Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Gällivare kommun Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 215 Beslutad av Socialnämnden 216-3-17 33

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 3-4 2. Övergripande mål och strategier 4 3. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 4. Struktur för uppföljning/utvärdering 5-6 4.1 Uppföljning genom egenkontroll 6-7 4.2 Riskanalys 7-8 4.3 lex Maria 8 5. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som 8-9 genomförts för ökad patientsäkerhet 6. Samverkan för att förebygga vårdskador 9-1 7. Sammanställning och analys resultat 1-27 8. Måluppfyllelse 27-28 9. Övergripande mål och strategier för kommande år 28 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 211:9 7 kap. 3 2

1. Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen för Gällivare Kommun baseras på Socialförvaltningens kvalitetsledningssystem, statistik från verksamhetssystemet, nationella kvalitetsregister, egenkontroller samt journalgranskning. Gällivare kommun har redovisat en patientsäkerhetsberättelse sedan år 211. Bedömda utvecklingsområden har under alla år varit i stort sett samma områden. Förvaltningen har arbetat och gjort vissa framsteg men inte fullt ut lyckats nå de uppsatta målen. B la har antal fallolyckor och läkemedelsavvikelser minskat år 214 men har ökat igen under år 215. Avseende är år 215 vill jag, som Medicinskt ansvarig sjuksköterska, lyfta primärt tre områden som jag ser jag allvarligt på. Det är det ökade antalet fallolyckor med allvarliga skador, läkemedelsavvikelser som ökat igen samt brister i informationsöverföring mellan vårdgivarna. Under år 215 gjordes 4 lex Maria anmälningar rörande fall. En är under utredning. Alla är avslutade av IVO utifrån vidtagna åtgärder. Händelseanalyser visar på brister i samverkan mellan de olika professionerna i upprättande av åtgärdsplaner och visar på behovet av utveckling inom detta område. Det framkommer att brukare med risk för fall har lämnats ensamma i gemensamma utrymmen. Flera enhetschefer har påbörjat arbete med arbetsplanering för att ha personal i gemensamma utrymmen när brukare med fallrisk vistas där. Alla fall kan inte undvikas men riskbedömningar med åtgärdsplaner ska finnas och följas av alla. Verktyget Senior Alert, där riskbedömningar för fall med åtgärdsplan registreras, har inte börjat användas enligt rutin vilket påvisas av att endast hälften av brukarna på SÄBO är riskbedömda i registret. Handikappomsorgen och hemsjukvården har ännu inte kommit igång med att använda registret. Läkemedelsavvikelserna som ökat igen år 215 har inte lett till allvarliga konsekvenser för brukarna men däremot har en händelse lett till en lex Maria anmälan utifrån risk för vårdskada. 4 händelser med läkemedel som inte förlängts är lämnade till primärvården. Målet från tidigare år med rätt läkemedel till rätt brukare och vid rätt tidpunkt har inte nåtts. De flesta avvikelserna handlar om utebliven dos. Flera enheter arbetar med sina avvikelser enligt kvalitetsledningssystemet men implementeringen är fortfarande pågående. Arbetsfördelning kring läkemedelshantering och revideringar av delegeringsrutiner är under arbete. Läkemedelsgenomgångar sker till över 9 % på SÄBO men har inte kommit igång inom hemsjukvården. Det finns ett stort behov av 3

kvalitetsäkring av hemsjukvården och detta arbete har på börjats. I samband med det förväntas läkemedelsgenomgångarna komma igång. Brister i informationsöverföringen mellan vårdgivarna, kommun och landsting framkommer i avvikelsehanteringen. Flera av avvikelserna visar brister i efterföljande av rutiner och brist på kunskap kring den andra vårdgivaren verksamhet. Avvikelserna visar också på kommunikationsbrister mellan personal hos de båda vårdgivarna. Det finns brister i informationsöverföring åt båda håll som måste åtgärdas. I övrigt vill jag framföra att den palliativa vården är av god kvalitet även om det finns förbättringsområden enligt registreringarna i Palliativa registret. Med ett strukturerat arbetssätt bör resultaten förbättras avsevärt. Att antibiotika behandlade infektioner har ökat. Handlingsplaner måste upprättas utifrån analys av egenkontrollen på respektive enhet. Detta i samverkan i mellan enhetschef och sjuksköterskor på enheter med stort antal infektioner. Att mätningarna av nattfasta och måltidsordning inte har redovisats av alla. Det har dock framkommit att måltidsordningen inte följs på alla enheter vilket är allvarligt för brukare med risk för undernäring. Det visar sig också att personal inte har kännedom om socialnämndens framtagna kostpolicy vilket visar på ett behov av utbildning. Kompetenshöjning av personal har skett inom olika områden under året och planeras in strategiskt utifrån ett års hjul. Då de flesta uppsatta målen är samma som tidigare år förväntas socialförvaltningen nu genom sitt strategiska arbete kunna redovisa bättre resultat vid nästa redovisning. 2. Övergripande mål och strategier Socialnämndens mål för hälso- och sjukvården är god och säker vård Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet är att vårdskador inte ska uppkomma i verksamheterna Strategin är att identifiera omfattning och typ av avvikelser (negativa händelser och risk för negativa händelser)genom aktivt riskförebyggande arbetssätt och systematiskt förbättringsarbete samt att utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. 4

3. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Socialnämnden är vårdgivare och har ett hälso- och sjukvårdsansvar som omfattar ansvar för undersökning, vård och behandling, rehabilitering, habilitering samt hjälpmedel i vård och omsorgsboenden, dagliga verksamheter samt korttidsvård inom äldreomsorg samt hemsjukvård. Ansvaret sträcker sig till sjuksköterskenivå. Enligt hälsooch sjukvårdslagen ska det finnas en verksamhetschef och en Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS). Socialnämnden som vårdgivare har enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (21:659) en skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Inom Gällivare kommuns socialtjänst är förvaltningschef verksamhetschef för hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen för alla verksamheter. Kommunens Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) har ansvar för kvalitet och säkerhet i samtliga verksamheter. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal dvs. sjuksköterskor, arbetsterapeuter samt sjukgymnaster är organiserade i en egen enhet med personalansvarig chef. Chef för hälso- och sjukvårdspersonal, hälso- och sjukvårdspersonal samt chefer och personal inom vård och omsorgsboenden, dagliga verksamheter, korttidsvård inom äldreomsorg samt hemsjukvård har alla ansvar för att hög patientsäkerhet upprätthålls. Enhetschefer ansvarar för att arbeta systematiskt med kvalitetsarbete på sin enhet med personal vilket innebär att avvikelser, synpunkter och klagomål ska utredas, åtgärdas och följas upp systematiskt i verksamheten. All personal har en skyldighet att rapportera in händelser och risker i verksamheten som orsakat eller kunnat orsaka en vårdskada, dessa ska analyseras och åtgärdas inom verksamheterna. MAS rutiner och riktlinjer ska vara vägledande i verksamheternas arbete och en viktig del av ledningssystem för kvalitet. I Gällivare kommun är MAS utrednings- och anmälningsansvarig för Lex Maria. Gällivare kommun har strukturerad samverkan med olika brukarråd exempelvis minoritetsråd, funktionshinderråd men saknar strukturerad samverkan med patienter och anhöriga vilket är ett utvecklingsområde. 4. Struktur för uppföljning/utvärdering Två gånger per år, vid delårsrapport och årsredovisning, redovisas arbetet med avvikelser, klagomål och synpunkter, riskanalyser, egenkontroll. Lex Sarah och lex Maria till socialnämnden utifrån kvalitetsledningssystemet. Samtliga chefer gör sammanställning och analys på blankett Sammanställning till delårsrapport och årsredovisning. Sammanställningen för enhetschefs verksamhetsområde lämnas till avdelningschef, som sammanställer sitt totala ansvarsområde. En gång per år upprättas patientsäkerhetsberättelse som beskriver verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår. 5

En gång per år upprättas kvalitetsberättelse som beskriver det verksamhetsövergripande kvalitetsarbetet under föregående kalenderår. Nationella nyckeltal används som underlag för förbättringsarbete. Handlingsplaner upprättas utifrån resultat och analyser. 4.1 Uppföljning genom egenkontroll Avvikelsehanteringsprocessen Omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna handlägger avvikelserna i det akutaskedet. Rehabiliteringspersonal, enhetschef och MAS tar del av avvikelserna i verksamhetssystemet. MAS ska kontaktas vid allvarliga händelser för utredning om eventuell Lex Maria anmälan. Enhetschefer ska tillsammans med HSL personal utreda avvikelserna och vidta långsiktiga åtgärder utifrån resultat. På APT ska sjuksköterskor och enhetschefer redovisa avvikelser och övrig statistik för all personal. Nationella kvalitetsregister Resultat från registreringar används i enheternas egenkontroll och analyseras och redovisas till ledningen via delårsbokslut och i Patientsäkerhetsberättelse Senior Alert I den vårdpreventiva processen ingår att göra riskbedömningar och att sätta in åtgärder för patienter som bedöms riskera att: falla få liggsår minska i vikt på grund av undernäring få försämrad hälsa i munnen drabbas av blåsdysfunktion/inkontinens De fem områdena hänger samman. Den person som har problem med munhälsa, äter mindre, får i sig mindre näring och därmed ådra sig ökad skörhet och riskerar falla. Blir han eller hon sedan sängliggande kan tryckssår bli följden. Registreringar kring blåsdysfunktion/ inkontinens planerades påbörjas under året 215. Senior Alert används inom äldreomsorgen men kommer att utökas till att även gälla brukare 65 år och äldre inom handikappomsorgen. Palliativa Registret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister där vårdgivare registrerar hur vården av en person i livets slutskede varit. Syftet är att förbättra vården i livets slut oberoende av diagnos och vem som utför vården. Vårdpersonal besvarar en enkät med cirka 3 frågor som handlar om hur vården varit sista veckan i livet. Sedan använder personalen resultatet för att se vilken kvalitet som vården håller och vad som behöver förbättras. När förbättringar görs kan man använda resultat från Svenska palliativregistret för uppföljning. Registreringen görs av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. 6

BPSD registret - syfte att genom tvärprofessionella vårdåtgärder minska förekomsten och allvarlighetsgraden av BPSD (beteende och psykiska symtom vid demens) och det lidande som detta innebär och att genom detta öka livskvalitén för personen med demenssjukdom. Att arbeta med BPSD-registret och en bra struktur i omvårdnadsarbetet kan bidra till: Ökad livskvalité för personen med demenssjukdom Implementering av de nationella riktlinjerna Personcentrerad omvårdnad & ett gemensamt språk för personalen Teamarbete och tydliga mål Kvalitetssäkring genom ständiga uppföljningar Att tydliggöra vårdtyngden och bidra till en verksamhetsutveckling Minska behovet av bland annat antipsykotiska läkemedel Lokala uppföljningar Antal antibiotika behandlade infektioner ska registreras månadsvis och användas i enheternas egenkontroll av vårdhygien. Försök har visat att sjukvården kan halvera antalet vårdrelaterade infektioner bland patienterna genom att se till att de basala hygienrutinerna följs. Ett stort antibiotikaanvändande kan leda till utvecklande av multiresistenta bakterier som är svåra att behandla med antibiotika. Inom SÄBO och gruppboende ska alla antibiotikabehandlade infektioner registreras i utarbetad mall. Vilka som är vårdrelaterade är svårt att avgöra därför benämns allt som antibiotika behandlade infektioner. Vinterkräksjuka bland brukare och personal registreras och ska användas i enheternas egenkontroll av vårdhygien samt redovisas till ledningen i Patientsäkerhetsberättelsen. Måltidsordning och nattfasta mäts två gånger per år och används i enheternas egenkontroll av verksamheten. Journalgranskning. Ett sätt att bland annat upptäcka vårdskador som inte är inrapporterade. Journalgransking sker löpande vid avvikelse genomgång samt vid utredningar. Läkemedelsanvändande på enheterna. Sjuksköterskorna redovisar in för sin enhet. 4.2 Riskanalys Syftet med en riskanalys är att identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som eliminerar eller minskar riskerna, eller mildrar konsekvenserna av negativa händelser. En risk innebär att en negativ händelse kan inträffa som kan leda till en vårdskada. Att analysera risker är ett framåtsyftande arbete, som syftar till att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt. Vid inflyttning till ett boende och hemtjänst ska Sol/LSS/HSL tillsammans bedöma risker för brukaren och vidta åtgärder efter detta. Enhetschef ansvarar för att kalla övriga till planeringsmöte. Alla professioner 7

ska ha ett riskförebyggande tankesätt och uppmärksamma övriga på upptäckta risker och signalera/kalla till träff. Det innebär att arbetet med riskanalyser ska vara en del i det dagliga arbetet. Riskanalys och handlingsplan upprättas inför sommaren utifrån svårigheter med personalrekrytering 4.3 Lex Maria Lex Maria är det vardagliga namnet på anmälningsskyldigheten som följer av 3 kap 5 Patientsäkerhetslagen. Anmälningsskyldigheten innebär att en vårdgivare har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom. 5. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5.1 Avvikelsehantering All personal rapporterar in avvikelser i verksamhetssystemet VIVA. Arbetet med ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet där avvikelsehantering, klagomål och synpunkter, egenkontroll och riskanalys ingår har fortsatt med bland annat utbildningar inom området. 5.2 Läkemedelsgenomgångar utförs på ett strukturerat sätt inom SÄBO men är ett utvecklingsområde inom hemsjukvården. 5.3 Vårdhygien Införande av arbetskläder har skett succesivt sedan 214 men är ännu inte infört på alla enheter men arbete pågår. MAS har träffat enhetschefer, hygienombud och sjuksköterskor på 7 av 8 enheter inom äldreomsorgen samt enhetschefer inom hemtjänsten. Vid träffar med Lövberga, Demens, Älvgården, Wassarahem och hemtjänsten har hygiensjuksköterska från NLL varit med och haft en utbildning kring basala hygienrutiner samt gett handledning i olika frågor. 5.4 Rutiner och riktlinjer All personal har tillgång till rutiner och riktlinjer för hälso- och sjukvård på Intranätet. 5.5 Rekryteringsprocessen kvalitetsäkrades inför sommaren. Sommarvikarier har fått introduktion i hälso-och sjukvård/delegering på ett strukturerat sätt. 5.6 Projektet Remo Age har påbörjat arbete för användning av tekniken till att upprätta SIP via Polycom. Det innebär att exempelvis läkaren kommer att kunna delta digitalt på mötet i hemmet. 5.7 Kompetenshöjande åtgärder Demenskörkort: Demenssjuksköterska har haft fortsatta utbildningar för vård och omsorgspersonal/hsl personal i demens. Demenskörkortet innebär att personalen utbildas vid sex tillfällen. Utbildningen avslutas med ett skriftligt prov. 8

BPSD registret: Demenssköterskan har utbildat personal inom socialförvaltningen i användandet av BPSD register och arbetssätt. Alla enheter utom hemtjänsten har nu utbildats. SBAR utbildning. En dags utbildning av all Hälso-och sjukvårdspersonal i SBAR, ett strukturerat sätt att kommunicera för att undvika fel vården av brukaren/patienten. Inkontinens. En dags utbildning i inkontinens för alla sjuksköterskor. En träff har skett med inkontinensombud. Munhälsa: Personal har utbildats vid 4 tillfällen. Riskbedömningar: Personal inom hemtjänsten har fått utbildning i riskbedömningar fall, undernäring och trycksår Gemensamma utbildningar kommun-landsting Gemensamma utbildningar har skett i: SVP, vårdplanering inför hemgång från slutenvården.4 utbildnings tillfällen för Hälso-och sjukvårdspersonal, biståndshandläggare och enhetschefer. SIP, Samordnad individuell plan vid 3 tillfällen för Hälso-och sjukvårdspersonal och biståndshandläggare. 1 träff har ägt rum med hälsocentralens läkare och kommunala sjuksköterskor i bland annat handledningssyfte ½ dags utbildning för sjuksköterskor/ läkare i APO-DOS, läkemedelsdispensering. Webbaserade utbildningar 34 vård -och omsorgspersonal/sjuksköterskor har avslutat en webbaserad utbildning i Palliativvård. Övergripande statistik på deltagande i övriga webbaserade utbildningar finns idag inte att tillgå. 6. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan kommun och landsting sker på olika nivåer. Kommunförbundet och landstinget samverkar regionalt och har Gemensamma riktlinjer för samverkan, Gemensamma överenskommelser är dessutom framtagna inom flera områden. Kommunförbundet och landstinget samverkar kring bland annat Bättre Liv för sjuka äldre. Regelbundna samverkansträffar sker på lokalnivå: Samverkan Gällivare Närsjukvård och kommun där närsjukvårdschef, förvaltningschef, MAS samt verksamhetschefer från sjukvård och kommun deltar. Psykisk ohälsa och missbruk Norrbus (Barn och unga) Meddix grupp. Enhetschefer från sjukvården och kommunen tillsammans med MAS samverkar för att säkra informationsöverföring och användandet av verktyget Meddix. Verktyget Meddix används för ge- 9

mensam planering och informationsöverföring kring patienter både vid utskrivning från sjukhuset och vid samordnad individuell planering i ordinärt boende. Samverkan finns sedan 213 med landstingets vårdhygien. Landstingets Vårdhygien (läkare och hygiensköterskor) är tillgängliga i form av råd och stöd samt utbildning av kommunal persona 7. Sammanställning av resultat med analys SIP 75 stycken samordnade individuella planer, SIP, är upprättade år 215. Alla hemsjukvårdspatienter har fortfarande inte en upprättat SIP och alla upprättade planer är heller inte fullvärdiga. Verktyget Meddix, där SIP upprättas, är ett system som upplevs svårt att arbeta i. Utbildningar pågår. Projektet Remo-Age förväntas leda till en utveckling av SIP genom utveckling av det virituella mötet i hemmet. Palliativa registret De flesta kriterier i registret har förbättrats men målen för kriterierna är inte uppnådda. Måluppfyllelse kräver att arbetet med registret struktureras upp. Gällivare kommun ligger bättre än riket i alla kriterier förutom erbjudande av eftersamtal, önskemål om dödsplats samt lindring av rosslighet. Läkarinformationen till patienter och närstående samt erbjudande om eftersamtal hör till de kriterier som ökat mest. Uppfyllt önskemål om dödsplats har minskat från 42,9 % till 13,6 %. Socialstyrelsen indikatorer är uppfyllda i 3 av 7 punkter och målet i Palliativa registret är endast uppnådd vad gäller avliden utan trycksår och mänsklig närvaro i dödsögonblicket. Det låga resultatet för utförd validerad smärtskattning innebär inte att brukarna inte fått smärtstillning utan att bedömning av smärta inte är gjord utifrån en smärtskattningsskala. Brukare som avlider på sjukhuset registreras av landstinget. Alla brukare som avlidit på boendet/ har inte registrerats. Det är svårt att få fram det exakta antalet som avlidit på boendena i verksamhetssystemet. 1

Antal registrerade i palliativa registret 12 1 8 6 4 2 Antal Registrerade 77 avlidna inom kommunala boenden och hemsjukvård är registrerade enligt Palliativa registret år 215. 74 stycken inom särskilda boenden och 3 stycken inom hemsjukvården. En enhet är felregistrerad varför siffran ska vara 58. Gällivare i jämförelse med övriga kommuner i länet. 11

Bilden ovan visar kvaliteten på den palliativa vården utifrån 12 fastställda kriterier: Eftersamtal erbjudes 59,1 %. Läkarinformation till patienten 84,8 %. Uppfyllt önskemål om dödsplats 13,6 %. Munhälsa bedömd 81,8%. Avliden utan trycksår 93,9%. Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 97 %. Utförd validerad smärtskattning 47 %. Lindrad från smärta 81,8 %. Lindrad från illamående 9,9 %. Lindrad från ångest 78,8%. Lindrad från rosslighet 69,7 %. Läkarinformation till närstående 84,8 % Resultat utifrån Socialstyrelsens indikatorer. 12

Senior alert Under hela året är 227 riskbedömningar registrerade jämfört med 351 år 214. Dessa siffror visar inte antalet brukare som fått en riskbedömning utan bara antalet riskbedömningar gjorda i registret, en brukare kan dessutom ha flera riskbedömningar. Fram till 215-11-3 hade 149 personer en riskbedömning som inte var äldre än ett år. Det innebär ca 5 % av brukarna inom äldreomsorgens särskilda boenden. Samma siffra året innan var 53 %. Registreringarna i Senior Alert visar att arbetet inte utgår utifrån upprättad rutin. Alla riskbedömningar har inte upprättade åtgärdsplaner. Alla riskbedömningar innehåller inte munhälsobedömning. Riskbedömningar för inkontinens har inte påbörjats, inte heller registreringar inom handikappomsorgen. Resultaten visar på att utbildningsbehov finns. Riskbedömningar fall, trycksår, undernäring 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Riskbedömningar Riskbedömningar där ingen risk konstaterats är låg. 21 stycken (9 %). Liksom tidigare år har brukare på särskilda boenden störst risk för fall och undernäring. Fallolyckorna visar på behovet av att riskbedömning och åtgärdsplan för fall upprättas och följs upp av teamet kring brukaren. I teamet ingår sjuksköterska, Rehab personal, kontaktperson och enhetschef. 13

Riskbedömningar Fall Fall 25 2 15 1 Fall 5 Antal riskbedömningar Risk för fall Planerade förebyggande åtgärder Av 227 riskbedömningar visar 175 stycken risk för fall.137 stycken av dessa har planerade förebyggande åtgärder. Utgångspunkten är att alla ska ha planerade förebyggande åtgärder. Riskbedömningar Undernäring Undernäring 25 2 15 1 5 Undernäring Av 227 riskbedömningar visar 129 stycken risk för undernäring.96 stycken av dessa har planerade förebyggande åtgärder. Utgångspunkten är att alla ska ha planerade förebyggande åtgärder. 14

Riskbedömningar Trycksår Trycksår 25 2 15 1 5 Trycksår Av 227 riskbedömningar visar 46 stycken risk för trycksår, 31stycken av dessa har planerade förebyggande åtgärder. Utgångspunkten är att alla ska ha planerade förebyggande åtgärder. Riskbedömningar Munhälsa Munhälsa 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Munhälsa Av 161 riskbedömningar visar 57 stycken av dessa på risk för ohälsa i munnen.27 stycken av dessa har planerade förebyggande åtgärd. Utgångspunkten är att alla ska ha planerade förebyggande åtgärder. Inkontinens Ingen registrering av inkontinens är påbörjad. 15

BPSD registret År 214 blev 39 brukare skattade i registret. År 215 är siffran 65. Antal registreringar har varit 98 stycken. Då alla inte signerats enligt rutin är den officiella siffran 79 stycken. En brukare kan ha flera registreringar. I BPSD registret redovisas Kvalitetsindikatorer. Av dessa kan man utläsa att andelen personer i registret som har olämpliga läkemedel minskat i Gällivare och ligger på samma nivå som riket och länet. Den visar även att alla som registrerats nu har en bemötandeplan. Antal personer med Alzheimers sjukdom som har symtomlindrande demensläkemedel är lägre än riket men högre än övriga länet.( 7 av 2) Genomgång av registreringarna visar att arbetet med dessa ännu inte sker på ett strukturerat sätt. Lokala uppföljningar Läkemedels användande Genomgång av befintlig medicinering ska göras minst 1 gång årligen 35 läkemedelsgenomgångar är registrerade i verksamhetsystemet inom äldreomsorgens särskilda boenden, 4 inom hemsjukvården samt 1 inom handikappomsorgen. Inom handikappomsorgen gör man genomgångar kontinuerligt även om det inte sker strukturerat som inom äldreomsorgen. Arbete pågår för att strukturera upp hemsjukvården och då även läkemedelsgenomgångarna. Läkemedelsgenomgångar inom hemsjukvården ska initieras av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Läkemedelsgenomgångarna är beroende på kontinuitet och samverkan med primärvårdsläkare. År 214 redovisades läkemedelsanvändning för 177 brukare.samma siffra för år 215 är 21 brukare.alla enheter har inte redovisat sina siffror. Fem av mätetalen har ökat sedan föregående år. 16

1,% 9,% 8,% 7,% 6,% 5,% 4,% 3,% 2,% 1,%,% År 211 År 214 År 215 Läkemedelsanvändandet åren 211,214 ch 215 En läkemedelsgenomgång är en metod för att följa upp, analysera och ompröva en individs läkemedelsanvändning på ett förutbestämt och systematiskt sätt. Av brukarna i ovanstående mätning har 93 % fått årlig läkemedelsgenomgång. Samtidig behandling med tio eller fler läkemedel innebär risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Antalet läkemedel i sig behöver dock inte vara ett problem så länge varje läkemedel behövs och inte ger några negativa följdeffekter. 15 % av brukarna har mer än tio läkemedel. Resultatet från öppna jämförelser år 214 för personer 75 år och äldre inom särskilt boende eller ordinärt boende var 2,2 %. I äldreomsorgen används antipsykotiska läkemedel ofta för att dämpa beteendesymtom såsom motorisk oro, rop eller vandring samt vid schizofreni och liknande psykossjukdomar. Preparaten är starkt förknippade med biverkningar av olika slag. Mätningarna visar att användandet har ökat. En förklaring till användandet kan vara att det på boendena finns många brukare med psykiatridiagnoser och att alla åldrar redovisas. Jämförelser av läkemedelsanvändandet finns bland annat i Öppna jämförelser och Kvalitetsportalen Öppna jämförelser redovisar användandet för personer 75 år och äldre i särskilt boende och ordinärt boende med hemtjänst. Kvalitetsportalen redovisar receptbelagda läkemedel som förskrivs och hämtas ut på apoteket av alla personer i samhället 75 år och äldre. 17

Vårdhygien och förekomst av antibiotika behandlade infektioner Alla enheter har inte redovisat sina resultat. Fyra enheter har inte redovisat sina siffror. Antalet antibiotikabehandlade infektioner har med detta i beräkning ökat sedan föregående år. De flesta av enheterna har arbetskläder och detta förväntades ge resultat i minskning av antalet infektioner. Vinterkräksjukan som finns ute i samhället är inte lätt att undvika på boenden. Dock ska den med rätta rutiner inte sträcka sig under en period av mer än två veckor. De perioder som redovisats har hållit sig inom dessa gränser. Antal antibiotika behandlade infektioner 18 175 17 165 16 155 15 145 14 135 År 213 År 214 ÅR 215 Antal antibiotika behandlade infektioner Antibiotika behandlade infektioner 6 5 4 3 2 1 Antibiotika behandlade infektioner De vanligaste infektionerna är som tidigare urinvägsinfektion, sårinfektion och lunginflammationer. 18

Vinterkräksjukan Vinterkräksjuka 12 1 8 6 4 2 Vinterkräksjuka 5 enheter har drabbats av vinterkräksjuka under 215. Perioderna har varit januari/februari, mars/april, december. Gunillahem och Hedgården som haft utbrott före årsskiftet har inte redovisat antalet insjuknade. Hälso-och sjukvårdsavvikelser 1199 stycken fallolyckor och hälso-och sjukvårdsavvikelser har rapporterats in eller uppmärksammats via journalgranskning. Handikappomsorgen och äldreomsorgens särskilda boenden har rapporterat in 89 fallolyckor under året jämfört med 578 stycken år 214. Det innebär en ökning med ca 4 %. Redovisningen gäller antal fallolyckor. En brukare kan stå för upp till 2 fall. Ökad kompetens i användandet av det nya verksamhetssystemet kan ha påverkat ökningen av avvikelser till viss del. De flesta fallolyckor gäller äldreomsorgen. Handikappomsorgen har redovisat 3 fallolyckor. Behov finns av ökad kompetens i riskanalysarbete Senior Alert. Gemensam träff med enhetchefer, hälso- och sjukvårdpersonal, avdelningschefer samt MAS är inplanerad i april år 216 där bland annat samverkan kring fall är ett av ämnena. 19

Antal fallolyckor 9 8 7 6 5 4 3 2 1 År 212 År 213 År 214 År 215 Antal fall Fallolyckorna minskade år 214 men har i år ökat kraftigt inom äldreomsorgens äldreboenden. Konsekvens av fallolyckorna 6 5 4 3 Konsekvens av fall 2 1 Ingen skada Lindrig skada Allvarlig De flesta fallolyckorna, 575 stycken, har inte lett till någon påvisad skada.199 stycken har lett till det som här redovisas som lindriga skador. I detta ingår skrubbsår, skrapsår, blåmärken, men även skador som kan vara förhållandevis allvarliga för brukaren. Dessa avvikelser visar på många fall där brukaren slagit i huvudet vilket medfört observationer för eventuella skallskador. 22 stycken av dessa har lett till sjukhusbesök. 2

7 6 5 4 3 2 1 Serie1 Serie2 Som allvarliga skador redovisas här främst frakturerer av olika slag samt skallskador som lett till hjärnblödningar. Andelen allvarliga skador har nästan dubblerats sedan tidigare år. 4 fall har lett till lex Maria anmälan och en är under utredning för eventuell anmälan.3-4 stycken är utredda och bedömda som brister i vården men inte bedömda som lex Maria anmälningar.. När faller brukaren? 35 3 25 2 15 1 5 FM EM Natt Fall De flesta fallolyckorna sker på förmiddagen men många fall sker även under eftermiddag och kväll. 21

Var faller brukaren? 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Var De flesta fallolyckorna sker inne i brukarnas rum men många fall sker även i gemensamma utrymmen. Det ser olika ut på enheterna. Hur uppmärksammas fallet? 3 25 2 15 1 5 Hur uppmärksammas fallet? De flesta fallolyckorna hittas vid planerat besök eller då brukaren larmat själv eller aktivering av rörelsevakt. Fallolyckor i gemensamma utrymmen sker oftast utan vittnen. 22

Fallolyckor hemtjänst/ hemsjukvård. 121 fallolyckor är inrapporterade eller uppmärksammade genom journalgranskning 7 6 5 4 3 Serie1 Serie2 2 1 FM EM Natt De flesta fallolyckor sker på förmiddagen men många fallolyckor sker även på eftermiddag och natt. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Ingen skada Lindrig skada Allvarlig Serie1 Serie2 Liksom inom särskilda boenden har de flesta fall inte lett till någon skada. Konsekvenserna av fallen har varit 3 frakturer-2 lårbensbrott, 1 fotled, 1 arm, 3 sjukhusinläggningar, 1 sjukhus besök, 1 skallskadaavled. 23

Läkemedelsavvikelser 359 stycken läkemedelsavvikelser är inrapporterade från handikappomsorgen och äldreomsorgens särskilda boenden Det innebär en ökning med ca 45 % sedan år 214. En händelse har bedömts så allvarlig att det lett till en lex Maria anmälan. Händelsen medförde inga allvarliga konsekvenser för brukaren. Läkemedelsavvikelser 4 35 3 25 2 15 1 5 År 212 År 213 År 214 År 215 Läkemedelsavvikelse Läkemedelsavvikelser inom handikappomsorgen och äldreomsorgens särskilda boenden. 3 25 2 15 1 5 Serie1 Serie2 Typ av läkemedelsavvikelser särskilda boenden/gruppboenden Den vanligaste avvikelsen inom läkemedelshanteringen är utebliven dos. Brister vid överlämnandet leder till att brukaren inte får sina läkemedel. Av inrapporterade händelser bedöms uteblivna blodförtunnande läkemedel, händelser med insulin samt fördröjning av byte av smärtstillande plåster som allvarligaste avvikelserna. 24

För liten dos innebär att brukaren inte får hela dosen, ex inte får från dosett bara från APO dos. Målet rätt läkemedel till rätt brukare och vid rätt tillfälle har inte nåtts och är ett Händelser då tidpunkten/läkemedel förväxlas handlar oftast om att morgon- och kvällsdos förväxlas. Läkemedelsavvikelser inom Hemtjänst/hemsjukvård 65 läkemedelsavvikelser är inrapporterade eller uppmärksammade vid journalgranskning 6 5 4 3 2 1 Serie1 Serie2 Serie3 Typ av läkemedelsavvikelser inom hemtjänst/hemsjukvård Övriga hälso-och sjukvårdsavvikelser inom handikappomsorgen och äldreomsorgens särskilda boenden är 31 stycken. De flesta handlar om brister i informationsöverföring främst mot annan vårdgivare.2 avvikelser från Rehabpersonal om utebliven hjälpmedelsuppföljning Övriga avvikelser 14 12 1 8 6 4 2 Övriga 25

Måltidsordning och nattfasta mäts två gånger per år och används i enheternas egenkontroll av verksamheten. Nattfasta bör inte överskrida 11 timmar för äldre personer. Enhetscheferna ska utifrån sina resultat upprätta handlingsplaner. Alla enheter har inte lämnat in sina resultat varför detta inte kan redovisas här. Noggrannare uppföljning kommer att göras under år 216. Att observera är att flera enheter signalerar om ökning av överviktiga bland sina brukare. En orsak kan vara att gränsvärden som används vid mätning inte är för rätt åldersgrupp. Detta kommer att ses över av kostchef. En enhet utmärker sig i arbetet med nattfasta och detta arbete kommer att spridas till övriga enheter. Måltidsordningen som är tagen av socialnämnden följs inte på alla enheter och måste följas upp. Den nya kosten beräknas komma igång under året. Journalgranskning. Vid journalgranskning utförd ett antal gånger under året i samband med händelseanalyser och avvikelsegenomgång har MAS uppmärksammat behov av utveckling av samverkan mellan de olika professionerna kring patienten/brukaren. Journalgranskningen har även visat behov av kompetenshöjning av vård-och omsorgspersonal i dokumentation och inhämtande av information från verksamhetssystemet. Avdelningscheferna kommer att upprätta handlingsplan för detta. Avvikelser mellan vårdgivare Inkomna avvikelser från landstinget är få, 1 st. Det finns dock ett mörkertal.4 stycken är inkomna från Tandvården och handlar om brister i munvård samt kommunikation.3 stycken från slutenvården rör informationsöverföring och brist i omvårdnad.3 stycken avvikelser från akutmottagningen rör uppfattning att brukaren kommit till fel vårdnivå. Skickade avvikelser till landstinget är 41 stycken men även här finns ett mörkertal. 9avvikelser brist i dokumenterad information från slutenvården (avsaknad av epikris och läkemedelslistor)avsaknad av ordination, brist i info om palliativdiagnos 4 avvikelse brist i omhändertagande på akutmottagning, 2 fördröjd vård, brukare hemskickade från akutmottagning utan kontakt med stöd och omsorgsboenden, ifrågasättende av kommunalsköterska bedömning 1 avvikelser brist i / felaktig överrapportering till Rehab personal från slutenvården, svårigheter att få kontakt med personal 2 avvikelser- rör vårdplaneringar på sjukhuset 26

7 avvikelser- slutenvården meddelade inte när brukare skulle åter till SÄBO, recept saknades, brukare kom till hemmet utan vårdplanering eller att hemtjänst meddelats eller hjälpmedel medföljt, ändrat tid för hemgång från slutenvården utan meddelande till kommunalpersonal, trots gemensam planering skickas brukare hem innan insatsera i hemmet är klara, överrapportering skedde till vårdpersonal 2 avvikelse- brister i omvårdnad 7 avvikelser- läkemedelshändelser varav 4 ej förlängda läkemedel Flera av avvikelserna visar brister i efterföljande av rutiner och brist på kunskap kring den andra vårdgivaren verksamhet. Avvikelserna visar också på kommunikationsbrister mellan personal hos de båda vårdgivarna. Det finns brister i informationsöverföring åt båda håll. 8. Måluppfyllelse år 215 Perspektiv medborgare Kvalitetssäkrad hälso-och sjukvård. Sammanställning, analys och åtgärd utifrån händelser. Journalgranskning visar på ett fortsatt behov av kompetenshöjning inom detta område. SIP Samordnad Individuell plan. Tydligt ansvar för uppdrag mellan kommun och landsting. Antal SIP har ökat men alla hemsjukvårdspatienter har fortfarande inte en upprättad SIP. Alla upprättade SIP är heller inte fullvärdiga. Palliativ vård. God vård och omsorg vid livets slut. Resultatet i Palliativa registret har förbättrats något och är bättre än riket i övrigt på alla utom 3 punkter. Av Socialstyrelsens indikatorer är 3 av 7 uppfyllda. Senior Alert. Förbättra det riskförebyggande arbetet. Registreringarna har minskat något. Av registrerade riskbedömningar har inte alla en åtgärdsplan eller uppföljning och alla är inte gjorda i team. Hemsjukvården och handikappomsorgen har inte påbörjat arbete med riskbedömningar i registret. Inkontinens registreringar är inte påbörjade. BPSD registreringarna har ökat men alla brukare är inte registrerade utifrån rutin. Hemsjukvård. Rätt struktur. Endast påbörjad. Perspektiv medarbetare Rätt introduktion för trygga medarbetare med rätt kompetens 27

Hållbar kompetensförsörjning. Bibehålla personal med rätt komtens. Genom hållbar personal och kompetens försörjning tillförsäkra tillgång till kompetent personalen. 9. Övergripande mål och strategier för år 216 Perspektiv medborgare Kvalitetssäkrad hälso-och sjukvård. Sammanställning, analys och åtgärd utifrån händelser. Målet är att minska antal fallolyckor, minska antal allvarliga skador genom att alla med bedömda risker har åtgärdsplan upprättad i samverkan mellan professionerna, att alla enheter börjar använda sig av kvalitetsregistret Senior Alert att minska risken för undernäring genom utbildning, arbete med nattfasta och måltidsordning att alla får en god vård och omsorg vid livets slut, målet är att Socialstyrelsens indikatorer förbättras att alla personer med demens får en BPSD skattning med eventuell åtgärdsplan och uppföljning att minska antal läkemedelsavvikelser, målet är rätt läkemedel till rätt patient vid rätt tidpunkt genom arbetsfördelning och strukturering av utbildningar och delegeringar att hemsjukvården struktureras så att den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården och omsorgen tillgodoses genom att roller och ansvar klargörs mellan landsting och kommunen att informationsöverföringen mellan landstinget och kommunen säkerställs öka följsamheten till basala hygienrutiner Perspektiv medarbetare Socialförvaltningens strategiska arbete fortsätter enligt uppdragen. Rätt introduktion för trygga medarbetare med rätt kompetens Hållbar kompetensförsörjning. Bibehålla personal med rätt kompetens. Genom hållbar personal och kompetens försörjning tillförsäkra tillgång till kompetent personalen 28