Nr 44 Dialektisk beteendeterapi på BUP-kliniken i Örebro en pilotstudie samt test av en utvärderingsmodell. Sara Kjellgren Maria Malmberg Carin Falk

Nr 44 Dialektisk beteendeterapi på BUP-kliniken i Örebro en pilotstudie samt test av en utvärderingsmodell Sara Kjellgren Maria Malmberg Carin Falk

ISSN: 1403-6827 Rapporten finns att hämta på www.orebroll.se/pfc eller kan beställas från Psykiatriskt forskningscentrum, Box 1613, 701 16 Örebro, telefon 019-602 58 90, e-post pfc@orebroll.se.

Innehållsförteckning Sammanfattning...4 Inledning...5 Dialektisk beteendeterapi...5 Tidigare forskning...7 DBT på Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Örebro...9 Syfte...9 Metod...9 Deltagare...9 Behandlare...9 Behandling...10 Instrument...10 Design...11 Statistisk bearbetning...11 Resultat...12 Självskadebeteende...12 Sökt akut...12 Inläggning...12 Affektiva- och borderlinesymtom...12 Psykiatriska symtom...13 Sammanvägning av resultaten...13 Diskussion...14 Patientmaterialet...14 Utvärderingsmodell prövas...15 Referenser...17 Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien...20

Sammanfattning För ungdomar som uppvisar emotionell instabilitet och självskadebeteenden finns i dag inte många utvärderade behandlingsmetoder. Dialektisk beteendeterapi (DBT), som från början utvecklats av Marsha Linehan för vuxna med borderlinediagnos, är dock en metod som vidareutvecklats för ungdomar och som har viss evidens. Under hösten 2007 implementerades DBT som behandlingsmetod i liten skala på Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Örebro. I samband med detta utfördes en pilotstudie på de första patienterna. Syftet var dels att utvärdera behandlingarna och dels att skapa en hållbar utvärderingsmetod att använda framöver. Sju kvinnliga patienter i åldrarna 15-18 år (m=17, sd=1) deltog i studien. På grund av det låga antalet patienter och att randomisering och kontrollgrupp saknades kan inga långtgående slutsatser dras av utvärderingen. Dock syns en tydlig och positiv tendens mot minskning avseende antal självskadebeteenden, suicidförsök, akutbesök samt dygn på psykiatrisk avdelning. Utvärderingsmetoden fungerade väl i många stycken men kommer att modifieras till viss del och främst kommer antalet uppgifter som samlas in att minskas ner framöver. 4 Mementum

Inledning Borderline personlighetsstörning (BPS), även kallad emotionellt instabil personlighetsstörning, är en allvarlig psykisk störning som främst drabbar unga kvinnor (Widiger & Weissman, 1991). Störningen karakteriseras av ett ihållande mönster av instabilitet i affektreglering, impulskontroll, relationer samt självbild (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004). För att fastställa diagnosen ska patienten uppfylla fem av nio kriterier i DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). De nio diagnoskriterierna kan sorteras in i fyra övergripande områden som inringar kärnproblematiken hos denna patientgrupp. Patienter som uppvisar symtom inom alla fyra områden kan därmed särskiljas från patienter med andra typer av personlighetsstörningar. Det första området är störningar i affektreglering. Patienter med borderline personlighetsstörning uppvisar en variation av intensiva känslor t.ex. ilska, sorg, skam, panik, skräck och en kronisk känsla av tomhet och ensamhet. Patienterna upplever ofta snabba växlingar mellan olika affekter under kort tid. Det andra området innebär kognitiv dysreglering som kan ta sig uttryck som paranoida tankegångar, dissociation samt störningar i identitetsuppfattning. Det tredje problemområdet är problem med impulsivt beteende. I detta ingår självskadebeteende, självmordsförsök samt andra former av impulsivitet såsom missbruk, hetsätning och vårdslöshet i trafiken. Det fjärde övergripande problemområdet är instabila relationer. Det innebär t.ex. en stark rädsla för separationer samt instabila relationer till andra människor (Lieb et al., 2004). BPS är en vanligt förekommande diagnos i den psykiatriska vården. Den drabbar 1-2 % av den vuxna befolkningen som helhet och förekommer hos 10 % av vuxna patienter i öppenvård samt hos 20 % av slutenvårdspatienter. Självmordfrekvensen är hög, en amerikansk studie har visat att 10 % av patienterna begår självmord (Lieb et al., 2004). Den psykiatriska vården har generellt sett haft svårt att möta denna patientgrupp, dels p.g.a. att man saknat bevisat effektiva behandlingsmetoder och dels p.g.a. att vårdmiljön, som passar de flesta patientgrupper, ofta framstår som antiterapeutisk för denna grupp. Patienterna kommer ofta i konflikt med vårdpersonal och avbryter sina behandlingar (Kelly, Soloff, Cornelius, George, Lis & Ulrich, 1992). Vården blir därmed ineffektiv med bristande kontinuitet och hög andel jourbesök samt inläggningar inom slutenvården. Patienter med BPS och självskadebeteende har stort vårdbehov och kräver speciella insatser såväl inom barn- och ungdomspsykiatrin som i vuxenpsykiatrin (Kåver, 2005). Dialektisk beteendeterapi Dialektisk beteende terapi (DBT) är en behandlingsmetod som har visat sig vara effektiv för att hjälpa patienter bryta självdestruktiva beteenden, minska antal självmordsförsök, förkorta vårdtider, förhindra slutenvård och förebygga ett kroniskt sjukdomsförlopp (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon & Heard, 1991). DBT har ursprungligen utvecklats av professor Marsha Linehan med kollegor som en metod för att behandla kroniskt suicidala kvinnor med BPS som man ej lyckades behandla med sedvanliga terapeutiska metoder (Fruzetti, 2002). Metoden har sin grund i kognitiv beteendeterapi med dess fokus på strategier för beteendeförändring. Men DBT utökar den traditionella KBT-ramen till att även inkludera acceptans och medveten närvaro (Hjalmarsson, Kåver, Perseius, Cederberg & Ghaderi, 2008). Dialektiken i behandlingen handlar just om syntesen av acceptans och förändring (Fruzetti, 2002). Mementum 5

DBT utgår från den bio-sociala teorin som förklaringsgrund till utvecklingen av BPS. Teorin beaktar både biologiska samt sociala komponenter som bakomliggande faktorer till svårigheter inom BPS. Den biologiska komponenten innebär att personer med BPS har en medfödd dysfunktion vad gäller förmåga till affektreglering. Den sociala delen handlar om en ihållande invaliderande omgivning där patientens beteende, tankar eller känslor upprepade gånger möts med reaktioner som tydligt visar att patientens upplevelse är fel eller olämplig (Robins & Chapman, 2004). Modellen är transaktionell vilket innebär att individens känslomässiga sårbarhet och omgivningens invaliderande bemötande har en ömsesidig påverkan på varandra (Fruzetti, 2002). Resultatet av denna transaktion kan sålunda bli extrema beteenden hos individen och i DBT betraktas suicidala beteenden och självdestruktiva beteenden som ett sätt att reglera känslor och även ett sätt att framkalla ett hjälpande bemötande hos en annars invaliderande omgivning. Från detta perspektiv ses sålunda suicidalt beteende som en maladaptiv lösning på överväldigande smärtsamma negativa känslor (Miller, Rathus, Linehan, Wetzler & Leigh, 1997). DBT är en principstyrd behandling men arbetet bedrivs delvis i en manualiserad form som tydligt definierar vad som ska ingå i behandlingen. Färdighetsträningen är manualstyrd och individualterapin är principstyrd, DBT är en kombinerad individual- och gruppterapi som är inriktad på att lära patienten att stå ut med och hantera känslosvängningar och impulser för att minimera självskadebeteende (Kåver, 2005). Ett problem i behandlingen av patienter med BPS är att de uppvisar problem inom många olika områden. Av denna anledning är DBTbehandlingen uppdelad i fyra olika faser där innehållet i respektive fas styrs av en tydlig hierarkisk ordning (Robins & Chapman, 2004). I fas ett är det övergripande målet att patienten ska uppnå kontroll över sitt beteende och bli stabil. Högsta prioritet i denna fas har alltid självmordshandlingar och självskadebeteende. I fas ett arbetar man även med terapistörande beteenden, allvarliga livskvalitetsstörande beteenden samt ökar användandet av färdigheter. När patienten uppnått målen i fas ett övergår man till fas två-arbete där det övergripande målet är att bearbeta livshändelser och behandla posttraumatisk stress. I fas tre är det övergripande målet att blicka framåt och uppnå personliga mål och i fas fyra handlar det om att jobba mot ett fördjupat engagemang i livet och att leva i medveten närvaro (Kåver & Nilsonne, 2002). Förutom individualterapin går även varje patient i färdighetsträning i grupp. Färdighetsträningen är i första hand psykopedagogisk och inte psykoterapeutisk. Deltagarna får lära sig färdigheter inom fyra olika områden: medveten närvaro, krisfärdigheter, relationsfärdigheter samt färdigheter i känsloreglering. Standard DBT består av fem behandlingskanaler och förutom individualterapi och färdighetsträning ingår även telefonkonsultation till patienter, det dialektiska behandlingsteamet samt arbete med omgivningen, t.ex. via anhörigutbildning (Kåver & Nilsonne, 2002). Miller et al. (1997) har utvecklat en modifierad version av DBT som riktar sig till suicidala tonåringar. Den skiljer sig från standard DBT med avseende på att man förkortat behandlingstiden till ett 12-veckors program. Man har även förenklat färdigheterna och anpassat språket så att det bättre ska passa tonåringar. En tredje modifiering är att föräldrar eller andra anhöriga deltar i färdighetsträningen tillsammans med tonåringen samt att anhöriga även i viss utsträckning deltar i tonåringens individualterapi (Robins & Chapman, 2004). 6 Mementum

Tidigare forskning Flera studier visar lovande resultat för DBT-behandling när det gäller minskade symtom på de svårigheter som återfinns hos patientgrupper med självmordsnära beteende och/eller borderline personlighetsstörning. Några av dessa återfinns i en systematisk genomgång av aktuell forskning gjord av Robins och Chapman (2004). Författarna presenterar både kontrollerade och icke-kontrollerade samt randomiserade studier. Bland annat presenteras tre randomiserade studier som visar att Standard DBT har bättre resultat i jämförelse med gängse behandling (Treatment-As-Usual) när det gäller att minska självskadebeteenden, självmordsbeteenden och allvarlighetsgraden i dessa. Patienterna som får DBT-behandling konsumerar även mindre slutenvård och söker mer sällan akut vård på psykiatriska enheter (Linehan & Heard, 1993; Koons, Robins, Tweed, Lynch, Gonzalez, et al., 2001; Verheul, van den Bosch, Koeter, Ridder, Stijnen & van den Brink, 2003). En amerikansk randomiserad studie jämför DBT-behandling med annan behandling av erfarna terapeuter med annan terapeutisk skolning (Linehan et al., 2006). Behandlare till den senare gruppen rekryterades från olika vårdinrättningar och uppmanades att ge den behandling som de tyckte passade patientens behov, dock minst en session/vecka. Upplägget avsåg att kontrollera för vissa faktorer som inte kontrollerats för i tidigare studier, t.ex. att patienter i kontrollgruppen fick mindre kvalificerad behandling än patienterna i undersökningsgruppen. Studien pågick under ett år och följdes upp ett år efter avslut. Resultaten visade bl.a. att patienterna i DBT-gruppen gjorde hälften så många suicidförsök som kontrollgruppen. De krävde färre dagar i slutenvården utifrån suicidtankar och allvarlighetsgraden i självskadandet och suicidförsöken var lägre än i kontrollgruppen. Färre sökte akut till psykiatriska enheter. Vidare stannade fler patienter i behandling och bytte inte terapeut. En avsikt med studien var också att identifiera verksamma delar i DBT och vad det är som skiljer denna behandling från annan och som leder till bättre resultat. Dock kunde man inte enkelt besvara denna frågeställning i studien utan mer forskning behövs. Även en nederländsk studie visar att det är troligare att patienter som erbjuds DBT stannar kvar i behandling. Slutsatsen i denna studie är bl.a. att DBT är särskilt effektivt i grupper med mycket allvarliga självskade- och självmordsnära beteenden. Författarnas rekommendation blir därför att i första hand erbjuda DBT till de patienter som har den tyngsta problematiken när det gäller suicidförsök och självskada. När det gäller t.ex. hopplöshetskänslor och depression finns andra behandlingsformer som är lika eller t.o.m. mer effektiva än DBT. Det finns även tendenser i studien som tyder på att icke-specialiserad behandling av patienter med borderlineproblematik kan förvärra symtomen avsevärt (Verheul et al., 2003). Miller et al. (1997) har anpassat DBT-behandlingen till arbete med självmordsbenägna ungdomar. En icke-randomiserad kontrollstudie som bygger på detta upplägg visar på minskat slutenvårdsbehov hos patienter i DBT-behandling (Rathus & Miller, 2002). I denna studie inkluderades ungdomar som uppfyllde tre av nio kriterier för borderline personlighetsstörning enligt DSM-IV och som hade gjort ett suicidförsök under de senaste 16 veckorna. Behandlingen pågick i 12 veckor. Varje vecka gick ungdomarna i individuell terapi samt i färdighetsträning tillsammans med sina föräldrar. Kontrollgruppen fick motsvarande upplägg om 12 veckors behandling med en individuell session och en familjesession per vecka. Ungdomarna i DBT-gruppen hade innan behandling allvarligare symtom och fler dagar i slutenvård än ungdomarna i kontrollgruppen. Efter 12 veckors behandling skilde sig grupperna Mementum 7

inte åt avseende suicid-försök men DBT-gruppen hade färre dagar med psykiatrisk slutenvård. Det var dessutom färre avhopp från den gruppen. I ett liknande upplägg undersöktes deltagarnas uppfattning om hur viktiga de olika färdigheterna var för att må bättre. Deltagarna erhöll 12-veckors DBT-behandling enligt ovan och fick sedan skatta hur hjälpsamma de uppfattade de olika färdigheterna. Symtom i fyra problemområden mättes och resultatet visade en signifikant förbättring på samtliga områden. Problemområdena motsvarar de av Linehan beskrivna svårigheterna som DBT avser att behandla; låg självkänsla, impulsivitet, känslomässig instabilitet och interpersonella svårigheter. Samtliga färdigheter skattades som hjälpsamma av deltagarna. De fyra viktigaste var enligt studien tre färdigheter inom medveten närvaro och en färdighet inom modulen Att stå ut när det är svårt. Författarna lyfter fram att samtliga är acceptans-färdigheter till skillnad från andra strategier som handlar om förändring (Miller, Wyman, Huppert, Glassman & Rathus, 2000). DBT har även visat sig effektivt för andra patientgrupper än personer med borderline personlighetsstörning. Vid hetsätningsstörningar, där utgångspunkten bedöms vara att hetsätningen är ett sätt att reglera negativa känslor, visar en amerikansk studie att patienter som genomgått en tre månaders gruppbehandling blir av med sina svårigheter. Åttionio procent av patienterna hade slutat hetsäta vid behandlingens slut. Dock hade andelen minskat till 56 % vid sex månaders uppföljning (Telch, Agras & Linehan, 2001). En pilotstudie i Uppsala av ungdomar och unga vuxna med borderline personlighetsstörning avser att beskriva effekten av DBT-behandling i öppenvård (Hjalmarsson et al., 2008). Ett annat syfte är att också öka andelen systematiska kartläggningar av DBT i klinisk miljö utanför USA. Eftersom studien är liten och inte innehåller någon kontrollgrupp går det inte att dra slutsatsen att resultaten beror på DBT. Den ger ändå visst stöd för att DBT är effektivt för patientgruppen, inte minst eftersom resultaten stämmer överens med andra större studier. Undersökningen baseras på 27 patienter. Resultaten tyder på att behandlingen var uppskattad av patienterna då det var få avhopp. Ett år efter behandlingsstart uppvisar patienterna en signifikant minskning av antalet självmordshandlingar. Dessutom beskrivs förbättring inom flera områden avseende psykologisk funktionsnivå. DBT är en relativt ny behandlingsform i Sverige och en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering visar att det finns begränsat vetenskapligt stöd för att DBT minskar självskadebeteende, med en kvarstående effekt i upp till två år (Evidensstyrka 3). Fler studier behövs men det verkar vara en lovande behandling för en patientgrupp med mycket stora svårigheter. Rekommendation finns även om att göra mätningar av kostnadseffektivitet (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2005). En artikel i Läkartidningen refererar till en sådan undersökning som visade att vårdkostnaden per patient och år minskade med 34 % vid DBT-behandling (Andersson, Öst & Waern, 2006). Dock vore det bra om även denna upprepades samt kompletterades med studier vilka även tar hänsyn till andra samhälleliga kostnader som t.ex. sjukskrivning. 8 Mementum

DBT på Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Örebro Hösten 2007 startades ett DBT-team på BUP-kliniken, Örebro läns landsting. DBT-teamet bestod ursprungligen av tre behandlare men sedan hösten 2008 har teamet utökats till att nu omfatta fem behandlare. Samtliga behandlare ingår i DBT-teamet på deltid, ca 20 % av tjänsten. Teamet hör organisatoriskt till öppenvårdsmottagningen i Örebro. Redan från starten diskuterades vikten av utvärdering av DBT som behandlingsmetod på BUP och kontakt togs därför med Psykiatriskt forskningscentrum (PFC), Örebro läns landsting. Det resulterade i en ansökan om FoU-bidrag från PFC för att genomföra en utvärdering av behandlingen. Kontakt har även etablerats med DBT-enheten på Allmänpsykiatriska kliniken, Örebro läns landsting, i syfte att samordna mätningarna. Syfte Föreliggande studie har två syften. Det ena är att vara en pilotstudie motsvarande Uppsalastudien ovan. Avsikten är att få en bild av hur patienterna som ingår i BUP:s DBTbehandling mår efter sex och tolv månaders behandling. Har självskadebeteende och andra psykiatriska symtom minskat? Har antalet tillfällen då patienterna sökt akut vård inom psykiatrin och antalet dagar på vårdavdelning minskat? Det andra syftet är att pröva en metod för att systematiskt utvärdera behandlingen. Studien utförs inom ramen för terapeuternas tjänster med stöd av FoU-bidrag. Den har utformats i nära samarbete med PFC i Örebro. Metod Deltagare Sju kvinnliga patienter i åldrarna 15-18 år deltog i pilotstudien (m=17, sd=1). Alla bodde inom Örebro läns upptagningsområde och var redan innan vårdkrävande patienter. Samtliga patienter hade en historia inom BUP med minst ett år av insatser och flera var även aktuella inom socialtjänsten. Flera av dem hade vid något tillfälle varit inlagda på avdelning, fått utredningsinsatser, placerats på HVB-hem, SIS-institution, behandlingshem samt fått somatisk akutvård efter allvarlig självskada inklusive suicidförsök. Patienterna kom från BUPkliniken och bedömdes alla av psykologerna som utförde behandlingen innan de inkluderades. I bedömningen ingick den del av Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders, SCID-II (First, Gibbon, Spitzer, Williams & Benjamin, 1998) som täcker borderline personlighetsstörning. Den generella intervjudelen för personlighetsstörningar ingick inte och diagnos sattes inte heller på grund av patienternas låga ålder. Sex av patienterna hade fem eller fler kriterier av nio uppfyllda och en patient uppfyllde fyra kriterier av nio. Vidare hade alla patienterna självskadebeteenden. Exklusionskriterier var patienter med psykos, allvarligt missbruk eller så grav anorexi att sjukhusvård krävdes alternativt att de kognitiva förmågorna var så nedsatta p.g.a. svält att samtal inte kunde genomföras. Ingen av de sju som påbörjade behandlingen föll bort under tiden. Mementum 9

Behandlare Terapeuterna var tre legitimerade psykologer som alla hade genomfört en 10-dagars intensiv DBT-utbildning i Värnamo som hölls av Alan Fruzzetti och Elizabeth Malmqvist. Behandlarna handleddes under studiens gång ca en gång i månaden, sammanlagt 24 timmar av Marianne Lundahl, leg. psykolog och leg. psykoterapeut med mångårig erfarenhet av DBT för tonåringar. Alla behandlarna hade basal utbildning i KBT och inlärningsteori genom antingen grundläggande terapeututbildning på psykologutbildningen eller en 6-dagars grundkurs i KBT samt mångårig KBT-handledning. Behandling Efter avslutad bedömningsfas informerades de patienter som uppfyllde inklusionskriterierna om behandlingsupplägget och erbjöds att få delta i behandlingen. Efter en bedömnings/motivationsfas på ca 3-5 sessioner upprättades, för de som valde att delta, ett skriftligt kontrakt mellan patient och individualterapeut. Där accepterades formerna för behandlingen samt deltagande i utvärderingen från patient så väl som terapeut. DBT-behandlingen som påbörjades efter bedömnings/motivationsfasen var en form av Linehans (1993) behandling men med en förkortad och något modifierad färdighetsträning. Varje modul förkortades och upplägget var fem tillfällen av vardera relationsfärdigheter, känsloreglering, krishantering och den gyllene medelvägen samt två tillfällen mindfulness mellan varje annan modul. Modulen den gyllene medelvägen var ett tillägg och hämtades från Umeås framarbetade DBT-material för ungdomar (omarbetad efter Fruzettis valideringsmodul, 2002) och inkluderade fyra tillfällen med fokus på validering och ett tillfälle med beteendelära. Alla patienter fick individualterapi en gång i veckan, färdighetsträning i grupp en gång i veckan samt möjlighet att nå sin individualterapeut på telefon mellan behandlingstillfällena. Varje tillfälle av färdighetsträningen hölls av två terapeuter vilka roterade så att alla tre ansvarade för gruppen olika veckor. Behandlarna hade teamkonsultation en gång i veckan samt fortlöpande handledning under behandlingstiden. Föräldrar, nära anhöriga och närmaste personalen på boenden erbjöds under behandlingstiden två tillfällen à två timmar med information och viss psykopedagogik gällande symtombild för patientgruppen och övergripande beskrivning av färdighetsmodulerna. De kunde även vid behov få ett antal tillfällen för att få individuella råd om förhållningssätt i olika situationer som uppstod. Detta utnyttjades i varierande utsträckning beroende på behov och engagemang. Den terapeut de fick kontakt med var inte den som hade individuell kontakt med den aktuella ungdomen. Instrument Karolinska Affektiva- och Borderline Symtomskalor Självskattning (KABOSS-S; Andersson, Forslund, Gustavsson & Åsberg, 2003) användes för att se symtom främst på borderline men även på depression, ångest och tvång. För att få fram ett brett mått över olika psykiatriska problemområden användes Symtom Checklist-90-Revised, SCL-90-R (Derogatis, Lipman & Covi, 1973). Resultatet av dessa frågor grupperas i nio olika skalor: somatisering, tvångsmässighet, interpersonell känslighet, depression, ångest, aggressivitet, fobisk ångest, paranoida föreställningar och psykotism. Svaren sammanställs även i form av tre indextal: Global severity index (GDI) mäter förekomsten av psykisk problematik generellt, Positive Symtom Distress Index (PSDI) mäter intensiteten i symtomen och Positive Symtom Total (PST) ger information om antal självrapporterade symtom. Vidare togs det fram mått på antal akutbe- 10 Mementum

sök, antal inläggningsdygn på psykiatrisk avdelning samt antal i tiden avgränsade självskadesekvenser. Detta fick patienterna själva registrera dag för dag på ett veckokort som individualbehandlaren och patienten sedan tillsammans gick igenom varje vecka. I definitionen av självskada inkluderades all skada direkt mot kroppen genom yttre vävnadsskada eller intoxikering samt suicidförsök. För att få bakgrundsdata på självskadefrekvens innan behandlingen samt tidigare vårdkonsumtion användes formuläret Brief BPD Treatment Outcome Assessment (Comtois & Linehan, 1997), vilket översatts till svenska med benämningen BPD- TOA, av ett DBT-team i Lund. Patienterna fick vid avslutet även fylla i formuläret Dialektisk beteendeterapi - Utvärdering efter behandlingen (A) vilket är en svensk översättning av Dialectical behavior therapy Post treatment evaluation Packet A (Rathus & Miller, 1995). Detta formulär ger information om hur patienten upplevt behandlingen samt i vilken utsträckning de kunnat använda sig av de färdigheter som lärts ut under behandlingens gång. Design Detta var endast en liten klinisk pilotstudie med syfte att utvärdera ett fåtal behandlingar i samband med implementeringen av DBT som ny behandlingsmetod på BUP i Örebro. Det gjordes genom en inomgruppsdesign med upprepad mätning på sju patienter utan någon kontrollgrupp. Med tanke på den höga risken för självmordsförsök och destruktiva beteenden hos patientgruppen sågs ingen möjlighet att randomisera patienter och skapa en kontrollgrupp, dels på grund av etiska betänkligheter och dels på grund av bristande behandlingsalternativ vid tidpunkten för denna studie. Behandlingsutfall mättes med KABOSS-S, SCL-90 samt med data från veckokorten gällande antalet självskador, antal akutbesök och antal dagar inlagd på psykiatrisk avdelning. Måtten från veckokorten sammanställdes i perioder om sex månader. Mätningar har utförts vid fyra tillfällen: vid behandlingsstart, efter sex månader, efter 12 månader samt ett år efter behandlingsavslut. Alla mättillfällen redovisas dock inte i detta material då alla patienter ej ännu avslutat sina behandlingar. Vid mätningen i samband med behandlingsavslut ingick dessutom Dialektisk beteendeterapi Utvärdering efter behandlingen (A). Endast två patienter hade dock vid tiden för sammanställningen gått klart sin behandling och fyllt i mätningen vid behandlingsslutet varför inte något sådant material redovisas här. Detta gäller även mätningen ett år efter avslutad behandling där KABOSS-S, SCL-90 samt utvalda frågor från BPD-TOA kommer att användas. Statistisk bearbetning Data lades först in i excelfiler för att sedan överföras till statistikprogrammet SPSS version 15.0 för analys. Data togs fram i form av medelvärden och standardavvikelser för presentation av resultatet. Beräkningarna gällde tiden för behandlingsstart, efter sex månader samt efter 12 månader. På grund av att antalet deltagare var så litet gjordes inga signifikansanalyser. Mementum 11

Resultat Självskadebeteende Under 6-månadersperioden före behandlingsstart uppvisade sex av sju patienter någon form av självskadebeteende. Av dessa hade två patienter skadat sig färre än tio gånger, tre patienter 10-20 gånger och en patient över 150 gånger. Efter sex månaders DBT-behandling uppvisade samtliga patienter självskadebeteende. Av dessa hade fyra patienter skadat sig en till fem gånger, två patienter 5-20 gånger samt en patient över 100 gånger. Efter tolv månaders behandling uppvisade två av sex patienter självskadebeteende. Dessa två hade skadat sig vid en till fem tillfällen. Vid samtliga mättillfällen utgjorde skärskada den vanligaste formen av självskadebeteende följt av tablettintoxikation. Sökt akut Under 6-månadersperioden före behandlingsstart hade tre av sju patienter sökt akut, med ett till fem akutbesök per person, sammanlagt sju akutbesök i gruppen. Efter sex månaders DBT-behandling hade ingen sökt akut och efter tolv månaders behandling hade en patient sökt akut vid ett tillfälle. Inläggning Under 6-månadersperioden före behandlingsstart hade en av sju patienter varit inlagd för psykiatrisk vård, sammanlagt 39 dygn. Efter sex respektive tolv månaders behandling hade ingen patient varit inlagd på psykiatrisk vårdavdelning. Affektiva- och borderlinesymtom Resultaten på gruppnivå av mätningen med KABOSS-S redovisas i tabell 1. Vid mättillfälle tre hade en patient avslutat behandling, en patient hade inte lämnat in skattning och en patient som påbörjade behandling senare hade inte hunnit gå 12 månader i behandling. Därför är antalet vid 12-månadersskattningen fyra patienter. Signifikansanalys har inte kunnat göras då antalet i studien är för få. Tendensen är dock en förbättring på gruppnivå på samtliga delskalor. Det finns variationer inom gruppen men jämfört med ingångsvärden har samtliga patienter utom en förbättrats på samtliga delskalor. En patient har ej förändrats med avseende på borderlinesymtom. Tabell 1. Affektiva- och borderlinesymtom enligt KABOSS-S Beh start (n=7) 6 mån (n=7) 12 mån (n=4) m sd m sd m sd Depression 23,9 6,8 14,1 10,2 9,8 7,4 Ångest 20,3 7,7 14,6 9,2 9,5 6,6 Tvång 18,4 4,3 10,3 6,9 7,5 5,2 Borderline 33,3 8,6 16,9 9,6 13,3 11,9 12 Mementum

Psykiatriska symtom Genomsnittsvärden på de olika skalorna enligt SCL-90 redovisas i tabell 2. Vid första mättillfället hade en sida i formuläret fallit bort för en av patienterna varför de resultaten inte har kunnat användas i samtliga delskalor. Detta förklarar variationen i antalet patienter vid mättillfälle ett. Patientens resultat har tagits med i de delskalor där minst 80 % av frågorna är besvarade. Obesvarade frågor har då fått poäng som motsvarar patientens medelvärde på skalan. Vid mättillfälle tre hade en patient avslutat behandling, en patient hade inte lämnat in skattning och en patient som påbörjade behandling senare hade inte hunnit gå i behandling 12 månader. Därför är antalet vid 12-månadersskattningen fyra patienter. Signifikansanalys har inte kunnat göras då antalet i studien är för få. Tendensen är dock att samtliga patienter förbättrats på samtliga delskalor både individuellt och på gruppnivå utom på delskalan psykotism. Delskalan psykotism förbättrades vid sex och tolv månader hos samtliga individer, utom hos två som försämrades vid mättillfälle tre. Tabell 2. Psykiatriska symtom enligt SCL-90 Beh start 6 mån 12 mån * n=7 n=4 Somatisering 17,0 (n=7) 11,1 3,8 Tvångstankar 18,1 (n=7) 14,0 8,5 Interpersonell känslighet 15,7 (n=6) 11,1 8,7 Depression 29,9 (n=7) 20,6 15,8 Ångest 16,0 (n=7) 9,9 7,5 Aggressivitet 7,1 (n=6) 4,6 4,0 Fobisk ångest 9,2 (n=6) 6,7 6,3 Paranoida föreställningar 8,7 (n=6) 4,9 6,5 Psykotism 12,2 (n=7) 5,4 8,3 GSI 1,7 (n=6) 1,1 0,9 PSDI 2,4 (n=6) 1,8 1,7 PST 60,3 (n=6) 50,9 36,5 * Då data fallit bort för en av patienterna kan inte resultaten redovisas för samtliga delskalor. Se text ovan för förklaring. Sammanvägning av resultaten Då vårt upplägg av studien följer Uppsalas pilotstudie (Hjalmarsson et al., 2008) har vi valt att använda samma cut off-värden för normalt fungerande. För SCL-90 blir detta GSI=0,81, för KABOSS-S Depression=5,8, för KABOSS-S Ångest=5,5, för KABOSS-S Tvång=6,7 och för KABOSS-S Borderline=13,3. Patienter som förbättrats till ett värde över dessa cut off-värden betraktas i studien som återställda. Tabell 3 redovisar resultaten för de fem deltagare som antingen gått 12 månader i behandling (fyra patienter) eller avslutat innan 12-månadersuppföljningen (en patient). Dock är deltagarna i denna studie för få för att signifikansvärden kan beräknas varför sammanställningen nedan måste ses som tendens snarare än faktisk förbättring. Det kan ändå vara intressant att göra en jämförelse med normalt fungerande för att se hur pass stor förbättring som antyds. Störst förändring har skett på KABOSS-S Borderlineskalan där tre patienter gör så pass förbättrade skattningar att de kan räknas som återställda. Mementum 13

Tabell 3. Förändring jämfört med normalgrupp Förbättrade Återställda Ingen förbättring (antal) (antal) GSI 2 3 0 KABOSS-S Depression 4 1 0 KABOSS-S Ångest 4 1 0 KABOSS-S Tvång 3 2 0 KABOSS-S Borderline 1 3 1 Diskussion Patientmaterialet Det är inte möjligt att dra några långtgående slutsatser utifrån en så liten pilotstudie som denna. Studien efterliknar en större pilotstudie från Uppsala (Hjalmarsson et al., 2008) och det är intressant att se att det finns paralleller mellan resultaten i de båda studierna. Det ger en något högre trovärdighet åt tendenserna i föreliggande studie. När det gäller skattningarna på SCL-90 före behandlingsstart hamnar patienterna i denna studie generellt sett lägre än patientgruppen i Uppsala-studien. I övrigt följer de samma tendens till förbättring. Resultaten på symtomskalan SCL-90 visar tendens till förbättring både vid mätning sex och tolv månader efter behandlingsstart. Dock är det enbart fyra patienter vid den andra mätningen varför dessa resultat är mycket osäkra. Det är stora individuella skillnader mellan patienternas skattningar, då några av dem är i slutfasen av sin behandling och andra är mitt i pågående behandlingsarbete. Två delskalor avviker genom att de får högre resultat vid den senare mätningen än vid sex-månadersmätningen; paranoida föreställningar och psykotism. Detta bör förstås utifrån att stora skillnader mellan individerna slår igenom i ett så litet material. Mätningen med KABOSS-S visar en tendens för att det är framför allt på delskalan borderline som de största förändringarna märks. Detta bekräftas av att de två patienter som avslutat behandlingen inom projekttiden inte längre uppfyller kriterier för BPS. Detta är en uppfattning som observerats av andra behandlare i klinisk verksamhet, men inget vetenskapligt stöd för detta finns i nuläget. Dock vore detta ett värdefullt område för vidare forskning. Det skulle ge stöd åt praxis inom flera BUP-kliniker, att man är försiktig med att sätta personlighetsstörningsdiagnoser på ungdomar under 18 år. Dessutom skulle detta kunna förändra synen på personlighetsstörningar som en kronisk sjukdom. Studien pekar på resultat som stämmer överens med andra större studier av effekten av DBT-behandling. Behovet kvarstår av kontrollerade studier men tendenserna i flera studier är att DBT har god effekt för självmordsbenägna patienter med borderlineproblematik (SBU, 2005). Denna pilotstudie visar på samma tendenser. Detta, trots att det handlade om ett nystartat projekt med relativt sett oerfarna terapeuter. Patientgruppen betraktas som svårbehandlad och konsumerar generellt mycket vård, inte minst inom psykiatrisk akut- och slutenvård (t.ex. Perseius, Öjehagen, Ekdahl, Åsberg & Samuelsson, 2003). En nederländsk studie (Verheul et al., 2003) drar också slutsatsen att det är de svåraste patienterna som bör erbjudas DBT, då det är i denna grupp man ser de bästa resultaten. Patienter med medelstora svårigheter förbättras inte nämnvärt bättre än om de får annan behandling. Det är intressant att fundera över vad som bidragit till resultaten utöver valet av behandlingsmetod. En viktig faktor kan vara att behandlarna hade samma arbetsplats och sålunda 14 Mementum

hade nära till varandra. Behandlarna har träffats regelbundet för teamkonsultation, enligt gällande DBT-praxis, men utöver detta har de haft god tillgång till varandra under arbetstid för kontinuerlig kollegial handledning och stöd. De har kunnat stötta varandra i svåra beslut, t.ex. vid suicidhot, och behandlarnas bedömning är att de vid flera tillfällen på detta sätt har kunnat undvika inläggning för patienterna. Teamkonsultationerna har dessutom varit värdefulla för att hålla entusiasm och motivation levande hos terapeuterna. Vidare har det varit en styrka att DBT-teamet haft det samlade ansvaret för patienterna och deras föräldrar. I arbete med ungdomar är det ofta en nödvändighet att involvera vårdnadshavare eller andra personer i nätverket. Inom BUP sker detta ofta i samarbete med annan behandlare t.ex. en kurator. I och med att patienten gått in i DBT-behandling har även detta stöd erbjudits av DBT-teamet. Under våren 2009 kommer även en föräldragrupp erbjudas på kliniken, med material översatt på DBT-enheten i Uppsala (Cederberg-Byström & Manns, 2005). En annan viktig fråga som fanns med i det inledande planeringsstadiet gäller kostnadseffektivitet. Det har inte varit möjligt att fånga upp detta i denna studie men den subjektiva bedömningen är att man i flera fall kunnat förebygga och förhindra inläggning. Två av patienterna har kunnat flytta från boende på institution under behandlingstiden. Det är förstås inte möjligt att dra slutsatsen att detta är en effekt av DBT, men förhoppningen är att behandlingen varit en bidragande orsak till flickornas stabilitet vilken i sin tur möjliggjort flytten. Det skulle vara mycket intressant att titta närmare på detta och kartlägga besparingar inom vården i form av minskad slutenvårdstid, men att också försöka få en bild av vilka andra samhällsinsatser som kan frigöras av effektiv behandling. Ungdomar med dessa svårigheter konsumerar ofta mycket vård både inom psykiatrin och inom kommunen i form av placeringar på behandlingshem etc. (Andersson et al., 2006). Det är för tidigt att dra slutsatser kring vårdtiderna, inte minst eftersom samtliga patienter i detta material haft annan behandling på BUP-kliniken innan de erbjöds DBT. En av patienterna avslutade sin behandling redan innan mätningen vid 12 månader. Ytterligare tre avslutade kort efter den sista mätningen. Detta blir dock en viktig aspekt att följa upp i kommande utvärderingar. En nederländsk studie lyfter fram att borderlinepatienter i DBTbehandling i större utsträckning stannar hos sina terapeuter än patienter som får annan behandling (Verheul et al., 2003). Samma tendens kan anas i föreliggande material även om ingen systematisk kartläggning av detta har gjorts. Patienterna har stannat kvar hos sina behandlare även om behandlingen i flera avseenden varit krävande. På motsvarande sätt har patienterna uttryckt att de har stor glädje av färdighetsgruppen, vilket bekräftas av Miller et al. (2000). Utvärderingsmodell prövas Syftet med detta projekt har varit tudelat. Å ena sidan var avsikten att följa de första patienterna under ett år för att se hur de påverkats av DBT-behandlingen. Genom att välja samma design som man haft i Uppsala (Kåver, 2005) är det möjligt att se om tendenserna överensstämmer. Förhoppningen är att den förbättring som framkommer i studien är en effekt av den behandling flickorna fått, men studiens storlek och upplägg gör det inte möjligt att med säkerhet dra sådana slutsatser. Mementum 15

Å andra sidan var syftet med FoU-projektet att pröva en modell för utvärdering för att kunna hitta en form som kan ligga till grund för DBT-teamets fortsatta arbete. Inledningsvis fanns även en målsättning att samarbeta med vuxenpsykiatrins DBT-enhet för att få en enhetlig modell. Även om det fortfarande finns likheter har man dock inom båda teamen gjort anpassningar som lett till att modellen skiljer sig något åt i respektive verksamhet. Det blev snabbt tydligt att upplägget var mycket ambitiöst och resulterade i mer insamlad data än som var rimligt att bearbeta. Formuläret BPD-TOA var ett sådant exempel. Redan innan start plockades några frågor bort och i slutändan verkar det mer effektivt att utgå från formuläret men utarbeta en egen enkät som enbart tar upp de variabler som är önskvärda i utvärderingen. Det som är viktigt att fråga efter är antalet självskadehandlingar, om man sökt akut och/eller blivit inlagd på psykiatrisk vårdavdelning samt vilken boendeform man haft. I DBT används s.k. veckokort där patienterna varje dag registrerar självmordstankar, självskadeimpulser, -handlingar, nedstämdhet, ångest m.m. Dessa har använts i studien för att följa upp hur mycket självskadehandlingar patienterna utfört. Inledningsvis kartlades även förändringar i patienternas skattningar av ångest och nedstämdhet, annat självdestruktivt beteende m.m. Det gör dock materialet alltför omfattande och registreringarna kommer hädanefter förenklas. Den intressanta informationen är vad som händer med självskadandet, om patienten har sökt akut och/eller blivit inlagd på psykiatrisk avdelning. Behandlarna tar på sig att utifrån veckokort och patientregistreringsprogrammet Imx sammanfatta omfattningen av detta under sex månaders intervaller. Förenklingen av BPD-TOA kan användas för detta. I projektbeskrivningen ingår även att patienterna följs upp ett år efter avslutad behandling. Detta har ännu inte prövats. Patienterna kommer då ombes att fylla i KABOSS-S, SCL-90 och BPD-TOA (anpassad variant). Det blir intressant att se hur detta fungerar. Det vore värdefullt att få in all information samtidigt eftersom det finns en risk med bortfall om man skickar hem så många formulär. En tanke är att patienterna kontaktas och erbjuds ett återbesök efter ett år då man samlar in data. Samtidigt finns då möjlighet även till kvalitativ återkoppling. Insatsen blir förstås en resursfråga och teamet har ännu inte beslutat sig för vilken metod man kommer att pröva. Sammanfattningsvis visar projektet att utvärderingsmodellen fungerar väl och att man får fram mycket värdefullt material. Vissa anpassningar måste göras för att det inte ska bli alltför omfattande men till största delen kommer man att fortsätta med det upplägg man haft även under det kommande arbetet med DBT-teamet på BUP. Teamet har utvidgats med nya behandlare sedan studien inleddes och består numera av fem personer. Det återstår nu att introducera de nya i modellen så att utvärderingar kan göras kontinuerligt framöver. 16 Mementum

Referenser American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 th ed. Washington, DC: Author. Andersson, E., Forslund, K., Gustavsson, P., & Åsberg, M. (2003). Symptoms in Borderline Personality Disorder A new self-rating scale. Manuskript, Psykiatri Centrum Karolinska, Karolinska sjukhuset, Stockholm. Andersson, G., Öst, L-G., & Waern, M. (2006). Lovande terapi vid borderlinestörning. Läkartidningen, 103, 42, 3188-3190. Cederberg-Byström, K., & Manns, L. (2005). Dialektisk beteendeterapi färdighetsträning för ungdomar. Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Svensk översättning och bearbetning av Miller, A.L., Rathus, J., Landsman, M., & Linehan, M., 2003. Comtois, K. A., & Linehan, M. M. (1997). Brief BPD Treatment Outcome Assessment. Seattle: University of Washington, Behavioral Treatment and Research Center, Department of Psychology. Derogatis, L. R., Lipman, R. S., & Covi, L. (1973). SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale: Preliminary report. Psychopharmacological Bulletin, 9, 13-28. First, M. B., Gibbon, M., Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., & Benjamin, L. S. (1998). Handbok för SCID-I och SCID-II för DSM-IV (J. Herlofson, övers.). Danderyd, Sweden: Pilgrim Press. (Originalarbete publicerat 1997). Fruzetti, A. E. (2002). Dialectical behavior therapy for borderline personality and related disorders. I: T. Patterson (Red.), Comprehensive handbook of psychotherapy, Vol. 2: Cognitivebehavioral approaches. (ss. 215-240). New York: Wiley. Hjalmarsson, E., Kåver, A., Perseius, K-I, Cederberg, K., & Ghaderi, A. (2008). Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder among adolescents and young adults: Pilot study, extending the research findings in new settings and cultures. Clinical Psychologist, 12, 18-29. Kelly, T., Soloff, P. H., Cornelius, J. C., George, A., Lis, J. A., & Ulrich, R. (1992). Can we study (treat) borderline patients? Attrition from research and open treatment. Journal of Personality Disorders, 6, 417-433. Koons, C. R., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., Morse, J. Q., et al. (2001). Efficacy of dialectical behaviour therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behavior Therapy, 32, 371-390. Kåver A. (2005). DBT-programmet inom Psykiatricentrum, Uppsala 2003-2004. En slutrapport. Landstinget i Uppsala. Mementum 17

Kåver, A., & Nilsonne, Å. (2002). Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning. Teori, strategi och teknik. Stockholm: Natur och Kultur. Lieb, K., Zanarani, M. C., Schmal, C., Linehan, M. M., & Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. Lancet, 364, 453-461. Linehan, M. M. (1993). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Publications. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitivebehavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064. Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., et al. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of Dialectical behavior therapy vs therapy by experts fort suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives General Psychiatry 63, 757-766. Linehan, M. M., & Heard H. L. (1993). Impact of treatment accessibility on clinical course of parasuicidal patients. Archives of General Psychiatry, 50, 157-158. Miller, A. L., Rathus, J. H., Linehan, M. M., Wetzler, S., & Leigh, E. (1997). Dialectical behaviour therapy adapted for suicidal adolescents. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health, 3, 78-86. Miller, A. L., Wyman, S. E., Huppert, J. D., Glassman, S. L., & Rathus, J. H. (2000). Analysis of behavioral skills utilized by suicidal adolescents receiving Dialectical behaviour therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 183-187. Perseius, K-I, Öjehagen, A., Ekdahl, S., Åsberg, M., & Samuelsson, M. (2003). Treatment of suicidal and deliberate self-harming patients with borderline personality disorder using Dialectical Behavioral Therapy: The patients and the therapists perceptions. Archives of Psychiatric Nursing, 17, 218-227. Rathus, J. H., & Miller, A. L. (1995). DBT Skills Rating Scale for Adolescents. Unpublished manuscript, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY. Rathus, J. H., & Miller, A. L. (2002). Dialectical behaviour therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior 32, 146-157. Robins, C. J., & Chapman, A. L. (2004). Dialectical behaviour therapy: Current status, recent developments, and future directions. Journal of Personality Disorders, 18, 73-89. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2005). Dialektisk beteendeterapi (DBT) för patienter med borderline personlighetsstörning. (SBU-rapport nr 7). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. 18 Mementum

Telch, C. F., Agras, W. S., & Linehan, M. M. (2001). Dialectical behavior therapy for binge eating disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 1061-1065. Verheul, R., Van den Bosch, L. M., Koeter, M. W. J., de Ridder, M. A. J., Stijnen, T., & van den Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder. British Journal of Psychiatry, 182, 135-140. Widiger T. A., & Weissman M. M. (1991). Epidemiology of borderline personality disorder. Hospital and Community Psychiatry, 42, 1015-1021. Mementum 19

Mementum är psykiatrins rapportserie sedan 1994. Under åren 1999 och 2000 var Mementum gemensam för FoU-verksamheten inom Psykiatri och habilitering, Örebro läns landsting. Från och med 2001 är Mementum åter endast en psykiatrisk rapportserie och utges av Psykiatriskt forskningscentrum. Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien 1 (1-1994) Försäljning av psykofarmaka i Örebro län 1979-1992. Bogren, Lennart. 1994. 2 (1-1995) Behandling av anorexia nervosa - En jämförelse mellan två metoder 1983-1987. Holmgren, Siv. 1995. 3 (2-1995) Utvärdering av korttidspsykoterapier i psykiatrisk öppenvård. Rasmussen, Dag. 1995. 4 (3-1995) Vägen till skolan, Frejgårdsbarnens skolsituation. Larsson, Bo. 1995. 5 (4-1995) Psykiatrisk omvårdnad ur personal- och patientperspektiv - en jämförande studie. Palmblad, Bert; Sjöberg, Erik. 1995. 6 (1-1996) Anhörigstudie - Belastning på föräldrar till barn med schizofreni. Bogren, Lennart. 1996. 7 (1-1997) Ett mänskligt sammanhang. Miljöterapins framträdelseformer på Familjeenheten, BUP, Örebro 1996. Sundberg-Ljunggren, Barbro. 1997. 8 (1-1998) Patienternas syn på den psykiatriska öppenvården i Örebro Läns Landsting 1998. Blomqvist, Jan. 9 (2-1998) 5 års vårdutveckling sett ur ett patientperspektiv. Blomqvist, Jan. 1998. 10 (3-1998) Anhörigas uppfattningar om vårdkvalitet i den akutpsykiatriska vården. Schröder, Agneta. 1998. 11 (4-1998) Mobilt psykiatriskt team möjligheter och begränsningar. Engström, Ingemar. 1998. 12 (5-1998) Ringen. 1965-1994 En beskrivning av barnpsykiatrisk dagavdelning i Örebro. Sjölander, Annbritt; Peter Bjuhr. 1998. 13 Personlighetsbedömning med Object Relations Technique (ORT) inom psykosvård. Betydelse vid vårdplanering. Ekberg, Martin. 1999. 14 Från utredning till behandling? En deskriptiv studie av barnpsykiatrins insatser vid misstänkta sexuella övergrepp. Scherp, Lilian. 1999. 15 Det är inte fel på mig det är fel på världen! Vuxna med Asperger syndrom/högfungerande autism i Örebro län. Ekström, Leif; Emilsson, Barbro. 1999. 16 Ordination: Psykoterapi! Tankar om förändring i psykoterapi och psykiatri utifrån en patientintervju. Einar, Ulla-Britt. 1999. 17 Lära tillsammans ett rehabiliteringsprogram för personer med avancerad multipel skleros och deras personliga assistenter. Ahlström, Gerd (red.); Anshelm, Margareta; Ehrenbåge, Ylva; Holmström, Ulrika; Martinsson, Gunilla; Nilsgård, Ylva. 1999. 18 Anhöriga till psykiskt störda och deras uppfattningar om psykopedagogisk undervisning. Fridenberger, Ann-Charlotte; Johansson, Gun. 1999. 19 Tidsbegränsad gruppterapi vid bulimia nervosa. Alm, Elisabeth; Engström, Ingemar. 2000. 20 Den svåra balansgången personliga assistenters möjligheter att tillämpa de etiska värdegrunderna i LSS. Ahlström, Gerd; Klinkert, Pia. 2000. 20 Mementum

21 Vara synlig men ändå osynlig personliga assistenters vardag. Ahlström, Gerd; Casco, Marie. 2000. 22 Göra det bästa av det sämsta rörelsehindrades syn på sin livssituation. Ahlström, Gerd; Anshelm, Margareta. 2000. 23 Psykoterapi inom psykiatrin kartläggning av en patientgrupp samt belysning av angelägenhets- och lämplighetskriterier. Freed-Klevmar, Kersti. 2000. 24 Tre kärnfulla berättelser Anhörigas uppfattningar om vad assistans innebär för den funktionshindrade och hur de etiska värdegrunderna i LSS tillämpas. Ahlström, Gerd; Davidsson, Solveig. 2000. 25 Utvärdering i teori och klinisk praktik utvärdering av ett psykiatriskt rehabiliteringsprojekt i Lindesberg. Sjöberg, Erik. 2000. 26 Bemötande av suicidproblematik inom akutpsykiatri och intensivvård en enkät- och journalstudie. Ericson, Karin; Falk, Christina. 2001. 27 Upplevelsen en möjlighet för personer med psykosproblematik. Andersson, Gunilla; Stigfur, Ann-Britt. 2001. 28 Tio röster om psykoterapi i psykiatrin. Einar, Ulla-Britt. 2001. 29 Svängdörrspatienter i psykiatrisk jourverksamhet en explorativ studie. Blomqvist, Suzanne. 2001. 30 Enkopresbehandling utveckling och utvärdering av Toalettskolan, ett behandlingsprogram vid Psykosomatikteamet i Örebro. Sjödin, Bibbi; Dahlman, Margareta. 2002. 31 Lyckade processer i svåra utredningsuppdrag, finns de? En uppföljningsstudie av utredningsärenden vid familjeenheten, BUP, Örebro. Berge, Stefan. 2002. 32 Attachmentmönster hos psykiatrins patienter samvariation mellan diagnos, symtom och grundaffekter i förhållande till attachmentmönster. Mårtensson, Anders. 2003. 33 Bättre upplevd hälsa men lika många otillfredsställda behov. En uppföljning av personer med långvariga psykiska funktionshinder i norra Örebro län efter sju år med psykiatrireformen. Kjellin, Lars; Karlsson, Ulla; Öhnader, Rolf. 2004. 34 Hur personer med svåra psykiska störningar upplever och förklarar förändringar i sitt psykiska tillstånd. Kazmierska, Maria. 2004. 35 Att få en neuropsykiatrisk diagnos som vuxen vad händer sen? En uppföljning av patienter utredda på Neuropsykiatriska enheten, Lindesberg. Nordlander, Monica; Spångberg, Gunilla. 2004. 36 Depression och ångest en kartläggning av behandlingsstrategier inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting. Jansson, Stefan; Schückher-Ugge, Fides. 2006. 37 Narkotikasituationen i Örebro kommun och Örebro län. Lindén-Boström, Margareta; Persson, Carina; Kjellin, Lars. 2006. 38 Rättfärdigande av tvång i barn- och ungdomspsykiatrin. En studie om personalens etiska reflektioner. Fredäng, Päivi. 2007. 39 Psykiatrisk jourverksamhet i Örebro län. Kjellin, Lars; Mårtensson, Anders. 2007. 40 Förändring av ätstörningssymtom och psykiatriska symtom under ett år i behandling på specialistenhet. Björk, Tabita. 2008. 41 Patienter i psykiatrisk slutenvård i Örebro län resultat från Eunomiaprojektet. Wadefjord, Anna; Bäckström, Jan; Kjellin, Lars. 2008. 42 Kognitiv och beteendeinriktad terapi vid komplicerad sorg en litteraturstudie. Palmblad, Bert. 2009. Mementum 21