst var schizofrenier och personlighetsstörningar de vanligast förekommande. Mer än var fjärde patient (27 %) hade ännu inte fått en diagnos. Diagnosfördelningen påverkas självfallet av att patienter med primär missbruksproblematik behandlas på särskild missbruksklinik. Besökarnas funktionsnivå enligt GAF 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% N/D <40 40-49 50-59 60-69 70-79 80- Figur 6. Andelen besökare utifrån GAF-skattning ( N/D betyder att GAF-skattning saknas). I figur 6 visas fördelningen av skattningar av funktionsnivå. Drygt 60 procent av patienterna hade en funktionsnivå på 50 eller däröver. En mycket liten grupp (10 %) hade en funktionsnivå på 80 eller däröver, och skulle kunna kallas medicinskt färdigbehandlade. Cirka var tredje patient (31 %) hade ännu inte fått sin funktionsnivå bedömd. INSTÄLLDA BESÖK Under året 2006 var antalet inställda besök 6 954 av de 36 478 bokade besöken vilket ger att 19 procent av alla bokade besök ställdes in. Under året 2007 var antalet bokade besök 37 621 och antalet inställda 8 410 vilket betyder att 22 procent ställdes in. Det är en ökning från 2006 med 15 procent. Utifrån de två åren skulle man kunna tro att inställda besök är ett växande problem. Säkerheten i en sådan tolkning begränsas dock av den korta observationstiden på två år. De inställde besöken fördelar sig mellan återbud och uteblivanden samt en liten grupp besök som inte har kunna klassificeras. Den största andelen av inställda besök utgöres av återbud, som år 2006 var 64 procent av alla inställda besök och år 2007 var 61 procent. Omvänt var de uteblivna besöken 36 procent år 2006 och 39 procent år 2007. I stort sett är således en tredjedel av de inställda besöken uteblivanden. Uppskattningsvis, efter kollegiala samtal, kan hälften av återbuden användas för andra patienter. Men räknas uteblivanden in är effekten på mottagningens prestationsförmåga betydande och påverkar

12 högst påtagligt psykiatrins tillgänglighet. 25% 2006 2007 20% 15% 10% 5% 0% Januari Mars Maj Juli September November Månad Figur 7. Antalet återbud i förhållande till antalet besök åren 2006-2007 25% 2006 2007 20% 15% 10% 5% 0% Januari Mars Maj Juli September November Månad Figur 8. Antalet uteblivande i förhållande till antalet besök åren 2006-2007 Figur 9 (nedan) visar antalet gånger en patient lämnat återbud eller uteblivit. Den stora andelen har ännu varken uteblivit (60 %) eller lämnat återbud (51 %). Detta kan vara en överskattning, eftersom en del patienter kanske är helt nya eller än så länge bara har haft en begränsad kontakt med mottagningen som delvis uppvägs av att andra patienter kanske i praktiken har avslutat sin vård året innan vår undersökning startade och de antalet uteblivna besök de hade dessförinnan inte finns med i vår statistik. Det

13 är endast en mindre grupp som har haft tre eller fler uteblivanden (10 %) eller återbud (18 %) och en mycket liten grupp som har haft fler än fem uteblivanden eller återbud. En relativt stor grupp hade inget registrerat besök över huvudtaget (420 patienter eller 7 %) och 35 procent endast ett besök. Den grupp, som inte hade något besök registrerat utan endast återbud eller uteblivanden, kan till en del bestå av personer som har kallats relativt sent under undersökningsperioden och ännu inte kommit i behandling, men det kan också röra sig om personer, som avstår från psykiatrisk behandling genom att utebli. I den aktuella databasen har vi inte kunnat fastställa detta utan det rör sig om en hypotes. Det finns också en grupp patienter utan ett enda registrerat besök men med ett stort antal återbud eller uteblivande (>5 inställda besök med en variationsvidd på 6-22). Det är en relativt liten grupp omfattande en procent av det totala antalet besökare (42 patienter). Om dessa patienter tidigare haft besök, dvs. före januari 2006 eller om det är helt nya framgår ej. En annan del av denna grupp utgörs av patienter som hade alla sina faktiska besök under året/åren innan denna undersökning startade. Ändå är det en grupp där vårdgivarna inte tycks ge sig utan kallar en patient trots att hon/han aldrig dyker upp. När man ser till fördelningen av inställda besök över året ser man tydligt att årstiden spelar in, dock nästan inte alls för återbud (figur 7), som tycks vara relativt jämnt fördelade över året, men påtagligt för uteblivanden (figur 7), vilka når ett tydligt maximum under juli månad, när antalet besök också är som lägst. 80% Uteblev Återbud 60% 40% 20% 0% 0 1 2 3 4 5 >5 Antal Figur 9. Fördelning av antalet uteblivna besök och återbud under åren 2006-2007. Det finns ett måttligt starkt samband (τ= 0,31) mellan mängden återbud och mängden uteblivanden, vilket antyder att det tycks vara samma patienter som har många uteblivanden och återbud. Men det finns också ett svagare samband till mängden besök (τ= 0,14 till uteblivanden och τ= 0,24 för återbud), vilket antyder att det föga överraskande är frekventa besökare på mottagningen som har både många återbud och många uteblivanden och att mottagningen ändå har en rätt bra kontakt med dem som ställer in sina besök.

14 Könsfördelningen bland inställda besök 70% 60% Uteblivit Återbud 50% 40% 30% 20% 10% 0% Man Kvinna Figur 10. Andelen återbud och uteblivanden under åren 2006 och 2007 fördelade på män och kvinnor. Vad könsfördelningen över uteblivande avser, har 38 procent av kvinnorna uteblivit jämfört med männens 43 procent (figur 10). Som också framgår av figur 9 är återbud vanligare hos kvinnor (53 %) än hos män (41 %). Kvinnor lämnar alltså oftare återbud än männen, men männen uteblir något oftare än kvinnorna (43 % respektive 38 %). Ålder och inställda besök 70% 60% Uteblivit Återbud 50% 40% 30% 20% 10% 0% -25 26-35 36-45 46-55 56-65 66- Figur 11. Andelen återbud och uteblivanden under åren 2006 och 2007 i olika ålderskategorier.

15 När men sen tittar på hur uteblivande/återbud fördelar sig över ålderskategorierna finner men en tydlig trend (se Figur 11). Uteblivanden är högst bland de unga och går sedan stadigt ner. Skillnaden i uteblivande är stor mellan kategorierna. Bland de patienter som är 25 år och under har 53 procent uteblivit medan de i gruppen 66 år och äldre bara är 14 procent. Patienterna blir alltså bättre och bättre på att passa de bokade tiderna. Återbuden når sitt maximum i kategorin 26-35 år men sen sjunker även de stadigt. I den yngsta gruppen är återbud och uteblivanden ungefär lika vanliga (54 % respektive 53 %), medan det i den äldsta gruppen är klart ovanligare med uteblivande än återbud (14 % respektive 29 %). Diagnos och inställda besök De klart vanligaste diagnoserna bland besökarna är, som ovan visats, förstämningssyndrom och neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom (se även figur 4). Med stor sannolikhet kommer fördelningen bland dem som ännu inte fått en diagnos att följa det presenterade mönstret men i denna studie har gruppen särhållits. Personlighetsstörningar Psykisk störning med missbruk Beteendestörningar tidig debut Beteendestörningar Förstämning Neurotiska, somatoforma Schizofreni Störning av psykisk utveckling Ospecificerad Övriga Återbud Utvecklingstörning Uteblivit N/D 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Figur 12. Andelen återbud och uteblivanden fördelade utifrån diagnos år 2006-2007 ( N/D betyder att diagnos saknas). Diagnoserna (frånsett gruppen N/D ) är ordnade efter hur vanligt det är med återbud eller uteblivande i respektive diagnosgrupp. I figur 12 presenteras andelen återbud och uteblivanden i varje diagnosgrupp. Inställda besök, dvs. summan av återbud och uteblivanden, var vanligast i gruppen med personlighetsstörningar. Återbud hade någon gång lämnats av 69 procent medan 55 procent hade uteblivit. Patienter med s.k. dubbeldiagnos, dvs. både psykisk störning och missbruk hade emellertid en ännu högre andel uteblivanden,

16 nämligen 65 procent, men lämnat återbud i mindre utsträckning (41 %). Även i gruppen av patienter med schizofreni ligger inställda besök relativt högt, men här får man tänka på att patienter i Nyinsjuknade teamen och hembesök inte är med i det här materialet. Men det finns ingen bestämd hypotes om hur ett inkluderande av detta material skulle påverka andelen inställda besök i denna patientgrupp. Det är viktigt att påpeka att även om inställda besök är, relativt sett, vanligare hos patienter med personlighetsstörningar, psykisk störning med missbruk och beteendestörningar, så utgör dessa patientgrupper tillsammans en jämförelsevis liten andel av det totala antalet patientbesök, vilket framgår av figur 4. Majoriteten av de inställda besöken fanns i gruppen med förstämningssyndrom och neurotiska/somatoforma störningar (50 % av de uteblivna besöken och 56 % av återbuden). Funktionsnivå och inställda besök Funktionsskattningarna fördelar sig relativt symmetriskt kring grupperna med ett värde i intervallen 40-49 och 50-59, dvs. patienter med en påtaglig funktionsstörning (se figur 12). Det är i de nämnda grupperna den största andelen såväl återbud som uteblivanden återfanns. I gruppen med lägst funktionsnivå (< 40) var andelen inställda besök relativt lägre liksom i de två med högst värden (70-79 och >80). Värt att notera är att den med lägst skattad funktion liksom de med hög skattad funktion är i antal relativt små grupper (se figur 5). De med mycket låg funktionsnivå finns sannolikt i andra vårdformer än psykiatrisk öppenvård, och de med hög funktionsnivå (>70) anses vara medicinskt färdigbehandlade. 70% Uteblivit Återbud 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% N/D <40 40-49 50-59 60-69 70-79 80- Figur 13. Återbud och uteblivanden och deras relation till GAF under åren 2006-2007. En annan trend som finns i figur 13, är att fördelningen mellan återbud och uteblivanden är relativt jämn i grupperna med låg funktionsnivå (<50) men att andelen återbud i förhållande till uteblivanden ökar ju högre funktionsnivå en patient bedöms ha. Förhållandet mellan funktionsnivå och relationen återbud/uteblivanden är förmodligen reciprokt, dvs. uteblir man ofta från ett besök kan detta tyda på ett allvarligare sjukdomstillstånd och vice versa. Budskapet i detta fynd är att man alltid ska ta ett uteblivande från ett besök på största allvar.

De patienter som inte har fått någon GAF-skattning hade relativt få uteblivanden/återbud. Det kan röra sig om en patientgrupp som ännu inte kommit in i vården, dvs. har relativt få besök. Det genomsnittliga antalet besök i denna grupp var emellertid inte obetydligt utan 5,4 besök, men ändå lägre än för övriga grupper där medelantalet besök varierade mellan 11,0 och 14,3. I grupperna med hög funktionsnivå var icke överraskande medelantalet besök också ganska lågt (M= 7,2 i gruppen med GAF värden 70-79 och 5,0 i gruppen med GAF-värden 80 och över). Om man tittar på den grupp med inget besök eller bara ett under undersökningsåren, är denna grupp större i dem som saknar GAFskattning (57 %) än i de med en skattning (34 %). 17

18 DISKUSSION Denna studie har bekräftat den känsla, som många behandlare har, att antalet inställda besök återbud och uteblivanden är stort. Till ungefär ett besök av fem kommer inte patienten, som planerat, och det är en trend som tycks öka under den korta tid denna rapport omfattar. De flesta patienter har åtminstone ställt in ett besök, vilket kanske inte är så konstigt, men det finns en liten grupp på 10 procent som står för fler än fem återbud och uteblivanden. Risken för att en patient uteblir tycks vara särskilt stor under semestermånaden juli. Vad gäller återbud tycks dessa vara jämnt fördelade under året och således sakna årstidsvariation. Resultaten visar också att det, i en tvärsnittstudie som denna, finns en grupp på 40 procent som faktiskt inte har några inställda besök alls men det kan röra sig om en grupp patienter som ännu inte har haft någon längre vårdkontakt. Det är inget egendomligt att en patient någon gång ställer in sitt besök. VEM ÄR DET SOM INTE KOMMER? Vi har inte kunnat finna någon studie som undersökt hur den patient ser ut som inte kommer till sin vård. Men denna studie har visat att antalet inställda besök är korrelerat till antalet besök, dvs. de som oftast inte kommer ändå har relativt många genomförda besök. I denna undersökning har vi tittat på ett begränsat antal patientkaraktäristika, som är lätt åtkomliga i journalerna, för att se om det bland dessa finns några som pekar ut den patient som antingen uteblir utan att ge besked och den patient som lämnar återbud. Kön Patienter som uteblir tycks vara något vanligare bland män, men skillnaden till kvinnorna är relativt liten. Återbuden är däremot påtagligt vanligare bland kvinnor. Vi hade förväntat oss att män uteblir i större utsträckning än kvinnor. Att denna hypotes inte bekräftades kan bero på att män generellt sett är mycket ovanligare än kvinnor på en psykiatrisk mottagning, och att de män som ändå besöker den är väl motiverade. Denna studie ger ingen självklar förklaring till att kvinnor så ofta lämnar återbud jämfört med männen. Har de fler konkurrerande aktiviteter? Är de sämre motiverad och därför väljer andra aktiviteter? Ålder Det finns en klar trend för både återbud och uteblivanden, som visar att båda dessa typer av inställda besök är vanligare bland de yngre patienterna. Förhållanden dem emellan förändras också med åren på så sätt att uteblivanden blir relativt till återbuden ovanligare ju äldre patienten är. Detta fynd bekräftar en slutsats i en annan rapport från Psykiatri Nordöst om betydelsen av motivationsarbete bland gruppen unga vuxna för att förbättra följsamheten i behandlingen och stärka kontakten. Diagnos Ett stort antal patienter i undersökningen har ännu inte fått en diagnos. Men det finns ändå skäl att tro att fördelningen av diagnoser i denna grupp kommer att överensstämma med den fördelning som presenterats. Inställda besök är särskilt vanligt i fyra diagnosgrupper, nämligen personlighetsstörningar, psykisk

19 störning med missbruk, beteendestörningar med tidig debut och förstämningssyndrom. Finns missbruk med i bilden är risken för uteblivna besök särskilt stor, vilket kan bero på missbruket som sådant. Det bör betonas att denna grupp inte är så stor i faktiskt tal, eftersom missbrukare vårdas på missbruksklinik. De problem dessa inställda besök skapar är inte lika stora som de som patienter med förstämningssyndrom eller neurotiska störningar orsakar, dessa diagnosgrupper är nämligen de klart dominerande på de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna. Funktionsnivå Inställda besök är ovanliga i de grupperna med lägst och högst funktionsnivå. Med undantag för de med mycket låg funktionsnivå tycks inställda besök bli ovanligare ju högre funktionsnivå en patient har, vilket egentligen är föga överraskande. Patienter med mycket låg funktionsnivå är också ovanliga på de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna, och de som ändå vårdas där kanske har ett boende med särskilt boendestöd, vilket gör att de får hjälp med att passa tiderna på mottagningen. SAMMANFATTNING Den typiske patienten, där risken för inställt besök är stort, är en yngre man eller kvinna med personlighetsstörning, kanske med missbruk i sjukdomsbilden, och med låg funktionsnivå (<60 poäng i GAF-skalan). Den stora gruppen inställda besök återfinns dock bland kvinnor med ett förstämningssyndrom. Det är också den dominerande patientkategorin på den psykiatriska öppenvårdsmottagningen. Denna studie ger inga svar på hur man kan undvika inställda besök. Att undvika uteblivanden är på grund av patientsäkerheten det största problemet, eftersom det kan leda till en vårdinsats, för att klargöra orsaken till uteblivandet, som är större än det planerade besöket. Många av de symtom som patienterna har kan innebära svårigheter att följa en behandlingsplan och passa besökstider. Även den egna sjukdomsinsikten kanske inte är lika god som hos en patient med en somatisk diagnos, att följa en vårdplan kanske därför inte ter sig som lika självklart. De psykiatriska problem patienten söker för kan kräva en relativt långvarig vårdinsats, ibland hela livet. Att uppnå en god terapeutisk allians, genom att motivera och involvera patienten i vårdarbetet blir därför särskilt viktigt. Den nya tekniken med påminnelser med e-post och SMS kanske är värd att pröva, eftersom uteblivanden är särskilt stor bland de unga och kanske mer vana vid denna teknik. Men förhoppningarna att den ska lösa problemen ska inte ställas för högt eftersom uteblivanden är vanliga bland patienter med låg funktionsnivå. Vi har inte gjort någon ekonomisk beräkning av hur mycket de inställda besöken kostar. De största problemen med inställda besök är väl ändå patientsäkerheten och att tillgängligheten till psykiatrisk vård försämras. Men för kliniker med en pressad ekonomi innebär omfattningen av de inställda besöken förstås också en betydande ekonomisk kostnad.

20 REFERENS American Psychiatric Association. (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington D.C.: American Psychiatric Press.