Värdebaserad uppföljning av bröstcancervård. Resultat från jämförande analyser

Värdebaserad uppföljning av bröstcancervård En förstudie inom Sveus i samverkan med Regionalt Cancercentrum Stockholm-Gotland Resultat från jämförande analyser

Innehåll Sammanställning och slutsatser Bakgrund och mål Metod Datakällor och länkning Patientidentifikation och definitioner Statistiska metoder Resultat Deskriptiv statistik Behandlingsprocess Hälsoutfall Resursåtgång Sammanställning på landstings- respektive vårdgivarnivå Kompletterande dokumentation 2

Diagnosområde bröstcancer: en förstudie inom Sveus Övergripande mål Utveckla metoder och system för att mäta prestation i bröstcancervården Delmål Utveckla nyckeltalsdefinitioner för att möjliggöra analys och uppföljning av bröstcancervården genom hela vårdkedjor Identifiera faktorer som påverkar hälsoutfall och resursförbrukning Identifiera skillnader mellan vårdgivare Arbetet har bedrivits i samverkan mellan Sveus och RCC Stockholm-Gotland 3

Huvudsakliga resultat Behandlingsprocess Stor spridning mellan vårdgivare med avseende på ledtider Till exempel varierade tiden från diagnos till operation mellan 15 och 40 dagar för 80% av patienterna Stora skillnader mellan vårdgivare med avseende på bröstbevarande kirurgi Observerade värden varierade i intervallet 38-63% Hälsoutfall Statistiskt signifikanta avvikelser mellan vårdgivare avseende överlevnad Till exempel varierade observerade värden för 5-årsöverlevnad i intervallet 75-90% Statistiskt signifikanta avvikelser mellan vårdgivare avseende sjukdomsfri överlevnad under 2 år Observerade värden varierade i intervallet 86-96% Resursutnyttjande Statistiskt signifikanta skillnader mellan landsting med avseende på besök i slutenvård Till exempel 16% fler slutenvårdsdygn hos vårdgivare inom Stockholms läns Landsting 1 Till exempel 17% färre slutenvårdsdygn hos vårdgivare inom Västra Götalandsregionen 1 Statistiskt signifikanta skillnader mellan landsting med avseende på primärvård Till exempel 111% fler besök hos vårdgivare inom Landstinget Dalarna 1 Till exempel 9% färre besök hos vårdgivare inom Stockholms läns Landsting 1 Statistiskt signifikanta skillnader mellan landsting med avseende på specialiserad öppenvård 21% fler besök hos vårdgivare inom Stockholms läns Landsting 1 43% färre besök hos vårdgivare inom Landstinget Dalarna 1 1 Jämfört med genomsnittet, justerat för casemix 4

Sammanställning hälsoutfall och resursåtgång på vårdgivarnivå (casemix-justerat) HÄLSOUTFALL DALARNA UPPSALA STOCKHOLM VÄSTRA GÖTALAND FL ML AS DS K SÖS StG NU SÄS SU S SkaS Statistiskt signifikant bättre än genomsnittet Bättre än genomsnittet Statistiskt signifikant sämre än genomsnittet Sämre än genomsnittet RESURSÅTGÅNG Statistiskt signifikant färre än genomsnittet Färre än genomsnittet Statistiskt signifikant fler än genomsnittet Fler än genomsnittet NOT: Samtliga variabler är justerade för casemix; ett högre respektive lägre värde på hälsoresultat betyder bättre respektive sämre hälsoutfall medan ett högre respektive lägre värde på resurssidan endast innebär fler respektive färre resurser 5

Sveus analysplattform möjliggör driftsättning av detta uppföljningssystem på ca 5 veckor Steg 1: Förstudie och förberedelser Framtagande av principer för uppföljning Jämförande engångsanalyser på historiska data Steg 2: Driftsättning av uppföljningssystem Sveus analysplattform möjliggör driftsättning av uppföljningssystemet på ca 5 veckor (ca 500 tsek) Ger kontinuerlig uppföljning av de nyckeltal som presenterats i denna rapport med tillgång via SITHS-kort Engångsrapport Kontinuerlig uppföljning Denna förstudie har visat att Sveus analysplattform möjliggör ny och viktig uppföljning av bröstcancervården: 1) Resursmått kan ställas i relation till resultatmått och jämföras mellan vårdgivare vilket påvisat stora skillnader 2) Resultaten kan justeras för patientsammansättning (casemix) vilket visade sig påverka jämförelsen av hälsoutfall och resursåtgång mellan vårdgivare 6

Vidareutveckling av uppföljningssystemet Ledtider Uppdatering av uppföljningssystemet gällande ledtider efter införande av åtgärdskoder enligt standardiserat vårdförlopp Onkologisk behandling Förbättrad uppföljning av onkologisk behandling genom ökad täckningsgrad i kvalitetsregister avseende adjuvant behandling Sjukdomsprogression Utökad långtidsuppföljning av patienter med lokalrecidiv eller metastas efter primärdiagnos genom analys av PAS-data över längre tidsperioder Patientrapporterade mått Inklusion av PROM- och PREM-data i den takt dessa samlas in via kvalitetsregistret 7

Sveus-programmet initierades 2013 för att utveckla möjligheterna till analys och uppföljning av vårdens prestation Syfte och omfattning Världsunik analysplattform lanserades våren 2016 Utveckling av metoder och system för avancerad analys och uppföljning Analysmetoder IT-system Vårdinformatik Juridik Uppföljningslogik för sex patientgrupper (systemet skalbart) Drygt femtio organisationer involverade Finansierat av Socialdepartementet och sju regioner 2013-2017 (ca 100 MSEK) Analysplattform övergår i förvaltning från och med 2018 Samlar data från många källor Analyserar hälsoutfall och resursåtgång genom hela vårdepisoder (värdeekvationen) Skapar relevanta målbilder genom att räkna ut förväntade resultat för varje vårdgivare (casemixjustering) Systemet identifierar automatiskt förbättringspotential Hälsa Kostnader Jämlikhet 9

Sveus arbete har utvecklat både generella och patientgruppsspecifika komponenter för att möjliggöra utformning och driftsättning av analysplattformen Generella komponenter Resultat Metod för analys Vårdinformatik Teknisk infrastruktur Analysplattform Legala aspekter Patientgruppsspecifika komponenter Logik för uppföljning av: Ryggkirurgi Obesitaskirurgi Strokevård Diabetesvård Höft- och knäkirurgi Förlossningsvård Jämförelserapporter Vetenskapliga publikationer Systemspecifikation för analysplattformen 10

Diagnosområde bröstcancer: en förstudie inom Sveus I samverkan med RCC Stockholm-Gotland har Sveus bedrivit en förstudie till ett uppföljningssystem för bröstcancer För en implementerbar version av systemet behöver en teknisk specifikation tas fram Detta system kan senare driftsättas på Sveus analysplattform Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor, och sjukfrånvaro står för 70% av dess samhällskostnad Översikt Antal nya fall registrerade i Sverige 2013 ~8,650 Samhällsbörda totalkostnad miljarder SEK/år Direkta Indirekta ~0.9 ~2.1 Utveckling antal per 100,000 kvinnor och år 1990 2012 18 14 73 85 +16% Patientgrupper Primär bröstcancer Medelålder vid insjuknande 63 år 5-årsöverlevnad 90% Behandling och prognos beror på - Stadium 0-IV: tumörstorlek, spridning i lymfkörtlar och andra organ - Tumörbiologi Diagnostik och behandling fastslås på multidiciplinär konferens (MDK) Kirurgisk-, medicinsk onkologisk behandling och radioterapi 11 Metastaserande bröstcancer Var 5:e bröstcancer metastaserar inom 10 år Medianöverlevnad ca 3 år, men stor variation Medicinsk onkologisk behandling och radioterapi (kirurgi)

Projektmål Övergripande mål Utveckla metoder och system för att mäta prestation i bröstcancervården Delmål Utveckla nyckeltalsdefinitioner för att möjliggöra analys och uppföljning av bröstcancervården genom hela vårdkedjor Identifiera faktorer som påverkar hälsoutfall och resursförbrukning Identifiera skillnader mellan vårdgivare 12

Arbetet drivs av en expertgrupp med bred kompetens och förankring NAMN ORGANISATION Roger Olofsson Bagge Västra Götalandsregionen Nils Bengtsson Ivbar Institute Kjell Bergfeldt Regionalt cancercenter Stockholm-Gotland Jonas Bergh Svenska Bröstcancergruppen (SweBCG) Mariann Iiristo Karolinska Universitetssjukhuset/Stockholms läns landsting Bettina Julin Ivbar Institute Ingrid Lekander Ivbar Institute Henrik Lindman Landstinget i Uppsala län, Svensk onkologisk förening, Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer Marianne Lundin Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation (BRO) Fredrik Wärnberg Akademiska Sjukhuset/Landstinget Uppsala län ÖVRIGA EXPERTER SOM BIDRAGIT Jenny Bergqvist Regionalt cancercenter Stockholm-Gotland Ulla Johansson Regionalt cancercenter Stockholm-Gotland Representation från berörda specialitetsföreningar, kvalitetsregister, patientförening, landsting samt kompetens inom hälsoekonomi, epidemiologi, statistik och data management 13

Analyserna är baserade på data från landstingens vårddata, Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer och Statistiska centralbyrån (SCB) Översikt informationsflöde Teckenförklaring Ivbar 1 NBCR Landsting Identifikation av patientpopulation, demografi, hälsoprofil vid insjuknande, hälsoutfall och resursförbrukning av landstingsdriven vård 2 1. Selektionskriterier och variabellistor från Ivbar till landsting och kvalitetsregister 22. Landsting och kvalitetsregister identifierar alla patienter enligt selektionskriterier och skickar identifierbara data till SCB 3 SCB Identifikation av patientpopulation, demografi, hälsoprofil vid insjuknande, hälsoutfall och resursmått 33. SCB avidentifierar data från landsting och kvalitetsregister och skickar dessa till Ivbar Dödsdatum SCB avidentifierar alla personnummer för alla databaser enligt samma kodnyckel SCB:s data krypteras och skickas till IVBAR 15 på lämpligt medium

Arbetet har utgått ifrån hur vårdkedjan för bröstcancer i allmänhet ser ut Frisk Cancerrehabilitering: fysisk, psykisk, social och existentiell Lokalrecidiv Remiss primärvård, egen Screening MDK Pre -op Behandlingsbeslut Behandlingsbeslut Lokal/regional ev. onkologisk pre-op behandling* Kirurgi MDK Post -op Trippeldiagnostik Onkologisk behandling* Uppföljning Behandlingsbeslut Frisk Metastaserande cancer Metastaserande cancer Livsförlängande och symptomlindrande (palliativ) behandling** Utvärdering Behandlingsbeslut Sen palliativ vård Övrig vårdaktivitet Beslutspunkt Onkologisk behandling Kirurgi *Möjliga komponenter i onkologisk behandling Strålbehandling Medicinsk onkologisk behandling: Cytostatika Antikroppar Hormonell behandling Bisfosfonater Proteinkinashämmare **Vid spridd cancer Upprepade behandlingsomgångar Förutom palliativ strål- och medicinsk behandling även palliativ kirurgi 17

Urvalet av patienter bygger på samkörning av kvalitetsregister och landstingens vårddata Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer Patientadministrativa system Sveus Patientgrupp De patienter som återfinns i både Nationellt kvalitetsregister för bröstcancers och landstingens patientadministrativa system (ICD-10 C50 eller D05 som huvud- eller bidiagnos). Primär bröstcancerdiagnos under åren 2009-2010 för att möjliggöra två års historik och två års uppföljning samt folkbokförd i något av de fyra landstingen (SLL, VGR, LUL, LtD) under angiven tidsperiod. 6196 insjuknanden i bröstcancer under 2009-2010 ingick i studiepopulationen Inrapporterande sjukhus samt opererande sjukhus (om op ägt rum) skall tillhöra något av de fyra landstingen. Patienten tillskrivs inrapporterande vårdgivare. Indextillfälle (den händelse som initierar uppföljningsepisoden) Tidigaste diagnosdatum från kvalitetsregistret. Denna variabel definieras som Tidigaste datum då diagnos fastställdes kliniskt och/eller genom morfologisk undersökning. Detta datum matchas mot motsvarande tidigaste datum i PAS-data med ± 30 dagar. 18 NOT: Data från Skåne fanns tillgängligt, men kunde ej användas på grund av avsaknad av mappningstabell

Uppföljningsepisodens omfattning olika nyckeltal följs upp under olika lång tid 19

Modulindelning utgår från stadium För att möjliggöra kliniskt relevanta jämförelser mellan vårdgivare och landsting delas patienterna upp i mer homogena grupper med avseende på förväntat resursutnyttjande och förväntade hälsoutfall. Dessa grupper kallas inom Sveus för moduler. De individer som ej kunnat klassificeras (på grund av avsaknad av information) har exkluderats ur analyserna. I analyserna som justerats för patientsammansättning (casemix) har hänsyn tagits till modultillhörighet. Modul Modul 0 Beskrivning Stadium 0: T0, N0, M0 Tis, N0, M0 Modul 1 Stadium I: T1, N0, M0 Modul 2 Modul 3 Modul 4 Stadium II: T2-3, N0, M0 T0-2, N1, M0 Stadium III: T3, N1, M0 T0-3, N2, M0 T4, N0-2, M0 T0-4, N3, M0 Stadium IV: T0-4, N0-3, M1 Antaganden: NX tolkas som N0, MX tolkas som M0 20

Exempel på hur Sveus presenterar värde utifrån analys av stora datamängder Diagram som jämför faktiska utfall Diagram som jämför faktiska med förväntade utfall Värdeekvationen som casemixjusterade spindeldiagram Ett nyckeltal Alla vårdgivare/landsting Ett nyckeltal Alla vårdgivare Jämförelse med predicerad nivå samt med övriga vårdgivare efter justering för casemix Flera mått på hälsoutfall och resursåtgång Ett landsting eller region Jämförelse med övriga landsting/regioner med justering för casemix Vårdgivare med färre än 30 patienter särredovisas ej Arbetet presenterar resultat utifrån statistiska analyser och kommenteras efter statistisk signifikans vilket inte alltid innebär faktisk klinisk relevans 22

Metodik för prediktion och casemix-justering Analys av riskfaktorer Prediktion på patientnivå Effekt av vårdgivare/ landsting En statistisk analys per nyckeltal Olika statistiska modeller beroende på typ av nyckeltal Predicera förväntat utfall och förväntad resursåtgång Beräkna genomsnitt per vårdgivare eller landsting Statistisk analys av vårdgivareffekt/ landstingseffekt justerat för patientegenskaper Skattar en effekt och ett konfidensintervall 23

Vårdgivare förkortningar NAMN Falu lasarett Mora lasarett Akademiska sjukhuset Danderyds sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Södersjukhuset Capio S:t Görans Sjukhus NU-sjukvården Södra Älvsborgs Sjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset Skaraborgs Sjukhus FÖRKORTNING LTD FL LTD ML LUL AS SLL DS SLL K SLL SOS SLL stg VGR NU VGR SAS VGR SU S VGR SkaS 24

Tolkningsexempel av ett justerat nyckeltal: Andel patienter som genomgått operation Vårdgivarens predicerade andel opererade, givet dess casemix Observerat medelvärde (alla patienter) Vårdgivarens faktiska andel opererade Vårdgivarens avvikelse från det justerade genomsnittet, justerat för casemix 25

Tolkningsexempel av ett casemix-justerat spindeldiagram Landstingets justerade avvikelse från genomsnittet om 50 % för kontinuerliga variabler alternativt oddskvot om 0,5 för binära variabler Observerat medelvärde Landstingets justerade avvikelse från genomsnittet om 50 % för kontinuerliga variabler alternativt oddskvot om 1,5 för binära variabler Ett värde närmare mitten (rödare) betyder sämre hälsoutfall i förhållande till genomsnittet Ett värde närmare mitten betyder lägre resursutnyttjande i förhållande till genomsnittet Hälsoutfallen ställs mot resursåtgången vilket är det centrala i ekvationen för värdebaserad vård (hälsa/resurser) 26

Casemix-faktorer Patientförutsättningar Sociodemografi Hälsoprofil Ålder vid diagnos Kön Samsjuklighet (Elixhauser) Patologi (grad) Receptorstatus Modul (stadium) 27

Sociodemografi och hälsa vid baseline Kategori Nyckeltal Total population Sjukhus med lägst värde Sjukhus med högst värde Sociodemografi Ålder vid diagnos (medel; sd) 62,4; 13,6 59,2; 12,3 69,7; 12,5 Kön (andel kvinnor %) 99,6 99,2 100,0 Identifierad via screening 43,5 28,8 54,2 Sida (andel höger sida, %) 49,1 45,3 52,0 Samsjuklighetsindex 0 (andel, %) 63,7 41,3 76.9 1 (andel, %) 19,7 13.7 32.4 2 (andel, %) 9,2 4,2 16,9 3+ (andel, %) 7,5 2,3 15,5 Patologi Hälsoprofil Grad I (andel, %) 16,4 7,4 21,1 Grad II (andel, %) 44,3 34,7 50,8 Grad III (andel, %) 27,7 16,6 32,5 Missing (andel, %) 11,6 3,2 22,9 Receptorstatus Luminal (andel, %) 66,3 55,8 74,7 HER2+ (andel, %) 10,5 7,4 16,4 Trippelnegativ (andel, %) 7,3 4,3 10,4 Ej kategoriserade (andel, %) 15,9 9,9 27,8 Casemix-faktorers prevalens och fördelning skiljde sig mellan vårdgivare 29

Modul (stadium) per vårdgivare Andelen diagnosticerade i stadium 3 och 4 skiljde sig åt mellan vårdgivare 30

Diagnosticerad via screening Källa: Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer (NBCR) 31

Nyckeltal behandlingsprocess Multidisciplinär konferens före operation Multidisciplinär konferens efter operation Kirurgi Fet text indikerar att nyckeltalet justerats för casemix Behandlingsmetod Bröstbevarande operationer Primärrekonstruktioner Diagnos klar innan operation Komplett patologirapport Behandlingsprocess Tid Tid från cyto-patologisk provtagning till besked till patient Tid från diagnos till operation Tid från vårdplan till operation Tid från operation till start av adjuvant cytostatikabehandling Tid från adjuvant cytostatikabehandling till start av strålbehandling Tid från operation till start av adjuvant strålbehandling 33

Multidiciplinär konferens före operation Källa: NBCR Samtliga vårdgivare uppfyllde SVFs lägsta målvärde om 90% och majoriteten uppfyllde också det höga målvärdet om 99% 34

Multidiciplinär konferens efter operation 35 Källa: NBCR Samtliga vårdgivare uppfyllde SVFs lägsta målvärde om 90% och majoriteten uppfyllde också det höga målvärdet om 99%

Andel med diagnos klar innan operation per vårdgivare Samtliga vårdgivare uppfyllde SVFs lägsta målvärde om 80% och majoriteten uppfyllde också det höga målvärdet om 90% Källa: NBCR 36

Andel med komplett patologirapport per vårdgivare Stora observerade skillnader mellan vårdgivare Endast Akademiska sjukhuset uppfyllde SVFs lägsta målvärde om 90% och ingen vårdgivare uppfyllde det höga målvärdet om 95% NOT: Komplett patologirapport definierades som registrering av ER, PgR, HER2 samt grad. Källa: NBCR 37

Andel patienter som genomgått operation Skaraborgs sjukhus hade lägst andel opererade (under förväntat) Södersjukhuset, S:t Görans sjukhus och Skaraborgs sjukhus hade alla signifikant lägre andel opererade efter justering för casemix Akademiska och Sahlgrenska sjukhusen hade signifikant högre andel opererade efter justering för casemix NOT: Operation identifierades genom någon av KVÅ-koderna: HAB00, HAB20, HAB30, HAB40, HAB99, HAC10, HAC15, HAC20, HAC22, HAC25, HAC30, HAC99, HAD10, HAD20, HAD30, HAD35, HAD40, HAD45, HAD50, HAD55, HAD57, HAD60, HAD99, HAE00, HAE05, HAE10, HAE20, HAE99. Källa: PAS, NBCR 38

Andel patienter med bröstbevarande operation av de som opererats Landstinget Dalarna och Västra Götalandsregionen hade generellt sett lägre andel patienter med bröstbevarande kirurgi efter justering för casemix De större universitetssjukhusen uppvisade större andel patienter med bröstbevarande kirurgi NOT: Antal HAB40 (sektorresektion) av de som opererats. Källa: PAS, NBCR 39

Andel patienter med primärrekonstruktion av de med mastektomi per vårdgivare Högst andel primärrekonstruktioner skedde inom Stockholms läns landsting Källa: NBCR 40

Andel patienter med primärrekonstruktion av de med mastektomi per modul Högst andel primärrekonstruktioner skedde hos patienter med in situ-tumör Källa: NBCR 41

Tid från cyto-patologisk provtagning till besked till patient per vårdgivare Ojusterade värden Källa: NBCR Stora variationer mellan vårdgivare, exempelvis hade 80% av patienterna fått besked efter ca 4-28 dagar beroende på vårdgivare NU-sjukvården uppvisade ett medianvärde på 0 dagar vilket kan förklaras av deras tillämpning av så kallade one-stop clinics 42

Tid från diagnos till operation baserat på kvalitetsregistret per vårdgivare Ojusterade värden Neoadjuvant behandlande patienter exkluderade Källa: NBCR Stora variationer mellan vårdgivare tiden från diagnos till operation för 80% av patienterna varierade mellan cirka 20-50 dagar beroende 43 på vårdgivare 43

Tid från diagnos till operation baserat på PAS Ojusterade värden Neoadjuvant behandlande patienter exkluderade Källa: PAS Generellt kortare ledtider i PAS om man jämför med NBCR beror förmodligen på att definitionen av diagnosdatum skiljer sig mellan datakällorna Variationer mellan vårdgivare tiden från diagnos till operation för 80% av patienterna varierade mellan cirka 15-40 dagar beroende på vårdgivare 44

Tid från vårdplan till operation Ojusterade värden Neoadjuvant behandlande patienter exkluderade Källa: NBCR Skillnader mellan vårdgivare tiden från vårdplan till operation för 80% av patienterna varierade mellan 20-40 dagar beroende på vårdgivare Ledtiden kan jämföras med standardiserade vårdförlopps 45 målvärde om 14 dagar

Tid från operation till start av adjuvant cytostatikabehandling Ojusterade värden Källa: NBCR Resultat endast för Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen på grund av låg täckningsgrad för variabeln för övriga landsting 46 Ledtiden kan jämföras med standardiserade vårdförlopps målvärde om 24 dagar

Tid från cytostatikabehandling till start av adjuvant strålbehandling Ojusterade värden Källa: NBCR Resultat endast för Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen på grund av låg täckningsgrad för variabeln för övriga landsting 47

Tid från operation till start av adjuvant strålbehandling Ojusterade värden Cytostatikabehandlande patienter exkluderade Källa: NBCR Resultat endast för Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen på grund av låg täckningsgrad för variabeln för övriga landsting Ledtiden kan jämföras med standardiserade 48 vårdförlopps målvärde om 42 dagar

Nyckeltal hälsoutfall Överlevnad (5 år) Överlevnad (3 år) Sjukdomsfri överlevnad (2 år) Hälsoresultat Lokalrecidiv (5 år) Fjärrmetastaser efter primärdiagnos (år 1 respektive år 2) Depression efter diagnos Hälsoutfall Reoperation till följd av komplikation < 3 dagar Reoperation till följd av komplikation <6 veckor Reoperation i bröstet på grund av tumördata Oönskade händelser Lymfödem Hjärtsvikt Serom Postoperativ infektion 50

Absolut överlevnad per modul (stadium) Källa: PAS, SCB Som förväntat stor skillnad i överlevnad beroende på stadium Stadium 0 bör jämföras mot dödligheten 51 i normalbefolkningen 51

Överlevnad 3 år Andelen patienter som levde 3 år efter diagnos var i genomsnitt cirka 90% Observerade värden för 3-årsöverlevnad sträckte sig mellan 83-94% Patienter på Sahlgrenska universitetssjukhuset hade signifikant högre överlevnad medan patienter på NUsjukvården och Södra Älvsborgs sjukhus hade signifikant lägre överlevnad jämfört med genomsnittet 52 Källa: PAS, NBCR, SCB

Överlevnad 5 år Andelen patienter som levde 5 år efter diagnos var i genomsnitt över 85% Observerade värden för 5-årsöverlevnad sträckte sig mellan 75-90% Patienter på Sahlgrenska universitetssjukhuset hade signifikant högre överlevnad medan patienter på NU-sjukvården hade signifikant lägre överlevnad jämfört med genomsnittet 53 Källa: PAS, NBCR, SCB

Sjukdomsfri överlevnad per modul (stadium) Patienter i stadium 4 är exkluderade pga. att de inte kan klassificeras som sjukdomsfria Källa: PAS, SCB, NBCR Som förväntat stor skillnad i överlevnad beroende på stadium NOT: Sjukdomsfri överlevnad definierades som tid från första diagnos till återfall, fjärrmetastas (lunga, skelett, lever, hjärna) eller död. 54

Sjukdomsfri överlevnad 2 år Patienter i stadium 4 är exkluderade pga. att de inte kan klassificeras som sjukdomsfria Andelen patienter som var sjukdomsfria 2 år efter diagnos var ca 90% Patienter på Falu lasarett och Sahlgrenska universitetssjukhuset hade signifikant högre sjukdomsfri överlevnad medan patienter på NU-sjukvården hade signifikant lägre sjukdomsfri överlevnad jämfört med genomsnittet 55 Källa: PAS, SCB, NBCR NOT: Sjukdomsfri överlevnad definierades som tid från första diagnos till återfall, fjärrmetastas (lunga, skelett, lever, hjärna) eller död.

Patienter med diagnosticerade fjärrmetastaser efter primärdiagnos år 1 efter diagnos Sökfönster 30-365 dagar post diagnos Patienter i stadium 4 är exkluderade Källa: PAS, NBCR Metastaser under första året efter primärdiagnos uppskattar hur väl metastaser identifierats redan vid primärdiagnos Cirka 2% av patienterna fick metastaser i skelett, lever, lunga eller hjärna inom ett år efter diagnos NU-sjukvården uppvisade signifikant högre andel patienter 56 med fjärrmetastaser jämfört med genomsnittet

Patienter med diagnosticerade fjärrmetastaser efter primärdiagnos år 2 efter diagnos Sökfönster 365-730 dagar post diagnos Patienter i stadium 4 är exkluderade Källa: PAS, NBCR Ca 3% av patienterna fick metastaser i skelett, lever, lunga eller hjärna under andra året efter diagnos NU-sjukvården uppvisade signifikant högre andel patienter med fjärrmetastaser jämfört med genomsnittet 57

Patienter med nydebuterad depressiv episod inom 1 år efter diagnos 58 Källa: PAS Data pekar på en högre incidens av depressiv episod hos patienter inom Västra Götalandsregionen Skillnaderna skulle kunna förklaras av att vårdgivare inom Västra Götalandsregionen registrerar depressiv episod i högre utsträckning än andra NOT: Depressiv episod identifierades genom ICD-10: F32. Patienter med ICD-10: F32 eller F33 upp till två år innan bröstcancerdiagnos har exkluderats.

Reoperation till följd av komplikation inom tre dagar Källa: PAS, NBCR Få reoperationer inom tre dagar tyder på bra kirurgisk kvalitet Högst andel reoperationer skedde i Landstinget dalarna NOT: Reoperation identifierades genom någon av KVÅ-koderna: HWA00, HWC00, HWD00, HWE00, HWF00, HWW99 För få händelser för att kunna presentera på vårdgivarnivå. 59

Reoperation till följd av komplikation inom sex veckor Observerade värden låg mellan 0,5-7% beroende på vårdgivare Patienter på Mora lasarett och Karolinska Sjukhuset hade signifikant högre andel reoperationer, medan Södersjukhuset hade lägre andel jämfört med genomsnittet Karolinska Sjukhuset högre andel reoperation kan till viss del förklaras av en högre andel primärrekonstruktioner 60 Källa: PAS, NBCR NOT: Reoperation identifierades genom någon av KVÅ-koderna: HWA00, HWC00, HWD00, HWE00, HWF00, HWW99

Reoperation på grund av tumördata Källa: NBCR Andelen opererade på grund av tumördata var 4-11% beroende på vårdgivare En andel på 5-10% anses enligt professionen vara normalt 61

Lymfödem under år 1 efter operation Förekomst av lymfödem är ett viktigt utfall ur patientperspektiv som dock kan vara svårt att diagnosticera, vilket får bristfällig registrering som följd NOT: Lymfödem identifierades genom ICD-10: I97.2 Källa: PAS 62

Lymfödem under år 2 efter operation NOT: Lymfödem identifierades genom ICD-10: I97.2 Källa: PAS 63

Hjärtsvikt (incidenta fall) under år 1 efter diagnos I genomsnitt fick ca 1,5% av patienterna hjärtsvikt under första året efter diagnos NOT: Hjärtsvikt identifierades genom ICD-10: I50 Patienter med ICD-10: I50 upp till två år innan bröstcancerdiagnos har exkluderats. Källa: PAS 64

Hjärtsvikt (incidenta fall) under år 2 efter diagnos I genomsnitt fick något större andel patienter hjärtsvikt under andra året efter diagnos jämfört med under första året NU-sjukvården hade signifikant fler patienter med hjärtsvikt jämfört med genomsnittet NOT: Hjärtsvikt identifierades genom ICD-10: I50 Patienter med ICD-10: I50 upp till två år innan bröstcancerdiagnos har exkluderats. Källa: PAS 65

Serom under år 1 efter operation Observerade skillnader mellan vårdgivare beror sannolikt på skillnader i registrering av serom NOT: Serom identifierades genom ICD-10: T81.8 Källa: PAS 66

Infektion under år 1 efter operation I genomsnitt fick ca 5,5 % av bröstcancerpatienterna infektion under första året efter operation Jämfört med genomsnittet hade Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus signifikant högre andel patienter med infektion, medan patienter på Falu lasarett och Sahlgrenska hade signifikant lägre andel patienter med postoperativa infektioner NOT: Postoperativ infektion identifierades genom ICD-10: T81.4, T85.7 67 Källa: PAS

Resursåtgång Kirurgiska ingrepp i dagkirurgi Patientupplevelse Akuta besök med diagnos bröstcancer (huvud-/bidiagnos) Slutenvårdsdygn i samband med operation Resursåtgång Resurstyp & mängd Totalt antal slutenvårdsdygn Besök i primärvården Öppenvårdsbesök i specialistsjukvården Besök för cancerrehabilitering 69

Andel kirurgiska ingrepp i dagkirurgi av samtliga primäroperationer Fler operationer i dagkirurgi för tumörer i de lägre stadierna NOT: Dagkirurgi definierades som kirurgi med in- och utskrivningsdatum under samma dag. Källa: PAS, NBCR 70

Andel kirurgiska ingrepp i dagkirurgi av samtliga primäroperationer Stor variation mellan vårdgivare och till viss del även mellan landsting Skillnader i registrering är en möjlig förklaring till de observerade skillnaderna NOT: Dagkirurgi definierades som kirurgi med in- och utskrivningsdatum under samma dag. Källa: PAS, NBCR 71

Antal akuta besök med bröstcancer som huvud- eller bidiagnos Källa: PAS, NBCR Inga registrerade akuta besök med diagnos bröstcancer i Landstinget Dalarna under tidsperioden Fler besök än förväntat på Södersjukhuset och NU-sjukvården, men färre besök än förväntat på Sahlgrenska sjukhuset givet casemix NOT: Akuta besök definierades som förekomst av oplanerade besök 72

Antal slutenvårdsdygn i samband med operation Källa: PAS, NBCR Relativt stora variationer mellan vårdgivare trots hänsyn tagen till casemix Inga Patienter registrerade på Falu akuta och Mora besök lasarett med diagnos samt på bröstcancer Södersjukhuset i Dalarna och Sahlgrenska sjukhuset Fler stannade besök än signifikant förväntat längre på Södersjukhuset inom slutenvården och NU-sjukvården, medan patienter men på färre Akademiska besök än sjukhuset, förväntat S:t på Görans Sahlgrenska sjukhus, givet NU-sjukvården casemix och Södra Älvsborgs Sjukhus stannade signifikant kortare tid 73 NOT: Slutenvårdsdygn definierades med startdatum från operationsdatum

Totalt antal slutenvårdsdygn 1 år efter diagnos Källa: PAS, NBCR I genomsnitt ca 5 slutenvårdsdygn (oavsett diagnos) Karolinska sjukhuset och Södersjukhuset hade fler slutenvårdsdygn än predicerat givet casemix medan NU-sjukvården, Södra Älvsborgs Sjukhus och Sahlgrenska sjukhuset hade färre slutenvårdsdygn än predicerat givet casemix NOT: Inkluderar diagnostillfälle 74

Antal besök i primärvård Källa: PAS, NBCR I genomsnitt skedde 8 besök i primärvården under 1 år efter diagnos (diagnostillfälle ej inkluderat) Patienter opererade i Dalarna och Uppsala län hade fler observerade besök än predicerat givet casemix, medan patienter opererade på Danderyds sjukhus, på Karolinska sjukhuset och på Södra Älvsborgs Sjukhus hade färre observerade besök NOT: Besök i primärvård definierades som kontakttyp ej slutenvård och ej hem-/telefon-/ekombesök samt vårdnivå primärvård 75

Antal besök i specialiserad öppenvård Källa: PAS, NBCR I genomsnitt 32 besök under 1 år efter diagnos (inkluderar ej diagnostillfälle) Signifikant fler besök än genomsnittet för patienter vårdade inom Stockholms läns landsting Predicerade värden skiljde sig ej markant över vårdgivare NOT: Besök i specialistvård definierades som kontakttyp ej slutenvård och ej hem-/telefon-/ekombesök samt vårdnivå ej primärvård 76

Antal besök för cancerrehabilitering Källa: PAS, NBCR Stor observerad variation mellan vårdgivare, men ofullständig rapportering försvårar jämförelse NOT: Cancerrehabilitering definierades som besök hos psykolog, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast eller dietist 77

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Landstinget Dalarna n=421 Källa: PAS, NBCR, SBC Relativt goda hälsoresultat jämfört med genomsnittet uppnåddes inom bröstcancervården i Landstinget Dalarna 79

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Landstinget i Uppsala län n=472 Källa: PAS, NBCR, SBC Bröstcancervården i Uppsala län uppnådde i många avseenden resultat under genomsnittet (ej statistiskt signifikanta) 80

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Stockholms läns landsting Bröstcancervården i Stockholms läns landsting nådde i regel goda hälsoutfall, men till ett relativt högt resursutnyttjande Färre genomförda operationer i jämförelse med genomsnittet 81 n=2990 Källa: PAS, NBCR, SBC

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Västra Götalandsregionen Inom Västra Götalandsregionens bröstcancervård nådde man genomsnittliga resultat, men till lägre resursförbrukning n=2299 Källa: PAS, NBCR, SBC 82

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Falu Lasarett n=353 Källa: PAS, NBCR, SBC 83

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Mora Lasarett n=68 Källa: PAS, NBCR, SBC 84

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Akademiska sjukhuset n=472 Källa: PAS, NBCR, SBC 85

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Danderyds sjukhus n=443 Källa: PAS, NBCR, SBC 86

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Karolinska Universitetssjukhuset n=815 Källa: PAS, NBCR, SBC 87

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Södersjukhuset n=749 Källa: PAS, NBCR, SBC 88

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Capio S:t Görans Sjukhus n=983 Källa: PAS, NBCR, SBC 89

Översikt avseende hälsoutfall och resurser NU-sjukvården n=507 Källa: PAS, NBCR, SBC 90

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Södra Älvsborgs sjukhus n=378 Källa: PAS, NBCR, SBC 91

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Sahlgrenska Universitetssjukhuset n=1042 Källa: PAS, NBCR, SBC 92

Översikt avseende hälsoutfall och resurser Skaraborgs Sjukhus n=372 Källa: PAS, NBCR, SBC 93

Kompletterande dokumentation Generisk systembeskrivning uppföljningssystem. Generisk beskrivning av ett uppföljningssystem inom Sveus Systembeskrivning: Förstudie gällande uppföljningssystem för bröstcancervård. En beskrivning av uppföljningssystem för bröstcancervård inklusive förslag till vidareutveckling Rapporteringsanvisningar. Förslag till riktlinjer till vårdgivare för registrering/kodning i patientadministrativa system och kvalitetsregister 95