Läkemedelsstrategi Landstinget Västernorrland

Läkemedelsstrategi Landstinget Västernorrland Innehållsförteckning 1.0 Sammanfattning 2 2.0 Bakgrund 2 3.0 Mål för läkemedelsarbetet i Västernorrland 4 3.1 Mål 1: Medicinskt ändamålsenlig och säker 4 3.2 Mål 2: Resurseffektiv 4 3.3 Mål 3: Utvecklingsorienterad 4 3.4 Mål 4: Organiserad för patientens bästa 5 4.0 Organisation för läkemedelsarbetet i Västernorrland 5 4.1 Aktörer 5 4.2 Ledning och styrning 5 5.0 Utmaningar i läkemedelsarbetet i Västernorrland 6 5.1 Demografiska utmaningar 6 5.1.1 Demografiska fakta 6 5.1.2 Jämlik vård 6 5.2 Läkemedelsspecifika utmaningar 7 5.2.1 Äldre och läkemedel 7 5.2.2 Barn och läkemedel 8 5.2.3 Antibiotikaresistens 8 5.2.4 Underbehandling 8 5.3 Kunskapsutveckling 10 5.3.1 Fortbildning 11 5.3.2 Information 12 5.3.3 IT-stöd 12 5.4 Stöd till verksamheter avseende läkemedel 12 5.4.1 Läkemedelsförsörjning 12 5.4.2 IT-stöd 12 5.4.3 Kliniska farmaceuter 13 5.5 Ekonomi 13 5.5.1 Läkemedelskostnader 13 5.5.2 Brister i läkemedelsanvändning 13 5.5.3 Kostnadsmedvetenhet 14 5.5.4 Upphandling av läkemedel 14 5.5.5 Introduktion av nya läkemedel 14 6.0 Strategier för att uppnå mål 15 6.1 Mål 1: Medicinskt ändamålsenlig och säker 15 6.2 Mål 2: Resurseffektiv 15 6.3 Mål 3: Utvecklingsorienterad 16 6.4 Mål 4: Organiserad för patientens bästa 16 7.0 Uppföljning 16 Bilaga 1. Balanserat styrkort läkemedel 17

1.0 Sammanfattning Lokala läkemedelsstrategin är ett handlingsprogram för att stödja och stimulera läkemedelsarbetet inom landstinget. En läkemedelsstrategi som genom ett antal olika åtgärder inom prioriterade områden kan ge patienter och sjukvårdspersonal bättre förutsättningar för en klok läkemedelsanvändning. Målen för läkemedelsanvändningen i Västernorrland är att den ska vara: 1. Medicinskt ändamålsenlig och säker 2. Resurseffektiv 3. Utvecklingsorienterad 4. Organiserad för befolkningens bästa. Flera aktörer arbetar och samarbetar för att nå målen, Läkemedelskommittén med operativt stöd av läkemedelsenheten, Kvalitets- och patientsäkerhetsavdelningen, Strama Västernorrland ochvårdval Västernorrland i samverkan med sjukhusens och primärvårdens verksamheter. Flera områden har identifierats inom läkemedelsområdet som väsentliga att ta hänsyn till och arbeta med under kommande femårsperiod. För att nå målen bland annat: - Demografiska faktorer med en åldrad befolkning i glesbygd, - Specifika områden som äldre respektive barn och läkemedel, - Kunskapsutveckling, både att bevaka nyheter och att föra ut dessa till verksamheterna, - Stödfunktioner när det gäller att säkerställa att rätt läkemedel alltid är tillgängligt när patienterna behöver dem - Ekonomiskt, ett väl genomtänkt och kvalitetssäkrat arbete inom läkemedelsområdet bidrar till ökad kostnadseffektivitet. 2.0 Bakgrund Utgångspunkten till läkemedelsstrategin för Landstinget Västernorrland är den nationella läkemedelsstrategin. Nuvarande version publicerades 2011, därefter har årliga handlingsplaner reviderats. En ny nationell läkemedelsstrategi ska vara klar hösten 2015. Läkemedelsstrategin för Landstinget Västernorrland kommer därefter revideras enligt den nya nationella strategin. Av den nationella läkemedelsstrategin framgår att läkemedel är en integrerad del av hälsooch sjukvården. De utmaningar som finns i vården gäller även för läkemedel. Några av dessa utmaningar handlar om begränsade resurser, ojämlik tillgång till behandlingar och att insatser inte alltid leder till önskvärda resultat. Andra viktiga aspekter av läkemedel och läkemedelsanvändning är forskning, patientsäkerhet och miljöpåverkan. Den nationella läkemedelsstrategin har successivt utvecklats, både innehållsmässigt och vad gäller arbetsformer, men det finns fortfarande mycket kvar att göra. Mål för Nationella läkemedelsstrategin är: Medicinska resultat i världsklass Jämlik vård Kostnadseffektiv läkemedelsanvändning 2

Attraktivitet för innovation av produkter och tjänster Minimal miljöpåverkan. Sju insatsområden utpekas som centrala för att uppnå strategins vision Rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle : Skapa en bättre och säkrare ordinationsprocess och lägga grunden för generisk förskrivning genom nationellt samordnade IT-stöd. Öka samsyn och förståelse för ordinerad behandling. Utveckla kunskap om och riktlinjer för läkemedel och läkemedelsanvändning för de patientgrupper där detta är mest eftersatt. Minska utveckling och spridning av antibiotikaresistens genom en kombination av lokala och globala insatser. Utveckla långsiktigt hållbar prissättnings-, prioriterings- och finansieringsmodell för samtliga läkemedel. Upprätta en process för ordnat och effektivt införande samt utöka uppföljning av läkemedels användning och effekter. Minska läkemedels påverkan på miljön lokalt och globalt. Läkemedel är en av de viktigaste behandlingsmetoderna i hälso- och sjukvården och bidrar till bättre hälsa. Förfinad diagnostik, optimerad användning av befintliga läkemedel och utveckling av nya läkemedel är väsentligt för en modern sjukvård. Det är angeläget att patienter får tillgång till nya läkemedel om dessa medför väsentliga förbättringar för patienten och är kostnadseffektiva, d.v.s. rimligt prissatta. Det är rimligt att behandlingskostnaden ökar om det medför ett förhöjt hälsoläge i befolkningen. Läkemedelsbehandling medför möjligheter till bättre hälsa men kan också leda till problem. Såväl överdosering som överkänslighetsreaktioner kan orsaka biverkningar. Underbehandling kan orsaka utebliven eller otillräcklig effekt. Interaktioner, reaktioner mellan olika läkemedel, kan leda till att kroppen belastas av såväl mer som mindre läkemedel än avsett. Problem relaterade till läkemedelsbehandlingen är tyvärr ofta en orsak till sjukhusinläggning. Kön, ålder och etnicitet och andra individuella förutsättningar kan påverka både förmågan att svara på och att tåla läkemedlet. En god följsamhet till ordination är en förutsättning för ett gott behandlingsresultat. Patienter behöver förstå hur och varför läkemedel skall användas. Vissa läkemedel kan även leda till miljöpåverkan. En felaktig, onödig eller utebliven behandling medför stora kostnader för både individ och samhälle. Landstingets lokala läkemedelsstrategi är ett handlingsprogram för att stödja och stimulera läkemedelsarbetet inom landstinget. En läkemedelsstrategi kan genom ett antal olika åtgärder inom prioriterade områden ge läkare och patienter bättre förutsättningar för en klok läkemedelsanvändning. Läkemedelsstrategin är en fortsättning av det arbete som sedan tidigare genomförs inom Landstinget Västernorrland. Utvecklingen inom läkemedelsområdet är kunskapsintensiv. För att leva upp till målet om en rationell och kostnadseffektiv läkemedelsbehandling - som tar hänsyn till vårdresultat, patientens bästa och samhällets kostnader - bör arbetet genomlysas och en handlingsplan upprättas. En lokal läkemedelsstrategi för Landstinget Västernorrland utgör ett stöd inför planering av verksamheten, stöd inför beslut och för att ge stöd för vilka satsningar landstinget bör prioritera och vilka verksamheter som behöver omstruktureras. 3

3.0 Mål för läkemedelsarbetet i Västernorrland Läkemedelsstrategin för Landstinget Västernorrland är indelad i fyra Målområden, att läkemedelsanvändningen alltid ska vara: 1. Medicinskt ändamålsenlig och säker 2. Resurseffektiv 3. Utvecklingsorienterad 4. Organiserad för befolkningens bästa. 3.1 Mål 1: Medicinskt ändamålsenlig och säker Att läkemedelsanvändningen i Västernorrland är medicinskt ändamålsenlig betyder för landstinget att förskrivaren gör en korrekt bedömning av patientens problem och väljer rätt läkemedel baserat på bästa tillgängliga kunskap. Att läkemedelsanvändningen i Västernorrland är säker betyder för landstinget att patienter som behandlas med läkemedel inte ska drabbas av vårdskada som hade kunnat undvikas. Som enskild patient eller medborgare ska jag kunna känna mig trygg i att: - Min förskrivare har rätt kunskap och information för att föreslå den bästa behandlingen. Tillsammans med mig kommer vi överens om att inleda eller avsluta behandling, med eller utan läkemedel. - Jag får det stöd jag behöver för att förstå och kunna använda de läkemedel som jag får förskrivet och som jag köper receptfritt. - Mitt läkemedel finns tillgängligt, i rätt tid och blir rätt administrerat. 3.2 Mål 2: Resurseffektiv Att läkemedelsanvändningen i Västernorrland är resurseffektiv betyder att vi i landstinget hushållar med våra resurser, såväl de ekonomiska som vår miljö. Genom att ständigt effektivisera och prioritera uppnår vi mesta möjliga hälsa för befolkningen inom givna resurser. Som enskild patient eller medborgare ska jag kunna känna mig trygg i att: - De beslut som fattas kring min läkemedelsbehandling baseras på bästa tillgängliga kunskap.- Mitt landsting verkar för att våra gemensamma resurser används för att skapa mesta möjliga hälsa. - De läkemedel jag använder är valda för att ge upphov till minsta möjliga miljöpåverkan utan att göra avkall på effekt och säkerhet. - Jag får läkemedelsbehandling efter behov på ett säkert sätt oavsett vem jag är och var jag bor. 3.3 Mål 3: Utvecklingsorienterad Att läkemedelsanvändningen i Västernorrland är utvecklingsorienterad betyder att vi i landstinget ska följa med den kunskapsutveckling som ständigt sker. Vi ska aktivt verka för en vård i länet jämlik övriga riket. När nya behandlingsmetoder och riktlinjer kommer som gagnar patienter kommer ska vi sprida detta. Som enskild patient eller medborgare ska jag kunna känna mig trygg i att: - Mitt landsting har kunskap om senaste utvecklingen av nya och gamla läkemedel och om läkemedels användning och resultat. 4

- Jag får tillgång till nya läkemedel efter behov på ett säkert sätt. 3.4 Mål 4: Organiserad för patientens bästa Att läkemedelsanvändningen i Västernorrland är organiserad för patientens bästa betyder för landstinget att sjukvårdens organisation ska stödja en rationell läkemedelshantering och ett rationellt läkemedelsarbete. Som enskild patient eller medborgare ska jag kunna känna mig trygg i att: - Hälso- och sjukvården är organiserad för att ge mig rätt läkemedelsbehandling. - Hälso- och sjukvården samarbetar med kommunerna för att hjälpa mig med min läkemedelsbehandling. - Min läkemedelsbehandling kontinuerligt utvärderas och följs upp - Mitt landsting är organiserat för att snabbt ta om hand nya riktlinjer och satsningar. - Mitt landsting bedriver sitt läkemedelsarbete på ett professionellt och ojävigt sätt. 4.0 Organisation för läkemedelsarbetet i Västernorrland 4.1 Aktörer I Västernorrland bedrivs läkemedelsarbetet inom flera verksamheter. Läkemedelskommittén i Västernorrland utfärdar läkemedelsrekommendationer och terapiråd, bevakar läkemedelsfrågor nationellt och internationellt, stödjer vårdgivarnas kvalitetsarbete och erbjuder fortbildning och information om läkemedel via publikationer, seminarier och arbetsplatsbesök med operativt stöd från läkemedelsenheten. Kvalitets- och patientsäkerhetsavdelningen (KPA) arbetar med läkemedelsfrågor när det gäller behandlingslinjer, kvalitetssäkrade vårdprocesser och avvikelsehantering. Strama Västernorrland arbetar med rationell antibiotikaanvändning och för att motverka antibiotikaresistens. Strama verkar bland annat för att öka medvetandet om den hotande resistensutvecklingen hos invånare och medarbetare., Strama erbjuder olika former av stöd och råd såsom informationsmaterial, lathundar, utbildningar och genomgångar av antibiotikaförbrukning och -förskrivning med återkoppling på individ och arbetsplatsnivå. Stramas arbete innefattar inte bara läkemedel utan också smittskydd, vårdhygien, kontroll av resistensläge mm, se även Strama Västernorrlands långsiktiga verksamhetsplan. Vårdval Västernorrland använder Läkemedelskommitténs kvalitetsrekommendationer som en del i den årliga uppföljningen av kvaliteten inom primärvården samt i gränssnittet mellan primärvård och kommun där läkemedel också ingår. Alla aktörerna, Kvalitets- och patientsäkerhetsavdelningen, Strama Västernorrland, Vårdval Västernorrland och Läkemedelskommittén i Västernorrland samarbetar i läkemedelsfrågor för att uppnå bästa resultat och kostnadseffektivitet. 4.2 Ledning och styrning Organisationen av läkemedelsarbetet ska möjliggöra en övergripande styrning samt samordning inom området. En förutsättning för en ändamålsenlig förskrivning av läkemedel är välutbildade förskrivare. Utveckling av nya läkemedelsterapier sker kontinuerligt och behov av ny kunskap genom fortbildning och rekommendationer är avgörande. Organisationen ska stödja en effektiv kunskapsstyrning, verksamhets- och ekonomistyrning. 5

När nya nationella eller regionala rekommendationer publiceras är det viktigt att ha en ledningsorganisation på landstingsnivå som kan fatta beslut och som följer upp att beslut efterlevs. 5.0 Utmaningar i läkemedelsarbetet i Västernorrland 5.1 Demografiska utmaningar 5.1.1 Demografiska fakta I Västernorrland bor drygt 240000 invånare. Västernorrland är landets till ytan sjätte största men till befolkningsmängd sjätte minsta län. Västernorrland har en äldre befolkning än riket i stort. Befolkningsutvecklingen innebär att antalet personer som arbetar blir färre i förhållande till andelen unga och gamla. Denna utveckling går snabbare i Västernorrland jämfört med landet som helhet. Trots den äldre befolkningen har Västernorrland en medellivslängd som är signifikant lägre än riket i snitt. På riksnivå har personer med eftergymnasial utbildning cirka fem år längre medellivslängd än de som saknar gymnasial utbildning. Medellivslängden är samma i hela riket för de med eftergymnasial utbildning. Personer utan eftergymnasial utbildning i norra Sverige har dock kortare medellivslängd än de med kortare utbildning i södra Sverige. Ohälsotalet, ett mått på antal utbetalda dagar med sjukpenning, sjuk eller aktivitetsersättning mm ligger högre för norra regionen (Norrbotten, Jämtland, Västerbotten och Västernorrland) än riksgenomsnittet både när man ser till antalet dagar och även till hur många procent av befolkningen som bidrar till det. Enligt Socialstyrelsens rapport Ojämna villkor för hälsa och vård, Jämlikhetsperspektiv på hälso- och sjukvården, publicerad december 2011 är det större skillnader i sjuklighet och överlevnad mellan olika socioekonomiska grupper än mellan olika regioner i landet. Stora skillnader finns för förtida död (före 65 års ålder) i alla stora dödsorsaker som hjärt- kärlsjukdomar, cancer, skador, alkoholrelaterad sjuklighet, diabetes och sjukdomar i andningsorganen. Risken är mer än dubbelt så hög bland personer med enbart grundskoleutbildning jämfört med dem med eftergymnasial utbildning för både kvinnor och män. Män och utlandsfödda har högre risk för förtida död än kvinnor och svenskfödda I Norrbotten, Jämtland och Västernorrland saknar en större del av befolkningen eftergymnasial utbildning jämfört med riket i stort. 5.1.2 Jämlik vård Det finns ojämlikheter i läkemedelsanvändningen utifrån kön, socioekonomi och bostadsort. Jämlik läkemedelsanvändning innebär att läkemedel skall ges utifrån behov, ett aktivt arbete bedrivs för att motverka omotiverade skillnader beroende på patientens ålder, kön, utbildning, inkomst, födelseland och bostadsort. Kvinnors och mäns läkemedelsanvändning skiljer sig åt inom flera terapiområden. Kvinnor använder totalt sett mer läkemedel än män, något som delvis förklaras av att kvinnor söker vård oftare. Några läkemedelsgrupper som i högre utsträckning används av kvinnor är smärtstillande läkemedel, antidepressiva läkemedel och sömnmedel medan männen i högre grad behandlas med flera hjärt-kärl läkemedel. De flesta av könsskillnaderna kan förklaras av könsskillnader i sjuklighet, medan några skillnader väcker frågor om jämlikheten i vården. Socioekonomiska skillnader kan påverka läkemedelsanvändningen. I en nationell studie från 2008 analyserades läkemedelskonsumtionen utifrån utbildningsnivå. Inom vissa läkemedelsgrupper verkar högutbildade nyttja i större utsträckning än vad som är motiverat av 6

behov. Framför allt gäller skillnaderna användning av antibiotika, potensmedel, hormonersättningar, läkemedel mot migrän och vissa hjärt-kärlläkemedel. Högutbildade äldre får oftare nyare läkemedel utskrivna jämfört med lågutbildade. Lågutbildade patienter med schizofreni behandlas mindre ändamålsenligt än medel- och högutbildade patienter. Lågutbildade ligger klart högre vad gäller behandling med minst tre olika psykofarmaka och att kontinuerligt använda lugnande medel. Ungefär 10 procent av patienterna får tre eller flera olika antipsykotiska läkemedel, vilket tyder på att behandlingen inte är optimal. Flera studier har också visat på skillnader i läkemedelsanvändningen utifrån födelseland. I en studie undersöktes exempelvis socioekonomiska skillnader i hur patienter tar utskrivna läkemedel efter hjärtinfarkt. Personer födda utanför EU köpte rekommenderade läkemedel i lägre utsträckning än motsvarande svenskfödda patienter. En lägre användning av rekommenderade läkemedel förekom bland födda utanför EU även efter vård för hjärtsvikt, stroke och KOL. I Västernorrland kan vi se att läkemedelsanvändningen är högre i Ångermanland jämfört med Medelpad utan att vi har en rimlig medicinsk förklaring till hela skillnaden. Möjligheterna till förändring är stora genom utveckling av beslutsstöd och ökat fokus på analys och uppföljning. 5.2 Läkemedelsspecifika utmaningar 5.2.1 Äldre och läkemedel Nästan 25 % av alla Västernorrlänningar är 65 år eller äldre. Riktlinjer och evidens rekommenderar allt mer läkemedelsbehandling och mer aggressiv sänkning av riskfaktorer. Särskilt för en äldre människa där läkemedlens omsättning i kroppen förändras och där det ofta finns andra riskfaktorer kan det vara svårt att åstadkomma en optimal läkemedelsbehandling. Detta kompliceras också av svårigheter med att få en helhetsbild med många förskrivare involverade i behandlingen av en och samma patient. Flera studier har visat att de äldre får många läkemedel, i medeltal drygt fem läkemedel per person. Antalet läkemedel per person är ännu högre bland patienter som får dosexpedierade läkemedel (läkemedel färdigpackade i påsar för varje medicineringstillfälle) och som bor på särskilda boenden. Det finns inga studier som visar vilka effekter läkemedel har när de tas tillsammans med så många andra. Det saknas också studier som visar på effekt för den äldre målgruppen överhuvudtaget. Ofta generaliseras effekter från yngre människor och antas gälla även för äldre. De vanligaste läkemedlen hos äldre speglar förekomsten av våra vanliga folksjukdomar. Mer än var fjärde äldre använder läkemedel som smärtstillande medel, antibiotika, blodtryckssänkande och blodfettssänkande medel och vissa psykofarmaka. På särskilt boende är andelen som använder dessa läkemedel ännu större där studier har visat att omkring två tredjedelar av patienterna får laxermedel, smärtstillande och psykofarmaka. Den höga läkemedelsanvändningen hos äldre förklaras av högre sjuklighet, studier har visat på både över- och underanvändning av läkemedel vid vanliga sjukdomar. Samtidig behandling med många läkemedel ökar risken för läkemedelsrelaterade problem som biverkningar, interaktioner (oönskade korseffekter mellan läkemedel), dålig följsamhet och dubbelmedicinering. Dessa läkemedelsrelaterade problem kan leda till allvarliga konsekvenser hos äldre på grund av medicinskt instabila tillstånd, åldersrelaterade förändringar som sänkt njurfunktion och funktionsnedsättningar. 7

Inom ramen för den nationella äldresatsningen som avslutades 2014 har Västernorrland som enda landsting i Sverige lyckats minska fallolyckor hos äldre genom att minska på olämpliga läkemedel till äldre. Andelen olämpliga läkemedel till äldre har minskat totalt sett. Vi har dock långt kvar till vad som rimligen borde vara lämpliga nivåer av olämpliga läkemedel till äldre. Det finns fortfarande flera områden som rör äldre och läkemedel som är eftersatta. Arbetet behöver intensifieras för patienternas skull men också för hälso- och sjukvårdens, till exempel för att ytterligare minska onödiga inläggningar på sjukhus på grund av felaktig läkemedelsanvändning. 5.2.2 Barn och läkemedel 19 % av befolkningen i länet är under 18 år. Det finns stora kunskapsluckor när det gäller läkemedelsbehandling av barn. Det saknas ändamålsenliga elektroniska informationskällor för att tillgängliggöra den kunskap som finns. Flera studier visar att det är vanligt med ordination av läkemedel utanför godkänd produktresumé, licens eller extempore läkemedel till barn. Under 2014 var ett av de nationella målen i den Nationella läkemedelsstrategin att satsa på att utveckla läkemedelsanvändningen till barn. Det finns ett nationellt IT-stöd, ordinationsverktyg för att öka säkerheten vid ordinationer till barn men detta har haft tekniska svårigheter och är inte infört i Västernorrland idag, våren 2015. 5.2.3 Antibiotikaresistens Ett av de största hoten mot modern sjukvård är antibiotikaresistens. Utbrott av multiresistenta bakterier på sjukhus skapar stort lidande för de drabbade men även stora kostnader för landstinget. Arbete med att minska antibiotikaresistens har pågått via Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) sedan 1995. Västernorrland har i relation till riksgenomsnittet en låg antibiotika förskrivning och har som alla landsting även minskat förskrivningen de senaste åren. Det finns dock förbättringsutrymmen användning av antibiotika av kinolontyp är i Västernorrland för hög, framförallt hos kvinnor. 5.2.4 Underbehandling För att nå goda resultat inom hälso- och sjukvården är läkemedel ett viktigt verktyg. Ibland förekommer underbehandling som leder till ökad sjuklighet och dödlighet. Enligt öppna jämförelser har Västernorrland en underbehandling som leder till ökad sjuklighet för bland annat: - Blodproppsförebyggande behandling vid förmaksflimmer för att förhindra stroke - Blodfettssänkande behandling efter hjärtinfarkt för att minska risken för ny infarkt - Behandling mot benskörhet efter vissa typer av frakturer för att minska risken för nya frakturer. En ändamålsenlig läkemedelsbehandling som förhindrar ytterligare sjukdom minskar inte bara lidandet hos den enskilda individen utan kan också minska behov av inläggning på sjukhus, hemtjänst och förlänga tiden innan någon måste flytta till särskilt boende. 8

9

5.3 Kunskapsutveckling Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att läkemedelsval och beslut i alla delar av vården baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinska kunskap. Det syftar till att hälso- och sjukvården ska kunna bistå med effektiv högkvalitativ vård till så många som möjligt inom ramen för de tillgängliga resurserna. Läkemedelskommittén i Västernorrland har som uppdrag att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning inom landstinget utifrån patient-, förskrivar-, miljö- 10

och samhällsperspektiv. Läkemedelskommittén är också landstingets rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor. En utmaning för läkemedelsområdet är att utveckla de samarbetsformer som behövs för att kunna föra ut rekommendationer och få dem implementerade i verksamheterna. 5.3.1 Fortbildning För en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning är det viktigt med möjlighet till fortbildning. Man har sett att antalet fortbildningsdagar generellt sett per läkare och år sjunker i Sverige. Sverige har till skillnad från de flesta europeiska länderna inget har krav på fortbildning på läkare. Ur Läkarförbundets fortbildningsenkät 2014 Läkemedelskommittén har som uppgift att genom fortbildning till allmänheten och sjukvårdspersonal sprida kunskap i läkemedelsfrågor. Läkemedelskommittén tillhandahåller evidensbaserade rekommendationer inom hela landstinget och i kommunerna oavsett sjukvårdens driftsformer. Läkemedelskommittén har under många år arbetat med att stödja primärvården med producentobunden fortbildning. De senaste årens utveckling medför att även den specialiserade vården behöver ökat stöd. Ett flertal olika undervisningsformer används parallellt, evidensen talar för att det är så bästa resultat uppnås. Stort fokus ligger på personliga besök av initierade personer till de enskilda arbetsplatserna för att stimulera till analys och uppföljning av den egna verksamhetens läkemedelsanvändning. Fortbildningen sker också genom traditionella föreläsningar och i mindre nätverk där kollegor lär av varandra. Fortbildningarna utformas utifrån målgrupp och riktar sig till de som arbetar med läkemedel såsom specialistläkare inom primärvård och sjukhusvård, utbildningsläkare, sjuksköterskor på sjukhus, vårdcentraler och i kommunerna samt undersköterskor. Om någon enhet inom hälso- och sjukvården i Västernorrland vill anordna en producentoberoende fortbildning som är läkemedelsrelaterad kan enheten söka medel från läkemedelskommittén till föreläsare och till lokalkostnader. 11

5.3.2 Information Sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet. Kunskapen inom läkemedelsfrågorna ändras kontinuerligt. Läkemedelskommittén har cirka 20 terapigrupper som granskar tillgänglig dokumentation och genomför oberoende värderingar om läkemedel. Varje terapigrupp ska följa utvecklingen inom sitt terapiområde och ha både nationell och internationell inblick. Läkemedelskommittén i Västernorrland ger årligen uppdaterade och evidensbaserade rekommendationer avseende läkemedel, bland annat publiceras rekommendationslistan Mitt Läkemedel som bok, i webversion och app. Spridning av kunskap och riktlinjer sker även i skriftlig form. Till exempel genom broschyrer riktade till förskrivare men och till allmänheten, information finns tillgänglig på hemsidan www.lvn.se/lk samt sprids via läkemedelskommitténs tidning Mittmedel och via elektroniska nyhetsbrev till primärvård och slutenvård. 5.3.3 IT-stöd Läkemedelsmodulerna i de elektroniska journalsystemen är det vanligaste verktyget vid ordination eller förskrivning av läkemedel. För en effektiv kunskapsstyrning är det angeläget att vården har tillgång till adekvata, verksamhetsanpassade och evidensbaserade kunskapsoch beslutsstöd om läkemedel. Det är viktigt att utformningen av beslutsstöd sker på ett enkelt sätt för att integreras i journalen och därmed ge bästa möjliga underlag vid ordinationstillfället. Att skapa övergripande favoriter eller mallar som baseras på evidensbaserade rekommendationer är ett sätt att styra mot länsgemensamma rekommendationer samtidigt som de underlättar förskrivning av rätt läkemedel. Idag administrerar läkemedelskommittén cirka 400 centrala receptfavoriter. Arbete har påbörjats med att göra centrala favoriter även för slutenvården anpassade efter aktuell vetenskap och aktuella upphandlingar, detta arbete är ännu bara i sin linda. 5.4 Stöd till verksamheter avseende läkemedel 5.4.1 Läkemedelsförsörjning Läkemedelsförsörjning innebär att säkerställa att alla enheter får de läkemedel de behöver i rätt tid genom att bland annat samordna beställningssystem, lagerhållning, transporter ut till olika enheter och läkemedelsförråd. 2013 tog landstinget över ansvaret för en del områden som tidigare var apotekens ansvar när det gäller läkemedelsförsörjning till länets verksamheter. Arbetet innebär att landstingsövergripande ansvara för att kvalitetsgranska, planera, utveckla och följa läkemedelsförsörjningen i samråd med verksamheterna. Detta är en ny roll för landstinget som innebär att strategiskt verka för effektiviseringar och att skapa en läkemedelsförsörjning som är ändamålsenlig och närmare knuten till sjukvårdens behov och förutsättningar Omregleringen av apoteksmarknaden har också inneburit att flera nya aktörer kommit in på öppenvårdsapoteksmarknaden vilket innebär att koordination mellan apoteken förändrats och tillgängligheten av läkemedel försämrats. Även detta innebär en ny roll för landstinget. 5.4.2 IT-stöd En förändrad och förstärkt syn på patienten som medaktör i sin egen hälso- och sjukvård ställer krav på lättillgängliga e-hälsotjänster anpassade för patienter och invånare. Både patienter och sjukvård ska vara trygga med att journaler och läkemedelslistor är korrekta och uppdaterade. 12

Det tar ofta lång tid innan ny kunskap får genomslag i klinisk praxis. Lättillgängliga verksamhetsanpassade e-hälsotjänster för vården är ett effektivt sätt att tillhandahålla aktuell evidensbaserad kunskap och öka kvaliteten i läkemedelsbehandlingen. Flera tjänster utvecklas nationellt för att förbättra stödet vid förskrivning av läkemedel. Tjänster som är mer eller mindre utvecklade planeras för att ge stöd för jämlik läkemedelsförskrivning, stöd för att identifiera olämpliga läkemedel, anpassade doser vid nedsatt njurfunktion och stöd för att förhindra farmakodynamiska läkemedelsinteraktioner. Samverkan mellan förvaltare av ITsystem, beställare och verksamhetsrepresentanter behöver utvecklas och nya IT-tjänster behöver införas i befintliga system för en säkrare och effektivare läkemedelshantering och läkemedelsanvändning. 5.4.3 Kliniska farmaceuter Internationellt och i Sverige är klinisk farmaci ett område under utveckling. Klinisk farmaci innebär att farmaceuter arbetar aktivt med läkemedelsfrågor på sjukhusavdelningar, öppna mottagningar och i primärvård. Farmaceuten analyserar patienters läkemedelslistor och gör läkemedelsgenomgångar för att tillsammans med läkemedelsansvarig läkare undanröja olämpliga kombinationer och enskilda riskläkemedel samt individanpassar doser. Landstinget Västernorrland har idag inga kliniska farmaceuter, varken inom sjukhusvård eller primärvård. I en organisation med bemanningssvårigheter kan kliniska farmaceuter vara en möjlighet att arbeta med. 5.5 Ekonomi 5.5.1 Läkemedelskostnader Landstinget har begränsad påverkan över kostnaden för läkemedel. Kostnadsutvecklingen beror på en mängd faktorer. Processerna för godkännanden och prissättning av läkemedel styr till stor del kostnadsutvecklingen. I grunden är det förskrivarens läkemedelsval i mötet med patienten som avgör vilka läkemedel som ordineras. Det valet påverkas av vårdprogram, rekommendationer, studier, massmedia, marknadsföring, ekonomiska incitament samt producentobunden information och utbildning från läkemedelskommittén och andra regionala och nationella aktörer. Dagens patienter är också mer än tidigare upplysta om vilka behandlingsalternativ som finns vilket ställer förändrade krav på vårdpersonalen.. Kostnaderna för läkemedel har under några år legat stilla och till och med minskat något på grund av utgående patent på stora läkemedelsgrupper. Det finns idag inga patentutgångar som kan leda till betydande kostnadssänkningar av den graden. Däremot har det introducerats nya effektiva läkemedel för bland annat reumatiska sjukdomar, hepatit C och cancer som gör att kostnaderna ökar och förväntas fortsätta öka. Det ökade antalet äldre gör bidrar också till en förväntad kostnadsökning. 5.5.2 Brister i läkemedelsanvändning Allt fler patienter behandlas med allt fler läkemedel både i hemmet och inom olika vårdformer. Vårdtiderna på akutsjukhus är vanligtvis korta. En framgångsrik och medicinskt ändamålsenlig behandling baseras på en korrekt diagnos, ordination av lämpligt läkemedel efter beaktande av patientens tillstånd och kontraindikationer. Det kräver också en tillförlitlig läkemedelsförsörjning, säker läkemedelshantering samt korrekt information om patientens aktuella behandling i vårdens övergångar. 13

Studier av de totala kostnaderna i Sverige för felaktig läkemedelsanvändning saknas. I USA har man uppskattat landets totala kostnad för det man kallar drug related morbidity, läkemedelsorsakad sjuklighet, under år 2000, vilket anges omfatta alla situationer då en läkemedelsterapi av någon anledning misslyckas. Slutsatsen blev att för varje dollar som man lade ut för läkemedel, lade man också ut en dollar för att täcka de kostnader som brister i läkemedelsanvändningen orsakade. Man kan inte säga att förhållandena i Sverige är desamma som i USA, men man kan anta att det finns en likhet. Kostnaderna för receptbelagda läkemedel i Sverige uppgick under år 2000 till omkring 24,5 miljarder kr. Det är därför inte orimligt att anta att kostnader för brister i läkemedelsanvändningen även i Sverige ligger i storleksordningen 20 miljarder kr per år. 5.5.3 Kostnadsmedvetenhet I Västernorrland är läkemedelsbudgeten uppdelad på specialläkemedel som finansieras via sjukhusvårdens läkemedelsbudget och allmänläkemedel som finansieras via primärvårdens läkemedelsbudget. Primärvården har skarp läkemedelsbudget där en viss del av ersättningen fördelas utifrån resultatet av cirka femton kvalitetsmått. Detta har upplevts väldigt positivt, det har ökat intresset hos primärvården att följa den egna enhetens läkemedelskostnader och bidragit till en mer evidensbaserad och kostnadseffektiv användning av läkemedel. Framgångsfaktorer för att fortsätta arbetet är: - Struktur- och stödfunktioner, såsom farmakologisk expertis och teknisk support i samband med analys och uppföljningen av förskrivning. - Uppföljning och kontakt med förvaltningen av kunskapsstöd, exempelvis behandlingslinjer och elektroniska förskrivarstöd - Generellt kvalitetsarbete och kunskapsstyrning inom verksamheten. 5.5.4 Upphandling av läkemedel Norra regionen samarbetar kring upphandling av rekvisitionsläkemedel (läkemedel som beställs till olika enheter och inte förskrivs på recept till enskilda patienter) enligt lagen om offentlig upphandling. Allt fler läkemedel upphandlas med specialavtal och rabatter som kräver kontinuerlig uppföljning för bästa ekonomiska resultat 5.5.5 Introduktion av nya läkemedel För att bättre kunna förutse kommande läkemedelskostnader finns en regional arbetsgrupp (ARIL) som utreder och utformar rekommendationer när det gäller användning av nya dyra läkemedel. Nya läkemedel som förväntas kosta mer än 50000 kronor per patient eller mer än en miljon kronor i landstinget ska värderas av ARIL för att beräkna hur många patienter som kommer vara aktuella för behandling och till vilken kostnad för landstingen. SKL, Sveriges kommuner och landsting, har tillsammans med landstingen 2015 startat en samverkansmodell för prissättning, introduktion och uppföljning av läkemedel. En samverkan som sker genom aktiv medverkan från landstinget. Krav på landstingen från bl.a. TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, har ökat det senaste året avseende expertutlåtanden när det gäller nya kommande läkemedel. 14

6.0 Strategier för att uppnå mål 6.1 Mål 1: Medicinskt ändamålsenlig och säker Min förskrivare har rätt kunskap och information för att föreslå den bästa behandlingen. Tillsammans med mig kommer vi överens om att inleda eller avsluta behandling, med eller utan läkemedel. - Låta den medicinska ändamålsenligheten och patientsäkerheten vara styrande. - Förskrivaren har ansvaret för att aktuell ordination är lämplig utifrån patientens status och behov samt mot bakgrund av tillgänglig historik med beaktande av alla aktuella läkemedel. - Behandlingsmålet är god livskvalitet på kort och lång sikt. Det kan t.ex. innebära att man för patienter med många sjukdomar inte följer riktlinjer och vårdprogram för varje enskild sjukdom utan prioriterar bland behandlingar. - Öka patientens medverkan i behandlingen för bästa resultat. Jag får det stöd jag behöver för att förstå och kunna använda de läkemedel som jag får förskrivet och som jag köper receptfritt. - Stödja vården kring utvecklingsindikatorer som identifierar riskläkemedel och riskpatienter. - Använda de kunskapstjänster som är utvecklade och göra dem tillgängliga. Mitt läkemedel finns på rätt plats, i rätt tid och blir rätt administrerat. - Utveckla en gemensam bild av hur läkemedelsförsörjningen optimeras. - Prioritera att läkemedelsarbetet ska stödja och möjliggöra framtidens hälso- och sjukvård. 6.2 Mål 2: Resurseffektivitet De beslut som fattas kring min läkemedelsbehandling baseras på bästa tillgängliga kunskap. - Ge förskrivare stöd i kloka läkemedelsval genom vetenskapligt baserade och lätt tillgängliga rekommendationer. - Använda såväl kunskapsstyrning som ekonomisk styrning. - Bygga styrning på en vetenskapligt baserad grund och med obunden värdering. - Använda kvalitetssäkrade kvalitetsindikatorer. Mitt landsting verkar för att våra gemensamma resurser ska användas för att skapa mesta möjliga hälsa. - Säkerställa att alla vårdgivare har en kostnadsmedvetenhet. - Vidareutveckla affärsinriktat förhållningssätt vid inköp av läkemedel. - Prioritera den mest kostnadseffektiva behandlingen. - Arbeta aktivt för att motverka oegentlig förskrivning. De läkemedel jag använder är valda för att ge upphov till minsta möjliga miljöpåverkan utan att göra avkall på effekt och säkerhet. - Väga in miljöaspekter vid landstingets rekommendationer. - Ställa krav på minsta möjliga miljöpåverkan vid inköp av läkemedel samt följa upp de krav som ställs. - Minska onödiga utköp av läkemedel. - Minska och förbättra antibiotikaanvändningen. Jag får tillgång till läkemedel efter behov på ett säkert sätt oavsett vem jag är och var jag bor. - Identifiera och agera avseende under- och överanvändning av läkemedel. 15

6.3 Mål 3: Utvecklingsorienterad Mitt landsting har kunskap om senaste utvecklingen av nya och gamla läkemedel och om läkemedels användning och resultat. - Använda uppföljningsmöjligheter för att lära och utveckla sjukvården. - Skapa en effektiv organisation för att bevaka läkemedelsutvecklingen nationellt och internationellt. - Skapa en samordning för effektiv kunskapsspridning om läkemedelsfrågor. Jag får tillgång till nya läkemedel efter behov på ett säkert sätt. - Värdera, rekommendera och stödja introduktion av nya läkemedelsterapier av stort värde. 6.4 Mål 4: Organiserad för patientens bästa Hälso- och sjukvården är organiserad för att ge mig rätt läkemedelsbehandling. - Skapa en tydlig läkemedelsprocess med tydligt ansvar och tydlig information både i stödverksamhet och i sjukvården. - Samordna läkemedelsfrågor inom landstinget. - Patientföreningar är en viktig samverkanspartner när det gäller övergripande läkemedelsfrågor. Landstinget måste därför förbättra och utveckla samverkan med patientföreningarna. Hälso- och sjukvården samarbetar med kommunerna för att hjälpa mig med min läkemedelsbehandling. - Utveckla en gemensam målbild, strategi och handlingsplan för läkemedelsförsörjning och läkemedelsbehandling tillsammans med kommuner inom landstinget. Mitt landsting är organiserat för att snabbt ta om hand nya riktlinjer och satsningar. - Det finns tydliga beslutsvägar inom landstinget. - Det finns god kompetens inom landstinget för att värdera och prioritera olika insatser. - Ta fram plan och strategier för implementering av nationella satsningar. Mitt landsting bedriver sitt läkemedelsarbete på ett professionellt och ojävigt sätt. - Ha ett tydligt regelverk emot jäv och för professionellt beteende i läkemedelsarbetet. 7 Uppföljning av läkemedelsstrategin Under hösten 2015 kommer en handlingsplan att tas fram inom respektive målområde för att följa om landstingets läkemedelsarbete rör sig mot de definierade målen och i enlighet med de fastlagda strategierna. Handlingsplanen kommer att följas upp regelbundet och årligen kommer en rapport att ställas samman med åtgärdsplaner kopplat till de områden där utvecklingen inte varit tillfredställande. Utvecklingen kommer att klassificeras enligt följande: 1. Tillfredsställande utveckling. 2. Långsam utveckling, insatser krävs för att nå målen. 3. Otillfredsställande utveckling, sannolikt kommer inte mål att uppnås. 16