Pancreascancer -onkologisk behandling 140307 Margareta Heby Skånes onkologiska klinik Tumörer i pancreas Duktal pancreascancer > 90% Distal choledochuscancer Periampullär cancer Duodenal cancer Lymfom Sarkom/GIST Neuroendokrin cancer Mm mm mm Fr o m nu är det duktal pancreascancer vi talar om! Pancreascancer Ca 900-1000 nya fall per år i Sverige Endast 15-20% opereras 80-90% recidiverar inom 5 år Femårs-överlevnaden är mindre än 5 % Cancer i siffror 2009 (Socialstyrelsen, Cancerfonden) 1
Cancer i siffror 2009 (Socialstyrelsen, Cancerfonden) Prognos Talbäck et al, Acta Oncol 2003:7,637- Pancreascancer 20% Resektabel 40% Lokalt avancerad 40% Generaliserad mos ca 2 år mos ca 1 år mos ca ½ år 2
Utredning CT Biopsi Tumor is the rumor, tissue is the issue! CA 19-9 Förhöjt hos ca 90% Kan vara förhöjt vid andra maligniteter och även vid gallstas MDT Röntgenläkare, patolog, kirurg, onkolog Kurativ Behandlingsintention Målet är bot Palliativ Målet är livskvalitet och förlängd överlevnad Pancreascancer Resektabel Lokalt avancerad Generaliserad Kirurgi Kemoterapi BSC Kemoterapi Adjuvant kemoterapi Radioterapi 3
Neoadjuvant kemoterapi Neoadjuvant terapi innebär onkologisk behandling före operation för patienter med resektabla pankreastumörer i syfte att nedbringa frekvensen recidiv och förbättra överlevnaden. Strategin är hittills inte utvärderad i kontrollerade studier. Den används rutinmässigt vid ett fåtal centra i världen, exempelvis MD Anderson Cancer Center i USA, men rekommenderas inte utanför kliniska studier i Sverige p.g.a. otillräckligt dokumenterad effekt. Adjuvant kemoterapi Adjuvant terapi, dvs. onkologisk behandling efter radikal operation av primärt resektabla tumörer Mycket hög recidivrisk även vid radikal kirurgi 80-90% har fått återfall inom 5 år. 6 mån Gemzar (eller 5-FU/LV) (Antimetaboliter) medianöverlevnad ökar från ca 1,5 till 2 år 5-årsöverlevnad ökar från ca 10 till 20% Adjuvant kemoterapi 5FU 4
Adjuvant kemoterapi 5FU och Gemcitabin lika effektivt Borderline resektabel FOLFIRINOX i downstaging syfte 2-3 månader Om ej progress försök till operation Lokalt avancerad pancreascancer Kemoterapi i 3-4 mån (Gemzar alt FOLFIRINOX) om ej progress överväg konsoliderande strålbehandling 30-36 Gy eller IRE I första hand för långtidspalliation/konsolidering Men om regress förnyad resektabilitetsbedömning Poängen med kemo först är att selektera fram en gynnsam grupp Biverkningar RT: Illamående/kräkningar, buksmärtor, trötthet, diarré, leverpåverkan, njurpåverkan 5
Lokalt avancerad pancreascancer IRE (Irreversibel elektroporering) Tumörens cellmembran destrueras av elektriskt fält Max 3-4 cm stor tumör Fördel: Mindre risk för skada på omgivande organ Strålbehandling - dosfördelning Palliativ kemoterapi Första linjens behandling: Gemzar eller GemCap (om gott AT) eller FOLFIRINOX (om mycket gott AT) Gemzar är standard sedan slutet av 90-talet 10% RR, 25% clinical benefit FOLFIRINOX vs Gemzar ACCORD 11-studien, n=342, mos 11,1 vs 6,8 mån, RR 31 vs 9% J Clin Oncol 2010; 28:303s 6
Gemzar Biverkningar är i regel få Influensaliknande symtom första dygnet, trötthet, benmärgspåverkan, vätskeretention GemCap Tillägget med Xeloda (capecitabin) ger biverkningar i form av: Diarréer Hand-fot-syndrom FOLFIRINOX Toxisk behandling! Neutropeni, neurotoxocitet, illamående, trötthet, diarré, håravfall mm 7
Palliativ kemoterapi Andra linjens behandling: FLOX (om gott AT) Ett flertal av de nyare läkemedlen, s.k. targeted therapies, är redan utvärderade vid pankreastumörer utan påvisad nytta för denna sjukdomstyp, som t.ex. TKI, EGFR- och VEGFR-hämmare. Best supportive care Är ibland den bästa palliativa behandlingen sett till patientens livskvalitet! Smärtbehandling Lokal strålbehandling kan rekommenderas vid t.ex. smärtande skelettmetastaser eller hotande tumörgenombrott Anslutning till ASIH Nyckelfrågor Är diagnosen rätt? Vilken är intentionen? Vad är optimal behandling? 8
Patientfall Man född på 40-talet Tidigare frisk, inga mediciner Under sommaren diffusa buksmärtor, tillkomst av diarré efter födointag Ikterus, söker VC, utreds med CT buk som visar ca 4 cm stor tumör i caput pancreatis, tangerar v mes sup Utvecklar kraftig ikterus, inlagd kirurgen Bilirubin drygt 300, CA 19-9 drygt 1100 Höggradigt hinder i distala choledochus Avlastad med plastendoprotes via ERCP HPB-konferens: Pga engagemang av v mes sup inoperabel, inga metastaser Rekommendation: Preoperativ cytostatika för försök till downstaging Onkologen: Gott AT, beslut om FOLFIRINOX 90 % dos med Zarzio CA 19-9 ca 200 vid start Totalt 6 cykler, sista utan Oxaliplatin pga HNS CT: Tumörkrympning till ca 25 mm och mindre kärlengagemang HPB konferens: Försök till Whipple 9
Vid exploration finner man tumöröverväxt långt ned på v mes sup, således lokalt iresektabel Palliativ situation, åter onkologen Gemzar (ej mer FOLFIRINOX pga nervbiverkningar), pat vill ej ha för tuff behandling, vill ha god livskvalitet 10