Evidensbaserade psykosociala behandlings- och stödinsatser samt självläkning Basutbildning dag 3
Riktlinjerna är en del av en evidensbaserad praktik Den bästa tillgängliga kunskapen nationella riktlinjer Den professionelles expertis Den berörda personens erfarenhet och önskemål Den berörda personens situation samt kontextuella omständigheter
Behandlingens betydelse Relation behandlare - klient 30-35% Klientens individuella egenskaper och livsomständigheter 40% Placebo 15% Behandlingsmetod 10-15%
Vad är behandling? (def nationella riktlinjerna) Är systematiska och teoretiskt grundade tekniker eller metoder som används för att hjälpa enskilda individer att komma från sitt missbruk eller beroende
Kriterier för behandling Evidenskriteriet (avser systematiska och teoretiska metoder som har stöd i forskning) Intentionskriteriet (avsikten att hjälpa enskilda individer att komma ifrån sitt missbruk/beroende och inte återvända till det) Kompetenskriteriet (utövare av behandlingen ska ha lämplig kompetens) Kriteriet om terapeutisk kontext (praktik som utövas inom en verksamhet som är anpassad för terapeutiska och behandlande aktiviteter)
Psykologisk och psykosocial behandling alkohol Bör Kan FoU MET 1 KBT 2 Återfallsprevention (ÅP) 2 Community reinforcement approach (CRA) 2 12-steg 2 Social behaviour network therapy (SBNT) 2 Psykodynamisk eller interaktionell terapi 4 Webbaserad behandling X
Psykologisk och psykosocial behandling narkotika Cannabis Centralstimuler Opiater (i kombination med LARO) Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention Community Reinforcement Approach (CRA) Bör Kan Bör Kan Bör Kan 3 4 3 3 4 12-stegsbehandling 3 MATRIX-programmet 3 Psykodynamisk terapi 5 Förstärkningsmetod (contingency management) som tillägg 5
Tre typer av nätverksinsatser 1. Insatser som involverar anhöriga i vård och rehabilitering av personer med missbruk och beroende för att stödja processen 2. Insatser som involverar anhöriga i att motivera behandlingsovilliga personer till att inleda vård för att hantera sitt missbruk och beroende 3. Insatser inriktade på stöd till vuxna anhöriga med fokus på hur de själva påverkas i sitt liv av att leva nära någon som missbrukar och hur de kan hantera sin situation
Nätverks- och parterapi Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda parterapi som tillägg till annan behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika erbjuda nätverksterapi som tillägg till annan behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika
Psykosocialt stöd till vuxna anhöriga och närstående Hälso-och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda psykosocialt stöd i form av Al- eller Nar-anoninspirerade stödprogram erbjuda psykosocialt stöd i form av coping skills training Hälso-och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda Community reinforcement approach and family traning (CRAFT) som ett stöd till anhöriga som vill motivera närstående till behandling
Ungdomar innehåll i riktlinjerna Riktlinjerna inkluderar användning, missbruk och beroende av olika substanser bland ungdomar 12-18 år. Inga rekommendationer om läkemedelsbehandling, eftersom läkemedlen sällan prövats på ungdomar och effekter för ungdomar därmed inte är studerat. Både bedömning och behandling av psykiatriska tillstånd behöver genomföras vid sidan av de insatser som rekommenderas i riktlinjerna.
Psykologisk och psykosocial behandling ungdomar Ungdomar med alkohol eller narkotikaproblem Bör Kan Kort intervention eller MET 3 MET/KBT 3 Adolescent community reinforcement approach (ACRA) eller assertive continuing care (ACC) 3 Funktionell familje terapi (FFT) 3 Multidimensional family therapy (MDFT) 3 Brief strategic family treatment (BSFT) 4 Multisystemisk terapi (MST) 4
Vad är stödinsatser? Stödjande insatser både för den enskildes sociala situation (arbete, bostad m.m.) och livssituation i övrigt (relationer, självkänsla m.m.)
Arbetslivsinriktad rehabilitering Arbete/sysselsättning är positivt korrelerat till framgång i rehabilitering Inaktivitet är en av de vanligaste orsakerna till återfall i missbruk och kriminalitet Arbete ger ett egenvärde och kan i sig fungera som en central rehabiliteringsinsats Vid självskattning är arbetslöshet och försörjning centrala problemområden
IPS-modellen (Individual Placement and Support) Val av arbete utgår från klientens önskemål Jobb direkt, utan föregående arbetsträning eller bedömning av arbetsförmåga ( place then train ) Stöd av coacher på arbetsplatsen
Arbetsförberedande tränings-modeller (vocational training) Förmedling av kunskaper och praktiska färdigheter som behövs för anställning inom ett visst yrke eller bransch Utöver specifik yrkesträning kan ett vitt spektra av insatser ingå Modellen föreskriver stegvis introduktion till arbetsmarknaden ( train then place )
Rekommendationer arbetslivsinriktad rehabilitering Hälso-och sjukvården och socialtjänsten bör inom ramen för sitt ansvar och i samverkan med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan erbjuda arbetslivsinriktad rehabilitering i form av individanpassat stöd till arbete Hälso-och sjukvården och socialtjänsten kan inom ramen för sitt ansvar och i samverkan med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan erbjuda arbetslivsinriktad rehabilitering i form av arbetsförberedande träningsmodeller
Boendeinsatser Boendetrappa Vårdkedja Bostad först (housing first)
Rekommendationer modeller för boendeinsatser Hälso-och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda boendeinsatser i form av vårdkedja eller bostad först till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och som är hemlösa Hälso-och sjukvården och socialtjänsten kan i undantagsfall erbjuda boendeinsatser i form av boendetrappa till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika som är hemlösa
Rekommendationer om stöd i boendet Hälso-och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda personellt boendestöd till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika, som har behov av stöd i boendet
Individuell case management i form av strengths model samordning av behandlings- och stödinsatser utnyttjar resurser i samhället genom att samordna insatser och uppmuntra till samverkan mellan olika aktörer fokuserar på individens förmågor och möjligheter uppsökande verksamhet är det arbetssätt som föredras, arbetet bedrivs utanför kontorsmiljö krisberedskap under dagtid antalet klienter per case manager är inte fler än 20
Case management i form av integrerade eller samverkande team samordning av vård- och stödåtgärder i ett multiprofessionellt team både behandling av missbruket/beroendet och den psykiska sjukdomen och stödåtgärder finns tillgängliga intensitetsgraden i stödet och samordningen kan variera mer intensiva former (exempelvis ACT-modellen) har visat goda resultat framför allt för personer med särskilt svår problematik och omfattande konsumtion av sluten vård
Rekommendationer om samordning (case management) Hälso-och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda individuell case management i form av strengths model till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och behov av samordning erbjuda case management i form av integrerade eller samverkande team till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svår psykisk sjukdom
Forskning om självläkning Eller Icke behandlingsrelaterade lösningar på missbruks- eller beroendeproblem
Ett par utgångspunkter: - Det mesta av vad vi vet om hur det går till att ta sig ur ett missbruk eller beroende kommer från studier av behandling - Många människor med sådana problem kommer aldrig i kontakt med behandling men finner en lösning ändå
Hur vanlig är självläkning?
Svenskarnas syn på självläkning (2006) Tobaksberoende: 2/3 ansåg att sannolikheten var stor eller mycket stor Alkoholberoende eller cannabisproblem: 50% att sannolikheten var liten eller mycket liten Amfetamin- eller Heroinmissbruk: mer eller mindre obefintlig
Hur vanlig är självläkning (exemplet alkohol)? Andel av alla som förbättrat sina dryckesvanor, som gjort det utan behandling; N = 339/2862 Drickande då: Drickande nu: Riskkonsumtion Problemkonsumtion Beroende (ICD-10) Normal 94 % 90 % 83 % Måttlig 85 % 72 % 44 % Helnykter 55 % 48 % 28 % (Blomqvist m.fl., 2007)
Vad påverkar sannolikheten för självläkning? Logistisk regression. Sannolikheten för att ha tagit sig ur alkoholberoende utan behandling (jämförd med sannolikheten att ha löst problemen med sådan hjälp) ökar med: - svagare beroende (ICD-10) - bättre sociala resurser (index) - kortare tid med konsumtion på risknivå Konsumtionsdata frekvens, mängd, (ej signifikanta) (Blomqvist m.fl., 2007)
Två amerikanska studier: NLAES-studien (Grant, 1997); befolkningsurval om 43.000 personer: - ca ¾ av tidigare alkoholberoende hade aldrig varit med om behandling NESARC-studien (Grant m.fl., 2003); befolkningsurval, ca 40.000 personer: - ca 2/3 av tidigare alkoholberoende hade aldrig varit med om behandling
Självläkning vid narkotikaproblem (få data) CADS-studien: Befolkningsurval i Kanada (ca 12.000 pers.; Cunningham m.fl., 1999); Andel av dem som slutat använda olika droger som varit med om behandling: LSD drygt 10 % Marijuana ca 20 % Crack / kokain ca 20 % Opiater drygt 30 % NLAES-studien i USA (ca 43.000 personer; Cunningham, 1999); Andel f.d. drogberoende som varit med om drogrelaterad behandling: Cannabis 27 % Amfetamin 38 % Crack / kokain 45 % Hallucinogener 46 % Heroin 70 %
Hur går självläkning till?
Undersökningsgrupper: Obehandlade: Org. hjälp: TOTALT: Alkohol: 44 (15 kvinnor): Stabil lösning 28 ( 8 kvinnor) Påg. problem 16 ( 7 kvinnor) Narkotika: 39 (20 kvinnor): Stabil lösning 25 (14 kvinnor) Påg. problem 14 ( 6 kvinnor) ALLA 83 (35 kvinnor) 52 (15 kvinnor): 30 ( 9 kvinnor) 22 ( 6 kvinnor) 46 (13 kvinnor): 23 (12 kvinnor) 13 ( 1 kvinna) 88 (28 kvinnor) 96 (30 kvinnor): 58 (17 kvinnor) 38 (13 kvinnor) 75 (33 kvinnor): 48 (26 kvinnor) 27 ( 7 kvinnor) 171 (63 kvinnor) Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se
Undersökningsinstrument/data: Bakgrund (kön, ålder, uppväxt, utbildning, arbete, familj) Alkohol- & droghistoria (debut; LDH / DAST; konsekvenser; beroende) Negativa och positiva livshändelser över tid Motiv att sluta / söka hjälp (checklista) Vidmakthållande faktorer (checklista) Livsberättelser (drickandets och drogernas roll; vägen ut ; behandlingen)
Huvudsakliga skillnader självläkare < > hjälpta av behandling Hjälpt av behandling: Svårare uppväxt ; svagare sociala resurser Omfattande missbruk; många djupt involverade i missbruksvärlden (skk narkotika) Ökande påfrestningar, tömt ut sina resurser, ökande missbruk; sökte hjälp i omöjlig livssituation Ofta ny identitet; missbruket ofta viktig erfarenhet Självläkare : Större socialt kapital ; hade ofta något med sig Omfattande missbruk; alk. mer av intakta nätverk; många nark. levt dubbelliv Ökande påfrestningar och positiva inicitament motiverade försök att sluta; många trappade ned Alk. återgick ofta till tidigare etablerad livsstil; missbruket hör till det förflutna
Vägen in i och ut ur missbruket - förlopp och drivkrafter INDIVIDUELLA FÖRUTSÄTTNINGAR (Värderingar, förmågor, erfarenheter; personliga och sociala resurser) LIVSHÄNDELSER (Negativa följder; vardagliga eller dramatiska vändpunkter ; positiva incitament) Funktionellt drickande/drogbruk Drickande/drogbruk central aktivitet Ökande problem (fys., psyk., soc.) Koppling till bruk /kris/ insikt/önskan om förändring Ny social och/eller personlig identitet Vinster av missbruksfritt liv Hantera omedelbara problem ( stå emot ) Hopp/alternativ/beslut; förändringsförsök STRUKTURELLA FAKTORER (Fördelning av materiella resurser; alkohol- och narkotikapolitik; dominerande synsätt; socialpolitik) RELATIONER (Närstående och vänner utanför missbruksvärlden; professionella och informella stödsystem) Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se
SLUT
Alcoholism as a self-limiting disease (Les Drew, 1968) - Antalet identifierade alkoholister i relation till antalet personer i samma ålder i befolkningen som högst strax före 50 års ålder; minskade sedan kraftigt. Den del av minskningen som inte kunde förklaras av ökad dödlighet eller som effekt av behandling, kallade Drew för spontanläkning (beroende på ökad mognad /ökat ansvar, minskad drift, minskande socialt tryck, sämre ekonomiska resurser etc.) Maturing out.. / The Life Cycle of Addiction (Charles Winick, 1962): - Federala narkotikabyråns register över regelbundna opiatbrukare: 2/3 av de 16.725 som först rapporterats 1953/54 hade ej rapporterats igen vid slutet av 1959 (huvuddelen antogs ha slutat); 3/4 av dem som slutat hade gjort det före 38 års ålder; bruket varade i genomsnitt 8,6 år; 80 % hade slutat inom 10 år efter det att de börjat. Slutsats: opiatbruket har en livscykel : man börjar för att hantera tonårens krav och emotionella påfrestningar och majoriteten mognar ut med ökande ålder. - Kritiken: Några klassiska studier: Det måste handla om feldiagnoser ( Riktiga alkoholister kan inte sluta själva). Överskattning av antalet narkomaner som slutat; mognadstesen spekulativ etc Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se
Översikter över studier av självläkning : Smart (1975): totalt 9 studier av spontanläkning av alkoholproblem sedan 1942; mkt varierande upplägg och resultat; fokus på att belägga förekomst av spontanläkning (skattad årlig förekomst 1 33 %) Waldorf & Biernacki (1979): nio studier av spontanläkning av narkotikaproblem (lika varierande upplägg och resultat); något starkare fokus på processer och mekanismer Blomqvist (1996): Ökande intresse (30-tal studier); forskning om såväl prevalens som processer; argument för att studera samspel mellan behandling och omvärldsinflytanden Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se
Vägen ut ur missbruket den traditionella bilden: problem behandling bot ( eftervård ) En alternativ bild: Långvarigt förlopp och aktiv process; olika faktorer viktiga i olika faser (salutogen process) Stor individuell variation men också viktiga gemensamma drag Kontextuella faktorer viktiga (bemötande; alternativ; socialt kapital) Behandling inte nödvändig, men kan bana väg för förändring (initiera, påskynda, befästa) Metoden är inte allt: (god arbetsallians, feed-back, individualisering och samverkan med livet utanför utgör viktiga common factors i fungerande hjälp) Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se
Modeller för att organisera boendeinsatser Bostad först (Housing First) Boendetrappa och Vårdkedja (Treatment First) Organisering Icke-linjära Linjära Kravnivå Low-demand housing High-demand housing Grad av permanens Permanenta boendelösningar Temporära boendelösningar Målsättning Stabilitet i boendet Nykterhet och behandling/skötsamhet Normalitet Hög Låg
Tillämpning av rekommendationerna - vad bör vi lägga mest resurser på? På de metoder som är högt rangordnade MEN Syftet med riktlinjerna är att ge vägledning för beslut på gruppnivå OCH Det är viktigt att missbruks- och beroendevården kan erbjuda ett brett utbud av behandlingsmetoder DESSUTOM Måste rekommendationerna alltid anpassas till individens särskilda förutsättningar DÄRFÖR Behöver verksamheternas målgrupp kartläggas och följas upp