Indirekt pulpaöverkappning i primära tänder en aktuell behandling? ingegerd mejàre Djupa kariesskador i primära tänder kan behandlas på olika sätt alltifrån ingen åtgärd till extraktion. En inaktiv (avstannad) kariesprocess kräver ingen behandling. Slipning kan vara lämpligt t.ex. på en molar som har kort kvarvarande funktionstid. Indirekt pulpaöverkappning i ett eller flera steg kan vara lämpliga behandlingsmetoder under vissa förutsättningar. Om pulpan blottats vid exkavering av kariöst dentin kan partiell pulpaamputation (endast en begränsad del av kronpulpan avlägsnas) vara aktuellt. Om det finns kliniska tecken på irreversibla pulpaförändringar och tanden bedöms som viktig att behålla, kan pulpaamputation (hela kronpulpan avlägsnas) eller pulpaektomi (kronoch rotpulpa avlägsnas) användas. Extraktion kan vara indicerat på ett icke behandlingsmoget barn eller vara den bästa lösningen av andra praktiska skäl. Hur en djup kariesläsion i primära tänder skall behandlas beror alltså på flera faktorer: barnets behandlingsbarhet kariesläsionens status aktiv eller inaktiv (avstannad) kariesprocess tandens betydelse för bettets utveckling tandens återstående funktionstid Odontologi 2004 Munksgaard Danmark, København 2004 67
symptombilden, dvs. bedömningen av pulpans tillstånd (reversibla eller irreversibla inflammatoriska förändringar) Den primära molarens betydelse för bettutvecklingen Ur bettutvecklingssynvinkel fyller primära molarer en speciellt viktig funktion före eruption av 6-årsmolaren. Det här kapitlet handlar om hur man kan behandla djupa kariesläsioner i sådana molarer som inte visar symptom på irreversibla förändringar i pulpan. De metoder som kommer att diskuteras är indirekt pulpaöverkappning (omedelbar eller stegvis) och partiell pulpaamputation. Direkt pulpaöverkappning i samband med exkavering av kariöst dentin ger relativt låg lyckandefrekvens och tas därför inte upp. Kariesprocessen och dentinpulpakomplexet En väsentlig fråga vid behandling av djupa kariesläsioner är hur vi kan förvänta oss att dentin och pulpa reagerar vid en progredierande kariesprocess? Pulpa och dentin står i nära förbindelse med varandra via dentinkanalerna och odontoblasterna som klär pulpans väggar, och man brukar säga att de båda vävnaderna bildar en enhet: dentin-pulpakomplexet. Hur reagerar det på en progredierande kariesprocess och hur ser vävnadsförändringarna i pulpan ut vid djupa kariesläsioner? Redan tidigt i kariesprocessen reagerar pulpan med en begränsad inflammation. Det är en försvarsreaktion som inte betyder att pulpan är irreversibelt skadad. Om orsaken avlägsnas (skadliga produkter från bakterier i anslutning till kariesläsionen) avklingar inflammationen. När är då pulpavävnaden irreversibelt skadad? Det finns inga säkra kliniska hållpunkter för när det inträf- 68
restaurering dentin a b pulpa Figur 1. a. sklerotiskt dentin (pil) i anslutning till en approximal kavitet; b. reparativt dentin (pil) efter behandling med stegvis exkavering. far, men resultat från både histologiska och kliniska studier tyder på att inflammationen kan vara reversibel också vid djupa kariesläsioner. Under långsamt progredierande kariesläsioner sker en ökad mineralisering av dentinet (s.k. sklerotiskt dentin), vilket gör dentinet närmast kariesläsionen mindre permeabelt (Fig. 1). Den försvarsreaktionen varierar dock avsevärt mellan kariesläsioner och individer, och vid en snabb kariesutveckling kan sklerotisering helt utebli. Utöver dessa försvarsmekanismer bildar odontoblasterna i pulpan tertiärt eller reparativt dentin längs pulpaväggarna motsvarande utsträckningen på kariesläsionen (Fig. 1). Det dentinet karakteriseras av att vara mindre regelbundet än det ursprungliga dentinet, ofta med färre och irreguljära dentinkanaler. Förmågan att bilda reparativt dentin finns hos både primära och permanenta tänder även om de individuella variationerna är avsevärda, och under snabbt progredierande kariesläsioner kan reparativt dentin saknas 1. Man kan alltså säga att det finns åtminstone tre försvarsreaktioner hos dentin-pulpakomplexet som försöker skydda pulpavävnaden mot bakterier och deras skadliga produkter. 69
Pulpadiagnostik och behandling av djupa kariesläsioner Osäkerheten i pulpadiagnostiken har bidragit till uppfattningen att djupa kariesläsioner i primära tänder (och unga permanenta tänder med oavslutad rotutveckling) bör behandlas med pulpaamputation, dvs. kronpulpan avlägsnas och ett sårförband appliceras på rotkanalmynningarna. Ett problem med denna behandling (förutom att den innebär ett relativt komplicerat och tidsödande ingrepp) är att det idag inte finns något sårförband som är biologiskt acceptabelt och som befrämjar läkning. Kliniska studier visar att man under vissa förutsättningar med framgång kan behandla djupa kariesläsioner i både primära molarer och permanenta tänder utan att avlägsna kronpulpan. Sådana metoder är indirekt pulpaöverkappning i ett eller flera steg och partiell pulpaamputation. Indirekt pulpaöverkappning innebär att man avlägsnar mjukt infekterat dentin (= kariöst dentin) med speciell avsikt att undvika pulpablotta. Om detta görs vid endast ett behandlingstillfälle lämnas det innersta skiktet av kariöst dentin kvar permanent. Vid stegvis exkavering avlägsnas det kariösa dentinet i flera steg (i regel två), vilket innebär att man i steg 1 avlägsnar det yttersta skiktet och i steg 2 avlägsnar också det innersta skiktet av kariöst dentin. Partiell pulpaamputation innebär att man, om pulpan blottas i samband med exkavering av kariöst dentin, avlägsnar endast den yttersta delen (ca 1,5 mm) av kronpulpan. Förutsättningar för en lyckad behandling Förutsättningarna för en lyckad behandling med samtliga dessa metoder är att pulpavävnaden inte är irreversibelt inflammerad. Relativt säkra tecken på irreversibla förändringar i pulpan är ihållande tandvärk, patologisk överrörlighet hos den primära molaren, eller om nekrotiskt (helt sönderfallet) dentin når ända till pulpan. Det senare innebär ofta också en stor pulpablotta med 70
mörk och ymnig blödning. Patologiska periradikulära förändringar som vidgad eller uppluckrad periodontalspalt eller tydlig radiolucens i det periradikulära benet är andra tydliga tecken på irreversibla pulpaförändringar. Tydlig perkussionsömhet tyder också på irreversibla pulpaförändringar, men speciellt hos små barn är det symptomet ofta svårtolkat och inte särskilt pålitligt. Den bristfälliga överensstämmelsen mellan kliniska symptom och graden av inflammation i pulpan gör att vi får sätta tilliten till de kriterier som använts i kliniska studier, där frånvaro av ett eller flera av ovan angivna symptom har gett relativt goda kliniska resultat bedömt minst ett år efter behandling (Tabell 1). Exkavering av kariöst dentin Målet med indirekt pulpaöverkappning (antingen den görs i ett eller flera steg) är förutom att förhindra tandvärk att skapa förutsättningar för läkning av inflammationen i pulpan genom att, utan att blotta pulpan, avlägsna så mycket av det kariösa dentinet att kariesprocessen avstannar. Hur mycket kariöst dentin som bör avlägsnas är en omdebatterad fråga. Tidigare har man hävdat att i princip allt infekterat dentin bör avlägsnas 2. Under förutsättning att man kan åstadkomma en tät restaurering finns det dock inget biologiskt eller vetenskapligt underlag för hur mycket kariöst dentin som behöver avlägsnas. Vad vi i kliniken betraktar som kariesfritt är dessutom subjektivt. För att underlätta för klinikern har användning av såkallade kariesdetektorer föreslagits (översikt 3 ). Tanken är att underlätta exkavering och garantera att tillräckligt men inte onödigt mycket dentin avlägsnas 4. Huruvida användning av kariesdetektorer hjälper oss att på ett bättre sätt avlägsna exakt så mycket dentin som bör avlägsnas jämfört med visuell bedömning och sondering efter exkavering med borr eller handinstrument, har dock ifrågasatts 5. 71
Tabell 1. Lyckandefrekvenser efter indirekt pulpaöverkappning (stegvis eller omedelbar) och partiell pulpaamputation i primära och unga permanenta molarer. Sammanställning av prospektiva kliniska studier med minst ett års uppföljningstid. Förfat- Behand- Antal Patient- Tandtyp Uppfölj- Lyckande- (publ. ling tänder ålder ningstid frekvens år) (år) (%) Leksell indirekt 40 6-16 perm. minst 1 år, 100 et al. (stegvis) molarer (x =43 mån) (1994) 10 pulpaöver- (x =10) kappning Law & indirekt 57 uppgift prim. and 2 år 74-80 Lewis (stegvis) saknas perm. (1964) 23 pulpaöver- första kappning molarer Falster indirekt 48 3-5 prim. 2 år 90 et al. (omedelbar) molarer (2002) 20 pulpaöverkappning Kerkhove indirekt 76 7-12 år prim. and 1 år 92 et al. (omedelbar) (växel-) perm. (1967) 22 pulpaöver- bett första kappning molarer Mejàre partiell 37 6-16 perm. minst 2 år, 94 et al. pulpotomi (x =10) molarer (x = 56 (1993) 27 mån) Zilber- partiell 15 7-17 perm. 12-99 mån 93 man et al. pulpotomi molarer (1989) 26 Schröder partiell 93 uppgift prim. 1 år 83 et al. pulpotomi saknas molarer (1987) 24 Jeppesen partiell 114 2,5 7 år prim. 3 år 78 (1971) 25 pulpotomi (x =5) molarer 10 mån 72
Kvarlämnad karies under en tät restaurering Vad händer om man lämnar kvar mjukt infekterat dentin under en restaurering? Resultat från kliniska studier visar att kariesprocessen kan avstanna om man kan åstadkomma en tät försegling av kaviteten. I en uppmärksammad studie 6 rapporteras att kariöst dentin som med avsikt lämnats kvar under en förseglad restaurering inte visade några kliniska eller röntgenologiska tecken på progression 10 år efter behandlingen. Man skall vara medveten om att det rörde sig om relativt ytliga dentinläsioner. Också Handelman et al. 7 visade att infekterat dentin som lämnats kvar under en förseglad ocklusalyta inte visade några kliniska tecken på progression, och att bakterier vid odling visade liten aktivitet två år efter behandlingen 8. Weerheijm et al. 9 fann däremot viabla bakterier i majoriteten av molarer där man lämnat kariöst dentin under ocklusala restaureringar under en period av två år, och författarna rekommenderar därför att mjukt infekterat dentin avlägsnas. Mot bakgrund av nuvarande begränsade kunskaper är det mycket tveksamt om man medvetet bör lämna mjukt, infekterat dentin under en permanent restaurering i permanenta tänder. Undantag kan vara primära tänder, framförallt om de har kort kvarvarande funktionstid (se nedan). Indirekt stegvis pulpaöverkappning (stegvis exkavering) Avsikten med stegvis exkavering är att avlägsna allt mjukt infekterat dentin utan att blotta pulpan genom att stimulera till bildandet av reparativt dentin. Behandlingen utförs i regel i två steg; nekrotiskt dentin (det helt sönderfallna dentinet som lätt avlägsnas med exkavator) och delar av det mjuka infekterade dentinet avlägsnas vid första behandlingstillfället medan det innersta, resterande skiktet av kariöst dentin avlägsnas efter t.ex. 6-8 veckor. Det optimala tidsintervallet mellan behandlingarna 73
är inte känt och intervallet varierar i olika kliniska studier. Leksell et al. 10 rekommenderade 6-8 veckor, men fann samtidigt att intervallet mellan behandlingstillfällena inte var avgörande. Björndal & Thylstrup 11 studerade den kliniska lyckandefrekvensen hos vuxna med längre intervall (6-8 månader) och observerade också en hög lyckandefrekvens. Hur långt intervallet skall vara förefaller därmed för närvarande mest vara en praktisk fråga. En fördel med kortare intervall är att risken minskar för att patienten skall tappa den temporära restaureringen, vilket leder till misslyckande 11,12. Indikationsområde: Djupa kariesläsioner där man bedömer att det finns risk för att blotta pulpan vid direkt fullständig exkavering. Det får inte finnas kliniska eller röntgenologiska symptom på irreversibla pulpaförändringar, men övergående tandvärk, t.ex. i samband med intag av söta produkter kan tolereras. Ihållande tandvärk, speciellt på natten är tecken på allvarliga pulpaförändringar och kontraindicerar stegvis exkavering. Hur gör man? Behandlingsgången illustreras i Figur 2-5. Exkavera nekrotiskt dentin och om möjligt också det yttersta skiktet av mjukt dentin i kavitetens botten. Att exkavera också det yttersta skiktet av mjukt dentin vid det första behandlingstillfället kan vara en fördel, eftersom man har funnit att lagret av reparativt dentin blir tjockare ju närmare pulpan man applicerar calciumhydroxidpastan. Avlägsna all kariös emalj och perifert kariöst dentin längs kavitetsväggarna Applicera calciumhydroxidpasta Applicera ZOE som täckförband eventuellt täckt med ett lager glasjonomercement Avvakta 6-8 veckor 74
Exkavera resterande kariöst dentin. Detta moment är ofrånkomligen subjektivt. Exkaveringen bör resultera i ett någorlunda hårt dentin. Missfärgat hårt dentin kan lämnas kvar eftersom det inte finns något som säger att det skulle vara mer infekterat än motsvarande icke missfärgat dentin Applicera ett nytt tunnare lager med calciumhydroxidpasta, ett snabbstelnande cement och permanent restaurering Kontrollera årligen kliniskt och röntgenologiskt i 2-3 år Tips och kommentarer. A och O vid behandlingen är en tät restaurering som förhindrar läckage av bakterier. Vid kontroller bör man alltså noga kontrollera restaureringens kantanslutning och vid behov revidera den så att skarven mellan tand och restaurering sluter tätt. Indirekt omedelbar pulpaöverkappning (vid ett behandlingstillfälle) Metoden innebär att man permanent lämnar kvar det innersta pulpanära skiktet av kariöst dentin under restaureringen. Resonemanget som ligger till grund för metoden är att det innersta lagret av det kariösa dentinet innehåller förhållandevis få bakterier, och att dessa inaktiveras om läckage förhindras genom effektiv försegling av kaviteten. En nackdel med metoden är att man inte vet hur mycket infekterat dentin man lämnat kvar. Risken att blotta pulpan är större vid direkt, fullständig exkavering jämfört med stegvis exkavering. Risken är troligen också större vid indirekt omedelbar exkavering. Med all sannolikhet blir man också mer beroende av en absolut tät restaurering, eftersom man lämnar mjukt infekterat dentin i kavitetens botten, även om antalet bakterier har reducerats. Efter indirekt omedelbar pulpaöverkappning rekommenderas därför applikation av stålkrona. Indikationsområde: Inga kliniska eller röntgenologiska symptom på allvarliga pulpaförändringar (som vid stegvis exkave- 75
Figur 2. En allmänt sett frisk 4,5 år gammal pojke med en djup kariesläsion i 55. Förutom sporadisk värk i samband med måltider finns inga subjektiva eller andra kliniska symptom och inga synliga patologiska förändringar på röntgenbilden (den högra röntgenbilden är tagen vid första behandlingstillfället efter exkavering och applicering av temporärt förband). ring), och där man av olika praktiska skäl inte kan eller vill utföra behandlingen i två steg. En indikation kan vara nära förstående exfoliering. Hur gör man? Behandlingen skiljer sig från stegvis exkavering genom att man utför behandlingen endast i ett steg (ett behandlingstillfälle), och att man permanent lämnar kvar kariöst dentin i kavitetens botten närmast pulpan. I övrigt är proceduren densamma som för stegvis exkavering. Det är ingen tvekan om att en tät restaurering som förhindrar 76
a b Figur 3. a. efter avlägsnande av nekrotiskt dentin; b. calciumhydroxidpasta har applicerats i kavitetens botten och kaviteten har fyllts med ZOE. a b c d Figur 4. a. utseende efter avlägsnande av temporärt förband efter 8 veckor; b. efter avlägsnande av resterande mjukt dentin har kavitetsbotten ett frostigt utseende; c. röntgenbilden visar inga patologiska förändringar; d. kavitetsbotten har täckts med ett tunt lager ren calciumhydroxidpasta och snabbstelnande cement; permanent restaurering med glasjonomercement. 77
a a b c d Figur 5. Kliniskt och röntgenologisk utseende två år efter stegvis exkavering av 55. a. bitewing-bilder visar att 6-årsmolarerna har erupterat och är i ocklusion; b. periapikalt status på 55 är utan anmärkning; c. restaurering av 55 är tillfredställande; d. det viktigaste målet med behandlingen har uppfyllts: genom att undvika extraktion av en gravt karierad 55 har mesialvandring av 16 förhindrats. läckage av bakterier är alfa och omega för en lyckad behandling 19. Pulpareaktioner under en otät restaurering illustreras i Figur 6. Det har föreslagits att man med total-etch teknik varken behöver isolera eller använda calciumhydroxid-haltiga preparat eller annan isolering under djupa dentinskador 20. Skälet är att total-etch-tekniken anses ge en absolut tät restaurering. Det är dock mycket tveksamt om detta verkligen fungerar i den kliniska vardagen, och det har rest starka tvivel mot detta synsätt 21. Man har också funnit att bindningen till kariöst dentin i självetsande dentinbindningssystem är sämre än till friskt dentin 22. Vilket sårförband är lämpligast vid indirekt pulpaöverkappning? Fördelen med ren calciumhydroxidpasta är den väl dokumenterade goda antimikrobiella effekten, men det finns studier som visar att zink oxid-eugenol (ZOE) ger samma effekt. I en randomi- 78
c b a a Figur 6. Histologisk bild från gränsskiktet mellan restaurering och kronpulpa från en primär molar som extraherades på grund av subjektiva symptom ett år efter stegvis exkavering. Orsaken till den misslyckade behandlingen och pulpaförändringarna är med all sannolikhet en otät restaurering (Htx- eosin-färgning); a. lokaliserade pulpanekroser, b. reparativt dentin, c. rester av fyllningsmaterial. Bilden till höger visar bakterier i skarven mellan fyllning och dentin (Brown och Brenn-färgning). serad klinisk studie visades således att calciumhydroxidpasta och ZOE var lika effektiva för att reducera antalet bakterier vid indirekt pulpaöverkappning 16, och Kerkhove et al. 23 fann heller ingen skillnad i klinisk lyckandefrekvens mellan de båda materialen. Effekten på blottad pulpa är emellertid inte densamma; calciumhydroxidpasta underlättar läkning i motsats till ZOE. Om man skall ta hänsyn till att man kan förbise en liten pulpablotta är calciumhydroxidpasta att föredra som sårförband. Ett nytt lovande material som sårförband är Mineral Trioxide Aggregate (MTA) 24. Kliniska jämförande studier saknas dock, och för närvarande är kostnaden så hög att MTA knappast är aktuellt som sårförband i primära tänder. Partiell pulpaamputation Indikationsområde: Blottad pulpavävnad i samband med exkavering av kariöst dentin. I övrigt som vid stegvis exkavering. 79
Hur gör man? Behandlingsgången illustreras i Figur 7. Kofferdam appliceras Det yttersta skiktet av pulpavävnaden avlägsnas med en sfärisk diamant och högvarvsmaskin under riklig vattenbegjutning, där vattnet från högvarvsutrustningen kan användas. Det är alltså inte nödvändigt att använda sterilt vatten. Ca 1-1,5 mm av pulpavävnaden avlägsnas a b c d Figur 7. Partiell pulpaamputation av en ung första permanent molar som vid behandlingstillfället var symptomfri såväl kliniskt som röntgenologiskt; a. mesio- och distobuckala pulpahornen blottade i samband med exkavering av kariöst dentin; de yttersta ca 1,5 mm skikten av pulpavävnaden har avlägsnats och blödningen har stillats; b. calciumhydroxidpasta har applicerats på sårytorna; c. röntgenbild från amputationstillfället visar inga patologiska periradikulära förändringar; d. röntgenbild fyra år efter behandlingen visar fortsatt rotutveckling och normala periradikulära förhållanden. 80
Blodflödet stillas med hjälp av lätt tryck med fuktade bomullspellets Därefter appliceras en lager med calciumhydroxidpasta, snabbstelnande cement och permanent restaurering (vid partiell pulpaamputation bör ren calciumhydroxidpasta alltid användas som sårförband). Kontroller utförs som vid stegvis exkavering Tips. Undvik att få ner infekterat dentin i pulpavävnaden. Det bästa sättet att undvika detta är att noga avlägsna allt mjukt infekterat dentin i periferin av pulpablottan före amputationen. Prognos Tabell 1 visar en sammanställning av prospektiva studier där man använt kliniska/röntgenologiska kriterier för att bedöma lyckandefrekvensen efter stegvis exkavering, indirekt omedelbar exkavering och partiell pulpaamputation i primära molarer och unga första permanenta molarer. Prospektiva kliniska studier som undersökt lyckandefrekvensen efter indirekt pulpaöverkappning (omedelbar eller stegvis) i primära eller unga permanenta tänder är sparsamma. För stegvis exkavering i primära molarer finns endast en publicerad studie med en lyckandefrekvens på 74% efter två års observationstid. En studie på unga permanenta tänder visade 100% lyckandefrekvens 10. Med indirekt omedelbar exkavering i primära molarer har lyckandefrekvenser på 90% rapporterats efter ett till två års observationstid 20,23. I en av dessa 20 har man dock uteslutit tänder där exkaveringen resulterade i pulpablotta, vilket ger en missvisande hög lyckandefrekvens. Partiell pulpaamputation i primära molarer har undersökts i två studier och båda fann ca 80% lyckandefrekvens efter ett års 81
observationstid 26,27. För unga permanenta molarer var lyckandefrekvensen 93-94% 28,29. Man bör vara försiktig när man jämför studierna i Tabell 1, eftersom olika förutsättningar (t.ex. urval av tänder, patientens ålder, operatör, diagnostik, utvärderingssätt och observationstid) kan ha påverkat resultaten. Flera av studierna har dessutom små material. Vid indirekt pulpaöverkappning undviker man risken att föra in bakterier i pulpavävnaden, och det är därför möjligt att den metoden ger bättre resultat än partiell pulpaamputation. Randomiserade studier där indirekt omedelbar pulpaöverkappning, stegvis exkavering och partiell pulpaamputation jämförs skulle ge ett bättre underlag för att bedöma eventuella skillnader i lyckandefrekvens mellan metoderna. Dessvärre saknas sådana studier. Sammanfattning Primära molarer har ett särskilt värde för bettutvecklingen före eruption av 6-årsmolarer genom att förhindra mesialvandring och senare trångställning av premolarer. Framför allt den andra primära molaren bör bevaras åtminstone till dess 6-årsmolarerma är i ocklusion. För behandling av djupa kariesläsioner beskrivs tre metoder: indirekt pulpaöverkappning (omedelbar eller stegvis) och partiell pulpaamputation. Indirekt pulpaöverkappning syftar till att stoppa kariesprocessen, undvika att blotta pulpan och stimulera till bildandet av reparativt dentin. Stegvis exkavering är en bra metod för att behandla djupa kariesläsioner i primära molarer, under förutsättning att det inte finns kliniska/ röntgenologiska symptom på irreversibla skador i pulpan. Indirekt omedelbar pulpaöverkappning har ett snävare indikationsområde och rekommenderas då man av praktiska skäl inte kan eller vill utföra stegvis exkavering. I de fall pulpan blottas vid exkavering, bör partiell pulpaamputation göras under förutsättning att symptombilden inte talar för irreversibla pulpaskador. 82
En tät restaurering som förhindrar läckage av bakterier är väsentlig för samtliga behandlingsmetoder. Huruvida det finns någon skillnad i klinisk lyckandefrekvens mellan stegvis exkavering, indirekt omedelbar pulpaöverkappning och partiell pulpaamputation är inte klarlagt, eftersom det saknas randomiserade studier som jämför den kliniska lyckandefrekvensen hos dessa metoder. litteratur 1 Björndal L, Mjör IA. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Part 4: Dental caries - characteristics of lesions and pulpal reactions. Quintessence Int 2001;32:717-36. 2 Massler M. Treatment of profound caries to prevent pulpal damage. J Pedod 1978;2:99-105. 3 Beeley JA, Yip HK, Stevenson AG. Chemomechanical caries removal: a review of the techniques and latest developments. Br Dent J 2000;188:427-30. 4 Ericson D, Zimmerman M, Raber H, Gotrick B, Bornstein R, Thorell J. Clinical evaluation of efficacy and safety of a new method for chemo- mechanical removal of caries. A multi-centre study. Caries Res 1999;33:171-7. 5 Kidd EA, Joyston-Bechal S, Beighton D. The use of a caries detector dye during cavity preparation: a microbiological assessment. Br Dent J 1993;174:245-8. 6 Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW Jr., Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc 1998;129:55-66. 7 Handelman SL, Leverett DH, Espeland MA, Curzon JA. Clinical radiographic evaluation of sealed carious and sound tooth surfaces. J Am Dent Assoc 1986;113:751-4. 8 Handelman SL, Washburn F, Wopperer P. Two-year report of sealant effect on bacteria in dental caries. J Am Dent Assoc 1976;93:967-70. 9 Weerheijm KL, Kreulen CM, de Soet JJ, Groen HJ, van Amerongen WE. Bacterial counts in carious dentine under restorations: 2-year in vivo effects. Caries Res 1999;33:130-4. 83
10 Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol 1996;12:192-6. 11 Björndal L, Thylstrup A. A practice-based study on stepwise excavation of deep carious lesions in permanent teeth: a 1-year follow-up study. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26:122-8. 12 Sawusch RH. Direct and indirect pulp capping with two new products. J Am Dent Assoc 1982;104:459-62. 13 Sawusch RH. Dycal capping of exposed pulps in primary teeth. J Dent Child 1963;30:141-149. 14 Kidd EA, Ricketts DN, Beighton D. Criteria for caries removal at the enamel-dentine junction: a clinical and microbiological study. Br Dent J 1996;180:287-91. 15 Magnusson BO, Sundell SO. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars. J Int Assoc Dent Child 1977;8:36-40. 16 King J, Crawford J, Lindahl R. Indirect pulp capping: A bacteriologic study of deep carious dentine in human teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:663-71. 17 Björndal L, Larsen T, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res 1997;31:411-7. 18 Fuks, AB. Current concepts in vital primary pulp therapy. Eur J Paediatr Dent 2002;3:115-20. 19 Bergenholtz G, Cox CF, Loesche WJ, Syed SA. Bacterial leakage around dental restorations: its effect on the dental pulp. J Oral Pathol 1982;11:439-50. 20 Falster CA, Araujo FB, Straffon LH, Nor JE. Indirect pulp treatment: in vivo outcomes of an adhesive resin system vs. calcium hydroxide for protection of the dentin-pulp complex. Pediatr Dent 2002;24:241-8. 21 Pameijer CH, Stanley HR. The disastrous effects of the "total etch" technique in vital pulp capping in primates. Am J Dent 1998;11:S45-54. 22 Yoshiyama M, Tay FR, Torii Y, Nishitani Y, Doi J, Itou K, et al. Resin adhesion to carious dentin. Am J Dent 2003;16:47-52. 84
23 Kerkhove BC Jr., Herman SC, Klein AI, McDonald RE. A clinical and television densitometric evaluation of the indirect pulp capping technique. J Dent Child 1967;34:192-201. 24 Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral trioxide aggregate vs. formocresol in pulpotomized primary molars: a preliminary report. Pediatr Dent 2001;23:15-8. 25 Law D, Lewis T. The effect of calcium hydroxide on deep carious lesions. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1964;14:1130-7. 26 Schröder U, Szpringer-Nodzak M, Janicha J, Wacinska M, Budny J, Mlosek K. A one-year follow-up of partial pulpotomy and calcium hydroxide capping in primary molars. Endod Dent Traumatol 1987;3:304-6. 27 Jeppesen, K. Direct pulp capping on primary teeth - a long term investigation. J Int Assoc Dent Child 1971;12:10-9. 28 Zilberman U, Mass E, Sarnat H. Partial pulpotomy in carious permanent molars. Am J Dent 1989;2:147-50. 29 Mejàre I, Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endod Dent Traumatol 1993;9:238-42. 85