Skador i vården en utmaning för oss alla John Mälstam chefläkare
Patientsäkerhet Mycket av det som gjorts, och görs, i syfte att höja säkerheten måste tyvärr ännu betraktas som enskilda öar av arbete och resultat Pelle Gustafsson, chefläkare LÖF Mest angelägna utvecklingsområden 1. Personalkontinuitet och kompetensförsörjning 2. Samverkan vård- och omsorgskedjan a) Bristande kommunikation mellan aktörer b) oklara ansvarsförhållanden samma brister som är känt sedan tidigare och att bristerna inte åtgärdas.. IVO Tillsynsrapport 2014
Hälso och sjukvården är en högriskverksamhet HRO High Reliability Organisations Ex kärnkraft, flyg, sjukvård
Låg samsyn Sjukvård Kärnkraft Flyg Hög samsyn Industri Hög förutsägbart Låg förutsägbart
Säkerhetskultur The way things are done around here.when no one is looking!
När beteendet blir en patientsäkerhetsrisk Öppet aggressivt beteende Förödmjukande och nedsättande beteende gentemot medlemmar i arbetslag och studerande Passivt aggressivt beteende Passivt respektlöst beteende Respektlöst beteende gentemot patienter Organisatorisk respektlöshet
Hippokrates ed Aldrig skada Om möjligt bota Ofta lindra Alltid trösta
Kvalitet - definition - en produkts eller tjänsts förmåga att tillfredställa kundens behov och förväntningar, och helst överträffa dem Omfattar externa och interna kunder (Bergman och Klefsjö, 2001)
SOCIALSTYRELSEN Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan till att patienten får bestående eller till att patienten blir helt bra. Patienter som har många kontakter med vården löper högre risk att drabbas av skador. Dit hör till exempel multisjuka äldre, kroniskt sjuka och patienter inom psykiatrin.
O-visionen Människoliv och hälsa är högst prioriterat Aktörernas ansvar för systemets säkerhet Design och funktionalitet tar hänsyn till människans benägenhet att begå misstag Drivkrafter till förändring
Lagar och förordningar 2011 Patientsäkerhetslag SFS 2010:659 2012 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9 2015 Patientlagen SFS 2014:821 2017! Allvarliga vårdskador SOSFS 2015/12 2017? Klagomålsutredningen
Viktigaste säkerhetsfaktorer (NASA) - Standardiserade procedurer - Checklistor - Standardiserad terminologi - Upprepade övningar
SKL Patientfokuserat Kunskapsbaserat Organiserat Vad innebär det för patient och närstående Vad innebär det för hälso och sjukvårdspersonal? Vad innebär det för verksamhets-nära ledning? Vad innebär det för den högsta ledningen?
Nationellt ramverk för patientsäkerhetsarbete (SKL) PATIENTFOKUSERAT KUNSKAPSBASERAT ORGANISERAT 4 nivåer Vad innebär det för patient och närstående? Vad innebär det för hälso-/sjukvårdspersonalen? Vad innebär det för verksamhetsnära ledning? Vad innebär det för den högsta ledningen
Åtgärdspaket SKL Vårdrelaterade UVI Postoperativa sårinfektioner Infektioner vid centrala venösa infarter Trycksår Undernäring Läkemedelsrelaterade problem Läkemedel i vårdens övergångar Fallskador Munvård
Sammanfattning
Utmaningar Kultur mindshift Plattform Implementering på golvet Samverkan SVF Sköra multisjuka patienten
Övergripande slutsatser Svensk sjukvård levererar bra resultat (outcome). Svensk sjukvård är dålig på koordination, integration och kontinuitet. Framtiden innebär mer öppen vård mer avancerad vård utanför sjukhusen Sveriges sjukhustunga system behöver förändras för att bättre möta framtidens behov. Ingen generell resursbrist. Effektiv vård (2015)
Bra arbetsmiljö - Dålig arbetsmiljö Säker vård - Osäker vård
7 Artiklar om Patientsäkerhet Läkartidningen 2015 Patientsäkerhetsarbetet i Sverige har gett resultat Rutberg, Grunewald, Spencer Den föränderliga sjukvården en utmaning för patientsäkerheten Amalberti, Ahlberg Kognitiva och sociala färdigheter nödvändiga för säkert teamarbete Härenstam, Gaffney När beteendet blir en patientsäkerhetsrisk Lindh, Ahlberg, Andreen Säker vård även i hemmet en framtida utmaning Ekstedt, Dahlgren Patientsäkerhet kräver regler och rutiner som följs men också bryts Ros, Gustafsson Säkrare svensk sjukvård kräver sammanhållet och uthålligt arbete Gustafsson, Ahlberg, Ekstedt, Lindh, Härenstam, Rutberg