Grupphandledning av video _ Fönstermodellen

1 Grupphandledning av video _ Fönstermodellen J-H Larsen, O Risor, J Nystrup Christina Littke har gjort viss anpassning till studentsammanhang. Vi ska i det följande förmedla erfarenheter av att strukturera videohandledning utifrån ett schema som vi har vidareutvecklat från Colin Coles (6). Schemat är en samling av olika handledingsformer, där man öppnar ett fönster åt gången. Vi kallar den därför för fönstermodellen. Genom att följa schemats fasta riktlinjer uppnår man att den handledde känner att han får en konstruktiv kritik och en rättvis behandling. Samtidigt engageras övriga studenter aktivt. Den handledde skall helst uppfatta handledningsprocessen som något handledare och studenterna gör utifrån ett positivt och solidariskt intresse för att hjälpa den handledde till att bli en ännu bättre läkare. Förutsättningar 1. För att deltagarna skall förstå den handleddes utgångspunkt, kan vederbörande inleda med en kort presentation av sin video, historien, dess yrkesmässiga innehåll (det medicinska och det kommunikativa), och vad han vill ha hjälp med. Detta är med för att understryka att läroprocessen tar utgångspunkt i den handleddes världsbild. 2. Under genomgång av videon skall alla primärt lägga märke till det läkaren gjorde bra. När den handledde ser sig själv på video kommer vederbörande att vara kritisk inför denna "främmande" person, som han annars i stort sett bara känner inifrån, men vars identitet han inte kan förneka. De flesta ser sig själva med kritiska ögon och föreställer sig att andra ser en likadant. Hela tiden kommer han att vara benägen att fästa sig vid lustigheter, ansiktsuttryck, fel, förbiseenden osv., medan det som är positivt överses, för att det känns så självklart. Vi går alla genom livet med en viss grad av självbedrägeri som gör det lättare att bära ofullkomligheter (7). Videohandledning kan peta på denna självbild så att man kommer i en sårbar position. När den handledde har sett videon kommer vederbörande därför att vara benägen att sitta kvar med en negativ räkenskap. Bidragande till detta är också jantelagens, "du skall inte tro att du är något"- hållning, där självberöm är bannlyst (8). Kollegorna kommer också att vara benägna att övervägande fästa sig vid de fel den handledde gjorde. Därför skall alla under genomgången notera de positiva sakerna. 3. Den främsta förutsättningen för att lära är att man känner sig accepterad och gärna också "sedd" av övriga studenter och handledarna. Om man inte känner sig accepterad, kommer för mycket av ens uppmärksamhet och medvetande att bli fyllt med värderingar, både inbillade och verkliga. Det handlar om en dynamisk balans, där behovet för accept är individuellt och beroende av livssituation. Handledaren bör vara uppmärksam på detta, genom att be den handledde att sammanfatta, och att vara uppmärksam på hur mycket vederbörande verkar ta till sig. Om den handledde har svårt att komma ihåg vad som har blivit sagt, kan det bero på att den handledde har gått i försvar eller rentav inte kan ta till sig mera. Handledaren kan eventuellt fråga efter när den handledde "kopplade från". Den andra förutsättningen för att lära är att man är mottaglig, dvs. är intresserad av och beredd att se och höra både vad som föregår på videon och vad övriga studenter och handledare säger. För att underlätta den handleddes mottaglighet är handledningsschemat uppbyggt så att den handledde hela tiden är den förste som säger något. Det kommer dels att "lätta på trycket" hos

2 den handledde, dels ge kollegorna och handledaren möjlighet att styra sin feedback så att den blir maximalt användbar för den handledde. 4. Handledarens uppgifter vid grupphandledning är förutom de redan omtalade: - att få deltagarna att följa turordningen i schemat och att vara ordförande - att få en av deltagarna att skriva ner allas synpunkter i fönsterna i schemat (sid 6) - att vara facilitator, dvs. hjälpa gruppen med att sätta ord på känslor och tankar - att belysa skillnader mellan vad gruppen och vad den handledde säger - är det enighet eller diskrepans? - att förnimma gruppens behov och, om det är ändamålsenligt, bidra med "eget stoff" för att därigenom fungera som modell för gruppen. Handledningsschema Handledningen inleds med att den handledde säger vad han gärna vill ha kollegor och handledarens hjälp till, eller vad de skall vara uppmärksamma på. Detta första kontrakt ger handledare och deltagare möjlighet att målinrikta sin hjälp. Fönster1. I den första rubriken i schemat skall den handledde starta med att ge uttryck för sina ofta motstridiga - känslor. Känslorna uppstår i mötet med patienten, några för att de överförs från patienten, andra för att de väcks i läkaren. Som handledare bör man komma ihåg att alla känslor har en kroppslig förankring. Handledaren kan skilja mellan om det är tal om en känsla, en tanke eller en förklaring genom att ställa frågan (antingen öppet eller för sig själv): "Var i kroppen märker du det?" Fönster 2. I nästa rubrik blir det kollegornas tur att på samma sätt ge uttryck för sina känslor: "När jag identifierar mig med läkaren, känner jag trötthet och frustration." Som läkare känner jag vrede och maktlöshet". På detta sätt kan man få en bild av den mångfald som nästan varje konsultation rymmer, och som avspeglar sig i kollegornas ofta motstridiga känslor.i denna process är det viktigt att handledaren ser till att kollegorna inte kommer med ledande förklaringar, därför att de lätt får karaktär av maskerad kritik mot den handledde. Därför skall handledaren se till att stoppa, så snart kollegan säger "för att". När alla på ett tidigt stadium får möjlighet att ge uttryck för sina känslor "lättar trycket" och det skapas lyhördhet i gruppen. Genom att registrera deltagarnas olika känslor får man en avspegling av de känslor som patient och läkare rymmer, även om de kanske inte visats öppet under konsultationen. De känslor som kommer fram under första och andra punkten i handledningsschemat avspeglar de känslor läkaren och patienten - har efter konsultationen. När läkarna tränas att skärpa sin uppmärksamhet på detta, kan de överföra denna erfarenhet på dagliga konsultationer, så att de blir uppmärksamma på, när de t.ex. övertar (introjicerar) patientens magsmärtor, huvudvärk, trötthet, depression osv. Patienten kan också med sitt hälsoproblem aktivera känslor hos läkaren (motöverföring): hjälplöshet, skuld, maktlöshet, håglöshet, otålighet, frustration, vrede osv. (11). Sådana känslor, är belastande och oönskade för läkaren, och de kan föra till trötthet, undvikande av patienten, avvisning, fientlighet, skuldkänsla osv. Alltsammans känslor som det kan vara befriande att satta ord på och dela med andra kollegor. Fönster 3. Under denna rubrik är det den handleddes tur att ge uttryck för vad han tycker han gjorde bra. Genom att starta här, försäkrar man sig om att det kommer något positivt in på kontot. Samtidigt ger den handledde deltagarna en ide om hur klart han ser sina starka sidor, och därmed hur viktigt det är att kollegorna påpekar dem. Det kan ofta kräva en stor övervinnelse för

3 den handledde att framhäva något positivt, men det är viktigt för att också kunna ta emot positiv kritik från kollegorna. Fönster 4. Här är det kollegornas uppgift att framhäva de positiva elementen i konsultationen, så att den handledde blir uppmärksammad på det han gjorde bra. Det bidrar till att konsolidera den handleddes goda beteende och självförtroende. Pröva att tänka dig in i patientens situation och känn efter hur läkarens positiva beteende påverkar dig. Välj några exempel, och använd ord som beskriver känslor t.ex. "Jag blev glad och varm, när du...", "som patient kände jag mig tagen på allvar, när du...". Man kan gärna vara generös med att framhäva det som är positivt. T.ex. kan stor energi och arbetssamhet hos läkaren nog vara en resurs, men samtidigt ha en negativ sida, nämligen att läkaren arbetar onödigt hårt och kanske därigenom förlorar överblicken senare i konsultationen (11). Några kan kanske här misstänka, att handledningen lätt utvecklas till en klubb för inbördes beundran, men ofta sker det paradoxala att när tryggheten väl är etablerad kommer den handledde själv fram till områden han kan bli bättre på. Fönster 5. På detta sätt flyttar sig handledningen ofta "av sig själv" över i den kritiska och kreativa femte rubriken, där den handledde gör klart vad han skulle önska han kunde ha gjort annorlunda. Fönster 6. Denna punkt är nog den svåraste. När man ger feedback, bör man vara klar över huruvida man gör det för att hjälpa den andre eller för sin egen skull, t.ex. för att framstå som klok eller få luft för egna frustrationer. Om man önskar att hjälpa den andre, bör det man säger ha ett sådant innehåll och bli sagt på ett sådant sätt att den andre får lust till att förändra sitt beteende. Om ens feedback får den handledde att gå i försvarsposition, är den förgäves. Vid denna tidpunkt vet den handledde vanligtvis bara allt för väl vad som gick mindre bra i konsultationen, så när kollegorna kommer med sin kritik finns inget skäl att betona de fel och brister den handledde själv framhållit. Genom att slutföra meningen: om det var jag, på en riktigt bra dag, så skulle jag kanske tvingas kollegorna formulera konkreta handlingsförslag, som helt står för kollegans egen räkning. Handledaren bör stoppa, om kollegan trots allt smugglar in kritik bakvägen genom att jämföra, t.ex.: Om det var jag, skulle jag ha gått mera in på patientens ångest. Här bör handledaren rätta det till t.ex.: Om det var jag, skulle jag ha frågat patienten: Vad är det som bekymrar dig allra mest. Sådana handlingsförslag är lätta att förstå och gör det enkelt för den handledde att ta ställning till förslaget och att komma ihåg det. Det befriar också den handledde från att behöva försvara sig mot öppen eller dold kritik som bl.a. ligger i jämförelser. Några kollegor kan formulera sin kritik dold i en fråga, T.ex.: "Varför frågade du patienten om det?" underförstått: det skulle jag inte ha gjort. Eller: "Varför frågade du inte om det?" underförstått: det skulle jag ha gjort. En sådan feedback verkar störande på den handleddes läroprocess, och handledaren bör hjälpa till så att frågan omformuleras till ett påstående, t.ex.: "Om det var jag, så skulle jag kanske..." Så kan den handledde säga (öppet eller för sig själv): "Jamen, jag är inte du, så..." Om handledaren märker några missljud, eller att balansen tippar, bör handledaren gripa in, t.ex. genom att låta den kollega som för anteckningar i schemat återge något av det positiva från tidigare - ge "ett kontouttag" - eller gå vidare till punkt 7. 7. Vid denna punkt visar den handledde för det första vad han kan komma ihåg av det som är sagt hitintills. Därnäst visar han vilket av det som är sagt som han kunde tänka sig att använda. 8. Här får kollegorna möjlighet att formulera sitt personliga utbyte av handledningen, vad de själv tar med hem. Och det man själv formulerar, minns man bättre.

4 9. Liksom schemat inleddes med att fråga om den handleddes känslor, bör handledningsprocessen också avslutas med att fråga om känslan. Det skall helst vara så att den handledde har det bättre vid handledningens avslutning - annars är det något fel, och det skall i så fall naturligtvis undersökas. 10. Också kollegerna skall ha möjlighet att ge uttryck för hur de har det och vad de eventuellt har behov av. Således fungerar punkterna 9 och 10 som säkerhetsnät för handledaren, som checkar om sessionen kan avslutas. Handledaren har vanligtvis givit sina kommentarer sist under punkterna i schemats högra kolumn och har tvingats behärska sin lust att förklara och undervisa, och i stället öva en roll som prioriterar den handledde högst i handledningsförloppet. Det betyder konkret att den handledde skall ha den längsta taltiden, och att handledaren skall lägga tid på att lyssna och arbeta grundligt med vad det är den handledde har tänkt sig få hjälp med. Handledaren bör utgå från att oavsett hur garvad den handledde är så är handledningssituationen känslig och kritik kan göra ont - också länge efter. Till slut lämnas schemat till den handledde, som senare kan läsa det i lugn och ro. Fördelar och nackdelar vid användning av schema till handledning 1. Alla i gruppen bidrar och blir personligt engagerade. 2. Den handledde får en realitetskorrektion genom att se kollegornas konsultationer och höra deras kommentarer, både de som berömmer och de som kritiserar. Läkaren lär här igenom något om sig själv och sin professionella funktion. 3. Den handledde upplever en legitimering av sina problem: Det känner jag igen... det gör jag också...". Därigenom uppstår en samhörighet. 4. Deltagarna upplever yrkets möjligheter och begränsningar, och de deltar i den fortsatta utvecklingen och professionaliseringen av yrket. 5. Deltagarna stärker sin yrkesidentitet som generalister på hälso/sjukvårdsområdet. 6. I grupphandledning efter schema blir handledarens roll i mindre grad domarens (examinatorns). Handledaren undviker då en del av de personligt riktade angrepp som ligger inbyggda i varje lärarelev situation. När handledaren i högre grad kan fungera som katalysator, ökas hans kreativitet. 7. Handledaren kan lära deltagarna att själva lära sig handledning. Genom att deltagarna turas om att handleda en av kollegorna, får alla erfarenhet i rollen som handledare för gruppen. Slutligen kan handledarfunktionen handledas på samma sätt som konsultationen. 8. Schemats utformning med den handledde som den styrande i processen bidrar till att läroprocessen blir elevcentrerad, och att vederbörandes gränser respekteras. Dessutom motverkas tendens till fundamentalism, där något är absolut rätt eller fel, och där kollegan riskerar att bli stämplad som bra eller dålig, t.ex. behöver den handledde inte ta åt sig kollegornas åsikter, men kan smaka på dem och eventuellt "spotta ut dem" igen. Genom detta motarbetas objektivering eller klientgörelse av kollegor, som känns igen från vissa handledningssituationer och som verkar destruktivt på läroprocessen. 9. Hos deltagare i handledning utvecklas den inre observatören, som kan ge besked om hur samtalet går. 10. Nackdelarna är främst, att processen tar tid och några gånger kan upplevas långdragen, distraherad och därmed ospontan. Dessutom saknas det utrymme för mera analyserande och kreativa reflektioner.

Litteratur ang. handledning 1. Hostrup H. Kæreste-billeder. København: Reitzel, 1994. 2. Balint M: T he Doctor, his Patient & the Illness. London: Pitman, 1957. 3. Balint E, Norell JS, eds. Six Minutes for the Patient: Interactions in general practice consultation. London: Tavistock Publ., 1973. 4. Pendleton D, Schofield T, Tatte P, Havelock P: The Consultation. Oxford: Oxford University Press, 1984. 5. Andersen J, Weiss S. Pædagogen i centrum - om kollegial supervision. København: Børn & Unge, 1993. 6. Coles C. Self assessment and medical audit: an educational approach. BMJ 1989; 299: 807-8. 7. Jensen UJ. Moralsk ansvar och menneskesyn. København: Munksgaard, 1984. 8. Sandemose A: En flygtning krydser sit spor. Århus: Schönberg, 2000. 9. Larsen J-H, Nystrup J, Risör O: Konsultationsproces-laboratoriet træning i klinisk samtale. Allmänmed, 1999: 20: 24-27. 10. Larsen J-H, Risør O, Nystrup J. Gruppe-supervision af video. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: 163-176. 11. Larsen J-H, Risør O. Om at arbejde unødig meget i konsultationen. Månedsskr Prakt Lægegern 1996; 74: 493-504. 5

6 Vad vill jag ha kollegornas hjälp med? Läkaren 1. Vilka känslor sätter patienten i gång i dig? Kollegorna 2. Om jag sätter mig i läkarens situation, vilka känslor sätter patienten i gång i mig? 3. Jag tycker, att jag gjorde bra 4. Jag tycker det var bra att du/när du 5. Jag skulle önska, jag hade gjort annorlunda 6. Om det var jag, så skulle jag kanske... 7. Det jag tar med mig är Jag är bra på att och jag kunde bli bättre på 8. För min egen del tar jag... med mig 9. Nu känner jag 10. Nu känner jag Efter Colin Coles, J-H Larsen, O Risør, J Nystrup. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: 163-176.