Sjuksköterskors omvårdnad av vuxna patienter med feber

Sjuksköterskors omvårdnad av vuxna patienter med feber Maria Emilsson RN, MScN, PhD student Inger Sandén RN, PhD NURSES CARING FOR ADULT PATIENTS WITH FEVER ABSTRACT Increased temperature occurs at 29 % of all patients in hospitals. There exist different views of how nursing care should be carried out with febrile patients. The aim of this empirical study was to describe a group of nurses care for febrile adult patients and their knowledge about fever. Questionnaires were distributed to departments of internal medicine that had risk patients: persons suffering from heart-and lung diseases, impaired immune, neurological problems and persons over 65 years. The questionnaires were processed with statistical methods. Eighty-eight questionnaires were submitted and 61 were analyzed. The results showed that nurses had various opinions about when the patient had fever and how nursing care should be carried out. A majority of the nurses considered that there existed risk patients. The most common measure was to administer antipyretic medications. Differences in nurses` knowledge of fever were found, which may highlights how patients with fever should be care for and the need of specific guidelines in order to improve the quality of care for these patients. KEYWORDS: fever, knowledge, nursing care, nursing theory, patient at risk Inledning Feber är troligen det mest välkända och tidigast beskrivna symtomet på sjukdom (1). Feber förekommer hos 29 procent av alla patienter på sjukhus (2). Sund- Levander m.fl. (3) framhåller att omvårdnad av febrila patienter skall grunda sig på vetenskapliga kunskaper. Vetenskapliga kunskaper om feber behövs för att kunna planera och genomföra omvårdnaden av patienter med feber (4). Syftet med denna studie var att beskriva en grupp sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder av vuxna patienter med feber och deras kunskap om feber. Sund-Levander (5) anser att sjuksköterskor har ansvar för såväl observationer av de febrila patienters kroppstemperatur som de utförda omvårdnadsåtgärderna. Mckenzie (6) förordar att i sjuksköterskors omvårdnadsplaner av febrila patienter skall ingå att följa kropps- och rumstemperatur, ge adekvat mängd vätska och näring. Feber orsakas av endogena och exogena pyrogener. Endogena pyrogener kan komma från exempelvis nedbrytningsprodukter vid inflammationer. Exogena pyrogener är exempelvis bakterier (7). Feber har tre faser: köld-, platå- och avtagandefasen (7). Köldfasen börjar med att hypothalamus störs av pyrogener och då stiger termostaten i hypothalamus högre än normalt (7,8). Kärlsammandragningen minskar hudgenomblödningen, vilket leder till minskad värmeavgivning, och hudhåren reser sig (9). Under köldfasen kan metabolismen öka upp till 500 procent (7). När den andra fasen, platåfasen, har nåtts har värmeresponsen drivit upp temperaturen till högre än i termostatens (8, 10). Den sista fasen, avtagandefasen, är när temperaturökningen bryts och återgår till en normal temperatur. Pyrogenerna sjunker under denna fas (8). När termostaten nått 37 C men kroppen har en annan temperatur, går en signal från hypothalamus så att värmeförlusten startar genom kärlvidgning och svettning (8, 10). Feber kan utebli vid en infektion om något antipyretikum har administrerats, och det kan leda till försenad diagnos. Därför bör inte antipyretika sättas in rutinmässigt (11). I en undersökning av Gehanno m.fl. (12) studerades olika effekter av antipyretika. De fann att diclofenac 12.5 mg och 25 mg var signifikant överlägsna paracetamol 1000 mg i febernedsättande effekt. I en annan studie där intravenösa antipyretika testades blev resultatet att största minskningen av kroppstemperaturen observerades vid behandling med metamizol 2500 mg. Sämst effekt hade propacetamol 1000 mg (13). Lenhardt m.fl. (14) fann att nedkylning inte reducerar den centrala temperaturen utan ökar metabolismen och aktiverar det autonoma nervsystemet. Henker m.fl. (15) fann att kombinationen av ett antipyretikum och extern nedkylning var mer effektivt mot feber än endast antipyretikum respektive extern nedkylning. Forskarna ansåg att för att kunna dra en helt säker slutsats, måste de ha mer material. Två liknande studier visade sig vara överensstämmande i slutsatsen att den behandling som har mest febernedsättande effekt fortfarande är oklar (16, 17). I den första vetenskapliga studien om feber, av den tyske läkaren Wunderlich (1,10), framkom att normal kroppstemperatur är 37 C med ett omfång på 36.2 37.5 C. Wunderlich ansåg att kroppstemperatur på mer än 38.0 C var feber. Den termometer som Wunderlich använde sig av mätte 1.4 2.2 C högre än moderna digitala termometrar. Trots skillnader mellan termometrarna kvarstår uppfattningen att normal kroppstemperatur är 37 C (5). I studie om sjuksköterskors kunskap om feber framkom, att sjuksköterskorna relaterade feber till pågående sjukdom och fysiologiskt försvar mot infektion (3). Sund-Levander (5) fann att vid bedömning av äldre människors normalkroppstemperatur måste faktorer som demenstillstånd, ADL-status och Body Mass Index (BMI) beaktas när kroppstemperaturen utvärderades. Även användning av läkemedel, som exempelvis analgetika, inverkar på kroppstemperaturen. Emmoth och Edwinson-Månsson (18) undersökte intensivvårdssjuksköterskors kunskap om feber och vilka praktiska åtgärder de utförde. De fann att sjuksköterskorna hade dels olika uppfattningar om när patienterna hade feber, dels hur patienterna skulle behandlas. Sjuksköterskornas omvårdnadsåtgärder skilde sig även från teoretiskt beskrivna omvårdnadsåtgärder vid feber. Forskarna påvisade också att sjuksköterskorna saknade kunskap om hur och varför feber uppstår, samt feberns fysiologiska och psykologiska effekter. Risken för felbehandling vid febertillstånd torde minska om behandling och omvårdnad utgår ifrån god kunskap hos sjuksköterskan. Det finns patientkategorier eller riskgrupper för vilka feber fysiologiskt innebär extra påfrestningar (8, 19, 20, 21). Några av dessa riskgrupper är följande patientkategorier: skallskadade, hjärtsjuka, personer med nedsatt immunförsvar, lungsjuka och personer över 65 år (8, 19, 20, 21). Metod En kvantitativ enkätstudie genomfördes på fem medicinavdelningar. Enkäten byggde på en tidigare enkät som omvårdnadsforskaren Ulla Emmoth (personlig kommunikation oktober 2004) utvecklat (18). Enkäten i föreliggande studie riktade sig till sjuksköterskor på medicinavdelningar med patienter tillhörande någon av tidigare nämnda riskgrupper. 37 MARIA EMILSSON OG INGER SANDÉN

38 Enkäten hade frågor med både öppna och slutna svarsalternativ (22). Frågor i enkäten berörde sjuksköterskors kännedom om feber, vilka omvårdnadsåtgärder de genomförde samt begreppen normal kroppstemperatur respektive feber. En pilotstudie med fem enkäter genomfördes för att undersöka enkätens innehållsvaliditet (23). Alla frågor i pilotstudien besvarades. Svaren bedömdes täcka studiens syfte. Svaren från pilotstudien jämfördes med den större genomförda studien, i syfte att testa instrumentets reliabilitet. Svaren visade på god överensstämmelse mellan resultaten, vilket innebar att reliabiliteten ansågs tillfredsställande (24). Av 88 enkäter var det externa bortfallet 24 (27.3 %). Det interna bortfallet var tre enkäter (3.4 %). På de slutna frågorna låg bortfallen slumpvis fördelade med en frekvens mellan noll och fyra (0 6.6 %) och de öppna mellan noll och sju (0 11.5 %). Studiegruppen bestod av 61 sjuksköterskor, varav 51 var kvinnor och 10 var män (Tabell I). Enkätsvaren analyserades genom innehållsanalys. Analysmetoden kan användas såväl i VÅRD I NORDEN 1/2007. PUBL. NO. 83 VOL. 27 NO. 1 PP 37 42 kvantitativa som i kvalitativa studier för att undersöka manifesta och latenta aspekter av innehållet (25, 26). De slutna frågorna bearbetades med statistika metoder. Inledningsvis lästes de öppna enkätsvaren flera gånger. Nyckelord identifierades i de öppna frågornas innehåll. Därefter kodades nyckelorden och sattes in i ett kodschema för varje öppen fråga. Till exempelvis koden «läkemedel» användes när något läkemedel nämndes. Frågorna kvantifierades med hjälp av koderna, exempel: tar bort filten och avtvättning. Sjuksköterskornas svar innehöll vid ett flertal tillfällen kombinationer av omvårdnadsåtgärder/koder. De svar som innehöll lika kombinationer av omvårdnadsåtgärder/koder kvantifierades tillsammans. Tio enkäter analyserades två gånger för att säkerställa reliabiliteten på kodscheman. Mätningarna genomfördes med en tids mellanrum för att författarna inte skulle komma ihåg materialet (22). Skillnaderna i svaren testades mellan specialistutbildade sjuksköterskor respektive ickespecialistutbildade sjuksköterskor (n=54) samt mellan sjuksköterskor med mer än tio års arbetserfarenhet respektive sjuksköterskor som arbetat mindre än tio år (n=61). För att testa skillnader användes chi-2-test vid data på nominalskalenivå, Mann-Whitneys U-test vid data på ordinalskalenivå och t-test vid data på intervallskalenivå (27). Signifikantnivån som användes var p<0.05. Materialet bearbetades med dataprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Enkäten besvarade anonymt och frivilligt. Varje enkät hade ett unikt nummer som gjorde det möjligt att registrera vilken specifik avdelning svaren kommit ifrån. Denna kodnyckel förstördes efter att bortfallsanalysen gjorts. Endast författarna hade tillgång till originalenkäterna. Anonymiteten beaktades av författarna. Via brev och personlig kontakt med verksamhetschefen och berörda vårdavdelningars enhetschefer erhölls tillstånd att utföra studien. Resultat Normal kroppstemperatur Majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att den lägsta normala Tabell I Studiegrupp Kvinnor Män p-värde n=51 n=10 Ålder <30 år 12 ns 1 30 40 år 17 4 41 50 år 14 3 51 + år 8 3 Tidigare erfarenhet som sjuksköterska Ja 32 6 ns 2 Nej 17 4 Bortfall 2 (3.2%) Tid som sjuksköterska <2 år 8 ns 3 2 5 år 13 2 5 10 år 2 1 >10 år 28 7 Specialistutbildning Ja 7 5 p<0.05 2 Nej 39 3 Bortfall 5 (8.1%) 2 (3.2%) 1. Mann-Whitny U-test 2. chi-2-test 3. ns=inte signifikant kroppstemperaturen var 36.5 C (n=19) och därefter var 36.0 C (n=18) det näst vanligaste angivna värdet. För lägsta normala kroppstemperaturen var spridningen 36 37.5 C. Majoriteten av sjuksköterskorna hade åsikten att högsta normala kroppstemperaturen var 37.5 C (n=32). En kroppstemperatur på 37.0 C som högsta normala kroppstemperatur angav 15 sjuksköterskor. För högsta normala kroppstemperaturen var spridningen 36.8 37.7 C. Tre av 61 sjuksköterskor svarade att den normala kroppstemperaturen är individuell. Feber Vid en kroppstemperatur på 37.6 38.0 C ansåg 41 av sjuksköterskorna att patienterna hade feber. Om patienternas kroppstemperatur låg på 38.1 39 C, ansåg 15 individer att feber förelåg. En sjuksköterska ansåg att feber förelåg inom intervallet 37.0 37.5 C. Omvårdnadsåtgärder När kroppstemperaturen var mellan 38.1 och 39 C ansåg största andelen av sjuksköterskorna (n=37) att omvårdnadsåtgärder för att sänka kroppstemperaturen borde sättas in. Det var 14 sjuksköterskor som ansåg att vid 37.6 C skulle omvårdnadsåtgärder påbörjas, medan sex sjuksköterskor menade att det skulle ske först när kroppstemperaturen var >39 C. Sänkning av förhöjd kroppstemperaturen förordades av 54 sjuksköterskor, medan fyra sjuksköterskor angav att den inte skulle sänkas. Den mest effektiva åtgärden för att åstadkomma sänkning av kroppstemperaturen var kombination av läkemedel och nedkylning ansåg majoriteten av sjuksköterskorna (n=34). Att läkemedel var effektivast ansåg 24 sjuksköterskor. Alla sjuksköterskor, som angav läkemedel, framhöll att paracetamol var det läkemedel som var mest effektivt.

Tabell II Omvårdnadsåtgärder vid olika kroppstemperaturer Patienternas kroppstemperatur 38 C 38.5 39 C 39 C >39 C Vidtar ingen/inga omvårdnadsåtgärd/er 19 1 0 0 Ger patienterna paracetamol 9 0 0 0 Tar av filten 10 3 1 1 Tar av filten och ger paracetamol 11 29 13 3 Tar av filten och ger NSAID 0 0 1 0 Tar av filt och utför avtvättning 0 1 0 0 Avtvättar och ger paracetamol 4 3 2 1 Avtvättning och ger NSAID 0 0 1 0 Tar av filten, avtvättning och ger paracetamol 3 21 39 48 Tar av filten, avtvättning och ger NSAID 0 0 0 4 Bortfall 5 (8.2%) 3 (4.9%) 4 (6.6%) 4 (6.6%) Tabell III Kontroll av kroppstemperaturen Vid <38 C Vid 38.0 38.5 C Vid 38.6 39 C Vid >39 C Ingen gång per dygn 4 1 0 0 En gång per dygn 9 2 0 0 Två gånger per dygn 39 37 8 0 Tre gånger per dygn 4 13 34 12 Mer än tre gånger per dygn 3 7 18 47 Bortfall 2 (3.2 %) 1 (1.6 %) 1 (1.6 %) 2 (3.2 %) Av de 34 sjuksköterskorna, som hade åsikten att kombination av olika metoder var mest effektivt vid sänkning av kroppstemperaturen, ansåg 11 sjuksköterskor att nedkylning genom svalt rum, lite kläder och avtvättning var mest effektivt. Den näst vanliga metoden (n=6) var svalt på rum och lite kläder. Nedkylning genom avtvättning ansåg fem sjuksköterskor var mest effektivt. De (n=33) som ansåg att kombination av olika metoder var mest effektivt, ansåg att paracetamol var det läkemedel som vara det mest verksamma läkemedlet. En sjuksköterska ansåg att Nonsteroid Anti-inflammatory Drugs (NSAID) var mest verksamt för att sänka kroppstemperaturen. Den vanligaste åtgärden som sjuksköterskorna (n=38) genomförde vid feber var att administrera antipyretika. Åtgärden att åstadkomma ett svalt rum utfördes av 36 sjuksköterskor. Den tredje vanligaste åtgärden (n=32) var att sjuksköterskorna tog bort patienternas sängfiltar. Den vanligaste kombinationen av omvårdnadsåtgärder var avtvättning, svalt rum och att administrera antipyretika. Fyra sjuksköterskor genomförde individuellt anpassade omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadsåtgärder för att minska risken för decubitus var det fyra av 61 sjuksköterskor som tog upp. Fem sjuksköterskor utförde kontroll av patienternas nutritionsstatus. Anpassning av antal filtar och kläder för de patienter som hade haft symtomen frossa och värmekänsla utfördes av 11 sjuksköterskor. Läkaren kontaktades av tio sjuksköterskor. Av dessa tio var det nio sjuksköterskor som dels utförde omvårdnadsåtgärder, dels kontaktade läkaren för ytterligare eventuella ordinationer. En sjuksköterska ansåg att det behövdes läkarbedömning angående vilka omvårdnadsåtgärder som skulle utföras. Nödvändigheten att ta prover nämndes av 18 sjuksköterskor. Proverna de angav var till exempel blod- och urinodling, kontroll av blodsockret, och andra blodoch urinprover. Tretton sjuksköterskor svarade att de inte förändrade omvårdnadsåtgärderna oberoende av övriga symtom patienterna hade. De flesta (n=47) sjuksköterskorna svarade att de förändrade sina omvårdnadsåtgärder. Det var 19 sjuksköterskor som utgick ifrån patienternas symtom och/eller om patienterna var fysiskt eller psykiskt påverkade av feber, när de bedömde och utförde sina omvårdnadsåtgärder. Frossa eller patienter som svettades var utgångspunkt för 17 sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder. Hade patienterna frossa, fick de filt och varma kläder. Vid svettning utförde sjuksköterskorna någon eller alla av följande åtgärder: avtvättning, bytte till tunnare kläder och tog bort filtarna. Fem sjuksköterskor svarade att omvårdnadsåtgärderna var relaterade till kroppstemperaturen. Det var 11 sjuksköterskor som svarade att patienternas sjukdomstillstånd och/eller allmäntillstånd låg till grund för utförda omvårdnadsåtgärder. Tre sjuksköterskor utgick ifrån patienternas förmåga till egenvård. I Tabell II redovisas sjuksköterskornas omvårdnadsåtgärder vid olika kroppstemperatursintervaller. Kontroll av kroppstemperaturen Sjuksköterskornas kontroller av kroppstemperaturen vid olika intervaller framgår av Tabell III. Övriga symtom I Tabell IV framgår vilka övriga symtom vid febertillstånd som sjuksköterskorna angav. Det fanns en signifikant skillnad mel- Tabell IV Symtom vid feber Symtom (n=61) Symtom (n=61) Frossa 36 Övriga symtom 9 Förvirring 28 Ökad andningsfrekvens 8 Svettning 23 Yrsel 7 Pulsökning 20 Ökad törst 7 Värk 19 Allmän sjukdomskänsla 4 Hudsymtom 17 Kramper 2 Trötthet 16 P-Glukos rubbning 2 Oro 9 Ökat blodtryck 2 39 MARIA EMILSSON OG INGER SANDÉN

40 lan specialistutbildade sjuksköterskor respektive ickespecialistutbildade sjuksköterskor (p<0.05) när det gäller åsikten om kramper, dehydrering och minskad aptit var ett symtom eller ej vid feber. I gruppen övriga symtom ingår bland annat blanka ögon, hosta och elektrolytrubbningar. Feber hos riskgrupper Det var 59 sjuksköterskor som ansåg att det fanns några patienter som feber kan vara mer påfrestande för än för andra patientgrupper, så kallade riskgrupper. Av de 61 sjuksköterskorna svarade två att de ansåg att det inte fanns några riskgruppspatienter. Sjuksköterskornas svar om vilka patienter som tillhörde riskgrupperna framgår i Tabell V. I gruppen övrigt ingick bland annat kroniskt sjuka, kortisonbehandlade och patienter med ledbesvär. Dessa patientgrupper hade en eller två sjuksköterskor tagit upp. Det fanns en signifikant skillnad mellan specialistutbildade sjuksköterskor respektive ickespecialistutbildade sjuksköterskor (p<0.05) vad gäller åsikten om patienter med skallskador, malnutrierade och diabetes var riskgrupper eller ej. Det fanns även en signifikant skillnad mellan sjuksköterskor med mer än tio års arbetserfarenhet respektive sjuksköterskor som arbetat mindre än tio år (p<0.05) vad det gäller åsikten om patienter med en annan sjukdom är riskgrupper eller ej. Av 61sjuksköterskor var det 48 som förändrade sina omvårdnadsåtgärder när det gällde riskgruppspatienter som hade feber. Elva sjuksköterskor angav att ingen förändring gjordes angående omvårdnadsåtgärder. Den vanligaste åtgärden, som 23 av sjuksköterskorna angav, var att ge antipyretika vid lägre kroppstemperaturer hos riskgruppspatienter i jämförelse med icke riskgruppspatienter. Patienter tillhörande riskgrupper skulle, enligt 13 sjuksköterskor, få mer tillsyn och aktivare sänkning av kroppstemperaturen än andra patienter med feber. Tolv sjuksköterskor ansåg att de även skulle utförde observationer av fysiologiska parametrar, som exempelvis blodsockerkontroll. Av de 48 sjuksköterskorna som förändrade sina omvårdnadsåtgärder om det var riskgruppspatienter som hade feber var det 20 sjuksköterskor som kombinerade omvårdnadsåtgärderna. Den vanligaste (n=11) kombinationen var: snabbare insättning av läkemedel och mera aktiv sänkning av kroppstemperaturen på riskgruppspatienter. Det var fyra som ökade tillsyn och kontroller av fysiologiska parametrar. Andra kombinationer var snabbare insättning av läkemedel och kontroll av fysiologiska parametrar alternativt ökad tillsyn (n=2). En Tabell V Riskgruppspatienter Typ av patienter (n=61) Typ av patienter (n=61) Hjärtsjuka 27 Dehydrerade 6 Gamla 21 MS 5 Övriga ex dementa 18 Cancerpatienter 5 Skallpatienten 17 Annan sjukdom 4 Nedsatt immunförsvar 15 Svårt sjuka 4 Lungsjuka 14 Addisons sjukdom 3 Barn 6 Diabetes 3 Sänkt allmäntillstånd 6 Malnutrierad 3 Nyopererade 8 sjuksköterska kombinerade tre åtgärder: snabbare insättning av läkemedel, ökad tillsyn och kontroll av fysiologiska parametrar. Information Medicinska termer förekom hos 21 sjuksköterskor. Det var tre sjuksköterskor som gav information på ett undvikande sätt. En av sjuksköterskorna uttryckte sig på följande sätt: Är inte säker på vad som händer, informerar inte om detta, bara att pat [patienten] har feber När 31 sjuksköterskorna informerade patienter och/eller de närstående om hur kroppen påverkas av feber innehöll information inga medicinska uttryck. Kroppens fysiologiska svar på feber Sjuksköterskornas förklaringar till fysiologisk inverkan vid feber framkommer i Tabell VI. I gruppen övrigt ingick bland annat förklaringar som att: «Kroppens celler blir överaktiva och arbetar hårt», «att det blir påfrestning på vitala organ». Det fanns en skillnad mellan specialistutbildade sjuksköterskor respektive ickespecialistutbildade sjuksköterskor (p<0.05) vad gäller åsikten om ökat blodtryck, cerebral påverkan och att porerna öppnar sig är kroppens fysiologiska svar på feber. Det fanns även en skillnad mellan sjuksköterskor med mer än tio års arbetserfarenhet respektive sjuksköterskor som arbetat mindre än tio år (p<0.05) vad det gäller uppfattningen om ökad syrgas konsumtion som ett fysiologiskt svar på feber. Den vanligaste kombinationen av fysiologiskt svar i kroppen vid feber var: Förlust av vätska, cirkulatoriskt svar och minskad urinmängd. Det var sex sjuksköterskor som hade svarat med denna kombination. Den näst vanligaste kombinationen (n=4) var att temperaturcentrat hade högre nivå på grund av påverkan från bakterier och att det ledde till sämre miljö för bakterier och virus. Det var tre sjuksköterskor som inte visste vad som hände i kroppen vid febertillstånd. God omvårdnad Sjuksköterskorna tog upp någon eller några av följande alternativ i sina beskrivningar av vad som är god omvårdnad: Patienternas egna åsikter styrde Tabell VI Fysiologiska svar i kroppen vid feber (n=56; bortfall 5, 8.2%). Symtom Ökad vatten utsöndring 22 Tempcentrat aktiveras 19 Pulsökning 18 Antikroppar 14 Vidgning av blodkärl l/t värmeavgivning 13 Övriga fysiologiska svar, ex. påfrestning på vitala organ 15 Svettas l/t värmeavgivning 10 Försvar aktiveras 9 Ökat syrgas behov 9 Frossbrytning l/t värme 7 Minskad diures 7 Toxin påverkan på hypothalamus 7 Ökad ämnesomsättning 7 Huden blir blek 4 Ökat blodtryck 3 VÅRD I NORDEN 1/2007. PUBL. NO. 83 VOL. 27 NO. 1 PP 37 42

omvårdnadsåtgärderna exempelvis: patienten fick vara med och bestämma vad som skulle göras Patienternas behov styrde omvårdnadsåtgärderna exempelvis: våta sänglinnen leder till byte av sänglinnen Medicinsk vård exempelvis: gav läkemedel Fysiska omvårdnadsåtgärder exempelvis: avtvättning Psykiska omvårdnadsåtgärder exempelvis: stödjande åtgärder Bra omvårdnad utan närmare förklaring De flesta sjuksköterskorna (n=34) ansåg att god omvårdnad innebar att utföra fysiska omvårdnadsåtgärder till skillnad från 32 sjuksköterskor som angav att god omvårdnad var medicinsk vård. Psykiska omvårdnadsåtgärder var det 23 sjuksköterskor som tog upp när de beskrev god omvårdnad. Att tillgodose patienters behov var god omvårdnad för 22 sjuksköterskor. Av de 55 sjuksköterskorna som svarade, ansåg tio att följa patienters egna åsikter ingick i att ge god omvårdnad. Det fanns endast en skillnad mellan sjuksköterskor med mer än tio års arbetserfarenhet respektive sjuksköterskor som arbetat mindre än tio år (p<0.05) vad det gäller om fysiologisk omvårdnad var god omvårdnad eller ej. Omvårdnadskombinationer Av omvårdnadsalternativen kombinerade 41 sjuksköterskor sina omvårdnadsåtgärder med något eller några alternativ medan 14 sjuksköterskor inte gjorde någon kombination. Tio sjuksköterskor kombinerade medicinsk vård med fysiska och psykiska omvårdnadsåtgärder. Kombinationen medicinsk vård och fysiska omvårdnadsåtgärder gjordes av sex sjuksköterskor som gjorde. Fyra sjuksköterskor kombinerade fysiska- och psykiska omvårdnadsåtgärder. Det var en sjuksköterska som kombinerade patienters åsikter och behov med medicinsk vård på följande vis: Att vara lyhörd för patienten utforma individuell vårdplan att om möjligt undvika stora LM [läkemedel] inducerade temperatur förändringar. Sammanfattningsvis framkom i resultatet att feber uppfattades av majoriteten sjuksköterskor i studien som ett tillstånd när kroppstemperaturen hade passerat över 37.6 C. Majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att kroppstemperaturen skall sänkas vid feber. Den effektivaste metoden var en kombination av läkemedel och nedkylning, ansåg 34 sjuksköterskorna. Den vanligaste åtgärden sjuksköterskorna utförde var att administrera antipyretika. Paracetamol var det vanligaste antipyretikum som sjuksköterskorna använde. Kombinationer av åtgärder var god omvårdnad för 41 sjuksköterskor. Medicinsk vård, fysiska och psykiska omvårdnadsåtgärder var den vanligast valda kombinationen. De övriga symtom patienterna uppvisade vid feber låg till grund för vilka omvårdnadsåtgärder sjuksköterskorna utförde. Enligt de flesta av sjuksköterskorna fanns det riskgruppspatienter. Sjuksköterskorna gick snabbare in med febernedsättande läkemedel till patienter tillhörande någon riskgrupp. Information, om kroppens fysiologiska reaktioner vid feber, som sjuksköterskorna gav till patienter och/eller deras närstående, var anpassad till lekmän. Diskussion Syftet med denna studie var att beskriva en grupp sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder av vuxna patienter med feber och deras kunskap om feber. De omvårdnadsåtgärder sjuksköterskorna utförde skilde sig ifrån varandra, och sjuksköterskornas kunskaper om feber var skiftande. Resultatet visar på behovet av riktlinjer i den kliniska verksamheten för hur patienter med feber skall behandlas. Riktlinjerna kan bidra till att öka kvalitetssäkringen av omvårdnaden av patienter med feber. Enkät valdes som undersökningsinstrument då den passade in i arbetsrytmen och sjuksköterskorna kunde svara när det passade dem bäst. Fördelen med de öppna frågorna var att sjuksköterskorna kunde svara med sina egna ord och då klargöra sina svar. Nackdelen med en enkätundersökning kan vara att sjuksköterskorna ville utveckla ett svar när det var en sluten fråga. Den valda analysmetoden var innehållsanalys där nyckelord/koder i en text kvantifierades (22,25,28). I svaren som sjuksköterskorna gav, var det svårt att få fram lika analysenhetskombinationers förekomst, eftersom sjuksköterskorna hade olika kombinationer av analysenheter. Det kritiska momentet är att kategorisera nyckelorden tillräckligt exakt för att göra det möjligt att nå samma resultat när samma data undersöks men med skilda kodscheman (28). Svarsfrekvensen på enkäten var tämligen hög (72.7 %), vilket antyder att resultaten är generaliserbara i en liknande studiegrupp (23). De flesta av sjuksköterskorna ansåg att normal kroppstemperatur låg inom samma område som resultatet från Wunderlichs studie på 1800-talet (5). Det var endast tre sjusköterskor av 61 som ansåg att normal kroppstemperatur var individuell. I studierna som Sund- Levander m.fl. (3) och Emmoth och Edwinson-Månsson (18) genomförde ansåg sjuksköterskorna att feber förelåg när kroppstemperaturen gick över 38 C. Det skiljer sig mot resultatet i denna studie där majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att det var feber när kroppstemperaturen gick över 37.6 C. Detta resultat kan bero på att frågan hade fasta svarsalternativ. Det kunde ha varit bättre med en öppen fråga. Emmoth och Edwinson-Månson (18) resultat stödjer resultatet från denna studie vad det gäller när sjuksköterskorna ansåg patienterna är i behov av omvårdnadssänkande åtgärder. I båda studierna anges det att åtgärder behövs när kroppstemperaturen går över 38.1C. I studiesjukhusets riktlinjer för hur hjärtsjukvården skall bedrivas står det att hög feber skall behandlas med paracetamol. Enheten som vårdar strokepatienter på samma sjukhus har en utförlig rutinplan för hur strokepatienter skall tas omhand i akutskedet. I denna rutinplan tas kroppstemperaturen upp, hur ofta sjukvårdspersonalen skall mäta kroppstemperaturen på patienterna, när behandling skall sättas in och när läkaren skall kontaktas. I Emmoths och Edwinson- Månssons (18) studie tog 25 av de 28 sjuksköterskorna upp inverkan av förvirringstillstånd i samband med feber. I föreliggande studie var förvirringstillstånd det näst vanligaste symtomet som sjuksköterskorna tog upp. Sjuksköterskorna i båda studierna har t ex nämnt andra symtom som trötthet, oro och törst. et utförda omvårdnadsåtgärder ökade i takt med kroppstemperaturen. Behov av omvårdnadsåtgärder utreds, bedöms och planeras. Dessa vårdplaneringar skapas av sjuksköterskornas kunskaper och inkluderar professionell kunskap (29). För att kunna skapa en patientsäker omvårdnadsplan, för en vuxen patient med feber, behövs det riktlinjer och mer kunskap om feber ute i den kliniska verksamheten. Sund- Levander m.fl. (3) fann att den omvårdnadsåtgärd sjuksköterskor utförde, om det inte fanns några riktlinjer, berodde på hans/hennes egna uppfattningar om feber. De flesta av sjuksköterskorna ansåg att en kombination av olika åtgärder var god omvårdnad. Orem (29) anser att det är ofta en kombination av metoder som behövs för att hjälpa patienterna. Majoriteten av sjuksköterskorna kände till att det fanns 41 MARIA EMILSSON OG INGER SANDÉN

42 riskgrupper. En sjuksköterska nämnde gruppen «gamla med demens». Sund-Levander (5) fann i sin studie att dementa människor har lägre kroppstemperatur än de som inte är dementa. För att förhindra en försening vid diagnosställandet av exempelvis pneumoni hos äldre bör sjuksköterskorna vara medvetna om äldres lägre kroppstemperatur och frånvaro av typiska symtom (5). Varje situation är unik och omvårdnaden skall därför utformas individuellt (30). Omvårdnaden vilar, som all hälso- och sjukvårdande verksamhet, på vetenskap och beprövad erfarenhet. Den som är i behov av sjukvård är helt beroende av kunskapen som sjukvårdspersonalen har (29). Sund-Levanders (5) forskning visar att det är dags att lämna den invanda uppfattningen, från forskning på 1800-talet, om när människor har feber. Resultatet visade att sjuksköterskorna hade olika åsikter om när det är feber och hur omvårdnaden skall vara. Sjuksköterskornas kunskaper om feber i studiegruppen var skiftande och med anledning av detta bör det finnas riktlinjer för att ökad kvalitetssäkring. Resultatet från denna studie visar på behovet av att klargöra när patienter har feber i syfte att skapa riktlinjer för omvårdnad av febrila patienter. Med riktlinjer skapas det gemensamma omvårdnadsåtgärder av febrila patienter och ökad kunskap om feber. Godkjent for publisering 23.03.2006 Maria Emilsson RN, PhD student maria.emilsson@hv.se University West campus Vänersborg SE 46186 Trollhättan +46 (0)520-223983 Inger Sandén RN, PhD University West campus Vänersborg SE 46186 Trollhättan +46 (0)520-223988 inger.sanden@hv.se Referenser 1. Eskerud JR. 1995. Studies on fever: Clinical aspects in general practice, perception, self-care and information. (Diss) Oslo: Oslo universitet. 2. Henker R, Kramer D, Rogers S. Fever. Clinical Issues Journals 1997; 8(3): 351 367. 3. Sund-Levander M, Wahren LK, Hamrin E. Nursing care in fever: Assessment and implementation. Vård i Norden 1998; 18(2), 22 25. 4. Connell F. The causes and treatment of fever: a literature review. Nursing Standard 1997; 3(12), 40 43. 5. Sund-Levander M. 2004 Measurement and evaluation of body temperature: Implications for clinical practice. Department of Medicine and Care (Diss) Linköping: Linköpings universitet. 6. Mckenzie NE. Fever: upping the body s thermostat. Nursing, October 1998;41 45. 7. Sund-Levander M. Feber. Lund: Studentlitteratur; 1999. 8. Holtzclaw BJ. The febrile response in critical care: State of the science. Heart and Lung 1992; 21(5): 482 501. 9. Ericson E, Ericson T. Klinisk mikrobiologi. Stockholm: Liber AB; 1997. 10. Mackowiak P. A. Fever: basic mechanisms and management. Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher; 1997. 11. Styrt B, Sugarman B. Antipyresis and fever. Arch Intern Medicine, August 150 1990; 1589 1597. 12. Gehanno P, Dreiser RL, Ionescu E, Gold M, Liu JM. Lower effective single dose of diclofenac for antipyretic and analgesic effects in acute febrile sore throat. Clinic Drug Invest 2003;3(4), 263 271. 13. Oborilová A, Mayer J, Pospísil Z, Korístek Z. Symptomatic intravenous antipyretic therapy: efficacy of metamizol, diclofenac and propracetamol. Journal of Pain and Symptom Management 2002;24(6), 608 615. 14. Lenhardt R, Negishi C, Sessler DI, Vuong K, Bastanmehr H, Kim J S, Bjorkensten AR. The effects of physical treatment on inducted fever in humans. The American Journal of Medicine 1999;106, 550 555. 15. Henker R, Rogers S, Kramer D, Kelsol, Kerr M, Sereika S. Comparison of fever treatment in the critically ill: A pilot study. American Journal of Critical Care 2001;10(4), 276 280. 16. Morgan S. A comparison of three methods of managing fever in neurologic patient. Journal of Neuroscience Nursing 1990;22(1), 19 24. 17. Mayer SA, Commichau C, Scarmeus N, Presciutti M, Bates J, Copeland D. Clinical trial of an air circulating cooling blanket for fever control in critically ill neurologic patients. Neurology, 2001;56, 292 298. 18. Emmoth U, Edwinson-Månsson M. Omvårdnad vid feber. Vård i Norden 1997 17(4): 4 8. 19. Dippel DWJ, van Breda EJ, van Gemert HMA, van der Worp HB, Meijer, R. J, Kappelle LJ, et al. Effect of Paracetamol (acetaminophen) on body temperature in acute ischemic stroke. Stroke 2001; 32, 1607 1624. 20. Bruce JL, Grove SK. Fever: pathology and treatment. Critical Care Nurse 1992; 12(1): 40 49. 21. Bender BS, Scarpace PJ. Fever in the elderly. In P. A. Mackowiak (Eds.), Fever basic mechanism and management 363 373. Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher 1997. 22. Bergström G, Boréus K. Textens mening och makt. Lund: Studentlitteratur; 2000. 23. Polit DF, Beck CT. Nursing research. Principles and methods. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. 24. Hansagi H, Allebeck P. Enkät och intervju inom hälso- och sjukvård. Handbok för forskning och utvecklingsarbete. Lund: Studentlitteratur; 1994. 25. Neuendorf KA. The content analysis guidebook. London: SAGE Publications; 2002. 26. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 2004;24, 1005 112. 27. Ejlertsson G. Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur; 2003. 28. Silverman D. Interpreting qualitative data. Methods for analysing talk, text and interaction. London: SAGE Publications; 2001. 29. Orem D. Nursing. Concepts of practice. St. Louis, Missouri: Mosby; 2001. 30. SOSFS Socialstyrelsens allmänna råd omvårdnad inom hälso- och sjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 1993:17. VÅRD I NORDEN 1/2007. PUBL. NO. 83 VOL. 27 NO. 1 PP 37 42