European Heart Association Congress (ESC) i Berlin

I detta nummer: European Heart Association Congress Referat från temamöte 11/9 Nya regler när du skriver ut läkemedel Citalopram ratiopharm ersätter Cipramil Boka in följande möten inför hösten: 8/10 Kritisk läkemedelsvärdering, steg I 17/10 Hypertoni, kl 17-19 24/10 Protonpumpshämmare, kl 17-19 30/10 Kritisk läkemedelsvärdering, steg II 13/11 Diabetes, kl 17-19 Separat inbjudan kommer att skickas ut! Ansvarig utgivare Dane Jinnerot Redaktionen Dane Jinnerot Sigurd Vitols Margareta Denkert Lillemor Åhlin Läkemedelskommittén Nordöstra sjukvårdsområdet Hus 38, plan 2 182 87 Danderyd Tel: 587 53003, fax 755 8012 E-post: lakemedel@noso.sll.se Hemsida: www.noso.sll.se/ vardgivare European Heart Association Congress (ESC) i Berlin Sven V Eriksson, medicinska kliniken, Danderyds sjukhus På European Heart Association Congress (ESC) i Berlin den 1-4 september 2002 visades för första gången resultaten från studier, som kommer att påverka utredning och behandling av hjärtpatienter. Nedan presenteras resultaten från några av de viktigaste studierna. OPTIMAAL Optimal Trial In Myocardial infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan. Primär endpoint: Total mortalitet. Flera sekundära endpoints, bl.a. kardiovaskulär död. Powerberäkning: 95 % power att detektera en skillnad i dödlighet om 20 %. Patienter: 5477 pat. med genomgången hjärtinfarkt med tecken på hjärtsvikt, EF < 35 % eller vänsterkammardiameter > 65 mm. Behandling: Antingen losartan, måldos 50 mg/dag, eller capoten, måldos 150 mg/dag. Uppföljning: 2,7 år. Resultat: Mortaliteten var 499 (18,2 %) i losartangruppen mot 447 (16,4 %) i captoprilgruppen, p=0,069 95%, CI 0.99-1,28. Kardiovaskulär död 420 (15,3 %) i losartangruppen jämfört med 363 (13,3 %) i captoprilgruppen, p=0,032 (1,01-1,34). Biverkningsfrekvensen var som förväntat signifikant lägre i losartangruppen. Kommentar: I likhet med ELITE-II-studien visade sig en ACEhämmare ha minst lika god effekt som en betydligt dyrare A-2- antagonist hos patienter med hjärtsvikt. Det visar även hur man inte får övertolka en slumpsignifikans i en liten (n=722) studie (ELITE-I). ELITE-1 hade som primär målsättning att studera effekten på njurfunktionen, en sänkt frekvens plötslig död i losartangruppen jämfört med captopril. Ett skäl som framförts till att man inte såg en positiv effekt av losartan i OPTIMAL-studien är att man använt lägre doser än i t.ex. LIFE-studien hos hypertoniker. OPTIMAAL stöder befintliga riktlinjer att ACE-hämmare och inte A-2-antagonister skall ges i första hand vid hjärtsvikt. CARMEN Carvedilol and ACE-inhibitor Remodeling Mild heart failure EvaluatioN trial Patienter: 572 pat. med mild hjärtsvikt och EF< 40 %. Primär endpoint: Vänsterkammarstorlek mätt efter 18 månader. Behandling: 3 olika behandlingsgrupper: Singelbehandling med

carvedilol eller enalapril eller kombinationsbehandling med båda preparaten. Uppföljning: Uppföljande eko-undersökning efter 18 månader. Resultat: Man fann en signifikant minskning av vänsterkammarens volym i gruppen, som fick carvedilol, och effekten var något större hos dem som fått kombinationsbehandling. Ingen effekt sågs i gruppen som enbart fått enalapril. Kommentar: Vi vet sedan tidigare studier att betablockare och ACE-hämmare var för sig har positiv effekt efter hjärtinfarkt vid nedsatt systolisk kammarfunktion. Denna typ av studie behövs, som visar huruvida man skall addera olika läkemedel som var för sig visat positiv effekt. Vi riskerar att sätta in fler och fler preparat hos patienter efter genomgången infarkt. CARMEN indikerade att vi bör kombinera behandling med ACE-hämmare och betablockare. Det är rimligt att börja med betablockare, följt av ACE-hämmare. Att man inte såg någon positiv effekt av ACE-hämmare på vänsterkammarstorlek är anmärkningsvärt, eftersom flera andra stora postinfarktstudier visat detta. En orsak kan vara att en stor andel patienter (64 %) redan stod på ACE-hämmare före inklusion i studien. MAGIC MAGnesium In Coronaries Primär endpoint: 30 dagars mortalitet. Patienter: 6210 patienter med ST-höjningsinfarkt randomiserades till antingen magnesiumdropp under 24 timmar eller ej, utöver sedvanlig behandling. Resultat: Mortaliteten var 15 % i båda grupperna efter 30 dagar. Biverkningarna var lika i behandlingsgrupperna. Kommentar: I likhet med en tidigare publicerad större (n=58 000) studie, ISIS-4, såg man ingen positiv effekt av magnesium vid akut infarkt. Magic gör slut på spekulationen att magnesium skulle vara av värde vid akut hjärtinfarkt. Dessutom indikerar den större studien, ISIS-4, att vissa biverkningar (hypotension, kardiogen chock) är relaterade till behandling med magnesium. Det är intressant att en metaanalys av 7 tidigare små studier indikerade en klart positiv effekt av magnesium vid akut infarkt. Orsaken kan bl.a. vara publikationsbias. Metaanalyser av mindre studier kan vara hypotesgenererande, men hypotesen måste bekräftas i stora studier innan man kan acceptera den. TEN-HMS Trans-European Network for Home Monitoring Study Patienter: 428 patienter med hjärtsvikt (NYHA klass II-IV) och EF < 40 %. Primär endpoint: Total mortalitet och sjukhusvård. Behandling: Randomisering till sedvanlig uppföljning (n=86), sjuksköterskeledd uppföljning med telefonkontakt varje månad (n=173) eller telemonitorering med överföring av bl.a. blodtryck, vikt, arytmiregistrering via telemonitorering (n=169). Mer detaljerad info om monitoreringssystemet finns på Internet. www.escardio.org/congress/berlin02/hotlines/ Monday/Hotline%20II/TEN-HMS.pdf Resultat: Man fann en högre andel patienter med primär händelse i kontrollgruppen (21 %), jämfört med sjuksköterskebaserad uppföljning (14 %) och telemonitorering (13 %). Vårdtiden var kortare i gruppen med sjuksköteskeledd uppföljning. Kommentar: Detta är den första stora studie som försökt undersöka effekten av telemonitorering av patienter med hjärtsvikt. Telemonitorering har använts tidigare hos bl.a. patienter med diabetes och astma. En liten (n=82) tidigare publicerad studie indikerar positiv effekt av telemonitorering hos patienter med svår hjärtsvikt (Am J Cardiol 1999;84:860-2). Flera studier behövs för att undersöka metodens plats för behandling av patienter med hjärtsvikt. GRACIA GRup de Analisis de la Cardidiopatia Isquimica Aguda Patienter: 500 patienter med färsk ST-höjningsinfarkt. Behandling: Efter trombolysbehandling randomiserades patienterna till antingen PTCA eller fortsatt medicinsk behandling. Primär endpoint: Död + icke fatal infarkt + revaskularisering efter 30 dagar. Resultat: Man fann en icke signifikant sänkning av primär endpoint i gruppen randomiserad till invasiv behandling, 4,8 resp 6 %. Sjukhusvistelsen var 7 dagar i den invasiva gruppen jämfört med 11 dagar i kontrollgruppen, p<0,001. Data från ettårs-uppföljningen är inte presenterad. Kommentar: Ännu en studie som indikerar att invasiv behandling har vissa fördelar hos patienter med akut infarkt. Dödligheten var dock likvärdig i båda behandlingsgrupperna (2% i den invasiva gruppen jämfört med 2,5% i den medicinskt behandlade gruppen). En ny studie, GRACIA-II, jämför direkt akut revaskularisering med initial trombolys följt av revaskularisering. PRAGUE 2 PRimary angioplasty in AMI pts from General community hospitals transported to PTCA Units vs. 2

Emergency thrombolysis. Patienter: Pat med ST-höjningsinfarkt. Behandling: Pat. fick antingen akut trombolys (n=429) eller skickades till annat sjukhus med sikte på invasiv behandling med akut angio och PCI. Primär endpoint: 30 dagars mortalitet. Sekundär endpoint var bl.a. en kombination av död, icke-fatal hjärtinfarkt och stroke. Resultat: En icke-signifikant trend mot sänkt mortalitet i den invasiva gruppen (6,8 % jämfört med 10 %, p=0,12). En subgruppsanalys indikerade sänkt mortalitet i gruppen som sökte 3-12 timmar efter symptomdebut (6 resp. 15,3 %, p<0,02) men samma mortalitet i gruppen som sökte inom 3 timmar (7,3 resp 7,4 %). Sekundär endpoint var i den invasiva gruppen (8,4 resp 15,2 %). Kommentar: Resultaten är intressanta men den primära målsättningen om sänkt totalmortalitet uppnåddes inte. Bilder från studien finns att hämta på Internet. http://www.escardio.org/congress/ Berlin02/Hotlines/Sunday/PRAGUE%202.pdf. RITA 3 Randomized Intervention Trials of unstable Angina Patienter: 1810 patienter med akut koronart syndrom (instabil angina eller icke ST-höjningsinfarkt). Behandling: Antingen tidig invasiv behandling eller konservativ medicinsk behandling. Primär endpoint: Total mortalitet, infarkt eller svår angina pectoris, som leder till återinläggning på sjukhus eller revaskularisering. Uppföljning: 6-12 månader. Resultat: Man fann en signifikant sänkt incidens av primär händelse från 14,5 % i kontrollgruppen till 9,6 % i den invasiva gruppen (p=0,002). Skillnaden bestod av en signifikant lägre incidens av instabil angina och revaskularisering. Mortaliteten var inte lägre i den invasivt behandlade gruppen (4,6 % jämfört med 3,9 %). Hos kvinnor uppnådde 32 patienter (9,6%) primär endpoint i den konservativt behandlade gruppen jämfört med 38 patienter (10,9%) i den invasiva gruppen. Motsvarande siffror för män var 101 patienter (17,3%) jämfört med 48 patienter (8,8%) i den invasiva gruppen. Kommentar: I likhet med tidigare studier med liknande upplägg, FRISC II och TACTICS-TIMI 18, fann man en lägre frekvens av kombinerade händelser i den invasiva behandlingsgruppen. Om man kombinerar resultaten från dessa 3 studier får man en signifikant minskning även av kombinationen av död och icke fatal hjärtinfarkt. Att kvinnor i RITA 3 inte visade någon positiv effekt av invasiv behandling stöds även av data från FRISC-IIstudien. Orsaken kan vara att kvinnor med akut koronart syndrom har mindre uttalad koronarsjukdom och att kvinnor enligt flera studier har större risk för komplikationer vid intervention. RITA 3 kommer sannolikt att påverka den aktuella debatten avseende huruvida man skall anamma en invasiv strategi för patienter med akut koronart syndrom. CAPTIM Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In acute Myocardial infarction. Patienter: 840 patienter med akut ST-höjningsinfarkt och symptomdebut inom 6 timmar. Primär endpoint: Död, icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke inom 30 dagar. Behandling: Patienterna randomiserades till antingen prehospital trombolys (n=419) eller direkt transport till sjukhus för primär angio (421) med sikte på akut intervention med PCI. Resultat: Primär endpoint uppnåddes hos 6,2 % i invasiva gruppen och 8,2 % i gruppen som randomiserats till prehospital trombolys (p=0,29). Motsvarande siffror för dödlighet var 4,8 % i den invasiva gruppen jämfört med 3,8 % (p=0,61). Det fanns en icke signifikant trend mot ökad frekvens (p=0,09) kardiogen chock i den invasiva gruppen (4,9 % jämfört med 2,5 %). Det fanns en trend mot fler stroke i trombolysgruppen (p=0,12). Kommentar: Ännu en i raden av jämförande studier avseende invasiv jämfört med medicinsk behandling vid infarkt. Dessvärre fick man inte ekonomisk support att driva studien vidare, med sikte på 1200 inkluderade patienter som man primärt planerat. Detta minskade studiens möjlighet att detektera skillnader i utfall. Denna studie skiljer sig något från övriga studier eftersom man jämfört behandling med prehospitalt given trombolys med akut PCI. Tiden från symptomdebut till insatt behandling var 60 minuter lägre i trombolysgruppen, vilket möjligen kan förklara att man såg en trend mot lägre frekvens kardiogen chock hos patienterna som randomiserades till prehospital trombolys. Studien har nyligen publicerats i Lancet 2002;360:825-29. 3

Terapirevolution inom reumatologin. Referat från temamöte den 11 september, Hotel Hilton, Stockholm Carl-Olav Stiller, avd. för klinisk farmakologi, KS Att få diagnosen reumatoid artrit kan vara en traumatisk upplevelse, inte minst med tanke på hur denna sjukdom har behandlats tidigare. De största skadorna sker under de första 2 åren efter insjuknandet. Två år efter debut av symtomen var 37 % borta från arbetet, 16 % hade reducerat arbetstid och 65 % hade ändrat sina fritidsintressen p.g.a. sjukdomen. 15 år efter sjukdomsdebut behövde 50 % hjälp med ADL. Rörelseorganens sjukdomar kostar samhället 60 Mrd kr / år. De reumatiska sjukdomarna står för 50 % därav av kostnaden. Sjukskrivning och förtidspension står för 75 % och hittills har läkemedelskostnaderna endast utgjort en liten del av kostnaderna. Dessa siffror håller på att ändras avsevärt p.g.a. terapirevolutionen i reumatologin.hörnpelarna i denna är en tidigt insatt behandling med effektiva läkemedel. En tidig diagnos är av största betydelse för att förbättra prognosen vid RA och för att minimera leddestruktionen. Läkemedel som bromsar sjukdomen bör ges tidigt, dvs inom 3 månader efter symtomdebut och innan leddestruktionen har tagit fart. Man riskerar att överbehandla den 20 % som läker ut spontant, men å andra sidan förbättras prognosen av de övriga 80 % avsevärt. Diagnosen ställs på kliniken och vare sig reumafaktor, positiva röntgen fynd eller SR och CRP stegring är nödvändiga för att misstänka diagnosen reumatoid artrit. Förekomst av polyartrit, som engagerar fler än 3 leder, trötthet och morgonstelhet med en duration som överstiger 6 veckor bör leda misstankarna mot RA. Värk och ömhet i tårnas grundleder är vanligt och bör efterfrågas. Ledsmärtan och stelheten behandlas med NSAID preparat, t.ex. diklofenak och absolut inte med per orala steroider, eftersom dessa i ett tidigt skede försvårar ställa den rätta diagnosen och gör mera skada än nytta. Eftersom en del polyartriter läker ut spontant inom 2 månader kan man avvakta med att remittera till en reumatolog. Därefter bör remiss skrivas till reumatolog. Målet är att kunna påbörja behandling med sjukdomsmodifierande läkemedel senast 3 månader efter sjukdomsdebut. Behandlingen av tidig artit sker med förtur. De antireumatiska läkemedlen som används i första hand är metotrexat och salazopyrin, var för sig eller i kombination, eventuellt i kombination med klorokinfosfat, cyklosporin. Mindre vanlig är kombinationen med Reumakon eller leflunomid. Tidig behandling med dessa läkemedel kan förhindra en progress av leddestruktionen och kan påtagligt förbättra prognosen. Dock svarar tyvärr inte alla patienter på denna terapi. Sedan några år har det funnits alternativ för dessa patienter. Dessa läkemedel verkar genom att minska effekten av TNF-alfa, en så kallad interleukin, som är en viktig länk i utvecklingen av ledinflammationen. TNFalfa förefaller även vara av betydelse för tröttheten i samband med reumatiska sjukdomar. Infliximab (Remicade ) består av delar från både en musoch en human antikropp som binder TNF-alfa. P.g.a. risken för immunreaktion mot musantigen kan detta preparat endast ges till patienter som behandlas med immunosuppressiva som metotrexat. Detta läkemedel ges som infusion var 8:e vecka. Det andra läkemedlet mot TNF-alfa är etanercept (Enbrel ), som är en löslig TNF-alfa receptor, som ges som subcutan injektion två gånger per vecka. Risken för allergisk reaktion är mindre, men kombination med metotrexat rekommenderas p.g.a. en synergistisk effekt. Båda dessa läkemedel är mycket effektiva och inte bara ledinflammationen, men även tröttheten som är vanlig vid reumatoid artit förbättras avsevärt. Dessa kraftfulla läkemedel påverkar även kroppens försvar mot bakteriella infektioner och även små sårskador kan vara ett hinder för behandling med dessa läkemedel. Även diagnostiken av bakteriella infektioner försvåras då symtomen ofta saknas. Hos RA patienter med infektioner bör man därför aktivt efterfråga om dessa patienter behandlas med dessa Enbrel eller Remicade. Läkemedelskostnaderna av Enbrel och Remicade överstiger vida samtliga tidigare behandlingar med antireumatiska läkemedel. Därför är det av stor vikt att de endast ges till de patienter som har mest nytta och som inte har svarat på övrig antireumatisk behandling. Reumatologens ansvar gentemot patienten ställs emot uppgiften att handskas varsamt med de tillgängliga resurserna. En mycket noggrann övervakning av samtliga patienter som erhåller dessa nya läkemedel behövs både för att spåra biverkningar och för att avsluta behandlingen om den avsedda effekten uteblir. 4

Viktiga punkter och råd: Misstänk RA vid polyartrit, stelhet och trötthet som varar mer än 6 veckor. Driv ej slutgiltig diagnostik på VC om det fördröjer handläggningen, röntgen och immunologiska prover kan vänta, men var noggrann med att ange ledstatus på remissen. Behandla endast med NSAID, ej med steroider i väntan på reumatologbedömning. Remittera till reumatolog snarast om symtom och statusfynd vid misstänkt reumatoid artrit kvarstår 2 månader efter symtomdebut. Effektiv behandling finns, men tidig diagnos är en förutsättning för att denna lyckas. Läkemedel som hämmar effekten av TNF-alfa kan maskera bakteriella infektioner. Kostnaderna för läkemedel kan komma att reducera kostnaderna för sjukskrivning och förtidspension. Stort tack till dr Göran Lindahl från reumatologkliniken, DS. Nya regler när du skriver ut läkemedel - en påminnelse För dig som läkemedelsförskrivare, gäller nya regler fr.o.m. den 1 oktober 2002. Du berörs framför allt av tre områden, arbetsplatskoder, förskrivarkoder och generiskt utbyte. Streckkod - ett måste Från och med den 1 oktober måste alla recept vara försedda med en arbetsplatskod i form av en streckkod. Kravet på arbetsplatskod gäller alla förskrivare; landstinsanställda, privata och pensionerade. skäl. Om byte medges eller inte ska markeras på receptblanketten. En ny blankett är under utarbetande av Läkemedelsverket. Utbyte behöver inte göras om patienten väljer att betala prisskillnaden mellan det förskrivna läkemedlet och det billigare alternativet. Merkostnaden ingår inte i högkostnadsskyddet. De nya reglerna har via brev tillsänts samtliga förskrivare i Stockholms läns landsting. Frågor om arbetsplatskoder besvaras på telefon 585 487 00, måndag-fredag kl. 10-19. Förskrivarkoder Alla recept på narkotikaklassade läkemedel ska enligt riksdagsbeslut vara försedda med förskrivarkod. Generiskt byte Läkemedel som skrivs ut på recept ska, enligt riksdagens beslut, på apoteket bytas ut mot det billigaste likvärdiga alternativet som finns tillgängligt på det expedierande apoteket. Du kan motsätta dig utbyte, men enbart av medicinska 5

Citalopram ratiopharm ersätter Cipramil- Nordöstra läkemedelskommitténs ny rekommendation på Kloka Listan medlemmar Generiskt citalopram rekommenderas nu av LÄKSAK för förskrivning sedan en patenttvist är löst. Generiskt citalopram blir betydligt billigare än originalet (Cipramil) både för patienten och för sjukvårdshuvudmannen Stockholms läns landsting. Det rör sig om en besparing på 35-40 miljoner kronor per år. LÄKSAK s beslut att rekommendera Citalopram ratiopharm på Kloka Listan är baserat på bedömning av expertgruppen för psykiatri. Avgörandet för valet har varit sortimentsbredd samt pris. För patienten innebär det en skillnad i pris jämfört med originalpreparatet med 500-1000 kronor för 6 månaders behandling. Beslutet innebär även att LÄKSAK delar Läkemedelsverkets bedömning att det inte finns underlag att rekommendera rutinmässig användning av det nyregistrerade depressions-läkemedlet Cipralex. Dane Jinnerot, ordförande/medicinsk rådgivare, NÖSO Lars-Erik Strandberg, vice ordförande/överläkare, medicin-geriatriska kliniken, Norrtälje sjukhus Sigurd Vitols, sekreterare/överläkare, klinisk farmakologi, KS Sven V Eriksson, specialistläkare, medicinska kliniken, DS Margareta Denkert, apotekschef, Apoteket, DS Anders Nilsson, husläkare, TäbyCentrum Doktorn Läkemedelskommittén sammanträder en gång per månad. För att underlätta för våra patienter är det väsentligt att sjukvården väljer de rekommenderade läkemedlen. Apoteken lagerhåller alltid de rekommenderade medlen. Att förskriva Kloka Listans läkemedel kan förbättra följsamheten till ordinationen. Hanteringen blir enkel för patient, förskrivare och apotek - det blir rätt från början! Motiven för valet finns på www.janusinfo.org. 6