Kvalitetsbokslut 2012

Diarienummer: Kvalitetsbokslut 2012 Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet

Innehållsförteckning Inledning... 3 Faktaruta... 4 Organisation / Kompetens... 4 Verksamhetens uppdrag... 6 Tillgänglighet... 9 Medicinska resultat... 12 Patientsäkerhetsresultat... 30 Patienterfarenheter... 35 Måluppfyllelse... 41 Ekonomi... 43 Aktiviteter 2013... 43 Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 2(44)

Inledning Kliniken för kirurgi och urologi vid Mälarsjukhuset och Kullbergska sjukhuset Eskilstuna/Katrineholm är en klinik med lång, bred och gedigen erfarenhet av kirurgiska specialiteter och ingrepp. Kirurgkliniken har tillsammans med Nyköpings lasarett ett uppdrag om att tillgodose det kirurgiska behovet i Södermanland. Kärlkirurgin på kliniken har ett länsansvar och verkar tillsammans med länets medicinkliniker för ett snabbt omhändertagande. Den endoskopiska verksamheten organiseras av kirurgkliniken efter samma principer. För bröstsjukdomar har kirurgkliniken ett länsansvar. Kirurgkliniken är uppdelad i sektioner för var och en av de olika specialiteter som samsas om resurserna och ansvarar för behovet, nämligen; sektionen för colorektal kirurgi, sektionen för kärlkirurgi, sektionen för bröst- och plastikkirurgi, sektionen för övre gastrointestinal kirurgi, urologisektionen och endoskopienheten. En stor del av verksamheten är cancersjukvård. Cancerpatienterna handläggs i tvärprofessionella team med specialistläkare, onkolog, patolog och radiolog. Några av patientgrupperna har tillgång till särskild kontaktsjuksköterska. Kliniken bemannar fem jourlinjer dygnet runt. På kirurgavdelningen arbetar sjuksköterskor och undersköterskor i team under ledning av sektionsansvarig överläkare (sektionschefen) och vårdenhetschefen tillsammans med biträdande vårdenhetschef. På klinikens mottagningar arbetar medicinska sekreterare, kontaktsjuksköterska för colorektal kirurgi, kontaktsjuksköterska för bröstcancersjukdom, sjuksköterskor, undersköterskor och operationsplaneringssköterskor, specialistläkare och ST-läkare tillsammans med AT-tjänstgörande läkare. Flera av mottagningarna sköts självständigt av sjuksköterska. Kirurgkliniken har 150 anställda. Under 2012 har en studie genomförts av medarbetare på kliniken, med syfte att beskriva patienters upplevelser av vad ett gott bemötande innebär. Resultatet visar att innebörder som kontakt, beröring, (arbets-)glädje men också allvarsamhet och möjligheten att få berätta är innebörder som omnämns som viktiga för ett gott bemötande i vården. När analysprocessen genomförts bildades två huvudkategorier i studien: Att vara delaktig samt Att vara betydelsefull. Några av informanterna beskriver det som att: Ja, men det är väl att man tar sig tid att lyssna och känna in hur jag som patient verkar och är, att man får... jamen att det känns professionellt, när man blir bemött har de tid för en och att de faktiskt lyssnar på det man säger. Att de inte kommer med svar på tal innan man själv har fått berätta hur man själv upplever situationen.. eller: Hela ansiktet var glad och jag tror att hon jag tror att hon gilla sitt jobb. Faktiskt. där blev jag så fantastiskt väl bemött överallt (med eftertryck) dom tog hand om mig och dom plåstrade om mig fick jag genast gå in och lägga mig på britsen och då de såg till det och tvättade av det och la om det med nytt så det blev verkligen bra! (skrattar till) och bra omhändertagen och dit gick jag med glädje varje gång Också den fysiska beröringen anses viktig, att ha en kommunikativ fysisk kontakt. Hon va o prata me dom o jag hörde hur hon eller som jag upplevde det att hon tog en i hand. För jag tror ju att alla tar varann i hand så här och klappar lite o är snäll. För så gör jag själv Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 3(44)

Forskning har visat att för att nå ändamålsenliga resultat i vård och behandling är patentens delaktighet, förtroende och kunskap viktig och ibland avgörande för själva resultatet av den vård och behandling som givits. Så jämte tillgänglighet och medicinska resultat är ett av klinikens mål att nå goda resultat också i upplevd kvalitet. Och vi vill fortsätta att vara en attraktiv utbildningsklinik. Utveckling och utbildning är viktiga mått för en stabil och säker vårdutveckling, samtidigt med att ständigt arbeta med förändring och förbättring av vår verksamhet. Faktaruta Fakta Utfall 2012 Omsättning Antal anställda 378 mnkr 143 st Organisation / Kompetens Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 4(44)

Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 5(44)

Verksamhetens uppdrag Sektionen för colorektal kirurgi Sektionen har ett åtagande som omfattar utredning, operation och behandling av patienter med colorektalkirurgiska sjukdomar. Bland dessa finns speciellt fyra stora grupper av patienter: Cancer i tjocktarmen och ändtarmen Inflammatoriska tarmsjukdomar Inkontinensjukdomar Icke-cancersjukdomar i ändtarmsöppningen och analkanalen. Huvuddelen av den operativa verksamheten utgörs av colorektal cancerkirurgi. Ett länsansvar föreligger framför allt för patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, men även för vissa patientkategorier inom övriga ovan nämnda patientgrupper. Vid colorektalsektionen finns specialkompetens för operation av fistlar mellan ändtarmen och urinröret, orsakade av komplikationer till prostatacancerkirurgi. Detta innebär en kontinuerlig remittering från flera universitetssjukhus till Eskilstuna. Sedan 7 år sker regelbundna MDT-konferenser (Multi Disciplinära Team) där colorektalkirurger, onkolog, radiolog och patolog träffas en gång i veckan och diskuterar handläggningen av alla patienter med colorektal cancer såväl inför operation som efter operation. Dessa konferenser har lett till en kvalitetsförbättring i handläggningen av denna patientgrupp. För att ytterligare höja kvaliteten i det operativa omhändertagandet av patienter med colorektal cancer utförs numera akut colorektal cancerkirurgi även på jourtid av colorektalkirurg. Genom standardiserad uppföljning av patienter med colorektal cancer diagnostiseras alltfler behandlingsbara dottertumörer i lever och lungor. Dessa remitteras till leverkirurgi vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge respektive lungkirurgi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Sedan september 2006 finns vid sektionen en colorektalsköterska som delar sin arbetstid mellan mottagningen, inskrivning av patienterna på avdelningen och planeringen av colorektalkirurgiska operationer. Denna kvalitetsförbättring ökar såväl kontinuiteten som tillgängligheten och patientsäkerheten för colorektalkirurgiska patienter. Dessutom förebyggs onödiga akutbesök och inläggningar. Colorektalsköterskan har numera hand om rutinkontroller av ändtarmscancerpatienter inklusive rektoskopier enligt sektionens uppföljningsschema. På motsvarande sätt har en mottagningssköterska ansvar för rutinkontroller av tjocktarmscancerpatienter. Vid sektionen bedrivs egen forskning vid colorektal cancer av såväl colorektalkirurger som colorektalsjuksköterska. Sektionen deltar även i både nationella och internationella forskningsprojekt (Stockholm III vid ändtarmscancer, SCANDIV vid divertikulit, SCRIPT vid ändtarmscancer samt en intraperitoneal cancercellsstudie). Två av teamets överläkare är processledare resp. processtödjare inom colorektalcancerprocessen. Syftet med processen är att kontinuerligt förbättra den colorektala cancervården innan och efter diagnos. Sektionen för kärlkirurgi Kärlteamet, i samarbete med interventionella radiologer och klin fysiologer, åtar sig Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 6(44)

utredning och behandling av följande sjukdomar; symtomgivande tät carotisstenos och selekterat asymtomatisk tät carotisstenos (i samarbete med neurolog), access till kärl och buk i form av AV-fistlar och CAPD (i samarbete med nefrolog), selekterat njurartärstenoser (i samarbete med medicinkliniken), aneurysm i aorta och perifera kärl (exkl cerebrala), kritisk ischemi i nedre/övre extremiteter, selekterat icke-kritisk ischemi i nedre/-övre extremiteter, akut extremitetsvisceral ischemi, kärltrauma, i viss omfattning perifera kärlmissbildningar. Länsansvar föreligger inom samtliga områden. Radiol-frekvensbehandling vid staminsufficiens i vena saphena magna och parva (ytlig venös insufficiens handläggs inom begreppet baskirurgi på kliniken för kirurgi och urologi MSE/KSK). Sektionen bedriver sedan januari 2008 screening av aortaaneurysm på män i samarbete med avd för klin fys. I samarbete med Akademiska sjukhuset i Uppsala bedrivs utbildning av kärlkirurger enligt nya utbildningsplanen i grenspecialiteten kärlkirurgi. Med samma samarbetspartner bedrivs även forskning inom området kärlkirurgi med medicinsk avhandling som mål. Sektionen för bröst- och plastikkirurgi Sektionen har ett länsövergripande ansvar för alla sjukdomar i bröst hos såväl kvinnor som män vilket innebär bl a 225-240 nydiagnostiserade bröstcancrar/år. Diagnostik, terapikonferens, operation, onkologisk behandling i interdisciplinärt samarbete med mammografiavdelningen, patologavdelningen och onkologkliniken under ett funktionellt bröstcentrum. Till bröstcentrat, där sektionschefen är medicinskt ledningsansvarig, är också kopplat en bröstsjuk-sköterska, anställd av onkologkliniken, som fungerar som kontaktperson för alla kvinnor med diagnosen bröstcancer pre- och postoperativt. Under 2011 utvecklades "One-Stop-Clinic" på bröstcentrum, ett omhändertagande av kvinnor med en knuta i bröstet i nära samarbete med mammografiavdelningen. Kirurgin har inriktning på onkoplastiskt tänkesätt innefattande bl a i förekommande fall rekonstruktioner efter mastectomi och målsättning mot symmetri vid unilateral canceroperation. Ansvarar för brännskador, både konservativ behandling och i förekommande fall excisioner med samtidig rekonstruktion. Plastikkirurgiska bedömningar och rekonstruktioner av tidigare opererade cancerpatienter, trycksår och kroniska sår i samarbete med hud-, infektions-, ortoped och onkologklinikerna. Sektionschefen har i en styrgrupp upprättat länsövergripande riktlinjer och vårdprogram för VACbehandlingar (Vaccum Assisted Closure) Plastikkirurgiska bedömningar om vissa plastikkirurgiska ingrepp. Sektionen ansvarar för den lilla kirurgin företrädesvis maligniteter i hud och underhud, ex basaliom, samt av benigna besvärliga tillstånd i hud och underhud som ex. suppurativa hidroadeniter. Länsansvar för operationer av tjocka maligna melanom med sentinel node biopsi, och i förekommande fall rekonstruktion med lokal lambå eller delhudstransplantation. Sektionen rapporterar till ROC s kvalitetsregister INCA både för bröstcancer och maligna melanom. Länsövergripande ansvar för ST-utbildning inom området bröstsjukdomar. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 7(44)

Sektionen för övre gastrointestinal kirurgi Sektionen handhar sjukdomar inom matstrupe, magsäck, gallvägar, bukspottkörtel och lever. Detta innefattar såväl operativ verksamhet som omfattande utredningsverksamhet med en väl utbyggd endoskopisk verksamhet såväl för diagnostik som för behandling. Inom endoskopin kan särskilt märkas möjligheten att avlasta förträngningar i matstrupe och gallvägar samt möjligheten att åtgärda blockeringar i gallgången beroende på sten även vid akuta tillstånd. Inom detta område tillhandahålles service även för södra sjukvårdsområdet. Gallstenssjukdom behandlas med laparoskopisk kirurgi i första hand och omfattande utbildning av blivande specialister sker inom detta område inom sektionens försorg. Under 2010 utveckling av ljumskbråcksoperationer med laparoskopisk teknik, s k TEPP. Samtliga tumörsjukdomar inom området utreds vid sektionen. Cancer och övriga tumörer i magsäcken opereras vid MSE. Vad gäller tumörsjukdomar i matstrupe, lever och bukspottkörtel har ett ingående samarbete med Huddinge Universitetssjukhus, Gastroenterologiskt Centrum, etablerats och tumörer i dessa organ opereras gemensamt av kirurg från MSE och från HUS vid det senare sjukhuset. Eftervård och uppföljning sker här. I samarbetet ingår även utvecklings- och forskningsarbete. Endoskopienheten Sektionen för endoskopi Endoskopienheten ansvarar för all fiberoptisk diagnostik vid symtom ifrån övre- och nedre delen av magtarmkanalen hos både vuxna och barn i Eskilstuna/Katrineholm, inklusive uppföljning och cancerkontroller. Verksamheten innefattar också terapeutiska åtgärder, såsom omhändertagande av akut blödning, borttagande av polyper och olika former av stentinläggning, samt säkring av näringstillförsel via en s k PEG när detta inte kan ske via munnen. Vid Endoskopienheten omhändertas även alla patienter med inflammatorisk tarmsjukdom (inflammatory bowel disease, IBD). Detta innefattar ulcerös kolit, Crohns sjukdom och mikroskopiska koliter, sjukdomar som beräknas ha en förekomst i befolkningen på upp emot 1 %. Verksamheten vid Endoskopienheten bedrivs därför i nära samarbete med gastroenterologerna vid Medicinkliniken, MSE. Behandlingsmöjligheterna vid IBD har utvecklats under senare år vilket inneburit en bättre livskvalitet för patienterna. Vid enheten strävas efter att vidmakthålla en acceptabel tillgänglighet, både för endoskopiska undersökningar och för läkarbesök vid inflammatorisk tarmsjukdom. Arbetet med gastroskopi drop-in fortsätter liksom direktbokning för koloskopier. Endoskopienheten deltar i nationellt kvalitetsregister Gastronet för koloskopi. Det innebär att såväl patientupplevelse som tekniska variabler kontinuerligt kommer att monitoreras, liksom väntetider. En första jämförelse (2011) med övriga enheter i Uppsala/Örebroregionen via Gastronet visade på mycket god verksamhet, framför allt vad gäller patienternas upplevelse av vården. Genom samarbete mellan kirurg, gastroenterolog och radiolog har gemensamma riktlinjer tagits fram för att tydliggöra indikationer för utredning av symtom från nedre magtarmkanalen. Ett vårdprogram för gemensamma riktlinjer finns nu färdigställt och kommer under året att förankras i verksamheterna inklusive i primärvården. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 8(44)

Samarbetet med sjukhusbiblioteket fortsätter, bland annat i form av utarbetande av lokalt anpassat informationsmaterial. Väl förberedda patienter innebär en lättare och smidigare undersökningssituation. Tidigare har patienter med blödning från mag-tarmkanalen med behov av kapselendoskopi remitterats till Örebro. Under hösten 2012 har vi börjat utföra dessa undersökningar på endoskopienheten. Under 2013 är konceptet utvecklat för att kunna hand om länets behov. Sektionen för Urologi Sektionen har ansvaret för utredningar, behandlingar (operativt samt medikamentellt) av patienter med sjukdomar i njurar, urinledare, urinblåsa, prostata samt de manliga könsorganen. Sektionen tillämpar beprövade erfarenheter och moderna teknologier. I samarbete med Uppsala universitet, urologiska kliniken på Akademiska sjukhuset, har sektionen tagit ansvar för kandidatutbildning. Det bedrivs randutbildning för olika specialistgrupper, framför allt allmänkirurger. Vi utför ESVL (stötvågs) behandling av njursten och endoskopisk behandling av urinledarstenar. Därmed kan vi erbjuda hela Sörmland komplett behandling av stenar i urinvägarna. När det gäller högavancerad rekonstruktiv kirurgi har sektionen ett nära samarbete med Universitetssjukhuset i Örebro samt urologiska kliniken i Uppsala. Sedan början av 2005 handhar sektionen barn med phimosis, och sedan 2012 även ansvarig för barnkirurgin. Tillgänglighet Antalet arbetade läkartimmar har minskat under 2012. Det har också skett ett kompetensskifte med färre seniora läkare i tjänst men flera ST läkare. Fler yngre vik/st kräver större utbildningsinsats och ger lägre produktion men inger hopp inför framtiden då vi nu har en relativt ung läkakkår. Men vi inte haft möjlighet att ha lika många planerade läkarbesök som 2011 och vi har haft problem med att hålla vårdgarantin. Under 2012 har det inte heller funnits ekonomiskt utrymme att utföra extramottagningar. För att nå målet om medicinskt måldatum (inkluderat återbesöken) behöver vi genomföra ungefär 1000 läkarbesök per månad. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 9(44)

Antalet vårdåtaganden; runt 6 000 nybesök behöver planeras Trots färre vårdplatser under 2012 har vi ändå lyckats relativt väl med tillgängligheten för behandling. Men vi har inte nått lika goda resultat med våra nybesök (se bilden nedan). Som beskrivits ovan så har vi 2012 haft färre arbetade läkartimmar och tillsammans med ett generationsskifte, och ett större utbildningsbehov, så påverkar det produktionstakten. Med färre disponibla vårdplatser under 2012 har antalet vårdtillfällen minskat över tid. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 10(44)

Kliniken gör 1 100 planerade inläggningar per år varav 3 700 är akuta inläggningar. En genomgång av antal vårdtillfällen från 2009 ger en sammansatt analys och bedömning över behovet och för att klara tillgängligheten för planerad kirurgi, utredning och den akuta kirurgin krävs 50 vårdplatser året runt. Under 2012 har kliniken inte haft tillräckligt antal vårdplatser, men både kortsiktigt såväl som mer långsiktigt arbete har lagts ned under året för att kunna öppna upp vårdplatser på vårdavdelningen. Rekrytering och omfördelning av befintliga resurser, plan för kompetens utveckling för sjuksköterskan i samarbete med högskolan, satsningar på interna läkarföreläsningar är några exempel. "Rätt vård till rätt patient på rätt plats" har varit i fokus under de senaste åren. Med detta för ögonen kunde vi se att genom att fördela resurserna kunde vi både öka tillgängligheten, kontinuiteten och också se att det går att utveckla sjuksköterskans kompetensområden på mottagningarna. Vi såg över våra resurser och identifierade vissa patientgrupper där vi flyttat arbetet från läkare till sjuksköterska. Patienter fick tidigare inte komma på återbesök i tid och canceruppföljningen var därför inte bra. För patienter med coloncancer och bröstcancer finns särskild utbildad kontaktsjuksköterska. Antalet besök till sjuksköterskor ökar för varje år. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 11(44)

Vår största och mest nödvändiga utmaning 2013 är att skapa en stabil kirurgavdelning med tillräckligt antal vårdplatser, och att öka tillgängligheten inom medicinskt måldatum för våra patienter, nybesök såväl som återbesök. Medicinska resultat Indikatorerna för de medicinska resultaten vid verksamheten är hämtade ur den nationellt sammanställda rapporten redovisade i Öppna Jämförelser. Här redovisas jämförande resultat för sammanställda rapporter från åren 2011 och 2012. Kvalitetsindikatorerna för de olika kirurgiska specialiteterna som tagits fram är följande: Tjocktarmscancer Ändtarmscancer Bröstcancer Prostatacancer Ljumskbråck Galloperation Kärl Avslutningsvis i den här delen av kvalitetsbokslutet finns en kort sammanfattande analys. År 2010 fick drygt 4100 personer tjocktarmscancer och det är den tredje vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor och män. Antalet nya fall i tjocktarmscancer har varit stabilt sedan 1990 men en svag tendens ökning kan ses. Till viss del anses det bero på att befolkningen blir äldre. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 12(44)

Ungefär 95 % av patienter som drabbas av tjocktarmscancer opereras. Antalet omoperationer speglar urvalet av patienter som opereras och omhändertagandet före, under och efter operationen. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 14(44)

Ungefär 82 % av alla patienter med cancer i ändtarmen opereras med ett stort ingrepp, operationerna är olika omfattande och riskfyllda beroende på lokalisation av tumören, utbredning samt patientens allmänna tillstånd. Patienten kan få komplikationer som kräver en omoperation relativt kort tid efter den första operationen. Den andra operationen medför lidande för patienten samt ökar risken för ytterligare komplikationer. Vi har lyckats väl att hålla en låg komplikationsrisk, i förhållande till riksgenomsnittet. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 17(44)

Sektionen för colorektal ingår i ett av de cancerprocessarbeten som genomförs i Landstinget Sörmland, under ledning av utvecklingsenheten. Arbetet innefattar bland annat att utbilda processledare inom den egna verksamheten, och flera professioner och kliniker ingår. Ett viktigt uppdrag är att genom att utvärdera indikatorer i registren, identifiera förbättringsområden för varje diagnos. I nära samarbete med mammografiavdelningen, onkologkliniken och patologavdelningen drivs Bröstcentrum, med länsansvar, där vi handlägger patienter med bröstsjukdomar. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 19(44)

Vi har fortfarande en bit kvar innan vi når 90 % opererade för verifierad bröstcancer inom 3 veckor efter första mottagningsbesöket hos kirurg. Bidragande orsaker är att vi inte haft tillräckligt många bröstkirurger, men vi håller på att bygga upp en mindre skör verksamhet med hjälp av bland annat två tyska gynekologer som hjälper oss två veckor i månaden. Även minskade operationsresurser och ökande antal maligna melanom som behöver opereras med sentinel teknik påverkar tillgängligheten. Vi har därför sökt medel för att investera i mer utrustning som skulle öka den materiella resurstillången och bidra till att minska väntetiden för sentinel teknik. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 20(44)

Svensk Förening för Bröstkirurgi (SFBK) menar att den kirurgiska behandlingen bör vara så definitiv som möjligt för att patienten ska slippa en ny operation, mindre än 10 procent av patienterna bör genomgå en omoperation på grund av tumördata. Vi har lyckats väl med att nå målet. Och vi har en låg komplikationsfrekvens jämfört med andra landsting. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 21(44)

Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen i Sverige. Allt fler diagnostiseras med små väldifferentierade tumörer och den relativa 5-års överlevnad har ökat och är nu 86,5 %. Första besöket till specialist bör vara snabbt för att undvika onödig oro hos patienten. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 23(44)

Vi har förbättrat våra resultat om andelen som inte behöver omoperation, efter ljumskbråcksoperation. Samtidigt ligger vi bra till i förhållande till riksgenomsnittet, om andelen ljumskoperationer utförde i dagkirurgi. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 24(44)

Andelen operationer för borttagande av gallblåsa, utförd med miniinvasiv teknik, har ökat något. Samtidigt har vi kunnat hålla en låg komplikationsfrekvens. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 26(44)

Kärlsektionen har ett länsansvar och en stor del av vår kärlkirurgiska verksamhet sker på radiologen i samarbete med radiologer. Ett nära samarbete med länets medicinkliniker är en förutsättning för att få flödet att fungera för våra patienter som behöver ett snabbt ingrepp i halskärlen vid carotissjukdom, liksom för de patienter med njursjukdom som behöver kärlaccess. Ett intensivt arbete med att förbättra ledtiderna har gett resultat. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 29(44)

Sammanfattande analys; resultat och erfarenheter För återfall efter bråckoperationer står vi oss relativt väl i förhållande till riksgenomsnittet med någon procentenhet lägre återfall och för utförande av bråckoperation inom den dagkirurgiska verksamheten ligger vi väsentligt högre än riksgenomsnittet. Utvecklandet av miniinvasiv teknik vid galloperationer har lyckats väl, vi har ökat frekvensen miniinvasiva ingrepp med några procentenheter men ligger i förhållande till riksgenomsnittet fortfarande något under. Kliniken är en av de ledande på kärloperationer i landet. Kort väntetid, hög effektivitet, låg komplikationsfrekvens har gjort att vi lyckats väl. Bröstcancer vården är lika bra som övriga landet och vi har lägre frekvens av omoperationer på grund av komplikationer än riksgenomsnittet. Begränsade möjligheter för kapacitetsökning (läkare, operationsresurser) vid högt inflöde av nya bröstcancerpatienter påverkar väntetiderna. Rekrytering av bröstkirurg pågår samt intern utbildning av ST-läkare. Anskaffning av ytterligare probe för att kunna utföra fler sentinel ingrepp samtidigt är initierad. Kolorektalkirurgin står sig relativt väl i jämförelse med riket om 5-års överlevnad, komplikationer och omoperation inom 30 dagar. Patientsäkerhetsresultat Sammanfattning av en händelse analys genomförd på kliniken: Patient skrivs ut från avdelningen utan att läkemedelslistan är genomgången inför hemgång. Syftet med händelseanalysen var att identifiera check-points för läkemedelsgenomgång under vårdtiden. Metoden som användes var att analysera en avvikelse som inkommit i klinikens interna avvikelsesystem, intervjuer med berörd personal och intervju med patienten. Efter analysgenomgången föreslogs 3 tillfällen för Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 30(44)

"Checkpoints" för läkemedelsgenomgång, nämligen 1. Vid inskrivningstillfället. 2. 1:a ronden på förmiddagen. 3. I samband med utskrivningssamtalet. Ett arbete är påbörjat/initierat och tidsplanen är satt till oktober 2013. Ovan är ett exempel på hur verksamheten kan använda sig av de avvikelser som hanteras inom klinikens olika enheter, för att identifiera förbättringsområden. I denna del av kvalitetsbokslutet presenteras en sammanställning om exempel på olika aktiviteter som kliniken har genomfört under året, kopplade till avvikelsehantering och de punktprevalensmätningar som genomförts. Vi har sökt göra avvikelsehanteringsprocessen känd genom följande återkopplingsplan för avvikelser. NIVÅ 1 NIVÅ 2 NIVÅ 3 NIVÅ 4 Personlig återkoppling. Rapporten avslutas i systemet. Ansvar avvikelsesamordnaren. Återkoppling av tillbud och trender av signifikans till ansvarig enhetschef. Ansvar avvikelsesamordnaren. Återkoppling av förändrade rutiner och betydelsefulla händelser till de/dem de berör samt av för kliniken allmänt intresse i rapport i Knivbladet. Inkl även genomgång på APT. Informationsansvar hos vårdenhetschef/verksamhetschef. Sammanställning av kvantitativa och kvalitativa data för intern jmf över längre tidscykler. Ansvar avvikelsesamordnaren. För 2012 års sammanställning har antalet rapporterade avvikelser ökat samtidigt som det har skett en ökad spridning av rapporterade avvikelser internt. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 31(44)

Antal avvikelser för 2012 blev 563. Nedan en sammanställning av de vanligaste rapporterade avvikelserna som berör vår verksamhet. Nedan presenteras några av de aktiviteter som genomförts under året kopplat till genomgång och analys av sammanställda rapporter och bearbetade avvikelser under Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 32(44)

2012. Ledningsgruppsutveckling och utbildning för chefer och nyckelpersoner i verksamheten i patientsäkerhet, är också aktiviteter som påbörjats och/eller initierats under 2012 och som fortsätter 2013. Här följer några exempel: Klinikdagarna i oktober har innehållit tema om samarbete. Med hjälp av Feelgood har vi inlett ett arbete med att identifiera rutiner som ställer krav på samarbete, vad som hindrar och främjar ett gott samarbete tillsammans med det egna ansvaret. Avdelningen har under året arbetat intensivt med att ta fram gemensamma arbetsrutiner för det dagliga arbetet på avdelningen. Till exempel har rondrutiner utarbetats tillsammans med ansvarig överläkare per sektion. Ett annat exempel är framtagande av introduktionsprogram för ny personal. Läkargruppen har tagit initiativ till att gå igenom de vårdrutiner som finns på kliniken. Syftet är att dels se till så att vårdrutinerna är aktuella, samtidigt som en översyn sker om vad som saknas samt att se över hur man på ett enklare sätt kan hitta till den vårdrutin man söker till exempel genom att ännu tydligare gruppera rutiner utifrån diagnosgrupp. Detta arbete är under utförande. Under början av året uppmärksammades återkommande avvikelser om informationshantering, dokumentation och information för våra patienter med Waran behandling. Vid närmare granskning kunde vi se att rutiner om överrapportering till medicinmottagningen både MSE och KSK var för många av våra medarbetare okända. Därför tog vi initiativ till att man från medicinkliniken publicerade de rutinerna också på vår interna hemsida för vårdrutiner. Dessutom publicerade vi rutinerna under aktuellt under en tidsperiod, annonserade om rutinerna i vår interna tidskrift Knivbladet samt följde upp rutinerna på arbetsplatsträffar. Vi har också uppmärksammat några avvikelser om EDA-hantering. Tillsammans med Anestesiklinken genomförs en journalgranskning för att utforska bakomliggande orsaker till brister i EDA-hanteringen. För informationshantering har vi identifierat brister i remiss- och svarshantering för våra malignt-melanom sjuka patienter. Vi har tagit kontakt med utvecklingsenheten för att arbeta vidare med denna patientgrupp, minska ledtiderna och förbättra omhändertagandet, tillsammans med onkologkliniken, hudkliniken och primärvården. I detta processarbete (malignt-melanom kedjan) ingår också patientmedverkan. En händelseanalys har genomförts. Punktprevalens mätning (PPM) av patienter inneliggande på Vårdavd. (avd81.) Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 33(44)

PPM Höstterminen 2012 Jämförande resultat PPM följsamhet till klädregler och hygienrutiner avd 81. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 34(44)

50 % följsamhet till basala hygienrutiner och 40 % följsamhet till klädregler ger tydliga signaler om omfattande förbättringspotential. När det gäller basala hygienrutiner ligger förbättringsområdena främst i att sprita händer både före och efter patientkontakt. Vi har ett hårt arbete framför oss att återupprätta vårens mätning 2012, där vi låg på 80 % följsamhet. Mätning av trycksår hos inneliggande patienter indikerade att utbildning i att identifiera risker för uppkomsten av trycksår samt att det förebyggande arbetet, behövde intensifieras. Utbildning om att använda en kvalitetssäkrad indikator för trycksårsmätning, Nortonskalan, har genomförts av medarbetare på kliniken. En inventering om trycksårsförebyggande madrasser genomfördes och idag är samtliga madrasser utbytta till förebyggande madrass. Patienterfarenheter Upplevd vårdkvalitet har fortsatt stort fokus hos oss. Vi vill att förväntningarna på oss ska vara högt ställda. Vi fokuserar på att lyckas möta hela människan som söker vård. Varje patient och närstående ska få svar på sina frågor, bli sedd, känna tillit och förtroende. Vi behöver arbeta med patientupplevd kvalitet utifrån de värden som särskilts lyfts fram som förbättringsområden i den nationella patientenkäten (NPE). 2013 kommer vi att lyfta fram perspektivet om delaktighet för patienten i planering, vård och behandling. Inom projektet "Målstyrning" vill vi mäta patienters upplevelse av delaktighet. Delaktighetsproblematiseringen finns också med i de olika utvecklingsprocesser som pågår inom ramen för cancerprocesserna. Vi kommer också att lyfta blicken vad gäller utformning, struktur och miljö beträffande närståendes möjlighet till medverkan och delaktighet. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 35(44)

Nedan kommer en sammanställd rapport ur NPE mätning 2012. Sifforna till höger i figuren visar på det utfall av patientupplevd kvalitet (PUK-värdet) där 100 är det möjliga högst skattade värdet. NPE 2012 Avdelning 81. I7 D1 B1 E7 E5 J3 D4 H1 J5 D2 C2 Tyckte du att det var riktigt att skriva ut dig den dag du skrevs ut? Kände du förtroende för de sköterskor som vårdade/behandlade dig? Blev du bra bemött av personalen som tog emot dig när du kom? När du tryckte på signalknappen, fick du då hjälp inom rimlig tid? Hur mycket information har dina närstående fått om ditt tillstånd och din vård? Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? När du behövde tala med en sköterska, fick du då möjlighet till det? Anser du att avdelningen var tillräckligt ren? Anser du att ditt aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett under din tid på avdelningen? När du frågade en sköterska om något som var viktigt för dig, fick du då svar som du förstod? Kände du förtroende för de läkare som du träffade? 94 90 89 89 88 88 88 87 87 86 85 Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 36(44)

NPE 2012 Avdelning 81, förbättringsområden C4 G3 I1 I4 C5 B2 I5 J4 F3 C7 D3 Om du kände oro eller ängslan över ditt tillstånd eller din behandling, hade du möjlighet att prata med en läkare om det? *Stämde den information som du fick innan behandlingen med hur du kände dig efteråt? Fick du tillräcklig information om hur din sjukdom eller dina besvär kan komma att inverka på ditt dagliga liv? Tog personalen hänsyn till dina hem- och familjeförhållanden när din utskrivning planerades? När du behövde tala med en läkare, fick du då möjlighet till det? När du kom till avdelningen, fick du då tillräcklig information om rutinerna, t.ex. måltider och besök? Har den/de som ger dig fortsatt behandling fått information om din sjukdom och behandling från sjukhuset? Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd? *Upplevde du att personalen gjorde allt de kunde för att lindra din smärta? Anser du att läkarna hade en helhetssyn på din vård? Om du kände oro eller ängslan över ditt tillstånd eller din behandling, hade du möjlighet att prata med en sköterska om det? 62 66 66 66 69 70 71 75 79 80 80 Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 37(44)

NPE 2012 Kirurgmottagningen. I3 A6 C9 C6 C3 F5 C2 I5 C5 I4 C10 E4 E2 C7 Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? *Fick du tid hos den person som du ville träffa? Kände du förtroende för den behandlare som du träffade? När du frågade behandlaren om något som var viktigt för dig, fick du då svar som du förstod? Lyssnade behandlaren till vad du hade att säga? *Hur bedömer du bemötandet du fick från personalen vid provtagningen? Fick du tillräckligt med tid för att diskutera igenom ditt tillstånd och din behandling? Anser du att ditt aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett vid ditt besök på mottagningen? Tog behandlaren tillräcklig hänsyn till dina kunskaper och erfarenheter av din sjukdom/dina besvär? Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd? Hur bedömer du bemötandet du fick från behandlaren? *Fick du veta resultaten av behandlingen på ett sätt som du förstod? *Förklarade behandlaren riskerna och fördelarna med behandlingen på ett sätt som du förstod? Om du kände oro eller ängslan över ditt tillstånd eller din behandling, hade du möjlighet att prata med behandlaren om det? 92 90 90 90 88 86 85 84 82 81 80 77 76 76 Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 38(44)

I3 Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? 92 NPE 2012 Kirurgmottagningen, förbättringsområden H3 C11 E3 H4 I2 Fick du vara med och diskutera valet av remittering/hänvisning för fortsatt vård hos annan vårdgivare eller inläggning på sjukhus? Frågade behandlaren dig om tidigare sjukdomar eller hälsoproblem som du upplevde var relevanta för besöket? *Stämde den information som du fick innan behandlingen med hur du kände dig efteråt? Om det bestämdes att du skulle göra ett återbesök, hjälpte personalen till att ordna det? Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade? 48 63 69 71 74 NPE 2012 Urologmottagningen I3 C9 G3 C3 Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? Kände du förtroende för den behandlare som du träffade? *Förklarade någon läkare varför du skulle ta de läkemedel du fått på ett sätt som du förstod? Lyssnade behandlaren till vad du hade att säga? D5 *Anser du att behandlaren 84 88 88 87 86 Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 39(44)

I3 A6 F3 I5 C2 E4 F5 F2 C10 C8 Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? hade tillräcklig kunskap om din sjukdom/dina besvär? *Fick du tid hos den person som du ville träffa? *Fick du veta provresultaten på ett sätt som du förstod? Anser du att ditt aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett vid ditt besök på mottagningen? Fick du tillräckligt med tid för att diskutera igenom ditt tillstånd och din behandling? *Fick du veta resultaten av behandlingen på ett sätt som du förstod? *Hur bedömer du bemötandet du fick från personalen vid provtagningen? *Förklarade någon ur personalen varför du behövde ta proverna, på ett sätt som du förstod? Hur bedömer du bemötandet du fick från behandlaren? Fick du information om din diagnos eller förklaring till dina besvär på ett sätt som du förstod? 88 84 84 81 80 79 78 77 76 75 NPE 2012 Urologmottagningen, förbättringsområden I2 A4 D4 Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade? *Fick du en mottagningstid så snart du önskade? *Hade behandlaren en helhetssyn på din situation 69 70 71 Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 40(44)

I2 C7 I4 Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade? när det gäller din behandling? Om du kände oro eller ängslan över ditt tillstånd eller din behandling, hade du möjlighet att prata med behandlaren om det? Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd? 69 71 75 Måluppfyllelse Personalperspektivet Tillsammans med medarbetarna på kliniken, en medarbetarenkät genomfördes årsskiftet 2011/2012, har en rad områden identifierats som berör ledarskap, delaktighet och återkoppling. Jämte en förbättrad arbetsmiljö fanns förbättringsområden inom både mål och vision med verksamheten, såväl som en tydligare inriktning mot en stark utbildningsklinik. En tydlighet i verksamhetens struktur och uppdragsbeskrivning saknades. En rad åtgärder har därför under året fokuserat på arbetsmiljön, delaktighet och återkoppling. Klinikens uppdrag på ett övergripande plan, organisation, beslutsordning och formella mötesforum har tydliggjorts. Nya former för arbetsplatsträffar har under året varit under utformning. Vi har medarbetarsamtal i grupp för nya medarbetare där det bland annat är fokus på delaktighet och medarbetarskap. Det finns ett internt nyhetsblad, Knivbladet, som har som syfte att vara en informationskanal för alla medarbetare, en väg att sprida idéer och dela med sig av goda exempel på ett enkelt, smidigt, roligt och proffsigt sätt. Det är också ett sätt att nå ut med viktig information från ledande funktioner inom verksamheten. Knivbladet gavs ut 5 ggr under 2012. En strategisk klinikledning har inrättats. Det övergripande uppdraget för den strategiska klinikledningen är att bedöma och initiera åtgärder som krävs för att kliniken ska kunna uppfylla mål och utveckling på lång sikt och som fastställts i klinikens styrande dokument. Den strategiska klinikledningen har under 2012 sammanträtt 4 ggr. Viktiga områden som har identifierats, och som ovan sagts, har varit utveckling och utbildning. En del av detta innefattar karriärmöjligheter för sjuksköterskan inom kirurgi. Så för att skapa möjligheter till att skapa en attraktiv arbetsplats för sjuksköterskan så har kliniken tagit initiativ till, och i samarbete med Mälardalens högskola, sjösatt en kurs i Specifik Kirurgi. Ämnesområdet är medicinsk vetenskap inom området kirurgi och kommer till stora delar genomföras på webben, vilket möjliggör för flera sjuksköterkor att gå kursen. Kursen som går på halvfart under tio veckor sanktioneras av kliniken med utrymme för tid för studier samt kurslitteratur. Det är 35 antagna till Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 41(44)

kursen vilket är ett mycket gott intresse för en alldeles ny kurs. Tillsammans med den strategiska klinikledningen formulerades under ett interaktivt möte om mål och visioner, våren 2012, målet om "Att skapa möljligheter att forma kliniken så som vi vill ha den". Det är ett stort och viktigt mål. Innebörden i orden kan vara många men utmärkande är att det pekar på en rad områden som med patientens behov i centrum, utvecklar och förbättrar verksamheten. För när patienterna "mår bra" i sina kontakter med oss, då känner vi att vi gör ett bra jobb. Det påverkar också arbetsmiljön positivt. Medborgare/Patientperspektivet "Rätt vård till rätt patient på rätt plats" är några av våra ledord. Med detta för ögonen kunde vi se att genom att fördela resurserna kunde vi både öka tillgängligheten, kontinuiteten och också se att det går att utveckla sjuksköterskans kompetensområden på mottagningarna. Vi såg över våra resurser och identifierade vissa patientgrupper där vi flyttat arbetet från läkare till sjuksköterska. Detta arbete initierades redan 2010. Under 2012 påbörjade två av våra sjuksköterskor uppdragsutbildning till endoskopister. För våra kärlmottagningar har sjuksköterskan på mottagningen samtliga uppföljande kontroller utom aorta-operationer, som exempel men samtliga av våra patientgrupper idag får i större utsträckning sjuksköterskebesök vid uppföljningskontroller. På bröstcentrum och "one stop clinic" sker första kontakten med patienter som söker för knöl i bröstet med bröstsjuksköterskan, som sedan samordnar kontakterna för den fortsatta utredningen. Förnyelseperspektivet Inrapportering i kvalitetsregister Gallriks- och Svenskt Bråckregister, on-line under operation, har införts på operationsavdelningen på Kullbergska sjukhuset. Kirurgkliniken har varit processledare för arbetet. Inrapporteringen under operation har medfört en avsevärt högre inrapporteringsfrekvens i bägge dessa register och till det följer naturligt en ökad kvalitet på inrapporterade data, vilket var en av målsättningarna med arbetet. Utförda bråck-operationer 2012, på respektive sjukhus. Inregistrering i Svenskt Bråckregister sker på KSK on-line under operationen, medan för MSE sker inregistreringen efter operationen. Efter sammanställningen sker sedan inregistreringen genom efterhandsregistrering. Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 42(44)

Cancerprocessen colorectal processen har under året identifierat en rad förbättringsområden. Som exempel kan nämnas framtagande av en dikteringsmall och ett PM i fickformat är under utformning. Det övergripande syftet med colorektalprocessen är att både säkra den medicinska kvaliteten, fortbildning och forskning samt patienters delaktighet och upplevelse av trygghet och information. Prostatacancer processen har under 2012 påbörjat en rad aktiviteter, i syfte att förbättra omhändertagandet för prostatcancerpatienter. Som exempel kan nämnas att ett arbete pågår om att förkorta ledtiderna. Projektgruppen arbetar för en likriktad handläggandeprocess för patentgruppen, över länet. Förberedande arbete om behovet av kontaktsjuksköterska har skett under 2012, för beredande och sammanställande av rapport under 2013. Ekonomi Årets resultat blev - 14,4 mnkr. Kostnaderna för utomlänsvård de senaste tre månaderna är närmare 32 mnkr, det utgör nästan hälften av den totala kostnaden på 72 mnkr. Budgetdifferensen är -15 mnkr. Nettodifferensen på personal är + 1,8 mnkr, det är avd. 81 som står för överskottet. Underskottet på interna köpta tjänster står AVA för där budgetdifferensen är -5,7 mnkr. Överskott på radiologi +1,8 mnkr och samlad mottagning 1,5 mnkr. Aktiviteter 2013 Upplevd vårdkvalitet och hög medicinsk kvalitet har fortsatt stort fokus hos oss. Varje patient och närstående ska få svar på sina frågor, bli sedd, känna tillit och förtroende. Projektet om målstyrning är ett utav våra aktiviteter under 2013, där fokus på både upplevd kvalitet och medicinsk kvalitet finns. Med projektet målstyrning menas och innebär att tydligöra uppdrag, mål och måluppfyllelse för alla medarbetare. Med hjälp Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 43(44)

utav mål och mått som är tydliga och går att återkoppla ofta, till dem det berör, skapas en kultur och miljö i att arbeta mot ständiga förbättringar med vår verksamhet. Det innefattar också ett ständigt lärande om vår verksamhet och en möjlighet att kunna påverka sin vardag -i mötet med patienterna. Ledningsgrupp och chefer "tränas i" att återkoppla gemensamt uppställda mål och mått, och tillsammans med medarbetarna vara en "motor" i det arbetet. De punktprevalensmätningar (PPM) som genomförs återkommande under terminerna är ett viktigt redskap för att hitta de förbättringsområden som vid utfallet av mätningarna kan identifieras. Och vi vill fortsätta att vara en attraktiv utbildningsklinik. Utveckling och utbildning är viktiga mått för en stabil och säker vårdutveckling, samtidigt med att ständigt arbeta med förändring och förbättring av vår verksamhet. Aktiviteter Utveckling sjuksköterskeuppgifter Målstyrning, urologteamet, ledtider Patientföreningar Medarbetarsamtal Högskoleutbildning för sjuksköterskor inom kirurgisk omvårdnad Endoskoperande sjuksköterskor Chefs- och ledarutveckling Cancerprocesser Följsamhet till basala hygienrutiner Uppföljning av VRI-mätning Kirurg- o urologkliniken MSE, KSK, Kvalitetsbokslut 2012 44(44)