TJÄNSTESKRIVELSE 1 (1) Sociala nämndernas förvaltning 2015-02-24 Dnr: 2015/31-ÄN-702 Ann Östling - au996 E-post: ann.ostling@vasteras.se Kopia till Äldrenämnden Kvalitetsuppföljning av hälso- och sjukvård 2014 Förslag till beslut Äldrenämnden godkänner redovisning av rapporten Kvalitetsindikatorer HSL 2014 ÄN Ärendebeskrivning För att följa upp Västerås stads hälso- och sjukvårdsriktlinjer och samtidigt vara ett stöd i utvecklingen av det systematiskt strukturerade patientsäkerhetsarbetet har sociala nämndernas förvaltning för andra året i rad använt en modell med nio olika riskområden. De områden som avses är fall, trycksår, undernäring, munhälsa, kommunikation och information, läkemedel, fördröjd, utebliven eller felaktigt utförd vård och behandling, infektioner och smittspridning samt medicintekniska produkter. Dessa områden är hämtade ur Sveriges kommuners och landstings (SKL) handbok Säkrare vård och omsorg - grundläggande patientsäkerhetsarbete. Sammanlagt har 44 verksamheter inom äldrenämndens ansvarsområde lämnat sin redovisning. Dessa har sedan sammanställts i en rapport Kvalitetsindikatorer HSL 2014 ÄN. Om man tittar på redovisningarna i stort så är det svårt att dra några generella slutsatser. Det är svårt att se några tydliga trender då det i många fall endast finns uppgifter för de senaste två åren, eller i andra fall varierar från år till år. Många verksamheter beskriver sitt arbete på ett bra och strukturerat sätt, men det finns ingen automatik mellan beskrivningen och verksamhetens resultat. Det saknas också analyser och/eller kommentarer till de siffror som ändå redovisas. Det kan konstateras att det finns ett stort behov av att fortsätta dialogen och utvecklingsarbetet tillsammans med de olika utförarna. Sociala nämndernas förvaltning har i skrivelse den 18 februari 2015 lagt fram förslag till beslut. Bilagor Kvalitetsindikatorer HSL 2014 ÄN Skickad av: Eva Sahlén - SNSES03
TJÄNSTESKRIVELSE 1 Diarienr 2015-02-18 2015/31-ÄN-702 Sociala nämndernas förvaltning Ann Östling Kvalitetsindikatorer HSL 2014 ÄN Bakgrund För att följa upp Västerås stads hälso- och sjukvårdsriktlinjer och samtidigt bidra till att implementera ett systematiskt, strukturerat arbetssätt, för såväl sociala nämndernas förvaltning som för de olika verksamheter som har ett hälso- och sjukvårdsansvar, används sedan 2014 en metod/modell med uppföljning av kvalitetsindikatorer inom nio olika riskområden. De riskområden som omfattas är hämtade ur SKL:s handbok Säkrare vård och omsorg grundläggande patientsäkerhetsarbete. Dessa områden återfinns också i riktlinjerna för hälso- och sjukvård. Redovisning De olika kvalitetsindikatorerna som ska redovisas återfinns inom följande riskområden: Fall Trycksår Undernäring Munhälsa Kommunikation och information Läkemedel Fördröjd, utebliven eller felaktigt utförd vård och behandling Infektioner och smittspridning Medicintekniska produkter När det gäller fall, trycksår, undernäring och munhälsa ska antal riskbedömningar, åtgärdsplaner, uppföljningar och några typer av händelser redovisas. För trycksår ska antal sår per kategori 1-4 anges, i kolumnen för undernäring ska antal personer med 0-7 poäng i MNA anges och under munhälsa så ska antal identifierade 2:or respektive 3:or enligt ROAG anges.i resultatet kommer dessa händelser att benämnas som avvikelser, även om det enligt gängse terminologi inte är en regelrätt avvikelse. För områdena kommunikation och information, läkemedel, fördröjd, utebliven eller felaktigt utförd vård och behandling, infektioner och smittspridning samt medicintekniska produkter ska avvikelser, åtgärdsplaner och uppföljningar redovisas. Därutöver efterfrågas antal aktuella, uppdaterade vårdplaner och antal genomförda egenkontroller avseende följsamhet till hygienriktlinjerna. Varje enhet ska därefter redovisa vilka arbetssätt/metoder man använder sig av för undvika/minska antal avvikelser inom de fem senare områdena enligt ovan. Verksamheterna ska också titta på trender och om möjligt analysera alternativt kommentera dessa. Avslutningsvis ska sen respektive verksamhet/enhet precisera vad de upplever som de största förbättringsområdena att arbeta vidare med, kopplat till redovisningen.
2 (9) Syftet Syftet med uppföljningen är att i första hand få en uppfattning av hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs, att stödja de olika verksamheterna i det systematiska, strukturerade arbetssättet, men också att hitta goda exempel och hjälpa till att sprida dessa. Resultat Resultatet av redovisningen presenteras per utförare/leverantör. Det finns sex olika utförare/leverantörer när det gäller särskilda boenden och fyra aktörer inom hemsjukvård. Hemsjukvård Sociala nämndernas förvaltning Sociala nämndernas förvaltnings hälso- och sjukvårdsenhet är kopplingen mellan landstingets olika instanser och de olika hemsjukvårdsleverantörerna. Enheten utför inget direkt vårdarbete och de avvikelser som redovisats är av karaktären kommunikation och information. Dessa har ökat under 2014 jämfört med 2013, men är fortfarande ganska få till antalet. För att minska/undvika avvikelser så arbetar man med reflektion och handledning. Förbättringsarbete under 2015 fokuseras framför allt på att upprätta nya, alternativt revidera gällande, dokument, checklistor och rutiner, fortsätta det interna arbetet med diskussion och reflektion samt tillsammans med andra vårdgivare identifiera olika risker. Hemsjukvård - Distriktssköterskegruppen Q-RA Risker är identifierade främst inom fall och undernäring samt några enstaka inom trycksår. Ett antal åtgärdsplaner är upprättade och i några få fall har de följts upp. Verksamheten beskriver hur de påbörjat arbetet med senior alert vilket gör att de ser riskerna innan skada skett och därför kan åtgärda i tidigt stadium. Avvikelser rapporteras främst avseende läkemedel samt någon eller några enstaka fallavvikelser och avvikelser kring kommunikation och information. Åtgärdsplaner finns för ungeför en fjärdedel av avvikelserna och dessa har följts upp till största del. Aktuella vårdplaner finns för 18 patienter, vilket motsvarar cirka 20 procent av patientantalet. De beskriver själva att de arbetar systematiskt med senior alert, men det går inte att få en bild av om de arbetar systematiskt med övriga områden genom den beskrivning de gör av metoder och arbetssätt. De anger endast att de arbetar med riskanalyser och händelseanalyser, samt inom läkemedelsområdet också med idémöten och egenkontroller. Beskrivningen vittnar därför mer om ett reaktivt arbetssätt. Inför 2015 kommer stort fokus att läggas på olika utbildningsinsatser inom flera områden för att värna patientsäkerheten, samt ett stort arbete för att utveckla den interna organisationen. Hemsjukvård Skultuna I Skultuna har hemsjukvården vid riskbedömningar identifierat risker för fall, undernäring och munhälsa. Det är endast några få stycken och de har upprättat åtgärdsplaner för dessa. Inga uppföljningar är genomförda än. Under året har det varit en fallavvikelse, en person med undernäring och sex stycken avvikelser avseende munhälsa. Samtliga patienter, 30 stycken, har aktuella uppdaterade vårdplaner. Egenkontroller avseende följsamhet till hygienriktlinjerna har inte genomförts regelbundet utan beskrivs göras vid nyanställningar, vid smitta och inför säsong med calicivirus och influensa. Metoder och arbetssätt för att undvika eller minska avvikelser beskrivs konkret. De få avvikelser som varit under 2013 och 2014 gör det omöjligt att se trender. Fokus under 2015 kommer att vara utbildningsinsatser, avvikelsehantering och riskbedömningar. Hemsjukvård proaros Vid riskbedömningar har verksamheten identifierat risk för fall vid sex tillfällen och risk för trycksår, undernäring och munhälsa vid ett tillfälle vardera. Åtgärdsplaner är
3 (9) upprättade för dessa, men har ännu inte följts upp.verksamheten redovisar 42 avvikelser vad gäller kommunikation och information, 36 vad gäller läkemedel, 11 vad gäller fördröjd, utebliven eller felaktigt utförd vård och behandling samt två avseende infektioner och smittspridning. Det finns inga uppgifter om åtgärdsplaner eller uppföljningar för dessa avvikelser. 975 personer uppges ha aktuella uppdaterade vårdplaner. De metoder och arbetssätt som verksamheten beskriver att de arbetar med för att undvika eller minska avvikelser är att de har en kvalitetgrupp som ser över rutiner och förbättrar instruktioner utifrån avvikelser, att de återkopplar avvikelser till berörd enhet vilket i sin tur leder till utveckling och förbättring. De anger också att de arbetar med viss information, utbildning och samverkan. Avvikelserna har ökat från 2012 till 2014 men verksamheten gör ingen annan anlys av det, än att det beror på att de skrivit fler avvikelser. Fokus för 2015 är samverkan av olika slag med olika aktörer. Hagalidsgården - Kosmo Vid riskbedömningar har det identifierats risk för fall vid 19 tillfällen, risk för trycksår vid 13, risk för undernäring vid 12 och munhälsorisk vid åtta tillfällen. För samtliga finns åtgärdsplaner och de har följts upp. Under året har det varit 63 fallavvikelser. Det är cirka 30 procent fler än under 2013, men samma nivå som 2012 och förklaras med att det troligtvis beror på hur långt i demenssjukdomen personen har kommit. Under året har en person haft trycksår av kategori ett, sju personer varit undernärda och en person haft en avvikelse avseende munhälsa. Tio läkemedelsavvikelser redovisas och det har tagits fram åtgärdsplaner som också har följts upp. Samtliga patienter, 33 stycken, har aktuella uppdaterade vårdplaner. Egenkontroll avseende följsamhet till hygienriktlinjerna har genomförts vid sex tillfällen under året. Metoder och arbetssätt för att undvika eller minska avvikelser beskrivs på ett tydligt, konkret sätt. Verksamheten redovisar siffror för samtliga indikatorer för åren 2011-2014. Kommentar till läkemdelsavvikelserna är att den personal som avvikit från gällande instruktioner fått ett personligt samtal. Läkemedelsavvikelserna har minskat till att vara endast en fjärdedel 2014 mot vad de var 2011. På Hagalidsgården finns det åtta olika kvalitetsgrupper som kontinuerligt arbetar med förbättringar i verksamheten utifrån riskområdena. Parkgården servicehus och ålderdomshem Tillberga grannskapsservice Vid riskbedömningar har det identifierats risk för fall vid 25 tillfällen, risk för trycksår vid åtta, risk för undernäring vid 23 och munhälsorisk vid nio tillfällen. För i stort sett samtliga finns åtgärdsplaner som också har följts upp. Verksamheten redovisar 32 fall, en person med trycksår av kategori fyra och två personer med undernäring. Verksamheten har haft 29 läkemedelsavvikelser under året som samtliga fått åtgärdsplaner och också följts upp. 18 patienter har aktuella uppdaterade vårdplaner. Egenkontroll avseende följsamhet till hygienriktlinjerna har genomförts vid två tillfällen unde året. Metoder och arbetssät för att undvika och minska läkemedelsavvikelser beskrivs på ett tydligt och konkret sätt. För övriga riskområden är beskrivningarna mer av karaktären att följa upp avvikelsen/händelsen och återkoppla för att på så sätt förebygga att det händer igen. Antalet fallavvikelser har legat konstant sedan 2011, medan läkemedelsavvikelser ökat med nästan det dubbla från 2013 till 2014, efter att mellan 2011 och 2013 legat konstant. De olika avvikelserna förklaras med att en och samma person faller ofta och att läkemedelsavvikelserna till största del är glömda doser. För detta har man arbetat fram en plan. Inför 2015 är ambitionen att fortsätta arbeta systematiskt med kvalitetsutveckling inom de olika riskområdena. Mälarhem Vardaga Vid riskbedömningar har det identifierats risk för fall vid 13 tillfällen, risk för trycksår vid åtta, risk för undernäring vid nio och munhälsorisk vid tre tillfällen. För samtliga finns åtgärdsplaner och de har följts upp. Verksamheten redovisar 34 fallavvikelser, nio läkemedelsavvikeleser, tre avvikelser vad gäller kommunikation och information
4 (9) samt två avvikelser för medicintekniska produkter. Inga trender går att utläsa då det bara finns uppgifter för 2014. Verksamheten togs över av Vardaga 1 februari 2014. Mälarhem är ett finsktalande boende och avvikelserna inom kommunikation och information kan möjligtvis bero på språkförbistring. 25 patienter har aktuella uppdaterade vårdplaner. Egenkontroll avseende följsamhet till hygienriktlinjerna har genomförts två gånger under året. Metoder för att minska eller undvika avvikelser beskrivs tydligt och konkret. Arbetet med kvalitetsregister och avvikelsesystem ses som prioriterat för 2015. Vallonen och Solglimten Skultuna Båda boendena har redovisat ett antal identifierade risker inom områdena fall, trycksår, undernäring och munhälsa. Det finns upprättade åtgärdsplaner som också till viss del följts upp. Avvikelser hittas inom områdena fall, trycksår och munhälsa på båda boendena, på Vallonen finns också identifierade läkemedelsavvikelser. Solglimten har haft en person med undernäring. Samtliga patienter på både Vallonen och Solglimten har aktuella uppdaterade vårdplaner. Vad gäller egenkontroller avseende följsamhet till hygienriktlinjerna så redovisas att de görs vid nyantällningar, misstänkt smitta och inför exemeplvis influensasäsong. Verksamheten redovisar metoder och arbetssätt för att undvika eller minska avvikelserna på ett identiskt sätt för de två boendena. Det är tydliga konkreta arbetssätt blandat med mer övergripande beskrivningar så som exempelvis använda informationsöverföringssystemet prator, följa riktlinjer och årliga läkemedelsgenomgångar. Vallonen redovisar en tydlig kontinuerlig minskning av fallavvikelser jämfört med tidigare år samt en klar minskning av läkemedelsavvikelser från 2013 till 2014, efter att ha legat på en konstant nivå 2011-2013. Solglimten har lägre antal avvikelser vad gäller fall jämfört med 2012-2013, men fler än 2010-2011. Vallonen förklarar anlet minskade fallavvikelser med att man har arbetat mer preventivt och att det många gånger är några få personer som faller mycket och beroende på allmäntillståndet hos dem så kan dessa siffror variera från år till år. När det gäller det minskade antalet läkemedelsavvikelser så förklaras det främst med att verksamheten har förändrat rutinerna kring avvikelsehantering/registrering. Prioriterade områden för 2015 är att öka kompetensen hos såväl sjuksköterskor som omvårdnadspersonal inom konkreta områden som munhälsa och blåsdysfunktion och om det preventiva arbetet kring de olika områdena i stort. Hammarby, Flodinsgården, Granen, Rösegården, Södergården och Tujagården Attendo De olika äldreboenden som drivs av Attendo är gruppboenden, ålderdomshem och servicehus. De olika boendena har samtliga ett antal risker identifierade inom de fyra områden där riskbedömningar görs, med ett undantag, Flodinsgården har inga identifierade risker för trycksår. Samtliga enheter har tagit fram åtgärdsplaner och följt upp dem i lite olika omfattning, men till största del för samtliga. Avvikelser finns för allt från fyra till alla nio av riskområdena hos de olika boendena. Något enstaka trycksår av kategori ett och två återfinns på Hammarby och Granen. Rösegården har ett trycksår av kategori tre och Södergårdens gruppboende ett av kategori fyra. På Södergårdens ålderdomshem har det identifierats flera trycksår av samtliga fyra kategorier och på Tujagården tre av kategori ett och ett av kategori fyra. Hammarby, Granen, Södergårdens ålderdomshem och Tujagården har samtliga ett stort antal identifierade tvåor enligt ROAG och också ett antal identifierade treor enligt ROAG. I stort sett samtliga patienter har aktuella uppdaterade vårdplaner. Egenkontroller avseende följsamhet till hygienriktlinjerna har genomförts vid fyra tillfällen under året på samtliga boenden utom Tujagården som endast gjort det en gång. Samtliga boenden beskriver ganska ingående hur de arbetar för att minska eller undvika avvikelser. Det är detaljerade beskrivningar för hur de säkerställer delegeringsförfarandet, hur de följer de rutiner och riktlinjer som finns, att de arbeter med avvikelsesystemet och hur de lär av det. Beskrivningarna skiljer sig inte nämnvärt mellan boendena. Att se några trender är svårt då det endast finns siffror för 2013 och 2014. Vad gäller fallavvikelser
5 (9) så har de ökat på fyra av boendena och minskat på tre. För läkemedelsavvikelserna så ser det ungefär likadant ut, minskat på tre och ökat på två av boendena, på ett boende är läkemedelsavvikelserna exakt samma till antalet som 2013 och för ett boende finns bara uppgift för 2014. Övriga avvikelser är så få till antalet att det inte går att dra några slutsatser av. Ökat antal fallavvikelser förklaras på samtliga ställen med att det är några få personer, som trots ett antal insatta åtgärder, ändå faller mycket. Minskat antal läkemedelsavvikelser föklaras med att verksamheterna arbetar mer systematiskt, med vissa förändrade rutiner. De boenden som har ett ökat antal läkemedelsavvikelser förklarar detta med att det har varit en instabil personalsituation och de därför haft svårigheter att följa upp. Några av boendena har identifierat ett specifikt område som det största att fortsätta sitt förbättringsarbete kring. Flodinsgården kommer att fokusera på läkemedelsområdet och tänker initiera ett antal utbildningssatsningar under 2015. Granen har också läkemedel som ett prioriterat område inför 2015. Flera boenden lyfter fram att det teambaserade arbetet ska fortsätt och likaså arbetet med kvalitetsregister. Gideonsberg, Herrgärdet, Karlslund, Oxbacken, Resmilan Skallberget Vallby och Änglamarken proaros servicehus. Karlslund har utöver sina 108 servicehusplatser också sex gruppboendeplatser som här redovisas tillsammans med servicehuset. På samtliga servicehus finns ett stort antal risker identifierade, inom de olika områdena som ingår i senior alert. Åtgärdsplaner som också följts upp finns för mer än 80 procentav dessa, med undantag för dels Skallberget som endast har planer för 30 procent av de identifierade riskerna inom fall och 57 procent av de identifierade riskerna inom området munhälsa och dels Karlslund som har åtgärdsplaner för så få som 10-30 procent av de identifierade riskerna inom samtliga fyra områden. Samtliga servicehus redovisar avvikelser inom flera av de nio riskområdena. Ett stort antal fallavvikelser redovisas av alla. Enstaka svårare trycksår har redovisats av Herrgärdet, Oxbacken Vallby och Änglamarken. Munhälsoavvikelser redovisas av alla utom Karlslund. Alla utom Skallberget har någon eller några personer med undernäring. Avvikelser kring läkemedel redovisas av alla utom Änglamarken, dock i varierande grad mellan en och fyrtio stycken. Åtgärdsplaner och uppföljningar av dessa redovisas av samtliga utom Oxbacken. Herrgärdet och Resmilan har haft ett större antal av misstänkta eller konstaterade virusinfektioner under året. För i stort sett samtliga personer finns aktuella uppdaterade vårdplaner. Egenkontroller avseende följsamhet till hygienriktlinjerna har genomförts en gång på Skallberget, två gånger på Herrgärdet, tre gånger på Änglamarken och fyra gånger på Gideonsberg och Resmilan. Övriga har inte redovisat några egenkontroller. Vad gäller arbetssätt och metoder för att minska eller undvika avvikelser så beskriver de flesta sitt arbete mer utifrån ett reaktivt perspektiv. De följer upp avvikelser, de följer upp vissa rutiner vid i förväg givna tillfällen, de drar till exempelvis tillbaka läkemedelsdelegeringar vid mer än en avvikelse och de nämner vissa typer av träffar utan att precisera vad som sker på träffarna. Utbildningssatsningar anges, men utan någon närmare beskrivning om vad, när eller hur. Några undantag finns dock, Herrgärdet beskriver bland annat att de har sjuksköterska i varje team, att de har en daglig kommunikation kring riskområdena, att de diskuterar användandet av kvalitetsregister på teamträffarna och att de snabbt isolerar vid indikation på exempelvis magsjuka. Även Oxbacken beskriver sina arbetssätt något mer detaljerat som exempelvis hur delegeringsförfarandet går till och vad som gäller, gemensamma rapporter för all personal dagligen samt fastställda tidpunkter för överrapportering två gånger per dag. Gideonsberg har en kontinuerlig minskning av fallavvikelser de senaste fyra åren som förklaras med att de arbetat systematiskt för att förebygga fall. Många av fallen kan också härledas till samma personer. På Herrgärdet har fallavvikelserna ökat från 2013 men är på samma nivå som 2012. Många personer som faller har hög ålder och är svårt sjuka. Läkemedelsavvikelserna har minskat från 2013, men är på samma nivå som 2012. Den höga siffran vad gäller infektioner och smittspridning finns inget att jämföra med då siffror saknas för tidigare år. På Karslund har siffrorna för fallavvikelser minskat fyra
6 (9) år i följd. Det förklaras med att personerna har blivit så pass mycket sämre att de inte är uppe och rör sig lika mycket längre. Att läkemedelsavvikelserna minskat tror man dock inte stämmer, utan att det finns ett mörkertal, att alla inte registrerats. På Oxbacken har fallavvikelserna legat på en relativt hög men konstant nivå de senaste fyra åren. Det förklaras med att många har fallrisk och att åtta personer står för en tredjedel av fallen. Läkemedelsav-vikelserna har minskat och det är också en känsla verksamheten upplever, även om de tror att det finns ett större mörkertal, att det saknas registreringar av avvikelser. Resmilan har ganska konstanta siffror de senaste fem åren vad gäller fallavvikelser. Cirka 50 procent av dessa förklaras med att patienterna varit alkoholpåverkde. Läkemedelsavvikelserna ligger relativt lågt och konstant genom åren, men förklaras inte. För trycksår finns heller ingen förklaring och heller inga tidigare siffror. Ett caliciutbrott i februari är förklaringen till antalet avvikelser inom infektioner och smittspridning. Skallberget redovisar siffror för 2013 och 2014. Fallavvikelserna har minskat medan läkemedelsavvikelserna har ökat mellan åren. Vallby har siffror för de senaste fem åren vad gäller fall- och läkemedelsavvikelser och på samma sätt som på Skallberget så har fallen minskat medan läkemedelsavvikelserna har ökat. Ingen förklaring eller annalys ges. Änlamarken har en sjunkande siffra genom åren för fallavvikelser och läkemedelsavvikelser. Detta förklaras med att mellan åren 2010 och 2012 så var det två avdelningar servicehus på Änglamarken, men i januari 2013 så gjordes en avdelning om till gruppboende. När det gäller läkemedelsavvikelser så har de totalt för de åtta servicehusen minskat de tre senaste åren, även om Skallberget bara har uppgifter för 2013 och 2014. För fallavvikelser går det inte att se någon trend och för övriga områden är siffrorna så låga eller saknas helt. Verksamheterna lyfter fram ett antal olika områden de upplever som förbättringsområden, men kanske inte så mycket om hur de tänker arbeta med dem. Björkbacken, Daggrosen, Eriksborg, Fatburen, Lövsångargården, Timtalund, Treklangen, Trumslagarbacken och Ängsklockan proaros ålderdomshem. För Daggrosen och Fatburen är redovisningen en sammanslagning av ålderdomshem och gruppboende. Samtliga boenden har identifierat risker inom de fyra områden som ingår i senior alert. Det finns åtgärdsplaner för det stora flertalet identifierade risker med undantag för området munhälsa, där Eriksborg, Timtalund och Treklangen anger att det endast finns åtgärdsplaner för 30-55 procent av de identifierade riskerna. Uppföljning av åtgärdsplanerna finns också för i stort sett alla med undantag för Ängsklockan där det verkar släpa efter. Avvikelser finns rapporterade i olika omfattning från boendena. Björkbacken redovisar avvikelser inom samtliga områden utom trycksår, Daggrosen redovisar inga avvikelser inom områdena trycksår, munhälsa och komunikation och information. Eriksborg har inga avvikelser redovisade för komunikation och information, fördröjd, utebliven eller felaktigt utförd vård och behandling eller för medicintekniska produkter. Fatburen redovisar avvikelser inom de fyra områden som ingår i senior alert samt för läkemedel. Lövsångargården har inga avvikelser redovisade för infektioner och smittspridning eller för medicintekniska produkter.timtalund redovisar avvikelser för fall, trycksår, munhälsa och läkemedel. Treklangen redovisar att de bara haft avvikelser inom läkemedelsområdet. Trumslagarbacken redovisar att de haft avvikelser inom alla områden utom kommunikation och information och infektioner och smittspridning. Ängsklockan har slutligen avvikelser inom fem av de nio områdena; fall, undernäring, munhälsa, läkemedel och fördröjd, utebliven eller felaktigt utförd vård och behandling. Trumslagarbacken är det enda boendet där det saknas åtgärdsplaner för de avvikelser som redovisats utöver de som ingår i senior alert. Vad gäller aktuella uppdaterade vårdplaner så anger alla, utom Treklangen och Trumslagarbacken, att det finns för samtliga patienter. Egenkontroller avseende följsamhet till hygienriktlinjerna har genomförts i allt från ingen gång till tre gånger under året på de olika boendena. Här är det Daggrosen och Lövsångargården tillsammans med Treklangen och Trumslagarbacken som redovisar noll. Samtliga verksamheter beskriver sina arbetssätt och metoder för att undvika eller minska antalet avvikelser på ett mer eller mindre
7 (9) detaljerat sätt. Fyra av de nio boendena har högre antal fallavvikelser 2014 mot 2013 och fyra har lägre. Ett av boendena har enbart redovisat siffror för 2014. När det gäller läkemedelsavvikelser så har tre boenden lägre siffror 2014 än 2013 och fem boenden högre. Några trender går knappast att ses då siffrorna varierar från år till år. Förklaringar till att fallavvikelserna är högre 2014 än tidigare år, är bland annat att verksamheterna är bättre på att registrera, att personer med demenssjukdom får ett ändrat rörelsemönster tidigt i sjukdomsförloppet och att det förvärras varteftersom sjukdomen fortskrider och att vissa fall som registrerats kanske egentligen inte är fall. Ett av boendena tror att det lägre antalet fall 2014 beror på ett mer aktivt arbete med kvalitetsregistret senior alert. De olika boendena beskriver sina förbättringsområden mer i termer som att fortsätta arbeta aktivt på inslagen väg med registreringar, dialog och utbildning. Och att man behöver bli bättre på rutiner, instruktioner och med sina teamarbeten. Ankaret, Gude, Hagaäng, Hökåsen, Klockarkärleken, Pilfinksgården och Tre små hus proaros gruppboenden Samtliga gruppboenden utom Pilfinksgården har identifierat risker inom alla fyra områden som ingår i senior alert. På Pilfinksgården har det bara identifierats risker inom området fall. Åtgärdsplaner är upprättade för fleratalet av de identifierade riskerna och i de flesta fall också uppföljda. Ankaret och Hagaäng har avvikelser inom samtliga nio områden, Gude, Hökåsen, och Klockarkärleken inom sex områden, Tre små hus inom fem områden och Pilfinksgården har enbart redovisat avvikelser inom kommunikation och information och läkemedel. I stort sett samtliga patienter har aktuella uppdaterade vårdplaner och alla boenden utom Pilfinksgården har redovisat att de genomfört egenkontroller avseende följsamhet till hygienriktlinjerna, allt mellan en och fyra gånger under året. Samtliga gruppboenden beskriver sina arbetssätt och metoder för att undvika eller minska antalet avvikelser på ett mer eller mindre detaljerat sätt. På Klockarkärleken kan man se en positiv trend med minskat antal fall de senaste fyra åren. Fallavvikelserna på Ankaret ligger relativt konstant, och på en ganska hög nivå, de senaste fyra åren. Gude och Hökåsen ligger också relativt konstant avseende fallavvikelser de senaste fyra åren om än med betydligt lägre siffror än Ankaret. Tre små hus har också stabila siffror, men redovisar enbart 2013 och 2014. Hagaäng har vikande siffror från 2011 till 2013, men för 2014 samma höga antal fall som 2011. Pilfinksgården har fördubblat antal fall från 2013 till 2014 och ligger på samma nivå som Ankaret. Det finns inga direkta analyser av avvikleserna utan de förklaras av att det är några få personer som faller, att demenssjukdomen påverkar rörelseförmågan. Läkemedelsavvikelserna mellan åren ligger på en jämn nivå för Ankaret, Klockarkärleken och Pilfinskgården. Hagaäng har en successiv ökning de senaste fyra åren, medan Gude, Hökåsen och Tre små hus har mer påtagliga ökningar från föregående år, även om siffrorna inte är så höga. Totalt sett för de olika gruppboendena så kan man se en ökning både vad gäller fall- och läkemedleavvikelser. Flera av boendena anger också att de blivit mer observanta på att notera och registrera avvikelser. Information, utbildning och att fortsätta det preventiva arbetet kring de olika riskområdena är vad verksamheterna lyfter fram som det fortsatta förbättringsarbetet. Gryta och Zethelius - proaros korttiddsenheter I redovisningen för Gryta korttidsenhet ingår också gruppboendet Gryta 3. Gryta meddelar också i sin redovisning att de inte registrerade i senior alert under tiden 1 januari till 30 september på grund av den lagstiftning som gällde avseende registrering av personer med nedsatt beslutsförmåga. De uppgifter som redovisas under de fyra områdena som ingår i senior alert avser alltså endast tre månader. Varför enheten inte använt uppgifter från annan typ av dokumentation framgår inte. Gryta redovisar avvikelser inom samtliga områden utom infektioner och smittspridning. Bortsett från antal fallavvikelser som uppgår till 260, så är det relativt låga siffror för övriga områden. Det är svårt att göra jämförelser över åren då Gryta har utökats kontinuerligt från 2010 då det var en avdelning med personer med demenssjukdom till 2014 då
8 (9) samtliga tre avdelningar är för personer med demenssjukdom och målgruppen personer med demenssjukdom har 50 % högre fallrisk än andra. Zethelius har redovisat 105 fallavvikelser och fem läkemedelsavvikelser, samt identifierat ett stort antal risker i sina riskbedömningar för samtliga fyra områden i senior alert. För dessa finns upprättade åtgärdsplaner som också följts upp. Alla för tillfället inskrivna på respektive enhet har aktuella och uppdaterade vårdplaner/hälsoplaner. Ingen av enheterna har redovisat om de genomfört några egenkontroller avseende följsamhet till hygienriktlinjerna under året. Zethelius beskriver mer konkret än Gryta hur de praktiskt arbetar för att undvika avvikelser. Zethelius ser att de behöver bli bättre på dokumentation, att minska stressen och att använda indikatorerna i förbättringsarbetet. Gryta ser att de behöver utveckla åtgärder och bli bättre på uppföljningar och utvärderingar. De uppger också att de ser ett behov av att förbättra samverkan med olika andra aktörer, men ser en farhåga i att när allt mer tid läggs på hantering av olika system och rapporteringar så kan det bli svårt att bibehålla en god och säker omvårdnad. Sammanfattning och kommentarer Uppföljning av hälso- och sjukvårdsindikatorer har nu genomförts för andra gången. Uppföljningen och syftet med den har diskuterats med chefer under hösten. Mallen för redovisning verkar dock fortfarande inte vara tydlig nog, trots de olika möten som genomförts med verksamhetsföreträdare. Man kan ana viss begreppsförvirring och att siffror som fyllts i, inte analyserats. Flera av siffrorna som anges för avvikelser under fliken Indikatorer skiljer sig från uppgifterna som anges för avvikelser under fliken Trend. Om man tittar på redovisningarna i stort så är det svårt att dra några generella slutsatser om huruvida patientsäkerhetsarbetet går åt antingen det ena eller det andra hållet. Det finns ingen automatik mellan resultat och beskrivning av det systematiska arbetet. Många verksamheter anger exakt samma antal riskbedömningar med risk, åtgärdsplaner och uppföljningar. Hur ser då processen, det systematiska arbetet ut? Ser man till individerna i ett helhetsperspektiv, eller är registreringen bara en fylleriövning? En fråga som varit aktuell i samband med registrering i kvalietetsregister av personer med nedsatt beslutsförmåga löstes i och med att lagen ändrades den 1 oktober 2014. Många har av den anledningen inte använt sig av registren fullt ut. Det är dock få verksamheter som lyfter upp den problematiken i sin redovisning. Detta innebär således att uppgifterna från flera av verksamheterna antingen avser enbart tre månader eller har hämtats från annan dokumentation. Det sistnämnda verkar mindre troligt då framför allt proaros verksamheter tidigare hävdat att uppgifterna inte gått att få ut ur deras avvikelsesystem Synergi. Det finns få analyser av resultaten trots att siffror finns och de borde kunna göras. Är det lättare att avfärda vissa avvikelser med förklaring att det handlar om enskilda individer eller sjukdomen i sig, än att ta itu med organisation, ledning och styrning? Generellt för alla så verkar det vara enklare att beskriva det man redan gör, än vad man kan och vill/ska göra. Det är uppenbarligen svårigheter att överföra systematiken från arbetet med senior alert till arbetet med övriga indikatorer. Exempel på att det haltar är bland annat följande: - proaros hemsjukvård anger inga klagomål och synpunkter vilket är märkligt då snf har fått ta del av ett antal under året, såväl från hemtjänst som från enstaka enskilda personer. Man anger också att det finns 975 aktuella uppdaterade vårdplaner, vilket verkar helt orimligt eftersom de uppgifter som framkommit i andra sammanhang och uppföljningar säger annat. Dels finns endast cirka 700-750 inskrivna patienter och vid uppföljning av
9 (9) samverkansavtalet om läkarmedverkan som gjordes under våren 2014 så angav man att det hade genomförts vårdplanering för färre än tio procent av patienterna. På nämndsammanträdet i januari 2015 så redovisade verksamhetschefen för proaros hemsjukvård att de genomfört 1-2 vårdplaneringar per vecka, vilket i sig skulle innebära 50-100 vårdplaner. MAS redovisade i början av februari för tjänstemän på BUA att det genomförts 288 vårdplaneringar under 2014. Väldigt motsägelsefulla siffror vilket gör att vi inte kan dra annan slutsats än att de saknar kontroll över sin verksamhet. - Skultuna redovisar att de genomför egenkontroller avseende följsamhet till hygienriktlinjerna vid behov och eller vid nyanställning. Det kan vara idé att diskutera begreppet egenkontroll och det systematiska arbetet. Att egenkontroll inte är samma sak som information om och till. - många enheter anger 0 (noll) avvikelser inom flera områden flera år i rad, men mycket tyder på att de egentligen saknar uppgifterna. Det saknas redovisning från Änglamarkens ÅH och GB. Treklangen redovisar inte händelser, vårdplaner, egenkontroller eller metoder/arbetssätt med förklaringen att enheten upphörde i december 2014. Avslutningsvis kan det konstateras att det finns ett stort behov av att fortsätta dialogen med de olika utförarna om hur struktur och systematik ska implementeras till fullo i patientarbetet och om hur vi tillsammans ska fortsätta utveckla det. Det finns också ett stort behov av IT-system där relevant statistik blir tillgänglig.