MALIN BROBERG BIRTHE HAGSTRÖM ANDERS BROBERG Se till mig som liten är om betydelsen av att stödja barnets tidiga utveckling för att främja senare psykisk hälsa och välmående Anders.Broberg@psy.gu.se Psykologiska Institutionen, Göteborgs Universitet Dagens teman 1 Betydelsen av att förstå människan som biologisk varelse 2 Att lära sig knyta an 3 Omvårdnadens betydelse 4 Trygg, otrygg och desorganiserad anknytning 5 Trygghet är grunden för lek och lärande 6 När omvårdnaden inte är tillräckligt bra 7 Planering för livet, inte för stunden Referenser (alla Natur och Kultur) Broberg, A., Almqvist, K., Risholm Mothander, P & Tjus T. (2015). Klinisk barnpsykologi utveckling på avvägar 2:a utgåvan Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T. & Risholm Mothander, P. (2006). Anknytningsteori -- betydelsen av nära känslomässiga relationer. Broberg, A., Risholm Mothander, P. Granqvist, P., & Ivarsson, T. (2008). Anknytning i praktiken tillämpningar av anknytningsteorin Broberg, M., Hagström, B. & Broberg, A. (2012). Anknytning i förskolan betydelsen av trygghet för lek och lärande Anknytning i förskolan 1. Betydelsen av att förstå människan som biologisk varelse Vi styrs av två olika klockor Kortkurs i genetik Hjärnans utveckling under fostertiden och de första levnadsåren Hjärnans utveckling påverkas av miljön Förlossningen Anknytningens ursprung Människan är en nomad bland andra = vi är vana vid att bli burna Den biologiska klockan rör sig långsamt, tidsenheten är minst 10 000 år Den kulturella klockan skenar, tidsenheten rör sig om decennier Inte längre arv eller miljö utan Arv och miljö i samverkan Den transaktionella modellen Interaktion mellan olika system över tid 1
Några genetiska grundbegrepp v Varje cell i kroppen innehåller DNA- molekylen v Barnets unika DNA- sammansättning bestäms när äggcell och spermie förenas och blandar genetiskt material från båda föräldrarna v DNA- molekylen innehåller all information som behövs för att bygga och hålla igång organismen v Informationen är förpackad i kromosomer som i sin tur består av gener v En viktig uppgift för generna är att instruera celler att tillverka specigika protein, när detta ska ske och hur mycket som ska tillverkas v Proteinerna utför sedan olika typer av arbete Gen-miljö-interaktion v En tredjedel av våra gener finns i flera varianter, vilka kallas för alleler. Oftast handlar varianterna om att allelerna är olika långa (ll, lk, kl, kk) v I vissa fall tycks olikheten ha betydelse, men bara om den kombineras med en viss miljöomständighet v Kombinationen arv (ll, lk, kl, kk) och miljö gör därmed barn olika känsliga för vissa miljöinflytanden v Kan vara både negativt och positivt Epigenetik miljöberoende reglering av genotypen v Regleringsgener styr om och när andra gener ska akti- veras eller avaktiveras, och detta kan påverkas av fak- torer i den omgivande miljön v Det Ginns indikation på att detta har betydelse vid utvecklingen av både schizofreni och depression v Utsatthet för barnmisshandel har knutits till miljö- baserade genförändringar så att barnens serotonin- utsöndring störs v Rökning och stress, hos både mamma och pappa, har också knutits till sådana s.k. epigenetiska förändringar v Epigenetiska förändringar kan överföras till nästa generation Det händer mycket, men. v Forskare är snabba med att rapportera nya spännande fynd, man vill gärna vara först v Journalister är benägna att skruva till det lite extra för att nyheten ska sälja v Det gäller därför att både följa utvecklingen med intresse OCH att vara skeptisk när nya omvälvande fynd beskrivs v Mirakel inträffar inte i den vetenskapliga världen, de är förbehållna andra verksamheter Hjärnans utveckling under fostertiden och de första levnadsåren Från kostigar till höghastighetsbanor Miljöberoende = de banor som används mest får snabbaste förbindelser Hjärnans utveckling under fostertiden påverkas av: Sjukdomar hos mamman Stress under graviditeten hos både mamman Förlossningen Epigenetik & hjärnans utveckling under de första levnadsåren Hjärnan är människans viktigaste organ, det gäller att sköta sig och vara rädd om den Allvarlig omsorgssvikt påverkar hjärnans utveckling, med långsiktiga konsekvenser Ju längre barnet lever med allvarlig omsorgs- svikt desto större är riskerna för långsiktiga, i värsta fall permanenta, förändringar av hjärnans struktur och funktion Därför är det viktigt med tidiga interven- tioner som ger långsiktig förändring 2
2. Att lära sig knyta an Anknytning Är av livslång betydelse Barnets första utvecklingsuppgift Vad är anknytning? Varaktighet över tid Den som det riktas mot är inte utbytbar Har stark känslomässig relevans Söker den andres närhet Upplever obehag vid ofrivillig separation Söker trygghet, tröst och beskydd hos den andre v Teorin behandlar hur bandet växer fram mellan spädbarnet och dess närmaste vårdare under de första levnadsåren människor senare i livet balanserar närhet, beskydd och omsorg å ena sidan, och självständighet och upptäckarglädje å den andra Anknytning utvecklas successivt I. Att lära sig känna igen (0 2 månader) II. Att lära sig uppskatta ( 3 6 månader) III. Att ty sig till (7 månader 3 år) I. Anknytning som instinktsmässigt beteende (7 17 månader) II. Anknytning blir successivt mer språkligt beroende utvecklas mot upplevd trygg- het (1 ½ - 3 år) Primär anknytningsperson v Barn utvecklar i allmänhet anknytning till Wlera personer (3 6) v Anknytningen är relationsspeciwik och i huvudsak bestämd av den vuxnes om- vårdnadsbeteende gentemot barnet v Anknytningshierarki - anknytning till olika personer är olika viktiga Anknytningens ändamål v Vi behöver skyddas mot faror, särskilt när vi är små v För att kunna utforska världen behöver vi känna oss trygga v Vi behöver lära oss känslomässig reglering v Vi behöver lära oss förstå oss själva och andra människor som sociala varelser med intentioner och begär (= mentalisering) v Vi behöver förbereda oss för att själva bli dugliga omvårdnadspersoner 3
Pionjärerna Mary Ainsworth & John Bowlby Det är inte det biologiska bandet som avgör v Kontinuitet i kontakten v Upplevelsen av den vuxne som Större, Starkare, Klokare OCH snäll v Särskilt viktig är kontakten i anknytnings- relevanta situationer där barnet känt sig rädd/orolig och den vuxne tröstat barnet v För barn som vuxit upp i familjehem är familjehemsföräldrarna typiskt sett de viktigaste anknytningspersonerna Människan är en social varelse Studier av barn på sjukhus och barnhem visade på de negativa effekterna av separation i synnerhet för barn i åldern 1/2-3 år Separationsreaktioner och sorg Protest - - Vart tog du vägen?? Kom hit!! Förtvivlan - - Jag saknar dig, jag är ledsen och ensam. Jag klarar mig inte.. Losskoppling - - Jag måste klara mig och för att kunna ty mig till nya personer måste jag koppla loss från dig. Inte från beroende till oberoende v Psykoanalysens John Waynesyndrom v Utvecklingen handlar om att balansera två motstridiga behov Behovet av ett utforska världen och att stimulera den växande hjärnan Behovet av att inte utsätta sig för alltför stora faror v Vi måste i varje utvecklingsfas i livet hitta den bästa balansen mellan dessa behov v Ja nästan! Knyter alla barn an? v Att knyta an är inte det samma som att anknytningen är långsiktigt hälsosam för barnet v Viktigt att skilja mellan anknytning och anknytningskvalitét v Att ett barn knutit an till sin förälder är alltså i sig inget argument för att barnet inte ska omhändertas 4
Vilka barn är det som INTE knyter an v De som inte får chansen v Man bör få chansen före 2-2 1/2 års ålder v ERA- studierna och de nya studierna från Rumänien mycket viktiga! Bowlbys egen sammanfattning i WHO- rapporten 1951 For the moment it is sufwicient to say that what is believed to be essential for mental health is that an infant and young child should experien- ce a warm, intimate, and continous relation with one person who steadily mothers him/ her, in which both Wind satisfaction and enjoy- ment. Ett samhälle som bryr sig om sina barn måste vårda sig om deras föräldrar Närhet - utforskande v Anknytningssystemet är som en termostat Rädsla - - behov av närhet och skydd, anknyt- ningssystemet aktiverat, utforskande- systemet nedkopplat Lugn - - utrymme för utforskande och avstånd, utforskandesystemet aktiverat, an- knytningssystemet i stand- bye- läge 3. Omvårdnadens betydelse Att få någon att ta hand om väcker starka känslor v Gummibandsprincipen Teorin lämnar oss inte oberörda Han är naken. Han skriker. Han kan inte vända sig om. Han kan inte få in sina Wingrar i munnen. Ett spädbarn i min famn. Och i ett slag negerar detta spädbarn vårt samhälles allra heligaste ideal. Han är nämligen fullständigt hjälplös. Inte som ett misstag, utan i sin helt normala natur. Han är helt enkelt beroende. Inte för att det har blivit fel, utan för att det har blivit rätt. Det är just så vi är. Det är så vi alla har varit. Överallt. I alla tider. Hjälplösa, beroende, utelämnade, oförmögna att klara oss själva. (Nina Björk, Söndagskolumnen, DN 2005-03- 20) Mary Ainsworths tudier av samspelet mellan mor och barn i Uganda på 1950- talet la grunden för kunskapen om betydel- sen av föräldrars lyhördhet för barns signaler 5
Omvårdnad och anknytning Kollektiv omvårdnad/ allföräldraskap Två sidor av samma mynt Upptagen av oro = ger inte föräldern utrymme för arbete TRYGGHETSCIRKELN Omvårdnadsperson som tar hand om ett barn och tillgodoser dess behov Barnuppfostran och anknytning v Gränssättning är en nödvändig del av barnuppfostran v Relationen är nyckeln till hur gräns- sättningen fungerar v Anknytningen har betydelse för hur lättfostrat ett barn blir v Föräldrasamarbete Förgrömmade unge 6
Du och jag Alfred Barnets moraliska jag växer fram ur samspelet med föräldern Milda disciplineringsstrategier, som tonar ner betydelsen av maktdemonstrationer från föräl- derns sida, i kombination med lyhörd och inkännande omvårdnad, stärker barnens vilja att samarbeta eller acceptera föräldrarnas priori- teringar En ömsesidig, positiv interpersonell hållning mellan förälder och barn är en avgörande faktor bakom framväxten av samvetskänslor och autonom självreglering hos barnet. (Koschanska, 2002) Föräldrasamarbetet viktigt som modellinlärning för barnet förmår stödja snarare än sabotera varandra, har ungefär samma barnuppfostringsstil och värderingar, delar upp ansvaret för barnuppfostran och familjens vardagsliv på ett sätt som båda är tillfreds med, förmår lösa sina konglikter utan att dra in barnet som koalitionspartner eller domare Den grundläggande föräldraupp- giften består, precis som anknytningen! v I mellanbarndomen v Under tonåren v När barnet själv blir förälder v Föräldraskap är ett livslångt åtagande Fast sättet som ett gott föräldraskap utövas på måste anpassas inte exponerar barnet för allvarliga konglikter sinsemellan 40 4. Trygg och otrygg och anknytning vid 1 2 års ålder Organiserad - - samspelet mellan barn och förälder har varit rimligt konsekvent och barnet har lärt sig vad det kan förvänta sig i relationen till föräldern, men relationens grad av villkorslöshet varierar TRYGG - - barnet kan använda föräldern som trygg bas och säker hamn. Relationen villkorslös UNDVIKANDE - - barnet begränsar sin känslomässiga kontakt med föräldern av rädsla för att bli avvisad. Relationen villkorad - deaktivering AMBIVALENT - - barnet söker föräldern men är osäker på dennes tillgänglighet. Relationen villkorad - hyperaktivering Desorganiserad anknytning Samspelet mellan barn och förälder har innehållit för många starka element av rädsla/skrämsel. Spädbarnets bristande kognitiva kapacitet gör det omöjligt för barnet att organisera en sammanhållen representation av samspelet med föräldern. Både hotfullhet och hjälplöshet är skrämmande Senare under förskoleåren utvecklar många barn med tidigare desorganiserad anknytning s. k. kontrollerande anknytning Barn med D- anknytning lär sig av med att lyssna på sina egna behov Många lär sig dessutom att närhet har ett högt pris 7
Trygg/otrygg anknytning Metaanalyser visar att 60-70 % trygg anknytning 30-40 % otrygg anknytning kulturell variation mellan förekomst av A och C D- anknytning till en av föräldrarna förekom- mer hos 15 % av barnen i normalgrupper, men hos upp till 85 % i uttalade riskgrupper Inre arbetsmodeller (IAM) v Baserat på barnets samspel med anknyt- ningspersonen utvecklas IAM av själv och andra. v IAM bygger på både omedvetna förspråk- liga och medvetna språkliga minnen v Besvarar frågor som: "Finns andra till- gängliga när jag behöver skydd? Får jag vara i fred när jag behöver det? v Kan jag lita på min anknytningsperson? IAM används för att minska osäkerheten v Nya människor bemöts baserat på våra tidigare erfarenheter, dvs som om de redan var kända v Skapar trygghet v Är svårare att förändra ju mer befästa de blivit v Särskilt allvarligt om IAM är negativa, eftersom de försvårar nya positiva erfarenheter Vad betyder olika typer av tidig anknytning för beteendet mot jämnåriga? Relationen färgas främst av barnets själv- bild (SB), bild av andra (BA) och mentaliseringsförmåga (MF) Trygg Positiv SB, positiv BA & hög MF. God empati och uppskattas av andra. Blir ofta en positiv ledare i gruppen Undvikande Bräcklig SB, negativ BA & låg MF. Har en tendens att bli bråkig och aggressiv i relation till andra barn. Ambivalent Negativ SB, positiv BA & låg MF. Söker andra, ofta på ett undergivet sätt. Kan bli hackkyckling eftersom barnet har svårt att säga ifrån Vad betyder olika typer av tidig anknytning för senare känslomässiga relationer? Nya personer bemöts som om de vore kända, dvs baserat på barnets tidigare erfarenheter av samspel med sina anknytningspersoner: Trygg Söker tröst vid behov i övrigt självständig Undvikande Söker inte andra för tröst, tennsoldat som plötsligt kan klappa igenom och bli väldigt liten. Betonar vikten av oberoende. Drar sig undan när andra behöver en som mest. Ambivalent Klängig och osjälvständig, ofta svårt att vara skild från sin anknytningsperson. Tror att hon/han måste göra sig påmind hela tiden för att inte bli bortglömd. Vad betyder den tidiga anknyt- ningen för utvecklingen av olika typer av problem? Organiserad otrygg anknytning är framför allt en riskfak- tor för utveckling av mindre välfungerande relationer Trygg Skyddsfaktor, men inget vaccin, mot utveckling av psykopatologi senare under barndomen. Undvikande Enstöring som kan bli aggressiv och ut- agerande i pressade lägen. Risk för somatiska problem, ökat alkoholbruk & promiskuitet Ambivalent Ängslig, med ökad risk för utveckling av ångestproblem senare under barndomen och tonåren 8
Vad betyder tidig D- anknytning för utvecklingen av problem? Allvarligaste riskfaktorn för olika former av: Relationsproblem psykisk ohälsa, främst utagerande beteende- problem, men också borderlineproblem och dissociation senare i livet i synnerhet i kombination med andra riskfaktorer Målinriktat partnerskap (= skillnaden mellan att vara 2 ½ och 4 år) v att förstå att anknytningspersonen (AP) har egna känslor, önskningar och behov v att skilja mellan det egna perspektivet och APs, i synnerhet när dessa skiljer sig åt v att dra slutsatser angående vad som styr AP s planer och beteenden v att göra en rimlig skattning av hur väl det egna och APs perspektiv stämmer överens och vari skillnaderna består v att påverka APs mål och beteende utifrån sin kunskap om dennes mål 50 Anknytning i förskoleåren - - upplevd trygghet (felt security) v Trygg anknytning i förskoleåren innebär en inre övertygelse hos barnet om att barnet och föräldern delar en plan för hur närhet ska uppnås när den behövs att barnet vet att att föräldern är tillgänglig för barnet föräldern informerar barnet om vart han/hon tar vägen och hur barnet kan nå honom/henne om så skulle behövas bandet till föräldern utgörs av en varaktig relation, som inte är beroende av fysisk närhet annat än när det bränner till v Barn i allmänhet uppnår detta utveck- Upplevd trygghet frigör barnet v Barnets behov av närhet till föräldern i var- dagliga situationer sjunker kraftigt v Barnet får därmed större möjligheter än tidigare att med kraft och energi ägna sig åt andra typer av relationer som också är väldigt viktiga för den fortsatta utvecklingen kamrater lärare andra vuxna lingssteg vid 3 ½ till 4 ½ års ålder 51 52 5. Trygghet är grunden för lek och lärande Anknytning och utforskande är kommuniceran- de kärl, vilket innebär att När anknytningssystemet aktiveras går utforskandesystemet ner i stand- bye- läge och vice versa Utforskande och upptäckarglädje förutsätter alltså trygghet, men Utforskande kan också tjäna som tillfälligt försvar när anknytningspersonen inte är tillgänglig Fara rädsla - anknytning 9
Natural clues to danger v Vara i en främmande miljö v Vara med främmande vuxna v Vara skild från sina anknyt- ningspersoner v Inte vara frisk Trygghet föder nygikenhet 55 Trygghet är en förutsättning för lek och lärande! 6. När omvårdnaden inte är tillräckligt bra Omvårdnaden kommer av sig själv, MEN den enda omvårdnad som kommer av sig själv är den vi själva varit med om! Vissa barn får sin föräldraförmåga i dop- present Andra har själva fått putsa på sin föräldraspegel Alltför många fortsätter tyvärr att ge den omvårdnad de själva fått som barn Uthålligt föräldraskap v Bowlby, J. (1944). Forty- four juvenile thieves and their home backgrounds - Övergivna av sina pappor - Upprepade, och för barnen obegripliga separationer från sina mammor utan en stadigvarande ersättare v Samhällets förmåga att stötta särskilt den mest engagerade föräldern (oftast mam- man) är central v Barn behöver långsiktigt fungerande relationer; om inte föräldrarna kan erbjuda detta måste andra göra det Anknytningsrelevanta aspekter av omvårdnad; rangordning 1 Inte skrämmande för barnet 2 Förutsägbar i sina egna reaktioner 3 Förmögen att skydda barnet mot olika faror 4 Villig att prioritera barnets behov 5 Lyhörd för barnets signaler; OBS vad gäller både utforskande och trygghet 6 Har sinne- för- sinne (eng. mind- mindedness) 10
Att bedöma omvårdnadsförmåga Omvårdnaden avspeglar sig i förälderns observerbara samspel med sitt barn förmåga att prioritera föräldraskapet framför andra vuxenaktiviteter, OBS i handling inte i prat inre bilder av sig själv, sitt barn, sin relation till sin ev. partner och sin egen barndom dominerande sinnesstämning när hon/han är tillsammans med sitt barn Sociala adresser och verkliga riskfaktorer Sociala adresser (Bronfenbrenner, 1979) som miss- bruk & psykisk sjukdom påverkar inte i sig barn Barn påverkas av den omvårdnad de får Sociala adresser meningsfulla enbart om vi påvisar hur de påverkar omvårdnaden Därför måste vi kartlägga samspelet förälder - barn OCH hur barnet påverkas Då går det att diskutera/argumentera med föräldern varför det måste bli en ändring antingen i förälderns omvårdnad ELLER genom byte av primär omvårdnadsperson Tecken på omsorgssvikt hos spädbarn Tillbakadragenhet (sustained withdrawal); spädbarnet undviker blickkontakt, vrider bort huvudet, söker inte blickkontakt Ovanligt snällt ; sover betydligt längre perioder på dagen än spädbarn i allmänhet Föredra andra framför föräldern; vaknar upp och samspelar med andra vuxna Kroppsliga behov; mat, viktuppgång, sömn Observation av barn i vardagen 1 Att barnet knutit an till föräldern är inget belägg för att barnet fått en god omvårdnad! 2 Anknytningen är relationsspecigik Är barnet selektivt i kontakten och visar att det föredrar sin förälder i stunder när anknytningssystemet aktiveras? Resulterar barnets kontakt med föräldern i att det blir tryggare/lugnare (= anknytningssystemet deaktiveras) Visar barnet tecken på rädsla/osäkerhet i kontakten med föräldern 3 Barnets utforskande av världen ü Utforskar barnet världen runt omkring sig? ü Utsätter barnet sig för onödiga faror; har dåligt begrepp om att skydda sig 4 Har barnet nära relationer till andra vuxna än föräldern (mormor, farmor, dagmamma etc.) 7. Planering för livet, inte för stunden 1. Viktigt med tidiga och långsiktiga insatser för små barn som drabbas av allvarlig omsorgssvikt 2. Utredning och bedömning av föräldrars om- vårdnadsförmåga är avgörande, denna måste - Ske tidigt - Vara noggrann (inspelat samspel & samtal) - Vara baserad på bästa aktuella kunskap om små barns behov - Vara realistisk, snarare än förhoppningsfull - Innefatta en bedömning av familjens sociala nätverk När omsorgssvikten bedöms bli långvarig tidig placering, tyd- liga spelregler Barnet måste få möjlighet att utvecklas biologiskt i en miljö som kan stödja utvecklingen (OBS den sårbara hjärnan) lära sig använda familjehemsföräldrarna som källa till tröst och trygghet (trygg bas/säker hamn) utveckla andra inre arbetsmodeller än i ursprungs- familjen hjälp med destruktiva inre arbetsmodeller som det har med sig i bagaget (som i värsta fall omöjliggör för barnet att ta emot vad familjehemmet kan erbjuda) chans att hantera relationen till de biologiska föräld- rarna utifrån att det Ginns en trygg bas (= familjehemmet) 11
Om barnet behöver byta vårdnadshavare 1. Efter 3 år i samma familjehem är social- nämnden skyldig att pröva frågan om vård- nadsöverglyttning och därefter var 6:e månad 2. OBS stor skillnad på 3 år av 4 eller 3 år av 12 3. Socialnämnden måste kunna visa att man ansträngt sig och att o o Noggrann tidig utredning visat att återförening med de biologiska föräldrarna är utesluten, eller Att man arbetat aktivt för att stärka den bio- logiska förälderns förmåga men att detta miss- lyckats och inte bedöms vara en framkomlig väg Vilka insatser gör bäst nytta? Insatser i det biologiska hemmet fungerar bäst om de sätts in preventivt eller väldigt tidigt, är Glexibla och har stor uthållighet Adoption och uppväxtplacering i fosterhem är de internationellt sett empiriskt bäst belagda interventionerna för små barn som redan ut- satts för allvarlig omsorgssvikt, men de förut- sätter att - Adoptiv- /fosterföräldrar får adekvat stöd & handledning under lång tid - De avlastas från ansvar för föräldrarna 12