VO Geriatrik Medicin Florean Pietsch Verksamhetschef 2016-02-15 1 Kvalitetsbokslut/Patientsäkerhetsberättelse 2015 för VO Geriatrik Medicin Innehåll 1. Sammanfattning 2. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 3. Säker vård 4. Patientfokuserad vård 5. Effektiv vård 6. Jämlik vård 7. Vård i rimlig tid 8. Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år Södertälje Sjukhus AB 152 86 Södertälje Organisationsnr: 556775-9922 Styrelsens säte: Södertälje Telefon: 08-550 240 00 vxl Fax: 08-550 240 54 E-post: kontakt@sodertaljesjukhus.se www.sodertaljesjukhus.se Besöksadress: Rosenborgsgatan 6-10 (huvudentré), Lagmansvägen 15 (entré kanalsidan)
2 1 Sammanfattning I vårt långsiktiga arbete har vi under året fortsatt att utvecklas från två kliniker till fjorton processer där vi bygger upp team som plattform för utveckling av framtida patientcentrerad vård med hög kvalitet i syfte att öka delaktigheten och synergierna i SLL:s nätverkssjukvård samt möjliggöra ökad grad av forskning inom lämpliga områden. Vårdplatssituationen har under året varit mycket ansträngd med hög andel överbeläggningar såväl inom akutsomatik som geriatrik. Dels jämfört med föregående år men även jämfört med länet och landet. Utifrån avvikelsehantering, ärenden från IVO och patientnämnden kan vi dock inte se att patientsäkerheten har försämrats utifrån rapporterade tillbud och negativa händelser. Med reservation för den eftersläpning som kan förekomma avseende upptäckt av negativa händelser i vården och eventuell under rapportering. Dock kan ökningen av återinläggningar inom geriatrisk slutenvård samt en förskjutning av avvikelser mot behandling och omvårdnad spegla den ansträngda vård situationen under året. Fokus har riktats mot förbättring av processer och grundläggande kvalitetsregisterarbete med implementering i vardagen. Vi har tagit ytterligare steg i teamarbetet kring kardiologi, gastroenterologi, diabetes och osteoporos med regelbundna tvärprofessionella möten och utvecklingsarbete. Det mest arbetsintensiva projektet har varit att utveckla rädda hjärnan processen. Vi har tydliggjort trombolysbehandlingens betydelse för patienter med stroke internt på sjukhuset, och synliggjort flödet för strokesjukvården i stort. Detta är ett viktigt arbete inför de kommande åren. Vi behöver förbättra behandlingen av riskfaktorerna för att undvika stroke samt delta i utvecklingen och vårdkedjorna avseende neuroradiologisk intervention. Som en viktig del i detta har vi under året lyckas sänka mediantiden för trombolys från 70 minuter till 45 minuter. För att ytterligare kunna sänka tiden under målvärdet 40 minuter har vi förberett att under 2016 fördjupa samarbetet med akutmottagningen, VO Röntgen och VO Anestesi för att ytterligare korta ledtiderna. För att öka andelen patienter som kan få behandling krävs dock att symtomen uppmärksammas i tid redan i hemmiljön utanför sjukhuset. För detta behöver riktade utbildningsinsatser göras i vårt betjäningsområde. Team som plattform för utveckling av processerna, delaktighet i nätverkssjukvården, framtida forskning och hållbara synergier 1 Akutsjukvård 2 Kardiologi och lungsjukdomar 3 Diabetologi och Endokrinologi 4 Gastroenterologi 5 Allmän internmedicin - Tromboembolism (poliklinisering) - Neurologi 6 Diagnostiskt centrum 7 ASIH 8 Palliativvård 9 Akut geriatrik 10 Geriatrisk rehabilitering 11 Minnesmottagning 12 Osteoporosmottagning 13 Mottagning för de mest sköra äldre 14 SÄBO 2016-02-11 Din nära specialistvård 9
3 2 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Inom medicin, geriatrik, ASIH och SPSV följs ett flertal nationella riktlinjer samt nationella och regionala vårdprogram för hjärt- kärlsjukdom, Antikoagulantia behandling, KOL, diabetes, strokesjukvård, inflammatorisk tarmsjukdom, tromboembolisk sjukdom, minnesutredning och demenssjukdom samt osteoporos. Dessa uppdateras kontinuerligt och systematiskt av de specialitetsansvariga läkarna och överläkarna verksamma inom specialitetsområdena. Utvecklingen av lokala rutiner och behandlingsdokument sker i nära samarbete med det arbete som görs inom SLL samt i de nationella specialistföreningarna. Genom aktivt deltagande i nationella och internationella konferenser och kongresser samt via uppdateringar från medicinsk vetenskaplig litteratur bedrivs dessutom ett kontinuerligt förbättringsarbete. Vi har under året fortsatt att systematiskt utveckla, uppdatera och skapa nya rutindokument för en bättre och säkrare sjukvård av högsta kvalitet. Verksamhetsområdet deltar i nio nationella kvalitetsregister. Demensdiagnoser registreras i SWEDEM via vår minnesmottagning. Dödsfall inom SPSV, ASIH, geriatrisk och akutsomatisk slutenvård registreras i Svenska Palliativ registret. Kranskärlssjukdom registreras i SwedeHeart samt Sephia. Hjärtsviktspatienter har registrerats i RiksSvikt. Diabetespatienter registreras i NDR. Patienter med inflammatorisk tarmsjukdom har under året börjat registreras i Swibreg. Patienter som insjuknar i stroke registreras i RiksStroke. Vårdpreventiva insatser dokumenteras i Senior Alert vars syfte är att förebygga skador och främja hälsa hos äldre personer som har behov av vård och omsorg. 1. Hjärtsjukvården har präglats av ett systematiskt förbättringsarbete från att under många år hanterats av två kardiologer är antalet nu åtta inklusive kollegor under utbildning. Vi fokuserar på ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt och arytmier. Avseende ischemisk hjärtsjukdom deltar vi i Swedeheart och Sephia registret som tillsammans utgör grund för ett nytt kvalitetsindex avseende både det akuta förloppet och sekundär prevention. Ny grafik från årsskiftet visualiserar nu tydligt kvalitetsindikatorerna för Swedeheart och Sephia vilket möjliggör förbättrad kontinuerlig uppföljning från årsskiftet. Avseende tid till reperfusionbehandling för ST höjningsinfarkter har vi en längre mediantid vilket är direkt relaterat till selektionen av atypiska patienter som diagnosticeras på sjukhuset. Alla tydliga ST höjningsinfarkter omdirigeras i ambulans till Karolinska Universitetssjukhuset innan ankomst till oss för intervention med PCI och medräknas inte. En situation som även Norrtälje har, eftersom de liksom vi saknar egen PCI kapacitet. Sekundärprevention mäts i Sephiaregistret och vi är inne på andra året och har fortfarande en del uppstartssvårigheter relaterade till vår mottagningsverksamhet. Mätdata levereras över ett kalender år och de fåtal registreringar som gjordes 2014 leder till låg täckningsgrad 2015. Dessutom har under året bristande dokumentation avseende betablockad och rökning förelegat, vilket påverkar vår totala bedömning jämfört med föregående år. Jämfört med länets övriga sjukhus uppvisar vi avseende coronarangio efter icke ST höjningsinfarkt läkemedelsbehandling, sekundärprevention som rökstopp, fysiskt träningsprogram, blodtryckskontroll och uppföljning av blodfetter goda resultat men
med fortsatta möjligheter till förbättring. 4
5
6
7
8 3a. Hjärtinfarkt, rapportering till RIKS-HIA/SWEDEHEART Sjukhusets resultat patienter yngre än 80 år (födda 1936 eller senare) Tot K M A. Totala antalet vårdtillfällen på sjukhuset under 2015 för patienter yngre än 80 år med hjärtinfarkt som 155 49 106 huvuddiagnos (I21-I23). B. Antalet vårdtillfällen av dessa som rapporterats till RIKS- 127 36 91 HIA/SWEDEHEART. C. Andelen av vårdtillfällen med patienter yngre än 80 år med hjärtinfarkt (I21-I23) som rapporterats till RIKS-HIA/SWEDEHEART, % (C=B/A) 82% 73% 86% Sjukhuset resultat patienter äldre än 80 år (födda 1935 eller tidigare) Tot K M D. Totala antalet vårdtillfällen på sjukhuset under 2015 för patienter äldre än 80 år med hjärtinfarkt som 66 33 33 huvuddiagnos (I21-I23). B. Antalet vårdtillfällen av dessa som rapporterats till RIKS- 45 21 24 HIA/SWEDEHEART. F. Andelen av vårdtillfällen med patienter äldre än 80 år med hjärtinfarkt (I21-I23) som rapporterats till RIKS-HIA/SWEDEHEART, % (F=E/D) 68% 64% 73% Under 2014 vårdades 135 patienter yngre än 80 år med hjärtinfarkt som huvuddiagnos vilket väsentligen är oförändrat jämfört med föregående år liksom täckningsraden på 92% som rapporterades in till Sweddheart. För patienter över 80 år uppgick vårdtillfällena till 66 med en täckningsgrad på 68% vilket är en försämring jämfört med 2014 då täckningsgraden var 80% Även avseende läkemdelsbehandling uppvisar vi numera i allt väsentligt samma siffror som landet och riket.
Andel 9 Uppfyllnad av nationella riktlinger 5½ av 6 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 90,9% 100,0% 95,1% 96,2% 92,9% 94,7% 88,7% 73,3% 68,2% ACE/A 2 ASA Betabl ock Clopi Lipidsä nkare LMWH Angio stemi Reperf usion Tid till reperf usion 2014 85,4% 97,4% 96,1% 91,8% 93,7% 96,7% 84,1% 75,8% 84,0% 2015 90,9% 100,0% 95,1% 96,2% 92,9% 94,7% 88,7% 73,3% 68,2% Riket 90,0% 98,0% 95,0% 96,0% 95,0% 93,0% 92,0% 89,0% 76,0% Halv ersättning 85% 90% 85% 85% 90% 90% 75% 80% 75% Hel ersättning 90% 95% 90% 90% 95% 95% 80% 85% 90% 2. Sephiaregistret. Ingår i de övergripande kvalitetsindexen enligt ovan. Implementeringen har fortsatt under 2015 men då registret sträcker sig över ett kalenderår, så har vi fortfarande eftersläpning utifrån den låga täckningsgraden 2014.Fortsatt arbete med motivation och korrekt dokumentation både i register och journal på vår öppenvårdsmottagning är ett prioriterat fokusområde Sjukhusets resultat A. Samtliga patienter med diagnos i diagnosgrupp I21 B. Antal patienter med diagnos i diagnosgrupp I21 där rökstatus är redovisat i journalen C. Andelen patienter med diagnos i diagnosgrupp I21 där rökstatus är redovisat i journalen, % (C=B/A) Tot K M 194 76 118 194 76 118 100,0% 100,0% 100,0% 3. RiksSvikt. Registret är fortfarande under uppstart och antalet registrerade patienter är 45 stycken. En utmaning under året har varit att och få till ett fungerade arbete kring registerregistreringen och därmed öka antalet patienter i registret. Förbättringar har gjorts genom skapandet av en tvärprofessionell hjärtsviktsrond på vår hjärtavdelning där medarbetare från både öppen- och slutenvård träffas, identifierar och diskuterar aktuella hjärtsviktspatienter och även registreringar i registret. Ytterligare förbättringar är att en standardvårdplan för hjärtsviktpatienter har arbetats fram innehållande epidemiologi, diagnoskriterier, klassificering och behandlingsstrategier. Denna ska implementeras under 2016 för att säkerställa bästa vård och behandling.
4. RiksStroke. Under året diagnosticerade 214 patienter (108 kvinnor) med Stroke vilket är oförändrat jämfört med 2014. Andelen insjuknande patienter i stroke kan fortsatt sänkas genom förbättrad profylaktisk antikoagulantiabehandling mot förmaksflimmer. patienter i åldern 18-80 år med strokediagnos registreras i RiksStroke och uppgick till 115 patienter (53 kvinnor). Av dem fick 12 % trombolys. En relativt låg siffra som sannolikt kan öka genom utbildningsinsatser framför allt genom information till medborgarna i vårt betjäningsområde, så att de söker sjukvård i tid. Avseende påverkan på door to needle-tiden har störst arbete under året lagt ner på rädda hjärnan processen och door-to-needle-tiden vid trombolys vilket genom övergripande verksamhetsområdessamarbete lett till att mediantiden sjunkit från 70 till 45 minuter. På grund av neddragningar på vår strokeavdelning samt omflyttning under sommaren nådde vi i år inte upp till andel patienter vårdade på strokeenhet som hamnade precis under målvärdet 90 %. Andelen patienter som är ADL oberoende enligt registrering i RiksStroke tre månader efter akutfasen har ökat till 78 procent från 73 procent 2014. Vi ligger fortsatt något lägre i förhållande till riket där andelen 2014 uppgick till 81 procent men ser en trend av förbättring under flera år, där även informationsflödet till patienter och anhöriga kontinuerligt förbättrats. 10
11 2c. Stroke, ADL Sjukhusets resultat A. Antal strokepatienter som överlevde och som före insjuknandet var ADL-oberoende, diagnoskod I61, I63 och I64. B. Antal strokepatienter som var ADLoberoende enligt Riks-Stroke tre månader efter akutfasen. C. Andel strokepatienter som var ADLoberoende enligt Riks-Stroke tre månader efter akutfasen, % (C=B/A) Tot K M 36 24 12 28 16 12 78% 67% 100% 5. NDR (nationella diabetes registret) Antalet registrerade är 173 patienter. Fortsatt föreligger en klar förbättringspotential att öka andelen registrerade patienter. Totalt går närmare femhundra patienter på diabetesmottagningen, varav den absolut största andelen är typ 1 Diabetes. Kopplat till öppna jämförelser ser vi att vår diabetesmottagning avseende andelen patienter som uppnår målvärdet Hba1c <52 mmol vid typ 1 diabetes ligger på 17,5 % vilket är något bättre jämfört med föregående års siffror på 15,4 %, men sämre än övriga sjukhus i SLL som ligger på 19,9% och riket 18,9. Gällande målen för blodtryck på 140/85 uppfyller 65,2 % av våra patienter dessa, vilket är liknande siffror som föregående år och därmed lägre än övriga sjukhus i SLL som ligger på 72,1 % och för hela riket på 74,9 %. 84 % av våra patienter med diabetes typ 1 genomgår ögonbottenundersökning och vi ligger på likande nivå som föregående år. Dessa siffror kan jämföras med övriga sjukhus inom SLL som uppnår andelen 93,7 % och för hela riket på 94,1 % med undersökningar vartannat år. Som ett led i att försöka förbättra vården för dessa patienter har verksamhetsområdet under året startat upp ett projekt kring diabetes där patienter under 60 år med både Diabetes typ 1 och typ 2 och ett HbA1C-värde på över 70 mmol/mol inkluderas. Patienterna får möjlighet till kontinuerlig b-glukosmätning och ska följas med tätare och individuella läkar- och sjuksköterskekontakter.
6. Svenska palliativregistret. Alla avlidna patienter på de geriatriska avdelningarna, ASIH och palliativa vårdavdelningen har registrerats i registret. Under året har även palliativregistret införts inom akutsomatiken. Dock är andelen förväntade dödsfall där låg och därmed blir ett palliativt förhållningssätt ej helt genomförbart på kort tid.. På geriatriken avled 72 personer, på ASIH 51 och på den palliativa avdelningen 144. På geriatriken ses en förbättring jämfört med tidigare år när det gäller information från läkare till patient och närstående samt erbjudna efterlevandesamtal, mänsklig närvaro och trycksår. Fortsatt låg andel validerade smärtskattningar vilket i första hand kan förklaras av att en stor andel av patienterna på grund av språksvårigheter och funktionsnivå inte kan medverka och att smärtskattningsinstrument för passiv bedömning inte implementerats på enheten. När det gäller ASIH är resultaten i stort sett oförändrade jämfört med 2014. Förbättrat resultat ses vad gäller läkarinformation till patienten och uppfyllt önskemål om dödsplats och viss försämring vad gäller bedömning av munhälsa. Resultaten för läkarinformation och uppfyllt önskemål om dödsplats bedöms ha ett samband så till vida att väl genomförda brytpunktssamtal sannolikt leder till fler medvetna val. För den palliativa vårdavdelningen ses en förbättring vad gäller bedömd munhälsa vilket bedöms vara resultat av förbättrad dokumentation av detta. Vi ser att fler patienter vårdats på avdelningen där önskemål om dödsplats ej varit känd eller inte kunnat uppfyllas och att färre patienter fått läkarinformation samt att den mänskliga närvaron sjunkit något. Många patienter kommer till avdelningen när de är så dåliga att de ej längre kan förmedla sig varför samtal inte kan hållas kring önskemål om dödsplats eller i informerande syfte och information kring detta är beroende av var patienten vårdats tidigare. Fler patienter tas över från akutsomatiska avdelningar. På alla våra enheter finns en stor förbättringspotential när det gäller användandet av validerat skattningsinstrument för smärta. Fram för allt gäller det för när patienter inte själva kan delta i skattningen. Personalomsättningen har varit stor under året framför allt på vårdavdelningarna vilket torde ha påverkat våra resultat. Ökade utbildningsinsatser behövs både vad gäller skattningar och registrering. Medicin 12
13 Geriatrik ASIH Palliativ slutenvård
7. SWEDEM. Andelen avslutade minnesutredningar uppgick till 220 stycken (målvärde 180) varav 110 demensdiagnoser fastställdes. Registreringen har fungerat bra även detta år och vi klarade täckningsgraden. Vi har fortfarande låg andel påbörjade minnesutredningar inom 30 dagar, mediantiden var 48 dagar dock en klar förbättring jämfört med mediantiden 69 dagar föregående år. En mindre förbättring ses även gällande mediantiden från att remiss kommit in till att diagnos ställts, 112 dagar 2015 mot 127, 2014. Insatser planeras för att förbättra ledtiderna ytterligare. Endast marginella förbättringar gällande tiden från utredningsstart till diagnos har skett men siffrorna är i paritet med länet och riket. 14
15 8. Senior Alert registrerar vårdpreventivt arbete och fokuserar på omvårdnad, riskbedömningar och förebyggande åtgärder gällande fall, trycksår och nutrition. Vi uppfyller målen för täckningsgraden även detta år, men andelen patienter som medverkar i registret är fortsatt låg eftersom flertalet patienterna tackat nej till medverkan på vissa avdelningar. Glädjande är dock att utifrån de riskbedömningar som görs, finns planerade förebyggande åtgärder inplanerade på våra inneliggande geriatriska patienter. Däremot har inte planerade förebyggande åtgärder registreras för ASIH under året. 2015 Geriatriken Andel 2015 ASIH Andel Registrerade riskbedömningar 100% Riskbedömningar där ingen risk kunnat konstateras Riskbedömningar där risk för fall konstaterats Riskbedömningar med risk för fall, som har planerad förebyggande åtgärd Riskbedömningar där risk för trycksår konstaterats Riskbedömningar med risk för trycksår, som har planerad förebyggande åtgärd Riskbedömningar där risk för undernäring konstaterats Riskbedömningar med risk för undernäring, som har planerad förebyggande åtgärd 13% 78% 95% 19% 90% 74% 98% Registrerade riskbedömningar Riskbedömningar där ingen risk kunnat konstateras Riskbedömningar där risk för fall konstaterats Riskbedömningar med risk för fall, som har planerad förebyggande åtgärd Riskbedömningar där risk för trycksår konstaterats Riskbedömningar med risk för trycksår, som har planerad förebyggande åtgärd Riskbedömningar där risk för undernäring konstaterats Riskbedömningar med risk för undernäring, som har planerad förebyggande åtgärd 100% 12% 57% 0% 13% 0% 79% 0% 9. SWIBREG.Vi påbörjade detta register under 2015 och har registrerat de patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som behandlas med biologiska och immunmodulerade läkemedel. För närvarande är108 patienter av ca 500 med IBDsjukdom registreade. Fortfarande föreligger elementära arbetsuppgifter som att komplettera innehållet med vikt, sjukdomsaktivitet, Short health scale, rökning, tarmresektion och förstagradssläkting med IBD, för att registret skall vara fullt användbart. Under Forsknings och utvecklingsprojekt och utbildning. Vi har nu 3 disputerade läkare inom vårt verksamhetsområde samt några som förbereder forskningsutbildning. Forskningsprojekt bedrivs avseende förekomst av antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer som skydd mot Stroke. Det treåriga projektet Diagnostiskt Centrum i samverkan med RCC vars syfte är att systematiskt och snabbt utreda patienter med potentiellt allvarlig sjukdom utan tydliga
16 signalsymtom, har etablerats successivt under året både på sjukhuset och för remitterade enheter. I SVEA-projektet som startades under året var syftet att minska antalet återinskrivningar genom telefonuppföljning ca 2 veckor efter utskrivning från geriatrisk vårdavdelning. Ett samarbete med Uppsala universitet avseende utplacering av kandidater för klinisk utbildning inom akutsjukvård, endokrinologi och geriatrik har fallit mycket väl ut och förlängs terminsvis. Sammanlagt var 24 kandidater placerade på vårt VO under året och utvärderingarna av placeringarna har varit mycket positiva. Kompletteringsutbildningen från KI för utlandsutbildade läkare hade dessutom 10 stycken placeringar hos oss. Övergripande fortgår arbetet under visionen; från två kliniker till fjorton processer med nedmontering av gamla klinikstrukturer och uppbyggande av teambaserade arbetssätt som säkerställer hög kompetens i öppen- och slutenvård, samt möjliggör en proaktiv anslutning till framtidens nätverksfokuserade hälso- och sjukvårdsplan i SLL. 3 Säker vård I ledningsgruppen för verksamhetsområdet fortsätter vi att utveckla vårt balanserade styrkort som bygger på sjukhusets värdegrund, och är väl förankrat i det värdegrundsarbete som bedrivs inom SLL. Vi har inordnat ledningsgruppens löpande arbetsuppgifter i ett visuellt årshjul för att systematiskt och kontrollerat följa upp rapporter, avvikelsehantering, riskutvärdering och därigenom skapa goda förutsättningar för egenkontroll. Genom att systematiskt sammanställa underlag från olika källor, underlättas möjligheten att få en korrekt bild av kvaliteten i verksamheten. Ett arbetssätt för att systematiskt och fortlöpande säkra verksamhetens kvalitet förenklas därigenom. Verksamhetens ledning kan genom planering, genomförande och utvärdering av processer och aktiviteter bättre följa upp våra förbättringar och mål. I vår ledningsgrupp samt i läkargrupperna och inom de styrgrupper vi deltar i sammanställer vi och identifierar avvikelser, risker, arbetssätt, kvalitetskrav och egenskaper relevanta för verksamhetens innehåll och kopplar dessa till våra riktlinjer och rutiner. Proaktivt arbete för ökad kvalitet t ex delaktighet, dialog och ett öppet klimat kring utvecklande av rutindokument och nya riktlinjer uppmuntras. Vi följer kontinuerligt kvalitetsindikatorerna månadsvis för att säkra resultat och följa upp avvikelser. Under 2015 förekom inga Lex Maria ärenden. Vi handlade fyra anmälningar till Patientnämnden (PaN), en från medicin, en från geriatrik och två från akuten. Från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har vi under året handlagt tre ärenden. Totalt har 13 beslut inkommit från IVO under året och vårt VO har kritiseras i ett fall. Det gäller ett ärende från 2012. Kritik riktas mot handläggningen av en patient med cancersjukdom, verifierad via röntgenutlåtande som patienten medförde från ett annat land i Europa. Handläggningstiden förlängdes några veckor och kommunikationen med patient och anhöriga blev inte bra. Dock medförde handläggningen inga medicinska konsekvenser. Vi har även handlagt 37 avvikelser under året en minskning från 59 stycken 2014, vilket sannolikt talar för en underrapportering. 14 från medicin, 12 från geriatrik och 8 från akuten samt övriga som har varit övergripande. Ärendena har kategoriserats som 33 riskhändelser, tre tillbudshändelser och en negativ händelse. Trots minskande antal avvikelser jämfört med föregående år, så har anmälningar beträffande behandling/omvårdnad ökat vilket, eventuellt relaterar till de stora utmaningarna med överbeläggningar som funnits under året.
17 De allvarligaste avvikelserna och de mest förekommande händelserna har förutom att de utretts och återrapporterats till dem det berör i form av personliga samtal, även tagits upp på läkarmöte för dialog och i enstaka fall även i styrgrupper för att minska risker för upprepning och bidra med ökad insikt och förbättringskunskap. I enstaka fall har även nya rutindokument författats utifrån resultat från avvikelsehanteringen. Avseende enstaka mer komplexa och allvarliga ärenden har diskussion förts med chefläkare och andra verksamhetschefer för att rådgöra avseende lämplig fortsatt utredningsnivå och åtgärd. Då risk för mera allvarliga fel och brister i verksamheten uppmärksammats har verksamhetschef med hjälp av ledningsgrupp alternativt specialitetsansvarig läkare initierat och fullföljt utredningar i dialog med sjukhusets chefläkare, andra verksamhetschefer och enskilt berörda läkare. Från LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) har ett beslut på patientskadeärende inkommit gällande en patient som legat inne på geriatrikavdelning. LÖF avslog begäran avseende ersättning för den anmälda skadan. Fokus på en säker läkemedelsbehandling har under året återkommande lyfts upp och bearbetats i dialogform i läkargrupper och ledningsfora. Processen avseende korrekt läkemedelslista vid inskrivning och dokumentation av läkemedelsförändringar under vårdtiden har prioriterats vilket sammanfattas i en läkemedelsberättelse som är individanpassad vid utskrivning. ICD koden Y57.9 som omfattar ogynnsam effekt av läkemedel i terapeutiskt bruk har 2014 ökat till 180 vårdtillfällen för 2015, vilket är en viktig markör att följa avseende medvetenhet och risk om läkemedelsbiverkningar som orsak till ohälsa. Avseende läkemedelsberättelser vid utskrivning så har vi inom medicinprocessen under året förbättrat våra siffror från 56 % till 63 %. Ackumulativt uppnåddes (47 % 2014). Rutiner för remisshantering på medicinmottagningen har på nytt diskuterats under året och en arbetsgrupp har arbetat fram en kortare beslutsprocess kring remisshantering, bokning och kallelser av patienter till mottagningen som underlag för framtida produktionsplanering. Punktprevalensmätning avseende korrekta klädregler och hygienrutiner inom vårt VO har under vår och höst uppvisat klar förbättringspotential. Intensifierade mätningar planeras sjukhusövergripande och vikten av detta kommuniceras regelbundet. 4 Patientfokuserad vård Verksamhetsområdet har dels i ledningsfora samt internt i våra läkarmöten kontinuerligt tagit upp frågan hur vi hanterar och bemöter klagomål och synpunkter i enskilda vårdärenden. Under året har endast enstaka klagomål och synpunkter framförts direkt till verksamhetschefen från patienter, anhöriga eller via medarbetare. Det har handlagts på samma sätt när behov funnits som vid vår sedvanliga avvikelsehantering.
18 En läkare påbörjade programmet i Humanistisk medicin. Enstaka kollegor har tidigare fullföljt programmet. Vi har övergripande börjat fokusera på att i våra processer göra patienterna mer delaktiga i vårdens utförande. I projekt gruppen för diagnostiskt centrum deltar representanter från två patientföreningar i syfte att stärka patient perspektivet i utvecklingen av nya arbetssätt. 5 Effektiv vård Specialitetsområde kardiologi har strukturerats upp i tre fokusområden för arytmi, hjärtsvikt och ischemisk hjärtsjukdom, i syfte att öka kvaliteten. Som led i detta har vi infört hjärtsviktsrond och påbörjat arbetet med en standardvårdplan för våra hjärtsviktspatienter. Arbetet med rädda hjärnan processen i syfte att minska skadorna vid stroke har varit ett av årets mest prioriterade förbättringsområden. Vi har infört blocklarm, inkluderat bakjour, röntgen och akutmottagningen på ett flödesmässigt riktigt sätt och givit regelbunden återkoppling i läkargruppen efter genomförda trombolyser. Vi har gjort en systematisk genomgång av alla ledtider från det att patienten kommer in till akutmottagningen till dess att trombolysen är given, för att förbättra flödet. Det har medfört att mediantiden förbättrats från 70 minuter till 45 minuter jämfört med föregående år. Avseende andelen nybesök till medicinmottagningen inom 30 dagar har vi under de två senaste åren haft svårt att hålla vårdgarantin 88 % jämfört med 85 % föregående år, vilket under hösten har föranlett att vi på nytt påbörjat arbetet med utökat samarbete mellan mottagning och schemaläggare samt påbörjat framtida produktionsplanering och förbättrat remissflöde. Medelvårdtiden inom medicinsk slutenvård ökade till 3,9 dygn, jämfört med föregående års 3,7. Inom geriatriken sjönk medelvårdtiden signifikant till 10,9 dygn, jämfört med 12,0 föregående år. Återinläggning efter utskrivning med samma huvuddiagnos från medicin ligger oförändrat gällande sju dygn med 81 mot 83 patienter föregående år, medan vi ser en liten minskning gällande patienter som återkommer inom 30 dagar, 143 mot 156 patienter. Statistik visar dock att 23 % av de som skrivs ut till hemmet eller vård- och omsorgsboende från geriatriken oberoende av diagnos återinskrivs oplanerat inom 30 dagar. Här ser vi ett tydligt förbättringsområde som väl dockar in i SVEA projektet samt telefonuppföljning av alla patienter som skrivs ut 2016. Samt bör föranleda att vi modifierar arbetssättet för hur vi arbetar med de mest sköra äldre på vår mottagning. Inom geriatriken var antalet återinläggningar efter sju dygn med samma huvuddiagnos 34 patienter, vilket är en ökning jämfört med föregående års 20 patienter. Vi ser även en ökning för patienter som återkommer inom 30 dagar, 60 stycken, jämfört med föregående års 41 patienter. Utifrån de förkortade vårdtiderna och det extremt höga beläggningsraden för helåret så torde detta vara rimliga siffror. Vi kan inte i det vi mäter, se siffror talande för försämrad patientsäkerhet 2015. Läkemedelsförskrivning och följsamhet till Kloka Listan inom verksamhetsområdet har varit mycket god vilket återspeglas i måttet Drug Utilization 90 % = DU 90 % och Drug Cost 90 % = DC 90 %. Måtten anger det antal läkemedel som motsvarar 90 % av användningen mätt i definierade dygnsdoser respektive kronor och används för att beräkna följsamheten till kloka listan. Avseende DU 90 % uppvisade vi en följsamhet på 94 % jämfört med 92 % föregående år. Avseende DC 90 % ökade vi till 81 % från 78 % föregående år.
19 Analys av våra miljömål och fokusområden jämfört med föregående år, visar övergripande att antibiotikaanvändningen planat ut och dessutom har vi lyckats minska användningen mätt som DDD av Felodipin och Diklofenak. Vi har även lyckats minska användandet av Kinoloner vid urinvägsinfektion. Dessutom har användningen av Propavan till äldre minskat såsom önskat. Avseende antal individer med förmaksflimmer som har antikoagulantiabehandling, bör en fördjupad analys göras avseende diagnosregistrering av läkemedel för att bättre förstå siffrorna relevans. 6 Jämlik vård Utifrån avvikelsehantering samt klagomålshantering har inget framkommit som skulle indikera ojämlik vård. I personalgruppen är en stor del av medarbetarna utlandsfödda och kommer från olika delar av världen. Vi deltar aktivt i ett kliniskt introduktionsprogram för utländska läkare som administreras av Karolinska Institutet. Det finns väl fungerande rutiner för tolkservice inklusive telefontolk vid behov. Etiska problemställningar relaterade till arbetet diskuteras regelbundet i våra läkargrupper samt tvärprofessionellt i de styrgrupper vi deltar. Morbidity- och mortalitymöten sker regelbundet, terminsvis med intensivvårdsavdelningens läkare. 7 Vård i rimlig tid Inom hela vårt verksamhetsområde finns en stark tradition och fokusering på att patienter med allvarliga tillstånd ska få vård utan fördröjning, vilket är väl förankrat i sjukhusets och SLLs värdegrund. I slutenvården inom medicinprocessen kommer ca 96 % av alla inläggningar in via akutmottagningen. Door-to-doortiden på akuten nådde inte målvärdet på 78 % vilket innebär att 76,5 % var bedömda och kunde lämna akutmottagningen inom 4 timmar, jämfört med 78 % föregående år. Door-to-doortiden för medicinpatienterna uppgår till 73,5 %, jämfört med 76,5 % under 2014. Det största problemområdet har liksom föregående år varit vårdplatsbristen som är starkt kopplad till bristen på sjuksköterskor. Följsamheten till vårdgarantin inom akutsomatiken uppgår detta år till 96,5 %. På medicinmottagningen är följsamheten väsentligen oförändrad på 88 % jämfört med föregående års 85 %, men under året har en arbetsgrupp arbetat med förbättrad produktionsplanering, remisshantering och bokning av patienter på mottagningen och kommer fortsätta sitt arbete under 2016. Sedan 2013 har vi möjlighet att direktinlägga patienter på geriatriken via akutmottagningen i syfte att undvika långa väntetider på akutmottagningen och ge möjlighet till patienten att tas om hand på rätt vårdnivå direkt och slippa flytta inom sjukhuset. Statistiken visar att andelen direktinläggningar ökar och totalt lades 927 patienter in direkt jämfört med 796, under 2014 och 707 under 2013. Då andelen vårdtillfällen ökat markant 2015 så ligger på ungefär samma nivå som tidigare år, dvs., kring 52 %. Under året har andelen inläggningar på geriatriken ökat med ca 200 patienter på helår.
20 8 Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år Vi ser följande förbättringsområden: 1. Sammanslagning av medicin- och geriatrikmottagning. 2. Produktionsplanering av öppenvården med teambaserad remisshantering och 100 % följsamhet till vårdgarantin. 3. Dialog och förbättrad integration samt uppföljning och kontroll avseende kvalitetsregister och öppna jämförelser med tydligt och delegerat registerägarskap. 4. Fortsatt patientsäkerhetsarbete med ökad delaktighet och profilering på läkemedelsgenomgång, med uppföljning av avvikelser och tydlig koppling till rutindokument i centuri. Förberedelse att införa trygghetskvitto på Medicin. 5. Fokuserat kvalitets- och utvecklingsarbete inom hjärtsjukvården. 6. Förbättra Strokesjukvården med fortsatt fokus på door-to-needletiden vid trombolys, samt förbereda för att prehospital vård blir delaktiga i vårdkedjan för trombektomier. 7. Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer (registrering 148 & R12). Strategier för optimal behandling i öppen- och slutenvård (riskfaktor för Stroke) 8. Projekt Diabetes typ 1 och 2 gällande patienter med HbA1c< 70 mmol/mol. 9. Utvärdering av antalet återinläggningar på geriatriken i syfte att minska onödiga vårdtillfällen. 10. Utvärdera och utveckla ASIH:s uppdrag med insatspatienter. 11. Förbättra basala kläd- och hygienrutiner. Florean Pietsch Verksamhetschef