Uppsats i vårdvetenskap 15 hp Birgitta Johansson Universitetslektor i onkologisk omvårdnad kombinerat med tjänst som sjuksköterska Institutionen för onkologi, radiologi och klinisk immunologi Enheten för onkologi Vårdforskning Teori, metod och teknik för studier av problem och åtgärder relaterade till människors hälsa, ohälsa och vård samt vårdandet i olika sammanhang/miljöer. Omvårdnad Sjukgymnastik Arbetsterapi Nutrition etc Avgörs av frågeställningen (ej av profession) Nytta med vårdforskning Ökade kunskaper om patienter och närståendes situation Evidens för vård-/omvårdnadsmetoder Sortera ut ineffektiva metoder Utveckla och införa nya bättre metoder Vård av högre kvalitet 1
Evidensbaserad vård, EBV En medveten och systematisk strävan att bygga vården på bästa möjliga vetenskapliga grund - evidens. EBM - evidence-based medicine EBHC - evidence-based health care. EBP - evidence-based practise SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2005 The path from the generation of evidence to the application of evidence Haynes, B. et al. BMJ 1998;317:273-276 Copyright 1998 BMJ Publishing Group Ltd. Illustration av evidensbaserad vård i kliniska situationer Evidensbaserad omvårdnad Klinisk erfarenhet Resurstillgång Patientens önskemål och förväntningar Ur Evidensbaserad omvårdnad - en bro mellan forskning och klinisk verksamhet, Willman m.fl., 2006 2
Evidensbaserad medicin. I Sherlock Holmes fotspår Evidensbaserad omvårdnad - en bro mellan forskning och klinisk verksamhet Nordenström, 2004 Willman, Stoltz, Bathsevani, 2006 Lagen om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område (SFS 1998:531) Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt. Kapitel 2, 1 paragrafen forts. Lagar och författningar som styr arbetet med evidensbaserad vård utdrag ur Omvårdnad inom hälso- och sjukvården SOSFS 1993:17 (M) Den som svarar för omvårdnaden har att se till att åtgärderna genomförs på ett ändamålsenligt sätt och enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är därför nödvändigt att personal med lämplig utbildning, kompetens och erfarenhet svarar för genomförandet..ansvara för att de omvårdnadsteoretiska och etiska grunderna för omvårdnadsåtgärder tydliggörs så att de kan ligga till grund för det dagliga arbetet. Häri ingår även att utvärdera den egna verksamheten samt att följa utvecklingen och forskningen inom verksamhetsområdet för att möjliggöra förtrogenhet med och förmedling av nya rön. 3
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, Socialstyrelsen 2005 söka, analysera och kritiskt granska relevant litteratur/information, implementera ny kunskap och därmed verka för en omvårdnad i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet initiera, medverka i och/eller bedriva utvecklingsarbete initiera och/eller medverka i forskningsarbete Akademiska examina Kandidatexamen - 120 p (inklusive C-uppsats ger behörighet att söka forskarutbildning) Magisterexamen Master Licentiatexamen Doktorsexamen - 160 p doktorsavhandling och disputation Docent Professor Vetenskapsteori Systematiska studier av vetenskapen Den vetenskapliga kunskapens natur vad är ny vetenskaplig kunskap? hur får man fram ny vetenskaplig kunskap? 4
Vetenskapsteori Empirism ny kunskap genom att observera verkligheten - induktion Rationalism ny kunskap via logiska antaganden eller sanningar, studier av verkligheten behövs ej - deduktion Vetenskapsteori Atomism tillvaron kan förstås genom att dess minsta delar studeras och beskrivs (sjukdomar förklaras och behandlas på cellnivå) Holism helheten är något annat än summan av dess delar (den sjuka människan - inte enbart sjukdomen - behandlas) Hur får man fram ny kunskap? Bilden är hämtad från http://infovoice.se/fou/ den 28 sep 2008 5
Studiedesign Plan/arrangemang för att studera sina frågeställningar Olika frågeställningar kräver olika designer Studiedesignen bestäms med utgångspunkt från syftet Kvalitativ forskning ett alternativ/komplement till kvantitativ forskning fenomenologi etnografi grounded theroy hermeneutik beskriva och förstå människors upplevelser av/uppfattningar om fenomen och händelser intervjuer, fältstudier, deltagande observation, texttolkning innehållsanalys, ej statistisk analys Kvantitativ forskning beskriva förekomst av problem, livskvalitet etc jämföra, studera samband och skillnader survey - urvals-/stickprovsundersökning epidemiologi - sjukdomars utbredning, orsaker longituinella - datainsamling vid flera olika tidpunkter kvasiexperimentella studier experimentella designer (RCT) 6
Möjligheten att dra slutsatser om orsakssamband Pollit & Beck orsakssamband samvariation Centrala begrepp intern validitet extern validitet/generaliserbarhet replikerbarhet Intern validitet orsak åtgärd verkan effekt 7
Intern validitet Förekomst/frånvaro av systematiska fel i genomförandet Avgörande för resultatens tillförlitlighet Finns det alternativa förklaringar till resultaten? Hot mot den interna validitet Selection bias - icke representativt urval Initiala skillnader mellan jämförelsegrupper i behandlingsstudier Internt bortfall - deltagare som ej fullföljer undersökningen Händelser av avgörande betydelse Icke tillförlitliga mätinstrument t.ex. en enkät med tvetydiga frågor Låg statistisk power Extern validitet, generaliserbarhet är resultaten giltiga för hela populationen? är resultaten giltiga för andra, liknande grupper av patienter är resultaten giltiga under andra förhållanden, t. ex. i andra delar av landet? 8
Urval Studiedeltagarna Populationen: Patienter som genomgår thoraxangiografi slumpmässigt konsekutivt tvärsnittsstudie Konsekutitvt urval Lämpliga/inkluderbara: Alla kvinnor som för första gången får ett falskt positivt mammografisvar under en 6 månadersperiod på Akademiska sjukhusets Mammografiavdelning inbjuds. Totalt: 600 personer Accepterar deltagande: 400 personer = 67 % Accepterar ej deltagande: 200 personer = 33 % Tvärsnittsstudie Lämpliga/inkluderbara: Alla patienter som undersöks på Akademiska sjukhusets röntgenavdelning under en dag. Totalt: 600 personer Accepterar deltagande: 400 personer = 67 % Accepterar ej deltagande: 200 personer = 33 % 9
Replikerbarhet Samma resultat i flera undersökningar Möjlighet att upprepa undersökningen Noggrann beskrivning av forskningsprocessen Kritisk granskning Intern validitet är urvalet representativt? internt bortfall? mätinstrumentets tillförlitlighet? Extern validitet hur har urvalet gjorts? externt bortfall? Replikerbarhet är processen väl beskriven går det att upprepa undersökningen? Studiers bevisvärde Hämtat från www.sbu.se 2007-09-30 10
Gradering av slutsatsernas evidensstyrka Evidensstyrka 1 - Starkt vetenskapligt underlag Minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt. Evidensstyrka 2 - Måttligt starkt vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde plus minst två studier med medelhögt bevisvärde. Evidensstyrka 3 - Begränsat vetenskapligt underlag Minst två studier med medelhögt bevisvärde. Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2005 Datainsamlingsmetoder Datainsamling i kvalitativa studier Ej avsedd för statistisk analys Intervjuer - öppna frågor och låg grad av struktur Fokusgrupper Dagböcker Deltagande observationer Videoinspelningar m.m. 11
---------- P. Men mycket vänliga och dom är så underbara. En del kramar jag när jag går därifrån för att jag känner verkligen att jag får deras stöd och... I. mm... P. Som sagt var. Och dom har lagom med humor och dom har allvaret, trots att dom är mycket yngre, en tredjedel så gamla som jag är, så känner jag att... ja, dom försöker förstå livet. Dom försöker förstå när man sitter där som sextioåring och... I. ja... P. Att man är ledsen, eller att man orolig eller... Så att jag tycker att jag får ett vänligt bemötande där uppe, det gör jag. --------------------------------------- ------------------ --------------- I. Har dom frågat dig, efter hur det fungerar här hemma för er då? P. Nej... I. nej... P....det har dom inte. I. Tycker du att det skulle vara akt... ja, skulle du... tycker du att det skulle ha varit bra? P. Ja... kanske, kanske tycker, kuratorn kunde kanske... hon informerade väldigt mycket om ekonomi. I. ja... P. Och den är viktig, men hon är ju socionom vet ja. I. ja... P. Samma som mig, jag är ju socionom själv. I. ja... P. Och där kunde jag då tänka mig att hon hade utvecklat lite mera... om ni kommer i en personlighetskris, eller kommer i en relationskris, eller kommer i en... ja, potenskris som man gör. I. mm.. P.... så finns vi här ni kan ringa oss, så kan vi slussa er vidare eller se till att ni får hjälp. I. mm... P. Istället för ekonomin. Ekonomin är viktig också... I. ja... P. Det förstår jag va, men sjuk... biljetter eller sjukbussen det, det intresserade inte mig, det inte. I. nej... nej... nej... P. Så där var lite förunderligt att man inte fick mer information, och så stod hon mitt i rummet. I. jaha... P. Det var lite opersonligt tyckte jag. I. ok... ok... Så att du tycker att hon skulle kunna ha gett en lite bredare information om vilka möjligheter som finns? P. Ja, hon hade kanske kunnat komma och sätta sig bredvid sängen och säga Det är kurator det här och... Om hon hade stått där och jag hade haft en relationskris med min hustru som vägrade stiga upp ur sängen eller... Då hade inte jag sagt det när det låg fem... I. nej... P....fem andra runt omkring. I. nej... nej... P. Så där tycker jag lite mer intimitet från kurators sida. 12
Bemötande Empatiskt bemötande trots att dom är mycket yngre, en tredjedel så gamla som jag är, så känner jag att... ja, dom försöker förstå livet. Dom försöker förstå när man sitter där som sextioåring och Att man är ledsen, eller att man orolig eller I4, Man 60 år Brist på empati kuratorn kunde kanske... hon informerade väldigt mycket om ekonomi. och så stod hon mitt i rummet. Det var lite opersonligt tyckte jag. hon hade kanske kunnat komma och sätta sig bredvid sängen Om hon hade stått där och jag hade haft en relationskris med min hustru Då hade inte jag sagt det när det låg fem... fem andra runt omkring. I12, Man 57 år Datainsamling i kvantitativa studier Avsedd för statistisk analys - kvantifierbara Journalhandlingar - granskningsschema Provtagningar och undersökningar (t.ex. rtg) VAS-skala för t.ex. smärta Standardiserade frågeformulär Projektspecifika frågeformulär Krav på mätinstrument Reliabilitet Validitet Sensivitet Meningsfullt resultat Användbarhet 13
Standardiserade frågeformulär Hospital anxiety and depression scale (HADS) oro - ångest (7 frågor) nedstämdhet - depression (7 frågor) Kvalitet ur patientens perspektiv tillfredställelse med vård (finns i flera olika versioner) SF-36, EQ5D m.fl. hälsa, hälsorelaterad livskvalitet Konstruera eget frågeformulär Finns inget tidigare utarbetat? Dra nytta av det andra har gjort? Hur skall frågorna analyseras? vilken nivå på variabeln? Ömsesidigt uteslutande kategorier Svarsalternativ för alla Skalnivåer Nominalskala - ingen rangordning Ordinalskala - rangordning Intervallskala Kvotskala 14
Nominalskala Kön Ögonfärg Yrke Civilstånd Exempel på ordinalskalor Exempel på ordinalskala 15
VAS-skala Använd ett enkelt språk Har du någon gång under de senaste 3 månaderna utnyttjat slutenvården? Har du någon gång under de senaste 3 månaderna varit inlagd på sjukhus? Ställ en fråga i taget Personalen var kunnig och vänlig Personalen var kunnig Personalen var vänlig 16
Ömsesidigt uteslutande svar Hur många cigaretter röker du på en vecka? Hur många cigaretter röker du på en vecka? Uttömmande svarsalternativ Under hur lång tid har du besvärats av värk i lederna? Under hur lång tid har du besvärats av värk i lederna? Undvik ledande frågor Tycker du att personalen bemötte dig på ett bra sätt? Hur blev du bemött av personalen? 17
Bakgrundsdata Vad är viktigt att veta om deltagarna? kön ålder utbildning? diagnos? Följebrev till enkät Undersökningens syfte Varför och hur personen valts ut Konfidentiellt/anonymt Frivilligt deltagande - men alla svar är viktiga När/var/hur skall svaret lämnas in Hur och till vem kan man ställa frågor Underskrift 18