Projekt in- och utskrivningsklar patient - vårdkedjan för de mest sjuka äldre Bakgrund LGS beslutar 2009 att införa en gemensam modell för in- och utskrivningsklara patienter Regeringen anslår medel till försöksverksamheter riktade till de mest sjuka äldre SKL samordnar och fördelar medlen 1
Bakgrund LGS ansöker 2010 och beviljas medel för tre år Linjeorganisationen ansvarar för införandet av modellen Projektorganisation skapas som stöd till linjeorganisationen och verksamheterna i arbetet Uppdrag I samverkan inom LGS området införa en standardiserad modell för vård och omsorg för de mest sjuka äldre. 2
Övergripande mål för projektet De äldre erbjuds och upplever en trygg och säker vårdkedja utan avbrott Tillgänglig och jämlik vård/omsorg Vård och omsorg i rätt tid på rätt nivå som är kostnadseffektiv Modell för vård och omsorg i samverkan 3
Samverkansorganisation 14 NOSAM (närområdessamverkansgrupper) Temagruppen för äldre Projektets styrgrupp LGS (ledningsgruppen för samverkan) Projektets uppdragsgivare Samarbetspartner Göteborgs stad Härryda kommun Mölndals stad Partille kommun Öckerö kommun Primärvården i Göteborg och Södra Bohuslän Sahlgrenska Universitetssjukhuset 4
Sahlgrenska Universitetssjukhuset Skapa en grupp med ledningsansvariga från akutmottagningar, geriatrik och internmedicin Utveckla sjukhusgemensamma processer/rutiner kring de mest sjuka äldre I samverkan med kommun och primärvård utveckla gemensamma processer/rutiner kring de mest sjuka äldre Projektorganisationen Projektledare Processledare i temagruppen för äldre Processtödjare Deltar i NOSAM äldrefrågor Deltar i SU-grupp Stöd till linjen (införande av modellen) Hitta arbetssätt Metodstöd Medverka i arbetsgrupper 5
Nulägesbeskrivning Vård på rätt vårdnivå Antal hembesök av sjuksköterska i hemsjukvård sjuksköterska i primärvård distriktsläkare Direktinläggningar i slutenvård distriktsläkare bedömt patienten bedömd av distriktsläkare men behöver gå via akutmottagningen (snabbspår) Nulägesbeskrivning Antal vårdtillfällen Antal betaldagar Antal besök på akutmottagning Inskrivna i sluten vård Patienter från SÄBO/ordinärt boende Hem från akutmottagningen Återinläggningar inom 28/10 dagar 6
Nulägesbeskrivning Vård i rätt tid Tid från ambulans till säng Genomloppstid via akutmottagning vårdavdelning Patienter med planerad inläggning Nulägesbeskrivning Säker vård Rapporterade läkemedelsavvikelser i vårdens övergångar och orsaker till dessa Läkemedelsrelaterade inläggningar Läkemedelsgenomgångar 7
Nulägesbeskrivning Trygg vård och omsorg Kartläggning och utvärdering planeras att genomföras i samarbete med FoU i Väst Viktiga utvecklingsområden Uppsökande verksamhet i samverkan och enskilt Mobila funktioner Gemensamma rutiner för direktinläggning 8
Viktiga utvecklingsområden Identifiera mångsökare Samarbete i olika vårdprocesser, t.ex. demens, stroke Kontaktpersoner inom kommun och primärvård t.ex. Case manager Exempel på förebyggande insatser Uppsökande verksamhet Hembesök Biståndshandläggare Distriktssköterska från primärvården eller hemsjukvården Läkare Fixartjänster Äldrelotsen Äldrecentrum Livslotsen Senior Alert Seniorhörnan 9
Kommun Samarbete hemtjänst och hemsjukvård Hembesök av hemsjukvårdens sjuksköterska Primärvård Hembesök av sjuksköterska Hembesök av distriktsläkare Röda tråden Sjukhus Korta ledtider på akutmottagningen Specialist direkt Direktinläggning på vårdavdelning Direktkontakt hemsjukvårdens sjuksköterska och primärvårdsläkare Kontakt hemtjänst och sjuksköterska primärvården Kontakt primärvård och hemsjukvård Gemensamma vårdkedjor t.ex. Demensteam Strokevårdkedjan Direktinläggning på vårdavdelning Specialist direkt PRIMUS primärvårdspatient ut från sjukhuset Gemensamma vårdkedjor Läkemedel Samordnad vårdplanering 10